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Trastornos de Ansiedad

3. Trastornos de Ansiedad

La ansiedad es un fenómeno esencialmente humano. Permite al hombre anti-

cipar diversas situaciones. Algunas relacionadas con su defensa y otras relacio-
nadas con el ataque (búsqueda de alimentos, aparcamiento, etc.) Pero estas fun-
ciones básicas se complejizan a partir de los múltiples significados que pueden
darse a las experiencias vividas y anticipadas en relación consigo mismo. pero
también con los demás y con el mundo en que vive. De tal modo la defensa no
solo será ante amenazas inmediatas. sino también ante amenazas potenciales que
en algunos casos podrían ocurrir mucho tiempo después. estas amenazas no solo
serún físicas sino también cognitivas (racionales y emocionales), en este sentido
la amenaza dependerú de la valoración que el sujeto haga de los estímulos (exter-
nos e internos) y de su capacidad de respuesta mediada por la valoración de sus
recursos (ver capítulo 2). A su vez aquello que mencionábamos como ataque tiene
que ver con las anticipaciones preventivas transformadas en acciones específicas
para satisfacer las necesidades propias y también de los demás significativos para
el sttieto y del mundo en que vive. El ataque se transforma en el hombre en mo-
tivación que lo pone en acción para alcanzar sus complejos objetivos humanos,
sus deseos.
Por todo esto, es obvio que la ansiedad cumple una función adaptativa para el
hombre y por lo tanto debe ser considerada como una emoción normal (Miguel
Toba!, 1996 ).
Cuando la ansiedad se generaliza o adquiere una gran dimensión o se trans-
forma en una respuesta rígida, se vuelve disfuneional o desadaptativa y, en tal
sentido, debe considerarse patológica.
Cabe aclarar en este punto, ya que en el capítulo anterior hemos hablado de
estrés. que estrés y ansiedad no son lo mismo, aunque muchas veces suelen con-
fundirse. Para nuestra postura constructivista realista la ansiedad es una de las
tantas formas que tiene la persona de responder ante el estrés. Una persona ante
una situación de estrés puede responder con ansiedad, depresión, conductas de ira
34 Juan Manuel Bulac10

o de una manera adaptativa, dependiendo esto del temperamento y predisposicio-

nes que posea la persona. es decir, del particular modo de procesar la información
que tenga el sujeto.
La respuesta de ansiedad, por ser un síntoma, puede formar parte de nume-
rosos cuadros clínicos o ser el núcleo de los llamados trastornos de ansiedad.
Como síntoma habrá siempre que descartar patologías orgánicas y tóxicas, por
un lado, y por el otro habrá que descartar también patología psiquiátrica con eje
en otra sintomatología. Este punto adquiere gran importancia porque los errores
diagnósticos conllevan a tratamientos equivocados, con severas consecuencias
potenciales. La profusión de inforn1ación parcial como consecuencia de "modas"
puede incidir negativamente en este aspecto. Por eso debe impartirse una psico-
eclucación responsable no solo a los pacientes sino también a profesionales en
contacto con ellos (ver capítulo 7).
Descartadas dichas patologías la ansiedad podrá ser pm1e de un trastorno
adaptativo o bien configurar un trastorno específico.
Dentro de dichos diagnósticos el DSM-IV TR (2002) establece los siguientes:

Trastorno por pánico con o sin agorafobia

Agorafobia sin historia de Trastorno por pánico
Trastorno ele Ansiedad Generalizada
Fobia Específica
Trastorno de Ansiedad Social
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno de Estrés Postraumático

No es nuestro propósito cuestionar dicha nosografia (cosa que podría hacerse)

sino conceptualizar desde una perspectiva más integral y práctica la patología
relacionada con la ansiedad. Lo haremos de un modo sencillo, quedando para otra
oportunidad el desarrollo detallado de la misma.

3. l. Antecedentes de los Trastornos de Ansiedad

Como antecedentes de los trastornos de ansiedad podemos decir que ya en

1870 Westphal describió la Agorafobia y Jacob Méndez Da Costa ( 1871) habló
de la afección funcional cardiaca en soldados internados y de ''corazón irrita-
ble'", dolor torácico intenso y palpitaciones sin lesión estructural identificable.
En 1895 Freud separa la neurastenia de la neurosis de angustia aguda, ataques
repentinos de ansiedad y crónica. Hablaba de "expectativa angustiada, vértigo,
parestesias, espasmos cardíacos, sudación, disnea e irritabilidad" y de agora-
fobia, "recuerdo de ataques de angustia; temor a situaciones en las que no podrá
escapar".
 Ansiedad . .:strés y pr~"ica médica 35

En 1920 Oppenheimer habla de '"Astenia neurocirculatoria". Durante la se-

g~nd~ guerra mundial se habla de "reacción ansiosa" (Wood). Luego surgen los
cntenos diagnósticos del DSM ( 1952) y de la CIE.
El DSM li ( 1968) habla de neurosis de ansiedad, luego el DSM III ( 1980)
menciona el trastorno por pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, fobia so-
cial, trastorno de estrés postraumático y trastomo de agorafobia con o sin pánico.
El DSM 111- R ( 1987), clasifica al trastorno de pánico con y sin agorafobia. A
su vez da criterios para clasificar la agorafobia.
Las principales modificaciones del DSM Ill- R ( 1987) al DSM IV ( 1994) se
refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de categorías). así como a la
inclusión de nuevas categorías.
Una ele las diferencias del trasto m o ele pánico en el DSt-.11 IV ( J994) es que
ahora se establece por la presencia de ataques de púnico recurrentes durante un
período mínimo de un mes. En el trastomo de ansiedad generalizada las modi-
ficaciones que se le hacen a los criterios giran básicamente en torno al concepto
de "preocupación". Se introducen los tipos de fobia específica y se sustituye el
nombre de fobia simple por fobia específica. Las diferencias se basan en edad de
comienzo. manifestaciones clínicas y respuestas al tratamiento. La diferenciación
entre los tipos agudo y crónico del tr::~storno por estrés postraumático vuelve a
aparecer en el DSM IV. Introduce también nuevas categorías de trastornos de
ansiedad como el trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad debido a en-
fermedad médica y trastorno de ansiedad inducido por sust::~ncias.
Como decíamos anteriormente la ansiedad es un fenómeno que se d::~ en to-
das las personas y que. bajo condiciones nom1ales, mejora el rendimiento Y la
adaptación al medio social: laboraL o académico. Tiene la impm1ante función de
movilizar al sujeto frente a situaciones amenazantes o preocupantes, ele fonna
que haga lo ne~esario para evitar el riesgo, neutralizarlo. asumirlo o afrontarlo
adecuadamente. Por ejemplo, Jo ayuda a estudiar si esta frente a un examen, estar
ale11a ante una cita 0 una entrevista de trabajo, huir ante un incendio, etc.
Sin embargo, cuando sobrepasa determinados límites, la ansiedad se convierte
en desadaptativa siendo por Jo tanto un problema de salud que impide el bienestar
e interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o intelectuales.
Existen varios tipos de trastornos por ansiedad cada uno con características
propias.
Se calcula que entre un 15% y un 20% de la población padece. o padecerá a
lo largo de su vida, problemas relacionados con la ansiedad con una importancia
suficiente como para requerir tratamiento. La mejora espontánea (es decir sin
consulta ni tratamiento) de los trastornos por ansieclacl es improbable. Sólo se
produce en muy pocos casos. La mayoría ele las veces la ansiedad tiende a man-
tenerse, e incluso a extenderse y generalizarse. Tratar ele sobreponerse a base de
fuerza de voluntad, como suele pensarse en úmbitos no profesionales no es efec-
36 Junn Manu.:l nulacio

tivo. Querer que los síntomas desaparezcan no da resultado, no es suficiente. Lo

más conveniente es iniciar un tratamiento adecuado a la breYedad posible lo cual
lleva a la mejoría clínica en la mayoría de los casos.
Las manifestaciones sintomatológicas de la ansiedad son muy variadas Y pue-
den clasificarse en diferentes grupos:

Físicos: taquicardia, palpitaciones, opres10n en el pecho, falta de <ure,

temblores, sudoración, molestias digestivas, náuseas, vómitos, "nudo" en
el estómago, alteraciones de la alimentación, tensión y rigidez muscular.
cansancio, hormigueo, sensación de marco e inestabilidad. Si la activación
neurofisiológica es muy alta pueden aparecer alteraciones del suei1o, la
alimentación y la respuesta sexual.

Cognitivos: inquietud, agobio, sensación de amenaza o peligro, ganas de

huir o atacar, inseguridau, sensación de vacío, ser,sación ele extrañeza o
despersonalización, temor a perder el control, recelos, sospechas, incerti-
dumbre, dificultad para tomar decisiones. En casos más extremos, temor a
la muerte, la locura, o el suicidio.
También pueden observarse dificultades de atención, concentración y
memoria, aumento de los despistes y descuidos, preocupación excesiva,
expectativas negativas, rumiación, pensamientos distorsionados e impor-
tunos, incremento ele las dudas y la sensación de confusión, tendencia a
recordar sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeños detalles
desfavorables, abuso de la prcv~ención y de la sospecha, interpretaciones
inadecuadas, susceptibilidad, etc.

Conductuales: Estado de alerta e hipervigdancia, bloqueos, torpeza o difi-

cultad para actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad para estarse
quieto Y en reposo. Estos síntomas vienen acompañados de cambios en la
expr~si:idad corporal y el lenguaje corporal: posturas cerradas, rigidez,
movumentos torpes de manos y brazos tensión de las mandíbulas, cambios
en la voz, expresión facial de asombro, duda o crispación, etc.

- Sociales: Irritabilidad, ensimismamiento, dilkultades para iniciar o se-

guir una conversación, en unos casos, y verborrea en otros, bloquearse o
quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, dificultades para
expresar las propias opiniones o hacer valer Jos propios derechos, temor
excesivo a posibles conflictos, etc.

No todas las personas tienen los mismos síntomas, ni éstos la misma inten-
sidad en todos los casos. Cada persona, según su predisposición biológica y/ o
 Ansi.:dad, .:strés y pr;ktic¡¡ médica 37

psicológica, se muestra más vulnerable o susceptible a unos u otros síntomas.

Algunos ele ellos sólo se manifiestan de manera significativa en alteraciones o
trastomos de la ansiedad. En casos de ansiedad normal se experimentan pocos
síntomas, nonnalmente de baja intensidad, corta duración, y no incapacitantes.
La ansiedad normal y proporcionada, así como sus manifestaciones, no puede ni
deben eliminarse, dado que se trata de un mecanismo funcional y adaptativo. Se
trata de saber convivir con la ansiedad, sin perder la operatividad. Sin embargo,
algunas personas que han sufrido trastornos por ansiedad, sobre todo si han sido
muy severos o incapacitantes, están tan sensibilizadas que tienen después dificul-
tades para tolerar la ansiedad normal, e incluso distinguirla de la patológica.

3. 2. Trastomo por Pánico

Los síntomas más frecuentes de un ataque de pánico, según el DSM IV

( 1994), son:
Transpiración, palpitaciones, dolores en el pecho, mareos o vértigos, náu-
seas, o problemas estomacales, sofocos o escalofríos, falta de aire o una sen-
sación de asfixia, hormigueo o entumecimiento estremecimiento o temblores,
sensación de irrealidad, terror, sensación de falta de control o estarse volviendo
loco, temor a morir.
Quienes padecen de Trastorno por Púnico experimentan sensaciones de te-
rror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden an-
ticipar cuando les va a ocurrir una crisis y muchas personas pueden manifestar
ansiedad intensa entre cada una al preocuparse de cuúndo y dónde les llegará
la siguiente. Un fenómeno bastante común en los pacientes con pánico es la
ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico, es lo que se
llama ''miedo al miedo'' (Goldstein & Chambless 1978).
Cuando ocurre un ataque de púnico, lo más probable es que se sufra palpi-
taciones y se sienta sudoroso, débil o mareado. Puede sentirse cosquilleo en
las manos o sentirlas entumecidas y posiblemente se sienta sofocado o con
escalofríos. Puede experimentarse dolor en el pecho o sensaciones de ahogo, de
irrealidad o tener miedo de que suceda una calamidad o de perder el control. Se
puede, en realidad, creer que se está suf·i·iendo un ataque al corazón, que está
perdiendo la razón 0 que está al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir
a cualquier hora aún durante la noche al estar dormido, aunque no esté soi1ando.
La duración de los ataques es muy variable, desde minutos hasta más de una
hora en raras ocasiones, aunque la sintomatología posterior suele ser intensa y
confundirse con la propia crisis.
Al menos un 1.6 por ciento de la población padece trastornos de pánico y
es más común en las mujeres que en Jos hombres (Kaplan, Sadock & Grebb
1996). Puede presentarse a cualquier edad, en los niños o en los ancianos, pero
38 Juan M;muC"I llulac1o

casi siempre comienza en los adultos jóvenes. No todos los que sufren ataques
de pánico terminan teniendo un Trastomos de Pánico: por ejemplo. muchas
personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro (Kaplan. Sadock &
Grebb 1996). Sin embargo, para quienes padecen de Trastornos de Pánico es
importante obtener tratamiento adecuado ya que si no se atiende, puede resultar
incapacitante.
El Trastorno de Pánico frecuentemente va acompaiiado ele otros problemas
tales como depresión o alcoholismo y puede ~ngcndrar fobias, relacionadas
con lugares o situaciones donde los ataques de pánico han ocurrido {Belloch.
Sandín & Ramos 1995). Por ejemplo. si se experimenta un ataque de pánico
mientras se usa un ascensor, es posible que llegue a sentir miedo de subir a los
ascensores y posiblemente se empiece a evitar usarlos.
Las vidas de algunas personas han llegado a ser muy restringidas porque
evitan actividades diarias normales como ir al supermercado, manejar un vehí-
culo o, en algunos casos hasta salir de su casa. O bien, pueden llegar a confron-
tar una situación que les causa miedo siempre y cuando vayan acompañadas de
su cónyuge o de otra persona que les merezca con fianza.
Básicamente. evitan cualquier situación que temen pueda hacerlas sentirse
indefensas si ocurre un ataque de pánico. Hablamos entonces de agorafobia.
La padecen al menos una tercera parte ele las personas que sufren ele trastor-
nos de pánico, llegando a tener sus vidas muy restringidas. Recordemos que la
agorafobia también puede aparecer sin historia de trastorno por pánico como
muestran los estudios epidemiológicos sobre población general (Epidemiologic
Catchment Area, ECA, 19H 1). Un tratamiento oportuno al trastorno de pánico
puede frecuentemente detener el progreso hacia la agorafobia.
Se han hecho estudios que demuestran que con un tratamiento integral, o
sea, de psicoterapia cognitivo-conductual, tratamiento psicofarmacológico y
recursos complementarios psicoeducacionales y de autoayuda promueven me-
joría en el 70 al 90 por ciento de las personas con Trastornos de Pánico. Se
puede apreciar una significante mejoría entre 6 a S semanas después de iniciarse
el tratamiento.
Los medios
. .
usados en la terapia coonitivo-conductual
e
enseñan al paciente
a ver las s1tuac1ones de púnico ele manera diferente y enseñan varios modos de
reducir la ansiedad, por ejemplo haciendo ejercicios -ele respiracion o acudiendo
a técnicas que dan nuevo enfoque a la atención. Otra técnica que se usa en la te-
rapia del comportamiento, conocida como terapia de exposición, frecuentemen-
te puede mitigar las fobias resultantes de un Trastorno de Pánico. En la terapia
de exposición, se expone poco a poco a las personas a la situación temida hasta
que llegan a hacerse insensibles a ella.
Es de gran importancia el tratamiento farmacológico, como luego veremos,
para cortar el mecanismo de retroalimentación positiva entre los síntomas cog-
 Ansiedad . .:strés y pr:ictic" médica 39

nitivos y los fisicos (para ello se utilizan las benzodiazepinas), así como para
actuar sobre la predisposición biológica que estos sujetos tienen (para ello se
utilizan los I.R.S.S.).

3. 3. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

El Trastorno de Ansiedad Generalizada es mucho más de lo que una perso-

na nonnal con ansiedad experimenta en su vida diaria. La preocupación y la
tensión son crónicas aún cuando nada parece provocarlas ( Belloch, Sandín &
Ramos 1995). Padecer este trastorno significa anticipar siempre un desastre,
frecuentemente preocupándose excesivamente por la salud, el dinero, la familia
o el trabajo.
Sin embargo, a veces, la raíz de la preocupación es dificil de localizar. El
simple hecho de pensar en pasar el día provoca ansiedad. Las preocupaciones
frecuentemente se presentan acompañadas de síntomas tisicos tales como tem-
blores, tensión muscular v náuseas (DSM IV- TR, 2002).
Las personas que padecen de TAG no parecen poder deshacerse de sus
inquietudes aún cuando generalmente comprenden que su ansiedad es más
intensa de lo que la situación justifica. Quienes padecen de TAG también pa-
recen no poder relajarse. Frecuentemente tienen trabajo en conciliar el sueño
o en permanecer do~-m idos. Sus preocupaciones van acompañadas de síntomas
físicos, especialmente temblores, contracciones nerviosas, tensión muscular,
dolores de cabeza , irritabilidad , transpiración o accesos de calor (DSM rv -
TR; 2002).
Pueden sentirse mareadas 0 que les falta el aire. Pueden sentir náuseas o que
tienen que ir al baño frecuentemente o pueden sentir como si tuvieran un nudo
en la garganta.
Muchos individuos con TAG se sobresaltan con mayor 1:1cilidad que otras
personas. Tienden a sentirse cansados, les cuesta trabajo concentrarse y a veces
también sufren de depresión.
Por lo general, el daño asociado con TAG es ligero y las personas con ese
trastorno no se sienten restringidas dentro del medio social o en el trabajo.
A diferencia de muchos otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG
no necesariamente evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno.
Sin embargo, si éste es severo, el TAG puede ser incapacitante, resultando en
dificultad para llevar a cabo hasta las actividades diarias más simples. La evita-
ción está centrada en la prevención de escenarios imaginados y amenazantes.
El TAG se presenta gradualmente y afecta con mayor frecuencia a personas
en su niñez o adolescencia, pero también puede comenzar en la edad adulta,
auque la edad de inicio es difícil de determinar (Kaplan, Sadock & Grcbb.
1996).
40 Ju¡¡n Manuel nul~cio

Es más común en las mujeres que en los hombres y con frecuencia ocurre
en los familiares de las personas afectadas. Se diagnostica cuando alguien pasa
al menos 6 meses preocupándose excesivamente por varios problemas diarios
(DSM IV- TR; 2002).
En general, los síntomas de TAG tienden a disminuir con la edad. Sin em-
bargo lo adecuado es seguir un tratamiento. Este se hará en base a b~nzodia­
zepinas, y en ocasiones a I.R.S.S. o antidepresivos duales, y a psicoterapia
cognitiva.

3. 4. Fobia Específica

Son miedos intensos e irracionales a ciertas cosas o situaciones (Kaplan,

Sadock & Grebb 1996). Algunos de los más comunes son: perros, espacios
cerrados, alturas, escaleras eléctricas, túneles, manejar un coche en carreteras,
agua, volar y heridas que produzcan sangre.
Las fobias no son únicamente miedo extremo, son miedo irracional. Una
persona puede esquiar en las montañas más altas con toda facilidad pero sentir
pánico de subir al 1O" piso de un edificio de oficinas.
Los adultos con fobias comprenden que sus miedos son irracionales, pero
frecuentemente enfrentarse a los objetos o a las situaciones que las ocasionan
o siquiera pensar en enfrentarlos, o~asiona una crisis de pánico o ansiedad se-
vera.
Las fobias específicas atacan a más de una de cada diez personas. General-
mente las fobias aparecen primero en la adolescencia o en la edad adulta .
. . ~omienzan repentinamente y tienden a ser más persistentes que las que se
mician en la niñez. De las fobias de Jos adultos aproximadamente el 20 por
ciento desaparecen solas. Cuando los niños tienen fobias específicas, por ejem-
plo, a los animales, esos miedos por lo general desaparecen con el tiempo aun-
que pueden extenderse a la edad adulta (Kaplan, Sadock & Grebb, 1996).
Nadie sabe por qué persisten en algunas personas y desaparecen en otras.
En general, las personas con fobias no sienten la necesidad de recibir trata-
miento. Sí les es fácil evitar lo que les causa miedo. Sin embargo. en ocasio-
nes tendrán que tomar decisiones importantes que pueden verse limitadas por
ellas.
Cuando las fobias interfieren con la vida de una persona, el tratamiento pue-
de servir de ayuda. Un tratamiento efectivo generalmente involucra cierto tipo
de terapia cognitivo-conductual llamada desensibilización o terapia de exposi-
ción, en la cual los pacientes se exponen gradualmente a lo que los asusta hasta
que el miedo comienza a desaparecer. Los ejercicios de relajación y respiración
también contribuyen a reducir los síntomas de ansiedad.
 Ansiedad . .:strés y ¡mktica médica 41

3. 5. Ansiedad Social

Es un miedo intenso de llegar a sentirse humillado en situaciones sociales,

especialmente de actuar de tal modo que el sujeto se coloque en una situación
vergonzosa frente a las demás personas (DSM IV- TR; 2003 ).
Frecuentemente es hereditaria y puede estar acompañada de depresión o de
alcoholismo. La ansiedad social frecuentemente comienza alrededor del prin-
cipio de la adolescencia o aún antes. En estudios epidemiológicos, las mujeres
se ven más afectadas que los hombres. pero en las muestras clínicas, ocurre al
revés (Kaplan, Sadock & Grebb, 1996).
Se tiene la idea de que las otras personas son muy competentes en público
Y que la propia persona no lo es. Pequeños errores que cometa pueden parecer
mucho más exagerados de lo que en realidad son.
Puede parecer muy vergonzoso ruborizarse y se siente que todas las perso-
nas lo están mirando. Se puede tener miedo de estar con personas que no sean
las más allegadas. O el miedo puede ser más específico, como el sentir ansiedad
si se tiene que dar un discurso, hablar con un jefe o alguna otra persona con
autoridad, o bien aceptar una invitación (Belloch, Sandín & Ramos, 1995).
La ansiedad social más común es el miedo de hablar en público. En ocasio-
nes, la ansiedad social involucra un miedo general a situaciones sociales tales
como fiestas. Menos frecuente es el miedo de usar un baiio público, comer fuera
de casa, hablar por teléfono o escribir en presencia de otras personas.
Aunque este trastorno frecuentemente se confunde con timidez, no son lo
mismo. Las personas tímidas pueden sentirse muy incómodas cuando están con
otras personas. pero no experimentan (a extrema ansiedad al anticipar una si-
tuación social y no necesariamente evitan circunstancias que las hagan sentirse
cohibidas. En cambio, las personas con ansiedad social no necesariamente son
tímidas. Pueden sentirse totalmente cómodas con otras personas la mayor parte
del tiempo, pero en situaciones especiales. como caminar en un pasillo con
personas a los lados 0 dando un discurso, pueden sentir intensa ansiedad (DSM
IV - TR; 2003 ).
La ansiedad social trastorna la vida normal, interfiriendo con una carrera o
con una relación social. Por ejemplo: un trabajador puede dejar de aceptar un
ascenso en su trabajo por 110 poder hacer presentaciones en público.
El miedo a un evento social puede comenzar semanas antes y los síntomas
pueden ser muy agotadores.
Las personas con ansiedad social comprenden que sus sensaciones son irra-
cionales. Sin embargo, experimentan una gran aprehensión antes de enfrentarse
a la situación que temen y harán todo lo posible para evitarla. Aún cuando pue-
dan enfrentarse a lo que temen, generalmente sienten gran ansiedad desde antes
Y están muy incómodas todo el tiempo.
42 Juan Manuel [lulJCIO

Posteriormente, las sensaciones desagradables pueden continuar con la pre-

ocupación de haber sido juzgados o con lo que los demás hayan pensado u obser-
vado respecto a ellos.
Aproximadamente el go por ciento de las personas que sufren de ansiedad
social encuentran alivio a sus síntomas cuando se les da tratamiento de terapia
cognitivo-conductual, psicofam1acológico, o una combinación de ambos. La te-
rapia puede involucrar aprender a ver los eventos sociales en forma diferente;
exponerse a una situación social aparentemente amenazadora ele tal manera que
les sea más fácil enfrentarse a ella; además, aprender técnicas para reducir la an-
siedad, adquirir habilidades sociales y practicar técnicas de relajación.

3. 6. Trastorno de Estrés PostraumMico (TEPT)

En este trastomo la persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumá-

tico y ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o mús) aconteci-
mientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad tisica o la ele
los demás y ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
(DSM IV- TR, 2003 ).
Aunque este trastomo puede aparecer a cualquier edad, es más prevalente en
los adultos jóvenes. debido a la naturaleza de las situaciones desencadcnantes
(Kaplan, Sadock & Grebb, 1996).

El acontecimiento traumútico es reexperimentado persistentemente a través de

una (o más) de las siguientes formas:

l. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar

Y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
2. sueños ele carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen ma-
lestar.
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumútico
está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos ele l1ashback).
4. malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a estí-
mulos intemos o extemos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acon-
tecimiento traumático.
Estas personan evitan persistentementc los estímulos asociados al trauma.
Realizan esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el suceso traumático así como para evitar actividades, lugares o personas
que motivan recuerdos del trauma. Tienen incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma, reducción acusada del interés o la participación en acti-
vidades significativas, sensación de desapego o enajenación frente a los clemús.
 Ansiedad. Cs!rcs y pr:ktica mcd1ca 43
.. .

restricción de la vida afectiva, sensación de un futuro desolador (por ejemplo.

no espera obtener un empleo, casarse, fonnar una familia o. en definitiva, llevar
una vida normal)
Las personas que sufren de TEPT tienen persistentemente recuerdos y pen-
samientos espantosos de su experiencia y se sienten emocionalmente paraliza-
das, especialmente hacia personas que antes estuvieron cerca de ella.
El TEPT f\1c traído a la atención pública por los veteranos de guerra pero
puede ser el resultado de varios otros incidentes traumáticos.
Incluyen rapto, graves accidentes como choques, desastres naturales como
inundaciones o temblores, ataques violentos tales como asaltos, violaciones o
tortura.
Algunas personas con TEPT repetidamente vuelven a vivir el trauma en
forma de pesadillas y recuerdos inquietantes durante el día. Pueden también
experimentar problemas de sueño. depresión, sensación de indiferencia o de
entumecimiento o se sobresaltan fácilmente (DSM IV - TR; 2003 ). Pueden
perder el interés en cosas que antes les causnban alegría y les cuesta trabajo
sentir afecto. Es posible que se sientan irritables, más agresivas que antes o
hasta violentas.
El ver cosas que les recuerdan el incidente puede resultarles molesto, lo que
podría hacerles evitar ciertos lugares o situaciones que les traigan a la mente
esas memorias.
Sucesos ordinarios pueden servir de recordatorios del trauma y ocasionar
recuerdos inquietantes o imágenes intrusas.
Los síntomas pueden ser ligeros o graves; las personas pueden irritarse fúcil-
mente o tener violentos arranques de cólera o de mal humor. En casos severos.
los afectados pueden tener dificultad para trabajar o para socializar. En general,
los síntomas pueden ser peores si el evento que los ocasiona fue obra de una
persona, como en el caso de violación, en comparación de uno natural como es
una inundación.
Un recuerdo retrospectivo puede hacer que la persona pierda contacto con la
realidad y vuelva a vivir el evento durante un período de unos segundos o por
horas o, muy raramente, por días. Una persona que tiene recuerdos retrospcc_ti-
vos, que pueden presentarse en forma de imágenes, sonidos, olores o sensacto-
nes, generalmente cree que el evento traumático está volviendo a repetirse.
No todas las personas traumatizadas sufren un verdadero caso de TEPT.
Se diagnostica únicamente si los síntomas duran más de un mes (DSM lV,
1994 ). En aquellas personas que tienen TEPT, los síntomas generalmente co-
mienzan tres meses después del trauma y el curso de la enfcm1cdad varía. Hay
quienes se recuperan dentro de Jos siguientes 6 meses; a otros, los síntomas les
duran mucho más tiempo. En algunos casos, la condición puede ser crónica
(DSM IV- TR, 2002).
44 Juan Manuel Hulacio

Ocasionalmente, la enfermedad no se detecta sino hasta varios ai'ios después

del evento traumático. Los antidepresivos (l.R.R.S.) y los ansiolíticos (Benzodia-
zepinas), pueden prevenir consecuencias a largo plazo y disminuir los síntom~s
de la depresión y los problemas de sueño; y la psicoterapia, incluyendo la terapJa
Cognitivo-conductual, fom1a parte del tratamiento integral.
En ocasiones el exponerse a lo que el trauma recuerda, como parte de la tera-
pia, por ejemplo, regresar a la escena de una violación, puede ayudar. Además,
el apoyo de los familiares y amistades puede agilizar la recuperación. Para F. La-
brador. (VII Jornadas Franco Argentinas de Medicina y Cirugía Hospital Francés,
Septiembre de 2003 ). el pronóstico favorable ele este trastorno radica principal-
mente en el apoyo social recibido por parte de la persona que ha tenido un suceso
traumático y un tratamiento inmediato. Para el Dr. M. Márqucz (Jornadas Franco
Argentinas, 2003) el pronóstico depende en buena medida de la predisposición
biológica de la persona.

3. 7. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Las personas que sufren este trastorno presentan obsesiones y/o compulsiones.
Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos o imúgenes recurrentes
y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos
e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Los pensamientos,
impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real y la persona intenta ignorar o suprimir estos pensa-
mientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pen-
samientos o actos, a su vez la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos
o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y 110 vienen impuestos como
en la inserción del pensamiento), (DSM IV- TR. 2003).
Las compulsiones se definen por comportm~ientos (por ejemplo, lavado de
manos, puesta en orden de objetos, verificaciones) o actos mentales (por ejemplo,
rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión.
El obj_e,tivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención
o red~ICCIOn. del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación
negat1vos; sm embargo, estos comp01tamientos u operaciones mentales o bien
no estún conectados de fom1a realista con aquello que pretenden neutralizar o
prevenir o bien resultan claramente excesivos.
En algún momento. del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiOnes resultan excesivas o irracionales (Kaplan, Saclock &
Grebb, 1996).
Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren
 An~icdad. c~tr.!s y pr;ictica médica 45

marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o aca-
démicas) o su vida social.
Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se li-
mita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario,
arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en
el trastomo dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfenne-
clad en la hipocondría. preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en
una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo
mayor).
Entre los adultos, los hombres y mujeres tienen la misma probabilidad de
estar a rectados, no obstante entre los adolescentes los chicos suelen estar más
afectados que las chicas. La edad ele inicio promedio está alrededor de los 20 años
( Kaplan, Sadock & Grebb, 1996 ).
Debido a la gran cantidad ele pruebas que demuestran que este trastomo está
determinado por factores biológicos, es indispensable el uso de terapias fannaco-
lógicas y conductuales.

3. 8. Integración Clínico-Cognitiva

Sabemos que para que se produzca un trastorno por ansiedad tienen que con-
fluir varios factores, tales como las predisposiciones biológicas, genéticas o adqui-
ridas, el temperamento, el estilo ele personalidad, las experiencias pasadas trans-
formadas en aprendizajes, las creencias, los desencadenantes y la situación actual
del individuo incluyendo su apoyo social percibido. No es el propósito de este
trabajo desarrollar este tema, pero sí mencionar que en distintas etapas de estos
procesos causales interviene el modo específico en que el sujeto da significado a
sus experiencias incluyendo las propias manifestaciones de ansiedad. Desde esta
perspectiva diremos que la ansiedad nom1al, necesaria y adaptativa para el hom-
bre se transfom1a en desadaptativa o patológica cuando es rigicla o exagerada en
intensidad como mencionábamos al inicio de este capítulo. Estos mecanismos de-
sadaptativos dependen de creencias, por ejemplo acerca de los riesgos potenciales
o de la atribución que debe dársele a los sucesos (exceso de atribución interna en
detrimento de la externa) 0 al tipo de conducta que debería aplicarse. Pero también
dependen de aprendizajes relacionados con el modo de procesar la información
percibida. Es decir, la persona con algún trastorno de ansiedad produce un sesgo
en alguna etapa del procesamiento descripto en el capítulo l.
En la ansiedad generalizada el sujeto anticipa escenarios potencialmente pe-
ligrosos y la persona necesita a la vez ejercer una buena dosis de control sobre
los sucesos de su vida. Esta combinación es vivida como funcional por el sujeto,
pero, cuando ya no está en condiciones de realizar las prevenciones deseadas.
46 Juan Manuel nulacio

por cambios en su vida, en su enlomo o por el agotamiento que estos esfuerzos

le implican, puede asociarse con otra patología psíquica (a comorbi lidad del
T.A.G. es muy frecuente) o tisica o derivar en consecuencias conductuales o de
rendimiento que retroalimenten las dificultades percibidas.
Las fobias específicas parecen derivarse de aprendizajes y condicionamien-
tos relacionados en forma directa con los estímulos temidos, pero estos condi-
cionamientos están fuertemente mediados por factores cognitivos, o sea por las
creencias que permiten dar significados a dichos estímulos.
En la ansiedad social existen creencias que desvalorizan al propio sujeto Y
le hacen pensar que será evaluado negativamente por los demás. Con lo cual,
restringiendo los intercambios con los otros le impediría desarrollar las lwbili-
dades necesarias para dichos intercambios y cuestionar las creencias distursiu-
nadas. Todo ello retroalimenta las manifestaciones ansiosas que presenta, o sea
corroboran las creencias disfuncionales que sustentan la patología.
El trastorno por pánico tiene predisponentes biológicos, pero suelen ser
importantes los factores desencadcnantes, que son mediados cognitivamenle a
través de los significados otorgados por el sujeto a dichos desencaclenantes. Si
bien todas las personas pueden real izar una crisis ele pánico (es una cuestión
de umbral ) los significados que se le den a dicha crisis, particularmente a los
síntomas tisicos condicionan la evolución posterior en relación a la posible rei-
teración de crisis, como a la aparición de síntomas asociados, hipocondríacos,
somatomorfos o depresivos entre otros, y pueden condicionar también las con-
ductas. por ejemplo, las de tipo evitativo que pueden llegar a ser una patología
específica: la agorafobia. En este caso, que también puede ocurrir sin crisis de
pánico, la anticipación de las consecuencias que tendría una crisis o un cuadro
equivalente desde el punto de vista del significado personaL limita las conduc-
tas de afrontamiento reforzando las creencias disfuncionales limitantes. El he-
cho que la agorafobia pueda ocurrir sin crisis de pánico confirma la importancia
de las creencias, en este caso de Jo que podría ocurrir si se produjera una crisis.
aunque no haya una experiencia previa en este sentido.
En el caso del trastorno por estrés postraumático el dramatismo de la ex-
periencia vivida, con significados individuales otorgados a la misma, puede
desencadenar en individuos predispuestos una respuesta tisica con severas con-
secuencias (que pueden incluso ser irreversibles).
No desarrollaremos el tema del T.O.C. dado el fuerte componente biológico
que presenta. aunque es sabido que la compulsión (mecanismo parecido a la
evitación de los pensamientos obsesivos) refuerza la obsesión, y la psicoedu-
cación, así como el desarrollo ele otros recursos cognitivos puede favorecer la
lucha del sujeto contra su patología.
Más adelante (capítulo 6) se realizarán algunas menciones adicionales relati-
vas al tratamiento integral de los trastornos de ansiedad.