TEMA 1: ANÁLISIS DE

IMÁGENES CITOLÓGICAS DEL

APARATO RESPIRATORIO
 1. HISTOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO: VÍAS
RESPIRATORIAS. PULMÓN
 El tracto respiratorio se divide en dos porciones:
 Tracto respiratorio superior: está revestido por epitelio
columnar ciliado (epitelio respiratorio) y por epitelio
escamoso.
 Cavidad nasal
 Fosas nasales
 Faringe
 Laringe
 El tracto respiratorio inferior: muestra diversos tipos de
revestimiento epitelial:
 Tráquea y grandes bronquios: columnar ciliado, células
caliciformes, células basales o de reserva y células
neuroendocrinas.
 Bronquiolos terminales: células de Clara (epitelio no ciliado)
(raro identificarlas en citología).
 Alveolos: neumocitos I y II y macrófagos alveolares. Pueden
observarse megacariocitos.
Tracto respiratorio superior
 El Epitelio columnar ciliado está formado por:
 Células altas con núcleo basal y
característicamente cilios anclados en la llamada
barra terminal.
 Células caliciformes, que se entremezclan con las
anteriores, disminuyen en número en sentido distal
y aumentan en procesos patológicos como el
asma o la bronquitis crónica. Tienen un núcleo
basal desplazado por un amplio citoplasma con
moco que secretan a la luz.
 Células de reserva o basales, se localizan cerca de
la membrana basal, son pequeñas, con alta
relación núcleo-citoplasma y núcleos
hipercromáticos. A partir de estas células se
regeneran las anteriores.
 Células neuroendocrinas o de Kulchitsky no se
suelen reconocer con las técnicas de rutina.
Tracto respiratorio inferior

Células de clara: difíciles de visualizar en

citología.

Neumocitos tipo I: son los más numerosos,

finos y aplanados, y cubren la interfase
gaseosa del alveolo.

Neumocitos tipo II son más voluminosos,

cuboidales y secretan el surfactante
pulmonar (impide el colapso alveolar).
También sirven de células de reserva de
los neumocitos tipo I.

Macrófagos alveolares, citoplasmas

amplios, con restos fagocitados en el
citoplasma. Su presencia en un esputo
indica que se trata de una muestra
representativa. Fáciles de confundir con
los neumocitos tipo II.
2. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Y OBTENCIÓN DE MUESTRAS: CEPILLADO.
BRONCOASPIRACIÓN (BAS). LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL). ESPUTO.
PUNCIÓN
 El esputo es un método de obtención no invasivo,
fácil de obtener y barato, aunque con baja
sensibilidad. No sirve como screening (se usa en
pacientes sintomáticos).
 Para que sea representativo de las vías respiratorias
bajas debemos observar un número significativo de
macrófagos alveolares
 Suele mostrar contaminación de células escamosas
de la boca. El mejor material se obtiene nada más
levantarse por la mañana mediante tos profunda,
habitualmente 3 días consecutivos.
 Seleccionar material que no sea saliva y extender
en portas.
 Puede obtenerse de manera espontánea o
inducido (nebulización con agua o suero salino).
 BAL
 Permite acceder al estudio del contenido soluble profundo del
parénquima pulmonar y es reflejo de la celularidad o contenido
del espacio alveolar, y probablemente intersticial.
 Esta técnica puede proporcionarnos el diagnóstico, el
pronóstico, el tratamiento o el material de investigación de
numerosas enfermedades pulmonares locales o difusas.
 Para su realización es necesario el enclavamiento bronquial de
la punta del broncoscopio en la zona a analizar y la instilación
de tres alícuotas de suero fisiológico estéril.
 La recuperación de la primera alícuota suele ser reflejo del
contenido bronquial y las dos últimas son las que procesaremos
como contenido alveolointersticial.
 El BAL ha sido utilizado para el estudio de masas o nódulos
pulmonares periféricos en busca de células neoplásicas,
aunque con una rentabilidad limitada que aumenta hasta el 70-
80% de los pacientes con un linfoma, carcinoma
bronquioloalveolar o linfangitis carcinomatosa.
 BAS
 Es la muestra que se obtiene de la aspiración del
contenido endobronquial tras sobrepasar las cuerdas
vocales para evitar la presencia de material orofaríngeo
contaminante.
 Su análisis citológico es importante para la confirmación o
el diagnóstico de una neoplasia pulmonar, aunque es
necesario excluir la presencia de una neoplasia
orofaríngea o esofágica que pueda contaminar la
muestra.
 El análisis microbiológico no suele revestir gran interés
para el aislamiento de bacterias en el diagnóstico de una
neumonía o una infección respiratoria, por la posibilidad
de su contaminación por la flora que coloniza la
orofaringe.
 Su análisis cuantitativo, su realización en los pacientes con
traqueostomía o intubación orotraqueal y la posibilidad
de aislar gérmenes no saprófitos de la vía aérea superior,
como la Legionella spp., Pneumocystis carinii o
Mycobacteruim tuberculosis, siguen siendo de interés y
recomiendan su utilización cuando se sospechan.
 Entidades asociadas a la presencia de Etiologías más frecuentes de enfermedad pulmonar
Valor del BAL en la tipos celulares alveolointersticial difusa según el predominio celular
enfermedad pulmonar no habituales en el BAL del lavado broncoalveolar
intersticial
difusa no infecciosa

Bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL,
TRANSESOFÁGICA Y PAAF PERCUTANEA
La punción transbronquial permite obtener muestras
de estructuras mediastínicas o lesiones pulmonares
parenquimatosas.

Para el mediastino también se puede usar la punción

transesofágica. En ambos casos se está usando cada
vez más la ecoendoscopia.

Por último, podemos obtener muestras de masas

pulmonares, sobre todo si son periféricas, lejos del
alcance del broncoscopio mediante punción través
de la pared torácica (PAAF percutánea) guiada
habitualmente con control por TC.
 4. CITOPATOLOGÍA BENIGNA NO TUMORAL
 Las infecciones bacterianas no suelen dar un
patrón citológico característico. La mayoría
muestran frotis con abundantes leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos.
 Una de las más frecuentes en nuestro medio es la
tuberculosis. Se observan granulomas (agregados
sincitiales de histiocitos epitelioides), con células
gigantes multinucleadas tipo Langhans y necrosis.

Se puede demostrar la bacteria mediante técnica

de Ziehl-Neelsen o auramina (fluorescencia) o
mediante PCR para detectar el ADN.
 Las infecciones virales se suelen reconocer por los cambios
citopáticos, es decir, los cambios que producen en el núcleo o en
el citoplasma de las células infectadas.
 El citomegalovirus (CMV) se caracteriza por células grandes con
una gran inclusión basófila intranuclear e inclusiones
intracitoplasmáticas múltiples
En el herpes las células son grandes, multinucleadas con amoldamiento de los
núcleos e inclusiones intranucleares en vidrio esmerilado (tipo Cowdry B) o gran
inclusión eosinófila con condensación periférica de la cromatina (tipo Cowdry A).
Las infecciones fúngicas más comunes en nuestro medio son la Candida spp. que se ven con
pseudohifas (no tabicadas) y esporas como en la citología vaginal. Requieren correlación
clínica porque suelen ser contaminantes de vías respiratorias superiores.
El Aspergillus spp., que muestra hifas tabicadas más gruesas ramificadas en ángulo agudo.
El Mucor, menos frecuente y más destructivo, con
hifas gruesas y ramificadas en ángulo de 90°.
El Criptococo se observa en inmunodeprimidos y son
pequeños, con cápsula refráctil que tiñe con tinta
china o PAS por su alto contenido en
mucopolisacáridos.
Menos frecuentes en nuestro medio es el
histoplasma, levadura cuya forma patógena es
intracelular.
Entre las protozoarias (aunque parece tratarse más de un hongo) el más típico y
frecuente sería el Pneumocystis jirovecii (antiguamente carinii) que suele afectar a
inmunocomprometidos y se suele asociar a infección por CMV. Se observan
exudados algodonosos en ocasiones con forma de molde alveolar. Con técnica
de plata se observan los quistes en forma de copa similar a una pelota de
pingpong aplastada. En el material teñido con Papanicolaou el microorganismo
presenta autofluorescencia.
Un parásito bastante frecuente en nuestro medio es el Equinococo que produce
la hidatidosis. El hombre es huésped intermediario donde se desarrolla la tenia en
estado de larva, dando lugar al quiste hidatídico en hígado, pulmones, etc. tras
eclosionar los huevos en el tubo digestivo.
 5. CITOPATOLOGÍA TUMORAL: BENIGNA Y DE LESIONES MALIGNAS.
INMUNOCITOQUÍMICA EN EL CÁNCER DE PULMÓN

 El hamartoma pulmonar es el
más frecuente y con unas
características citológicas
fácilmente reconocibles.
Suele presentarse como
nódulo redondo, solitario en la
periferia del pulmón. Se
detectan por punción. Está
constituido por epitelio
mezclado con celularidad
mesenquimal (cartílago,
matriz hialina fibrilar o
fibromixoide) y adipocitos en
ocasiones.
El tumor de células granulares endobronquial es el representante pulmonar de un
tumor benigno que deriva de células de Schwann que puede aparecer en
múltiples órganos. Son células de citoplasma grande, granular eosinófilo, con
núcleo sin atipia, que pueden confundirse con macrófagos.
El tumor miofibroblástico inflamatorio está constituido por células
fusiformes típicamente acompañadas por células inflamatorias
(plasmáticas, linfocitos, histiocitos).
Más del 90 % de las neoplasias pulmonares
malignas pertenecen a cuatro grupos: el
adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide o
escamoso, carcinoma de célula grande y el
carcinoma de células pequeñas.
Los tres primeros se pueden agrupar bajo la
denominación de carcinoma no de célula
pequeña en contraposición con el carcinoma de
célula pequeña (microcítico, oat cell) que es una
neoplasia neuroendocrina con un tratamiento
(quimioterapia) distinto a los anteriores
(quirúrgico).

El carcinoma de célula pequeña (antes oat-

cell, microcítico) es una neoplasia
neuroendocrina de alto grado, que suele
presentarse con masa mediastínica, Se suele
disponer en células sueltas o en grupos poco
cohesivos, con abundante arrastre cromatínico,
alta relación núcleo-citoplasma, frecuente
amoldamiento de núcleos (por el escaso
citoplasma), hipercromatismo o cromatina en sal
y pimienta con nucleolo invisible o de pequeño
tamaño
Carcinoma epidermoide: suele ser de localización central con frecuente
hemoptisis. Suele presentarse en forma de células grandes poligonales,
redondeados o en renacuajo, con citoplasma denso bien definido, en
ocasiones intensamente orangófilo si está queratinizado, de bordes
citoplasmáticos nítidos. Los núcleos suelen describirse con carioteca
irregular, cromatina grosera, hipercromatismo, picnosis y sin nucleolos
llamativos.
El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente. Suele ser de localización
periférica y no suele dar síntomas. Forma glándulas, papilas, micropapilas, acinos,
placas monocapa o grupos tridimensionales, con células grandes de amplio
citoplasma fino, no denso como el epidermoide. Pueden presentar vacuolas
intracitoplasmáticas, lo que favorece su reconocimiento. Los núcleos suelen ser
excéntricos, redondos, con carioteca lisa o con aisladas indentaciones profundas.
La cromatina es fina, menos hipercromática que el epidermoide y nucleolos
grandes, llamativos.
El carcinoma de célula grande es aquel que no presenta diferenciación glandular
o escamosa, tanto morfológica como inmunohistoquímicamente, por lo que es un
diagnóstico de exclusión. La especificidad de esta neoplasia en muestras
citológicas o incluso biopsias pequeñas, es baja. Un subtipo dentro de este grupo
es el carcinoma neuroendocrino de célula grande, que muestra diferenciación
neuroendocrina (rosetas, empalizadas, moldeamiento nuclear), necrosis,
citoplasmas amplios y nucleolos prominentes.
Los linfomas primarios son raros, la mayoría son de estirpe B, de bajo grado de la
zona marginal del tejido asociado a mucosa bronquial (MALT).
Están constituidos por linfocitos pequeños, monomorfos, de escaso citoplasma.
Pueden diferenciarse de un carcinoma de célula pequeña porque conservan un
pequeño ribete de citoplasma basófilo, no hacen grupos y tienen nucleolos
pequeños
Los tumores neuroendocrinos de bajo grado (carcinoide, carcinoide atípico)
muestran células monomorfas fusiformes o epitelioides, de núcleos redondo u oval,
con cromatina en sal y pimienta, sin necrosis y sin mitosis (a excepción del atípico)
 Inmunocitoquímica en los tumores malignos

 El diagnóstico debe basarse siempre en primer lugar en las características

citológicas. No obstante, existen ocasiones en que el tumor es pobremente
diferenciado o debemos descartar una metástasis. En esos casos, las técnicas de
inmunocitoquímica pueden ser útiles.:
 Adenocarcinoma pulmonar: expresa citoqueratina 7, TTF-1 y napsina.
 Carcinoma epidermoide expresa p63, citoqueratina 5/6 y p40.
 Los tumores neuroendocrinos deben expresar al menos dos de los marcadores
como sinaptofsina, cromogranina o CD56 y TTF-1.
 Los linfomas tendrán un patrón específico para cada grupo. En general, la expresión
de antígeno leucocitario común (LCA, CD45) y la ausencia de expresión de
queratinas nos ayudará a diferenciarlo de los carcinomas.
 Las metástasis tendrán un patrón de anticuerpos que dependerá del origen: de los
más frecuentes, el adenocarcinoma de colon suele expresar citoqueratina 20, CDX-
2 y villina; el melanoma expresará S100, Melan A y HMB45.