5'[É tu 3 l1o llnutsdz

-Tp-alx »o bE los U¿*shttnos D¿ ntsitDur)

-T'aaóT . aaP zl'
Trastornos de ansiedad
en niños y adolescentes
YI s
John S. March,.M.D., IVl.p.H, Stein & Hollander.
Anne lVlarie Albano' Ph'D'
T. de Ansiedad niños & adoiescenres.

Tratado de los T de Ansiedad

Ed :R€É r{¡u¿ntomo IV.Cap 31

Dellido, sin duda, a su relaciór.r con el sufri-
y alteración importantes del desarrollo
."r¿ '- .o normales y de la vida
al 1,
, los trastornos caracterizados por un
exagerado se cuentan entre las causas
contules de remisión r los especialistls er.r
mental infantil (March, 199.5). ¡\íur n.rtis
te, hasta el 3-5 o/o de todos los nilios
¡dolescentes padece trastornos de ¿nsiet'lad
cables en clínica,v no Íu icalnentc el
obsesivo-cornpulsilo, que afect¡ ¿
0,5-1,0 % de los niños (Costello y Angold,
i),Más de la mitad de los jóvenes afectados
ili:i irent¿ un episodio depresivo tnayoI como
de su síndlome de ansiedacl (Costello y
. 1995b), con el incremento cor.rsiguien-
a morbilidad y quizá de la mortalidad
rllurphy, 1995).
hciéndonos eco de muchos hallazgos ex-
tratado sobre trastornos de
en este an-
del adulto, en este capítulo se revisan los
s de ansiedad que comienzan, concre-
e, en la infancia o adolescencia: trastorno
seny I(earney, 1995; Francis y Beidel, 199.5;
Hibbs v -lensen, 1996; Silvernran y I(urtines,
1996), tempi:r f:rmiliar (Barrett ,v cols., 1996;
\\¡ells, 1 995), tl'¿rurnienro farmacológico (rU len
y cols., i995; I(utcher ), cols., 1995: Popper,
1993) o tratanriento combinado (llernstein v
cols., 1996) pueden acuciir a revisiorrcs ntrís ile-
talladas de estos y de otros temas (Merch, I 995).
Los lectores ilrteresados por antpli_ar los d¡tos
rel¡d|os al di¡gnóstico v tftit¡nrientr¡ dcl tras-
torno clc esüés postraurnático ('lEP'l) v del
trastorno ol¡sesir.o-compulsivo pueden consul-
ta¡ los ¡rtículos de March (1999a) ¡. Il¡rcl.r v
cols. (1997r, 1998) así corno de I,I¿rrch v I-eo-
nerd lloaór,.\4rlch y Mulie t1998; y M,rrch v
cols. (1 995), respectivamente.
Descripción de la ansiedad
en niños y adolescentes

msiedad generalizada, trasrorno de ansiedad
seplLación, fobia social y fobia específica.
hctores intere§ados por la etiopatogénesis
yNesse, 1994), evaluación (March y AI-
1996, 1998), epideraiología (Costello y
1995b), tratarrientos psicosociales (Ei-
Cor¡o la mayoría de los n-riedos que ocurrcn
durante la inllnci¿r resultan apropiados para el
desarrollo, la ansiedad, a diferenci¡r de l:r pre-
ocupación, suele denotar un rniedo inadecu¿rdo
para la fase de desarrollo o un miedo pertinente
para esa etapa que, sin embargo, genera unr'l

tmbajo ha sido financiado en parte con las ay,udas 1 R10 MH5512 t -02 y 1 K02 MHO 155 7-02 (l.S.l.{.) del N¡¡io-
of Mental Healtb y con la cont¡ibución generosa de la Gor¡ell F¡rnih Foundarion y de la.lohn rnd I{ellr,
[oundation. Algunos fragmentos de este capítulo se adrrptaron de Ma¡cl¡, 1999b, y de Kratochvil 1,cols.. 1999.

497
498 Parte lX TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES
rnolestiir o ¿ltelación excesiva (Silvernan, 1987).
Las fobias son temores vincul¿dos con objetos
específicos que suelen deterrninar una conduc-
ta cle evitación, como el n'riedo a las serpientes
o a las alturas. La ansiedad habituaimente tie-
ne un carácter más difuso que el miedo norna-
tivo o las fobias específicas, de tal suerte que se
encuenü'a ligada a siruaciones y episodir,s rruy
distintos. Por lo tanto, ul1 rasgo distintivo de
la ansiedad como la del r¿storno de ansie-
dad por sepalación o generalizada que la dife-
rencia de las fobias es la natulaleza mucho rn¿ís
cilcunscrita de estas últimas. No ol¡stante, esta
distinción resulta, hasta cierto punto, acadénri-
ca. Así, la fobia social se puede definir de mane-
ra general (miedo al rechazo en ula serie de si-
tuaciones sociales) o más rigurosa (ansiedad a
hablar en público). Por razones análogas, las fo-
l¡ias traumáticas y específicas encajan dentro del
TEPI por cuanto 1a ansiedad es difusa y la fo-
bia tiende a generalizarse hacia un círculo cada
vez más amplio de circunstancias vitales.
Los trastornos de ansiedad en los jóvenes
constan de una selie de miec{os clínicamánte re-
levantes que componen un grupo selecto entre
los miedos habiruales. pero normarivos. que se
encuentran presentes en un momento u otros
en muchos, si no la mayoría, de los niños y ado-
lescentes. Desde una perspectiva diagnóstrca,
dichos miedos y preocupaciones Lienen un ca-
rácter ubicuo, de modo que los clínicos y los in-
vestigadores interesados por los trastornos de
ansiedad en la edad pediátrica afiontan la tarea
ímprobtr de sepalar la ansiedad patológica de los
niedos que forman parte del proceso normai de
desarrollo (Costello y Angold, 1995b).
Un modo de solucion¡r este probléma ta-
xonómico ha consistido en elaborar escalas de
evaluación que enumeren los miedds comunes
de los niños y adolescentes (March y Albano,
1996). La Escala Multidimensional de Ansiedad
para Niños (Multidiruensional Anxiety Scale for
Children, MASC; March, 1998; March y cols.,
1997c) ilustra perfectamente el método gene-
ral. Esta escala se creó para extraer los sínto-
n-ras fundamentales de ansiedad del universo
de síntomas de ansiedad de 1os que se han ocu-
pado 1os ciínicos e investigadores que trabajan
con niños y adolescentes ansiosos. Sólo 1os sín-
tomas y los grupos sintomáticos más importan-
tes sobr-eviviclon aL ¡rroceso cle cre;rción dc l¡
esc,rh. p.,r'lo qrrc lrr .\4,ASC puedc corrsidcrarse
representativa de l¿r estmctura factorial de la an-
siedad en la población infantojuve:ri1. Como se
resulrle en la tabla i 1-1, Ia escala contienc cuil-
tro tactores principales, tres de ellos divididos
en sul¡factores. En --r'lr.r medida, la estrLrcrrlr¡
i¿rctolirl de la i4A.SC. cierivrcle por vÍa empíricri.
se corresponde con los qmpos rliagnósticos de
fbbia social, trastorno de ar.rsiedad por separa-
cióu, trirstomo de anquscia r., conro prorncdio de
los cuatro frrctores, tr astorno de ¿rrsiecLrd gencr'¡-
lizada del DSM-IV-TR (Ar.rericar.r Psvchi¿tric
t\ssociauon, 2000). Adern:'is, la diusión hipotétrca
de la eütación del daño en el pertéccionismo v el
¿fi'ontamiento ansioso t¿mbién ha recibido res-
paldo empírico, Io cual l'acilita una cuantific¿rción
empírica del sufi-imiento y de la afectación gene-
ral, de acuerdo con las nomas para cada sexo v
edad, que resulta esencial para establecer la grave-
dad clínica y, en consecuencia, los diaglósticos.
En contraposición con este enfoque a través
de escalas, el DSM-III-R (A,mericar.r Psychiatric
Association, 1987) decidió ir.rtroducir una sutr-
categoría de trastornos de ansiedad en la infan-
cia y adolescencia; en el DSM-IV (funericar
Psychiatric Associrtion. 10941 se lnatiz¿rorr e.,
tos constructos y se estabieció un mayor grado
de continuidad el desarrollo 1, 1165o15*i
-en
cá- con los trastornos de ansiedad del adulto.
Ll rrtrononriir del DSM refleja. err csenci,r..'l
consenso de los expertos sol¡re el erupo sinto-
máuco ¡eal de la ansiedad en las rluestras pediá-
Tabla 31-1 Factores de la Escala
Multidimensiona I de Ansiedad
para Niños úVlASCl
Síntomas físicos
Tensión
Somáticos
Ev¡tación del daño
Perfecc¡on¡smo
Afrontamiento ansioso
Ansiedad soc¡al
Temores de humillación i
Temores de actuación en público
Ansiedad de separación/angustia
 Capítulo 3.1 Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
tncas (Shaffer -v cols., 1989), pero el iespaldo
empi'ico resulta, en algunos casos, dudoso (Bei-
dál, 1991). En concreto, varios trastornos de an-
sndad en edad pediátrica del DSM-III-R (en
prucular, los trastornos de ansiedad excesiva y
de nitación) se agludnaron en el DSI'Í-ñ- den-
ro de ias categorías de los adultos (trastornos
deansiedadgeneralizada y fobia social, respecti-
vmente). Sin embargo, los mismos criterios del
DSM-IV no reflejan de una menerá genérica la
perspectiva del desarrollo (Angold v Costello,
1995;Cantn'ell v Baker, 1988), por lo que el clí-
r¡ debe traduci¡ los criterios del DSll-ñ- en
.---¡niros relevantes para la edad, el sexo r. el
rrntefto cultural del niño.
Cuando se analiza cuál es el medio lnás idóneo
ur¿ enumerar los síntomas de ausiedad, hay que
msiderar primero la gravedad y la prevalencia
órlos miedos. Algunas fobias específicas, como
himiedos noctu¡nos, por ejemplo, dependen de
i:edd, pues afectan muchas más veces a los pre-
rmlaresy a los niños de educación infantil (King
r roh,, 1992). Sin embargo, la presencia de este
::. ¡. iemores entre niños mayores se puede
w¡deru indicadora de ansiedad patológica,
mnun grado de fiabilidad mayor. Por razones
urálogas, los niños más pequeños maniñest¿n
muor ¿nsiedad ante la separación, como corres-
pnde a esa etapa de desarrollo; esta ansiedad va
'_-:-j
i:lndo de resultar pertinente según el niio va
-,-,:l-. i'llega a la adolescencia (Black. 1991).
'i:s;:nás mledos, como el miedo relacionado
::: rlDecto y el comportamienólde uno mis-
c:;:.:. :onsecuencia, la fobia social, son más
frmenes según los nirios maduran hacia Ia ado-
hmcia (Costello v furgold, 1995a).
Conrneglo a 1¡ taxonomía del DSM, los ni-
lcon üastorno de alrsiedad generalizada se
ü:tctenzan en general, por su <<preocupación
,
odsta>> v la necesidad constante de afir-
c.ion rSiiverman l Ginsburg, 1995). Los niños
social manifiestan una inquietud exage-
nil por su propia acruación. Tienen miedo
mmttnte a decir o a actuar de forma esrupida o
r.,i:zosa, son sumarnente sensib'es al ráchazo
rrhhumillación y, a menudo, se sienten escu-
por los demás, razón por la cual suelen
lasrelaciones sociales, sobr.e todo hablar en
(Beidel y.\lorris, 1995). El murisrno se-
se puede conceptualizar como una .iarian-
499
te de la fobia social específica (a hablar en públi-
co) o generalizada, propia cle la edad, qr.re clepen-
de del grado de inhibición de otras áreas socitrles;
en generill, los niños pequeños no habl'an (.run-
que tenqall un desarrollo nonral del lenqlajc)
más que ir los arnigos /'a los adultos que se consi-
deran ..,egr-:ros- (Biáck y Llhde. lQ()5: Leorr¡rd v
Dol\' Iqoi r. El rl'¡siorno de ansiedrrd l,or scPrlril-
ción se caracteriza por un miedo intenso rlue las
'r
figuras rnás queridas suñ'an daño. Aunqnc estc
ü:¿storno se ha considerir<lo h¡bitualmente un¡
anornalía de relacion. pnrebrrs recie:rtes srrqicrcn
que puede represenur u¡a lbnna de presentaciriu
del trastorno de angustia propia de los niños pe-
queños (Black, 1995). Como ocLrrrc con el üilstor-
no dc angusti:r, el tr¡storno de ¡nsierhrl por sep¡-
ri¡ción suele il.riciarse con manifestacioncs sonrád-
cas o vegeudvas; luego, Ios síntonras progres¿rl
hasta llegar a la angustia completa y, corno es lógi-
co, la activación de importantes mecanismos dc
enlace afectivo como medio de afrontanriento de
la algrtia. Así pues, el miedo a no poder escapar
hacia ur-r lugar segrrro, propio del trastorno de an-
gustia, no se diferencia de Ia necesidad de tener en
todo momento la proximidad de uno de los padres
en el trastomo de ansiedad por lepaiación; en an-
bos casos, la búsqueda de una cercanía inrnediat¡
supone un medio para reducir la activación y el
miedo @laci<, 1995; Ollendickycols., 1994).
Por último, la comorbilidad entre los diversos
tipos de trastornos de ansiedad y entre los trastor-
nos de ansiedad y otros b:astornos internalizado-
res y extemalizadores, complica el diagnóstico y
el tratamiento (Albano y cols., 1995; Ctrry y
M*plry, 1995). Multirud de fobias específicas di-
ferentes acompañan, por lo común, a los trastor-
nos de ansiedad, cor¡ro el miedo a la oscuridad, los
1'llonstl'uosJ los seclresu adores, los bicl-ros, peque-
ños anirnrles, las ¡lruras y recintos abiertos o ce-
rrados. Los miedos nocturnos, la redcenci¿ pará
ircostarse, l,r dificultad para conciliar el sueño solo
o ¡rara dormir solo tod¿ la noche v las pcsadillas
sobre la separación no son raros. Estos síntomas
fóbicos especílicos desenc¿denan a rnenutlo lrr a¡r-
g'ustia o la ansieclad por separación y justitican
much¡s de las conduct¡s de evitación y tle los ri-
tu?lles que per:sigren reducir la ansiedad (Black,
1995). Los niños ansiosos tilnrl¡ién exhiben tasas
elev¿rdas cle clepresión cornórbicl¡ (Currt' r'
Mu¡ph¡,, 1995). El ü'astonlo de ansiedad por sc-
500 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES
paración de los niños pequeños precede a Ia de-
presión aproximadamente en u¡ 66 % de los ca-
sos y, si no se procede a su tratamiento, puede
constituir la base para una enfermedad afectira
recurente y un trastorno de angrrstia (Korzcs v
cols., 1984). Los niños y los adolescentes que pa-
decen ansiedad y depresión tienen u¡ pronóstico
significativarrente menos favorable a largo plazo
@ine y cols., 1998) y un riesgo de suicidio mar-or
del esperado (Lewinsohn y cols., 1995).
Evaluación
Como ya se ha señalado antes en este capírulo,
es riormal que 1os niños y adolescentes sufian
lnultimd de miedos y preocupaciones; Ia ansie-
dad patológica, aunque meDos frecuente, no re-
sulta rara (Costello y Angold, 1995b; Ollendicky
cols., 1985). Con todo, ia prevalencia poblacional
de los miedos que cornienzan en Ia infancia r,, aÍrn
más, 1a estrucrura factorial de los síntornas de an-
siedad en las nruestlas cornunjt¿rias apenr5 se
han investigado hasra la fecha, en partc porque
no se disponía de utensilios adecuados de medi
ción (March y Aibano, 1996); tarnpoco se conoce
bien la irlportancia rel¡tiva de las dimensior.res
específicas de la ansiedad denro de cada sexo,
razal etttzt o grupos culrurales a lo largo del riem-
po (Costello y Angold, 1995b; Lastycols., 1992).
Para abordar estas cuesriones se requieren insm:-
mentos que evalúen específicamente la ansiedad
en los niños y adolescentes. Las razones son va-
rias. En primer luga¡ los niños manifiestan, al
parecet urla progresión de los síntomas de ansie-
dad sancionada por el desarrollo (I(eller y cois.,
1992; Lasr y cols., 1987). En seg.rndo lugaq sus
entornos cotidianos difieren de los entornos ha-
bituales del adulto, por lo que las nanifestaciones
clínicas de la ansiedad también varían, como en la
* lobia escolar-. En tercer lugar, se reqüeren rror-
mas para distinguir el estado normal de la a¡sie-
dad patológica según el sexo, la raza ola emia y la
edad. Por último, algunos temores infantiles se
pueden considerar adaptativos o protectores (Sil-
verrnan y cols., 1995); sólo cuando la ansiedad re-
sulta excesiva o eI contexto no es apropiado para
el desarrollo, adquiere relevancia clínica (Mark,
1987). Los demás temores, como los obseruados
en el t¿rstorno obsesivo-compulsivo, no son ade- I
cuados para el desarrollo en muchas si no en tod¡s
las circunstancias (I-eonard v cols., 1990).
Si se desea más información sobre la evalua-
ción de los E ástornos pediátricos de ansiedad
pueden consultarse estos artículos: Albano, 1991;
l
Con¡ers cols., 1995; Hooper y I'farch, 1995;
Kearne.v l Silvermaa, 1990; March y Albano,
199ó; McNally, 1991; Rutter y cols., 1988; Silver-
rnan, 1991, 1994; Sullings v Mareh, 1995; Thyer,
1991 ; Weiss y cols., I 991; \\blff v \\blff, i99 l.
o Medidas de autoevaluación
AJgunos síntomas de ansiedad, como el rech¡-
zo a asistir a la escuela del paciente con trastorno
de anglstia v agoratbbia, resultan muy fáciles de
observar; otros sólo alcanzan Ia introspección del
niño y, por tanto, es él qüen los puede reve)ar.
Por este y pol otros notivos, las medidas para Ia
¡utoevirlu¿ción de la ansiedad, que brindan al
nirio la oprrlnrnid¡.1 J. descul¡rrr su expericncia
intemtr u ..ocult¿¡rr, se han difundido mucho en l¡
clínicrr v en la invesogación (Nlarch r, .\lbano,
199ó). De nanerr c¿r'¡cterístic¡, las rnerlidas de
irr.rtoe|iriu¿ción se sin'en de una escala npo Likert:
se pide ,rl nirlo t¡ue crrlifique la fuecuenci¡, el m¡-
lest¡r/suf ilniento o l¡ courbir.t¡ción de alrbos con
un v¡lor ordinal. Por e;emplo, se puede indicLlr ¡l
nirio que califique <<me encuenÍo tenso>> sobre
une dimensión de h-ecuencia de cuáúo puntos
que oscile desde ..c¿si nunca', hasta ..a menudo,,.
Las rnedidas de ¡utoevaluación son fáciles de apli-
cal exigen del clínico una inversión mínima de
dempo y recogen de manera económica multinld
de dimensiones irnportantes cle la ansiedad según
la visión del nino. En conjunto, estos rasgos iusti-
fican por qué las medidas de autoevaluación resul-
tan ideales pam la recogida de los datos pretios r
la prirnera ev¿luación, pues est:i informaciti¡r in-
crementa la eficienci¿ del clirico, tl facilitarle una
evaluación exacta de la probabilidad apriorísdca
de que ul niño concleto presente, o no, síntot't':rts
de ru-r don.rir.rio sintomádco específico.
Las escalas de evaluación publicadas hast,t gl
lnomento suelen representar r¡na traslación de
Ias medidas de los adultos con los ajustes trece-
sarios según la edad (N{arch y A.lbano, 1996). La
 Capítulo 31 Trastornos de ans¡edad en niños y adolescentes 501

!,ncuesta Estructurada del Miedo en Niños Re-
iiwh(Fear Sun,q Schedule for Chihen-Rnised,
{SSC-R) (Ollendiclq 1983) pone el énfasis firn-
il¡ineftal
en los síntomas fóbicos, incluido el
üjdo ¿l hacaso y a la crítica, a Io desconocido, rl
iero r a los pequeRos animales, al peliero r a l,r
lrn*ne. r los miedos médicos. Ot¡ esc¿l¿ nrur'
. ..-..:. i.r f-scala de¡\nsicdr¡l \l :'.::-- . ::. \ -
. Rr.isr'h (R¡r'r¡r,1 r .'.. ..
S,¿/¿, RCNTAS: Rtr-- -.- ,-:.-.: '.
:::!ii[:OIeS:./ :]r : -:.: - :-,: ::jl(,.l]lrljrl: ;.
;lsl.iil.1.1 : :- --: i-: : . --.:'.:scnsil¡ilid¡.] '.
:,: . ,.:--:,.:: -::. S::r cli:i:,¡rgO, ia preSei:c:.r
::.:': r.:..stiriio de ánimo. atención, impuisi-
;d¿d r relación con los compañeros en l¡
RCIL{S confi:nde claramente otros diag¡nósticos
mmo elüastorno por déficit de atención con hi-
nlrturalEza de los ítelns seleccionados para el
STAIC (Finch y cols., 1 976; Perrin y Last, I 992);
en seneral, los clínicos v los investigadores (r'., p.
ej., Jenscr.r y cols., 1993; Ilarch y Albano, 199ó)
coincil.],:n en que se lcquiurcn rrucvos illsü ulllcn-
tos, conro l¡ IIASC (ya descritr) r, e] Crib¿clo de
los Ti-astomos Enrocion¿les Rel¡cionrrdos cr¡n l¡
Ansiedad Intrrrrtil (Srlccrf r Cbild,l¡¡¡itn' Rclttd
Emotion.al Disordars, SCARED; Birrnrhel l cols.,
.-'' :
i997) para que e1 c'rmpo de los nastornos de rrn-
. siedad pedirítricos puedir proeresrr científi crrrncn-
te. Las diferenci:rs entre l¡ tr'LA.SC y las denriís es-
calas se resumen en la tabla I 1 -l.
. Entrev¡stas d iag nósticas

¡eractividad y la depresión mayor (Perlin y Last,
1992).Otra herramienta muy común, el lnventa-
io de Ansiedad Estado-Rasgo en Nirios (Srare-
Ini kaietl lnuentory for Childrzn, STAI-C;
\reherger y cols., 1976) consta de dos cuestio-
unos independientes de 20 ítems que evalúan
i¡ [i:¡tomas de ansiedad de una serie de domi-
ijc Fro que, en modo alguno, cubren erhausti-
umente ias constelaciones sintomáuces repre-
¡entrdas en el DSM-IV-TR. La escala de estado
tdiie supuesmmente la ansiedad relacionada con
*udoyla situación presentes; la escala del ras-
girhrda la ansiedad estable a lo largo del tiem-
pr dt diferentes situaciones. Muchos autores
hÍes[onado la validez de ]a distinción entre
uior raseo (Kendall y cols., 1976), así como la
Las medidas dimensionales, como la I'{AS(1,
pueden orientar al clirico hacia los sí ro, r.i.s nriís
relevantes: debido precisamente tl su dimensio-
nalidad, permiten calibrar n-re;'or h ir-rtensidad
silrtomátic¿, Por el contrario, para establecer un
diagnóstico del DSM-W-TR se requiere, por Io
general, una entreüsta. Por lo tanto, no debe
sorprender que los investigadoles reclamen des-
de hace deilpo un uso cada vez r.n:ryor cle proce-
dimientos diagnósticos váiidos v normalizados
para con'rpar¿r los datos recogidos en distint¡s
circunstancias (p. ej., Albano 1, cols., 1995). Lrr
entrevista clínica se ha convertido en uno clc los
r.nétodos para normalizar la recogida de datos,
minimizando al mismo dempo los factores que
confunden la fiabilid¡d v validez del proceso

a3l-2 Escalas de evaluación de la ansiedad

I)omirio comparado MASC SCARED RCMAS FSSC-R STAI-C

ón amplia Si Sí Sí No Sí
especificas Sí SÍ Parcial Fobias No
de \/a idez Sí No sí No No
encia con DSM-lV SÍ Sí No No No
laevitación de,daño SÍ No No No No
Sí No SÍ SÍ SÍ
iad Sí Sí SÍ Escala de rasgo
Sí
convergente Sí sí Sí Sí Sí
I
divergente Si sf No No No
I
ASC, Escala l\¡ult d imensio na I de Ansiedad para Niños (Multidinensional Anx¡ety Scate far ChitdrcnJ; SCARED, Cr¡bado de tos Trastor-
I
lnocionales Relacionados con la Ansiedad lnfantil (screen for ch¡td Anx¡ery Related Emotanal Disorde¡s): RCMAS, Escala de Ansiedad
S I en Niños Revisada (Reyilred Chitdren! Manifest Anxiety Sca/e); FSSC-R. Encuesta Estructurada det Miedo en N¡ños Revisada (Fear

t9 Wk lq üildren-Revised-): STAI-C. Inventario de Ans¡edad Estado-Rasgo en N¡ños (S¿a¡e-I¡a¿ Aniety lnventory fot Ch¡tdten)

,)
502 Parte lX I rnnsroRltos DEANSTEDAD EN poBLAC¡oNES ESeECTALEs
diagnóstico @isen y Kearne¡ 1995). Las enue-
vistas estruc¡rradas y semiestrucnrradas cuantifi-
can los datos clínicos, reducen el posible sesgo
del entrer.istador y aurrrentan la fiabilidad diag-
nóstica (Silverman, 1987). Prácticarnente todas
1as enüevistas aplicadas a los niños con ansiedad
clínica cubren el mismo espectro generai de
edad 1de los 7 a los 17 años) ¡ proporcionan una
evaluación de niños y adolescentes. En clínica,
las entreüstas semiestrucruradas ofiecen una
ventaja sobre las estructur¿das, porque los crite-
rios diagnósticos r- las preguntas clínicas relacio-
nadas se presentan de forma estandarizada y,
dentro de un lnargen limitado, el clínico puede
procedel a la elaboración y al sondeo. Así pues,
el clirico puede adaptar el texto de un¡ deterrni-
nada pregunta al plano cognitivo del niño.
' A pesar de la invesdgación de ent¡evistas r¡ni-
ficadas (p. ej., a los padres y a los niffos juntos)
S. March, comunicación personal, junio de 2001),
la mayoría de las entreüstas diagnósticas obliga a
fo¡mular 1as preguntas a los padres y a los hijos
con versiones complementarias de la herramienta
que dificultan su aplicación en la práctica clínica.
Por el conrrario. el uso de entreüstas conjr-rntas a
padres e hijos permite a los evaluadores asignar
los diagnósticos del DSM-IV-TR desde varias
perspectivas. Así, la Entrevista Estructrrada para
tastornos de Ansiedad del DSM-II \,'ersiones
para Niños y Padres (Armiety Disorders húettir¿
Sched.ule for DSNI-IV lN)ISl, ChiA and Paratt
Wrsions) (Sllverman y Albano, 1996), que se con-
cibió específrcamente para facilitar la investiga-
ción clínica en niños v adolescentes almiosos, pero
que también se encuentra muv difundida ahora en
clínica, es una entre\ista clínica semiesu:ucturada
que mide el lango de üastornos de ansiedad, ras-
tornos de1 estado de ánimo y alteraciones relacio-
nadas de Ia conducta de niños y adolescentes. La
ADIS es adecuada para los niños de 7 a 17 años;
contiene textos v descriptores apropi:rdos a la eta-
pa del desarrollo. En general, suele ¿rdminisrrarla
rur evaluador y, pol lo común, exige en total 3 ho-
rás, corlro nlucho. Se enrevista a los pac.r'es sepa-
rados cle los hijos; la nolna general establece que
los d¿tos exraídos de una fuente no se urilicen ni
se dir.ulguen a la oua. En el apartado inicial de
pregultas sobre cada diagnósnco se incluyen al-
gunas que sondean la presencia de criterios diag-
nósticos específicos de cada Íastorno concreto; se
t
han colocado saltos esratégicos en caso de que no
se cumplan los criterios lirninares. En el apartado
sobre interferenci¿rs se evalú¡n Ios informes sr.rbje-
tivos del niño y de sus padres en cuanto al grrdo
de rralestar y atter¡ción resultantc dc c¡da di.rg-
nósdco. Si el clfuico sólo está interesado en co-
nocer el estado diagnóstico, basta con estos dos
lparrrdos para asiprrrr rrn diagnóstico del DS\l-
[\'-TR. Las deln:ís pregxntas miclen con miís rlc-
trlie l¿ fenome:rología de los traston-ros y el q'r'.rdo
de rliteración de ríre¿s relacionales concretas l er-
ploran temas importantes de invcstigación rela-
titos a estos trastol'nos infantoiu,e;riles. Adenrás,
l.r ADIS prcporciona un rnec.rnisnr() eficier,te pa-
f ir rilsü'ear los progresos terapéuticos gelenlcs y
los patrones tle rernisión de los sín¡onr;rs dlLr¡nte
el segrrimiento. En concreto, el'clínico puede .:rc-
ceder a inform¡ción acerca de las creencias e in-
terpretaciones del niño en relación con el proble-
ma; calificar l¿ reactiüdad fisiológica del niño y
evaluar los síntom¿rs cle angustia, y entencler los
mecanismos conducruales implicados en la huida,
la eütación u otros métodos de afrontamiento de
la ansiedad, todo lo cual a1,uda mucho a la planifi-
cación y aplicación del tratamiento.
. Aplicación clínica
-famás se insisúrá lo suficiente en que la base
para el tratamiento farmacológico y psicosocial
de Ios uastornos de ansiedad pediátricos es uir
análisis ñrncion¡l cuid¿doso de ias cotrductas
problemáticas; es frindamental una evaluación
diegnóstica cuid¡dos'¡ para proceder al trata-
nriento. En lo qr.re respecta al r.nodelo de estrate-
gia diagnóstico-terapéutica, la psiquiauía moder-
nrr éüge rua especificación clar¿r del síndroue
conducrual o emocional (p. ej., depresión), de 1os
problernirs que surgen de este sírrdrome (p. ej.,
conducta negrtivista) y de los síntorr¿rs (p. ei., re-
chr¡zo a ac<¡starse) derivados de estos problentas
que precisrn intervención. Así pr.res, para elabo-
r¡r un plirr de tel';rpil cogr]itir,o-con(luctrL¡l sc re-
quiere una evalurción diagrósticr cuidadosa que
ilbarque tanto u¡r¡ entrevist¿ clínica como u,r¡ a
er,¡lu¿ción ¡ trrrr,és de múldples mcdios, inlbnnr-
dores 1, dor.ninios (cscala de cvaluación) (l larch y
cols., 1995b). El objetivo gener'al de Ia er,¡luaciórr
es pasar del motivo de consulta inicial, a $avés de

Capítulo 3l Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
un diagnósnco según el DSM-IV-TR basado en
los ejes !
I a hacia r:n plan ajustado de tratamienro
basado en u¡ra descripción ideográfica de los pro-
blemas que afectan al niño o al adolescente. La
nrluación podría iniciarse con r:¡ a¡álisis de los
irrcedentes demográficos y del desarrollo, los an-
tcedentes de Eatamiento y los antecedentes psi-
q:rámcos o médicos; la revisión de los datoo obte-
nidos en las escal¿s normalizadas <ie emluación, el
histo¡ial escolar y 1os historiales preüos de uata-
mrento por problemx de salud mental; r¡na entre-
üsr dínica del niño y de sus padres que cubra los
mla\:del DS-}I-W-Tft una exploración psico-
roiogica formal y, en algunos casos, una evalua-
' ¿¡ rieuropsicológrca especializada. Lo ideal sería
ri. como parte de toda evaluación diagnóstica, se
i¿iz¿¡a una entreüsta estructurada, como la
.\DlS para niños (Silverman v -\lbano, 199ó).
1
a
Tratamiento
t
t Desdfipción general
' Lon la áparición de bibliografia abundanre
,obre Ia picopatologra, que cubre los dorninios
::, :mpoi'tahtes de la sintomatología'de los ni-
I
: . r J. los. adolescentes, la psiquiatrirr r ll psi-
:..:r oediá,tricas se han aleiado de las inter-
-c-:,:,: inefpecíficas para acercarse a los rata-
ni¡r¡. o¡ientados a los problemas y basados
r diagnósticos específicos del DSM-I\--TR
fl'udin. 1997; Kendall y Panichelli-Mindel,
.:i:r. En concreto, en los últimos 40 años han
s¡Jo dirersas terapias cognitivó-conducnrales
mmplejas, con soporte eurpírico, para una gam¡
ft restomos mentales infantiles
ftIibbs y Jcn-
m 1996). A pesar del consider¿ble respaldo
rÍico (ii casi sin düda, de cierta utilidad) de la
:,. :rr'rDia psicodirrámic¿ (Keith, 1995) aplicada
! ::'-:nienro de la airsiedad infi¿ntrl, el únrco tra-
r.,::rio que ha r:ecibido, hasta la fecl.ra, un apo-
to empírico sólido es
rla
terapia cognitivo-con-
dunualffC C) individual (p. ej., Kendall, 1994)
9'., Barrett y cols.,' 1996). En cor-r-
o hmiliar (p
kcuencla, m UCI'I os consl
{eran hoy que la TCC,
nistrada confotme á un modelo de tr,rta-
ento de la enfermedad basado en pruebas do-
I
503
cumentales (..evidencia',), constiruye la modali-
dad psicoterapéutica de elección para muchos o
quizá par:r todos los trastornos pediátricos dc rru-
siedad (v., p. ej., March v cols., 1997b).
. Terap¡a cognitivo-conductual
Históricarnente, la terapia conductist¿ h¿ evo-
lucionado dentro del marco teórico del condicio-
namiento clásico y operante, mienüas que las ir.r-
tervenciones cognitivas har ido adquiriendo cacla
vez más importancia al reconocerse que las inter-
acciones entre la persona y el entomo están pode-
rosalnente medi¿d;rs por procesos cogrritivos (Van
Hasselt y Hersen, 1993). Contemplado desde el
conterto de los procesos situacionales v cogriti-
vos, la telapia de conducta se denominil it \:cccs //0
ntetlintiuml (stirayando la influencia directir de las
sinraciones sobre la conducta) y la terapia cogniti-
v¡t, trcdimiotttl lsr.rbriryrt:rdo Ios pe:tsrrrnicnlos v
sentinientos tlne subyacen a la condrrctr). Los ¡tsi-
cotel'irpeutrls condr.r.ctistas procr-rran t}rc )os prr
cientes cambicn su comporurriento y reduz-can,
trsí, los pe:rs:rrnicntos t, scntimientos nlolestos. l-os
tempeutits cognitiros $:rtrrn, ¡rri:ncro, dc nrorlifl-
car los pcnsamientos r,sentinrien¡os prrrrr. clcspués,
mejorar cl conrportrmiento. A pesar de l¿rs clif'e-
renciirs ilpi.rrentes. c¡si tod¡s las inten'encioltes
cognirivo-contlucruales (inchridas las que sc rrpli-
can a los comportamientos pefturbadores r, rr la
depresión) comparten cuatro cualidades: a) énlasis
en h psicoeducación, á) análisis condr:cmtrl por-
menoriz¡do del problenra v de los factores que lo
) .sostienen o extinguen, y' interv'enciones terapéuo-
cas específicas para el probleu.ra, concebidas parr
mejorar los síntomas que inqüetan al prcientc, r-
r/) enrenrrmieuto en la generalización t' preven-
ción de receídas al final del tratamiento. r\sí pues.
la TCC encaja 'l la perfbcciór.r en el entonro rrc¡rrrrl
de la prácnca médica que valora, como corrcspol'l-
de,los tratar.nientos breves orient;rdos rri problenra
que gozan de apoyo empírico. Las técnicas princi-
pales de TCC aplicadas ir los úasrc¡¡nos de ansic-
dad en la inf¿ncia se resurren en la t¿bl¡ I 1-i.
Históricamente, Ia terapia de conducta dcl
miedo y de la ansiedad inf¡ntiles se remonra al
tlabajo clísico de.Jones (192,1a, l92.lb) r rr la eli-
uinación del nriedo a los conejos de un pequc-
ño llarnado ..Perer". La ter.apia consisrió en l¡
504 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES
Tabla 3I-3 Técnicas de terapia cogn¡tivo-conductual ut¡lizadas en los trastornos pediátr¡cos de ansiedad
Ténnino Def¡n¡ción
Reestructurac¡ón Modificación act¡va de los patrones ideatorjos
cogn¡t¡va desadaptativos; sustitución de estos pensa-
mientos negativos p \r cogniciones y creen-
cias más constructivas para Ia adaptación
Expos¡c¡ón artif¡cial Exposición mediante la cual el pac¡ente bus-
ca y se enfrenta a las situaciones o estí-
mulos generadores de ans¡edad
Refuerzo d¡ferencial Prestar atención y premiar Ia conducta apro-
de la conducta p¡ada, sobre todo si es incompalible con
aprop¡ada la conducta inadecuada
Exposición Contacto prolDngado con el estÍmulo fóbico,
en ausencia de una amenaza real, para
reducir lá ansiedad: puede ser anificial
(búsqueda del contacto con el estímulo
temido) o no art¡ficial (contacto inevitable
con el estímu¡o temidoJ
Extinción Se define, por convención, como la elimlna-
ción de las conductas problemáticas a
través de la retirada del refueeo positivo
de Ios padres;técnicarnente, se deflne
como la elim¡nac¡ón del efecto de refuer-
zo negativo de lA conducta problemátlca,
para que desaparezca
Entrenamiento en la Desplazamiento de los métodos y del éxito
generalizac¡ón de las intervenciones centradas en pro-
blemas hacia objetivos no abordados es-
pecíficamente en el tratamiento
Refuerzo ¡regativo Autorrefuerzo de la eliminación intenclona-
da de un estímulo avers¡vo: en otras pala-
bras. interrupción de un estímulo avers¡vo
que, una vez deten¡do, incrementa o deja
un sello en la conducta eliminadora del
estímulo avers¡vo
Refuerzo positivo lmposición de un estímulo placenlero para
incrementar una conducta deseable
Aviso, guía Óroenes y sugerenc¡as externas que orien-
y modelación tan cada vez más al niño hacia una con-
ducta más adaptada que luego se refuer-
za; en general, ¡os procedimientos de
modelación dan paso enseguida al entre-
namiento en la generalización
Ejen¡plos
Percepc¡ón aberrante y problemática del
riesgo por parte del paciente con trastor-
no de angustia o indeíensión clel paciente
con depres¡ón
Voiver intencionadamente al colegio si e
I
niño sufre ansiedad de separación ,
Premiar 0ncluso pagar) al niño con fobia so-
cial por contestar el teléfono del despa-
cho o del domicilio en ausencia de un
adulto responsable
Un pac¡ente con miedo a las alturas sube
una escalera: la primera vez se muestra
temeroso; a la décima. resulta aburrido
Dejar de tranqullizar al paciente ansioso; ne-
gativa de la nadre, tras el berrinche y la
oposic¡ón del n¡ño a¡rs¡oso, a retirar una
o rden
Exposición y prevención de la respuesta du-
rante la ,nraginacidn de miedos apropra-
dos a la fase de desarrollo, aunque no re-
sulten panicularmente molestos o no sean
abordados específicamente por la lerap.¿
nUn padre tranquiliza y, con ello, alivia de for-
ma pasajera la ansiedad del hilo. Uno de
los objetivos esenciales del tratamiento
es eliminar esta conducta tranquilizadora
y al mismo tiempo bloquear el refuerzo
negativo que supone la respuesta de los
padres cuando el hi.io se queja; de esta
manera, dism¡nuye esta conducta proble-
mática
Premiar al pequeño con mutismo select¡vo
que habla con el profesor
Al¡ento gradual y ayuda al pequeño con fo-
bia soc¡al para que hable en c¡ase y con
los demás niños
Cont¡núa
 Capítulo 31 Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes 505

Tabla 31-3 Técn¡cas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos pediátricos de ansiedad
! [cont.J

férmino Def¡nición Eiemplos

,,::r lmponer un estímulo aversivo para reducir la «Expulsión» por conducta inaceptable o
l conducta indeseable corrección exagerada lp. ej., trabajos
extra para reparar la conducta agresiva);
el castigo, en geneial, empeora los
trastornos de ansiedad
Prevención de ¡ntervenciones diseñadas para antic¡par lo§ Exposición imag¡nar¡a a un nuevo posrble
recaídas estímulos que hacen resurgir los temo-. seguida del uso de la terapra
síntomas; ejercicios por adelantado de cognitiva y de la prevención de la
habilidades de afrontamiento eficaces respuesta para resistir, con éxito, la
incursión de los refuerzos operativos
impulsados por la ansiedad
l§e de la respuesta Eliminación del refuerzo posit¡vo como Pérdlda de puntos en una economÍa de flchas
consecuenc¡a de una conducta no deseada

ftw¿nción La exposición adecuada sólo es posible en Se aplica, de forma característica, al

de rcspuesta ausencia de rituales o compulsiones trastorno obsesivo-compulsivo, en el que
la prevención de respLresta significa la
abstención de rituales: este principio
también rige para otras situaciones,
como la eiiminación de una conducta de
evitación o de huida de un paciente con
ansiedad social o agorafobia
ii!sltucturar Cambios de: ;ibieote o de los estímulos ¡nterven¡r para proteger a¡ niño con
elambiente que reducen las conductas problemáticas ans¡edad del castigo del profesor o de
o facil¡tan una conducta adaptada las burlas de los compañeros
-::, ? de los Lista de estímulos fóbicos ordenada de Lista singular de objetivos de exposición
:, - lS menor a mayof, ¡unto con punLuaciones clasificada según la puntuación del
de la calificación del termómetro del termómetro del m¡edo: un mismo paciente
m¡edo puede tener una o varas-erarqu'as. segi.l
la complejidad de los sintomas (p. ej., un
paciente concreto puede mostrar
jerarquías diferentes para los mledos
sociales y para la ansiedad de separación)

r,:sición progresiva de Peter al conejo mien-
:.:: ]:xp¿ba de una respuesra placentera (ali-
'...-:r inconpatible con ei miedo.
Tias Ia
-:l iemor de Peter hacia el conejo se disi-
": 1 .. il : :.:l:ll-1,, . .t; lil,tt-eS h:rCi¡
s1h¿bía generalizado el miedo. A partrr
I :leritrabajos
pioneros deJones. \\¡olpe (1958)
.r1 técnica de ..descon d icion a m icnro
que denominó /es ensibiliztcirh sistenti-
Labase es que la ansiedad consdnrl,e, segt-'rn
ioría clísica, un coniunto de respuestas coll-
que se puede desaprender o descon-
dicionar a t¡avés del en:parejamiento ¡sociativo
con estírnulos \¡ lespuest.rs it.rcompirtibles con l:r
ansiedad. Durante la desensibilización sistem¿i-
tica se er.nparejan de mi¡nel'zr sistemática y gra-
clual (con la inirginación o in t it o) estínruios án-
siógenos con estímulos courpeddvos, ¿lúnento,
p[emios, imágenes o señales generadas por l¿
t'elajación r.l.ruscular. L¿ desensibilización sistc-
mádca de los nii'ros se compone dc tres etaptts
básicas: a) enuenalniento para la lelajación
nluscular progresiva; á) ordenamiento jerárqui-
co de las situirciolles ter¡idas de menol a rnavort
 t,
506 Pañe §X I rnnsroni.tos DE ANSTEDAD
y y' presentación jerárquica, a través de la imagi-
nación, de estímulos relacionados con el miedo
cuando el niño se encuentra relaiado (Eisen ,v
Kearney, 1995). La desensibilización sistemática
surte, aparentemente, buenos resultados en los
niños may'ores y los adolescentes. Sin embargo,
los niños más pequeños tienen dificultades fre-
cuentes para obtener imágenes vívidas v para lo-
grar una relajación muscula¡ anugónica. Otras
estrategias, como el uso de imágenes apropiadas
a la fase de desarrollo o de cuadernos suplemen-
tarios, pueden incrementar la eficacia de estos
procedimienros enre los niños pequeños.
En general. los nirlos -v los adolescentes ansio-
sos no permanecen el tiempo suficiente delante
de los estírnulos ansiógenos para extinguirlos en
su entorno narural. Siguiendo la bibliografia so-
bre el tratamiento de adultos (Barlow y Craske,
1989), se han ideado inten enciones basadas en
la exposición para úatar una serie de uastornos
de ansiedad en la infancia (March, i995). Como
las conductas de huida y de evitación se refuer-
zan negativamente cuando cesa la ansiedad, los
procedimientos basados en la exposición deben
ofrecer ei estímulo relacionado con el miedo du-
rante el tiempe suficiente y evita¡ a la vez, Ias
conductas de huida o de eütacfon pará que se eri-
tinga h respuesta condicionada. A diferencia de
la desensibilización sistemática, la presentaciór.r
del esrímulo no se acompaña de una relajación
muscular progresiva. Pára atenuar la ansiedad
frente a los esdmulos fóbicos se recurre más bien
a la exposición paulatina, imaginaria o directa,
de los estímulos ¡elacionados con el niiedo, pre-
sentados en orden jerárqüco. En general, se
considera que la exposición gradual, con el con-
sentimiento del niño, genera menos estrés al pa-
ciente (v al terapeuta) y es p¡eferible; en princi-
pio, a las técnicas de carácte¡ más prescriptivo,
sobre todo a la ir.ru¡dación.
Las inten.enciones cognitivas, cornbinadas
caii siempre con la exposición, también resultan
decisivas en la TCC en los niños y adolescen-
tes ansiosos. Kendall y cols. (1992) concibieron
un protocolo cognitivo-conductual eKenso para
muchachos ansiosos, que se centraba en úansmi-
tir capacidades de afiontamiento a los niños. A
partir de la premisa según la cual los, niños ansio-
sos contemplan el mundo mediante una ..planti-
lla,, de amenaza, interrogación automática (p. ej.,
EN poBLACTONES ESPECTALES
«lqué pasaría si...?») y conducttr cle evitación, el
tr¡t¿miento se cenúa en brindar experiencias
educativas al niño para que construya una nueltr
"plantilla" de afrontamieúto. Los terapeutas
amdan al niño a reconceprualizar las si¡¡aciones
provocadoras de ansiedad, ya sean problemas que
debe resolver o sinraciones que debe afrontar.
Para facilitar al terapeuta y al niño la construc-
ción de esta plandlla de afrontamiento se dispone
de diversos componentes cognitivo-conductua-
Ies: entrenamiento en relajación, imaginería, co-
rrección de las tareas que suponen una mala
adaptación, habilidades para resolver los proble-
mas v gestión de los elementos de refuerzo. Para
facilitar los progresos terapéuticos, los tempeutas
utilizan l¡ lnodelación para el afi'ontanrieuto. re-
pedciones del juego de rol, exposición in ti¡a .t'
una rel¿rción terapéuuc.r esn ech¿ con el nirfu.
Los padres deben inlolucralse ilcdvarnenle en
todas las facetas del L atamiento y colaborar en el
ploceso dc c¿lnbio. trliís rún, este pro(ram,r de
traurniento, que se ha nlosü'ado eficaz (Kendall l
Sor"rthan.r-Gerow, 1996; I(endall v cols., 1997),
incorporrr un componente innor',tdor parl h pre-.
vcnción de l¿s recxídrs, durantc el cr:ril el niño
ilsrime el papel de un experto Y procluce uu r'ídco
o ur.rrr cint.l de ¡utlio .dc tipo cornelci¡I,, p¡r,r
c,rr:rbrrtil h.rnsierlrrd r cl nricdo.
Descle el punto de .ist:r clúrico, cuanrlo ,rlq-ún
ser querido qued¡.áuapado en los síntomas <1e ¡n-
siedad del peqüeño, es frindarnental arud¡r ¡l
nirlo a que aliente ¿ sus padres, por ejemplo. ri
abandonar su p¿rdcipación en las esúateqias o ri-
ru¿les de er.itación. Para verificar la hipótesis de
que Ia incorporación de un componente de trilt¡-
miento de la ansiedad familiar (TAF) refirerza la
eficacia terapéutica, Barrett y cols. (1996) crearon
un programa fanriliar paralelo al *Cophry Cnt, ("el
gáto que se las lrregla 5616.) de I(endall, bastin-
dose en est¿teqi¿s conductistas de intervención
farniliar que habían resultado eficaces en el tr¿t,l-
miento de los ffastornos infaltojuverules extemt-
lizadores. Una tez que el niño ha completado la
sesión respecdva con el terapeuta, aquél v sus pa-
dres participan elr una sesión de T-\F con el tera-
peuta. E! rasgo sobresaliente de este progrillrl es
tlue tulenta el poc{er de los padres 1, de los niflos.
cre¿ndo ul ..equipo de erpertos>> para superrrr \l
dorninar la ansied¡d. Se entrena ¡ los padres en las
esurtegiirs de refuerzo, poniendo espect¡l hinca-
I
Capítulo 3i I Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
pié ur el refuerzo diferencial y en el rechazo siste-
rir¿tico de las queias o conductr alrsiost excesitrrs.
I¡s esoategras de uat¿miento de las condngen-
ci¡s consti¡ur,en los métodos principales para re-
r,:cir los conflictos y ¿nulentar la .:olabor¡ción v
,:;orunicación entre la farnilia. Ader:.riís. se cn-
::m a los padres en las capacidades de comu¡ric¿-
:ón v de resolución de los problerras. con objeto
ieque el equipo pued¡ solucionar mejor los tum-
ms obstáculos. Los resultados preliminares indi-
(mque el tratamiento combinado surte más efec-
'o l reduce más las
tasas <ie recaídas que el rata-
:::;o individual
Denuo de esta misma línea, algunos invesu-
¡do¡es han confirmado las bondades de Ia par-
:liprrción familiar, bien ajustada, en el üattr-
¡uuuo del üastouro obsesivo-compulsivo en
los y adolescentes (Knox y cols., 199ó;
niños
\hrch y Mulle, 1998; Piacentini y cols., 1994).
!n este caso, March (1998) propuso que las es-
:::¡qi¿s de extinciólr unilateral comportan in-
onrenientes grares, como sucede cuando un
riño con fobia escola¡ es der,-uelto, a la fuerza, al
:r,tqio por uno de los padres: a) a menudo, los
::Jres no disponen de ninguna estrategia útil
:r;ir controlar el malesur de su lijo; lt) la rela-
.ión terapéutica se estopea; r) los síntomas que
hs pidres y los profesores no \-en tat.¡rpoco se
:r:ieen, y r/) aún peor, estas medidas no al,udan
i::; :l niño jnteriorice una estrategia raás pro-
,=:.:¡.: par¿ irfronta[ ]os síntomas ¿rcnr¿tles \'
.,.:¡:c:Jl;enr(j run-rros de anSiedad.
. Farmacoterapia
Los reconocimiento de la ansie-
avancés en el
üd en los niños y adolescentes (March y AIba-
:,. l996) han arrastrado. al mismo tiempo, una
malor aplicación de los tratamientos farmaco-
..icos. en parte prestados de las esrategias que
se emplean frente a los trastornos parecidos de
hpoblación adulta (AJlen y cols., 1995).Alain-
".ersil. si bien las intervenciones con psicofár-
nacos son admitidas cada vez más como parte
sencial del arsenal terapéutico para los niños y
rdolescentes ansiosos (Bernstein y cols., 1996),
:¡d¡vía no está claro el lugar exacto que ocupa
I
hctrategia farmacológica aislada o combinada
i
con las intervenciones psicosociales (A,rnerican
507
Acadenlr ol Child anc{ Adolescent Psychi,rt¡,,
1997; Popper, 1993). Fuera clei trastolno obsc-
sivo-compulsivo (L\'lrrrch v cols., 19954), se h;tn
rerlizrrdo muv pocos csrudios em¡rú'icos so[rrc lrr
eticaci¿ v n'mcho nrenos solllc l:r inocuicl:rd clc
frínr'¡cos concretos (l{lcin l Slomkorlski, I991);
el uso cie nulnerosos fárm¿rcos por 1r poblacirin
pedirítricrr sc ¡poy¡ iuricame¡rte en sLr populrrri-
d¿d clínicrr (l(rrtcher y cols., 1995). L.n corrcrcto,
la urayoría dc lrrs investigaciones publicaclas hrr
consistido en ensayos ¿biertos o se li¡ realiz¡do
con poblacione: de prcientes poco clractelizrr-
das flenselr v cols., 199,1; IGzdin, 1997), por Io
que resulta difícil s¿ber si esos fárn'r¡cos serían
eficaces para las poblaciones clínic¿s h¡bituales
(Conr.rers y cols., 1994; March v Nbrno, 1998).
Er-r lugar cle una revisión pormenorizldr clc
los psicofárrnacos uúlizados para los trirstomos
de ansiedad pediátricos, que tr¿rsciende el alcarr-
ce de este capínrlo (v las revisiones de Alle¡ v
cols., 1995; Iú'atochvil y cols., 1999; I(utcher v
cols., 1995), cr-r I;r tabla i 1-¿l se resumc el enfb-
que general prra la prescripciór.r cle fiirmacos a
los lriños l adolescentes con rrnsiedad, ), en l¡ t¡-
bla 3 1-5 se enLrmerln los fí::macos m¿ís utiliz-tr-
dos plra estc fllr. D¿d¡ la auscnci¿r dc (lirtos enl-
píricos sólidos que glíen la ordenación de los
tratlnrientos, )r mryoría dc los clínicc.rs qrrc
arienden ¡ uiiros y adolescentes con ¡r.rsieclrrd
empezarií (o. al menos, debieran empez'.rr) con l';r
TCC, qrLc h,r lccibiJr' nlucho lr,i* r¡:olo erl¡ri-
rico (Albano v Chorpit:r, 199i), \¡ contilru¡rrii colr
la interención farmacológica sólo cuando el ¡ra-
ciente no responda ensegxida a la TC(). Los ele-
mentos que filvorecen la inten'ención ternprana
con fármacos comprentlen ll falta de disponibili-
dad de TCC, la preferencia del paciente y h pte-
sencia de trastornos ¡soci¡dos graves v múl¡i-
ples, o la ideación o conducta suicicla. I-rr coml¡i-
nación de TCC y medicación para nruchos pa-
cientes con síntomas moderados o grar,es, posi-
blemente induzca una remisión durirdera de los
síntonas, ¿unque apenas ha1' pruebas empíricas
a favor de este aserto (March y cols., 1997b).
El uso de psicot¡opos en pediatría abre oüos
problemas que no se dan con la mayoría de los
adultos. Por ejemplo, los niños no suelen acudir
por iniciativa propia a solicitar tratamiento. A ve-
ces, los padres son ..obligados,, a buscar t¡at¡-
miento parir sus hijos por la presión de la escuel¿ o
)
508 Parre 9X I rnnsronNos DEANSTEDAD EN poBLAC|ONES ESPECTALES
Tabla 3l-4 Método para la prescripción de los
fármacos psicotropos
Efectuar una evaluación basal amplia, que ¡ncluya escalas
de evaluación y, sl procede, mediciones de laboratorio
Considerar cuidadosamente el tema del tratamiento dife-
rencial para identificar posibles objetivos del tratamien
to farmacológlco distintos, si es posible, de los de la te-
rapia psicosocial
Establecer la relación entre riesgo y benefic¡o de cada tra-
tamiento y solicitar el consentimiento informado
Comenzar, en principio. por las estrategias farmacológicas
menos cornplrcadas y arriesgadas
Defil os inoicadores de cdda domi'lio importante para
rastrear mejor los posibles beneficios y efectos secun-
darios
En la medida de lo posible, utilizar sólo un fármaco cada
vez, a fin de minimizar la confusión durante el segui-
miento de la respuesta
Cuando se ajuste la medicación, evaluar tanto la relación
entre la dosis y la respuesta [intensidad] como entre el
tiempo y la respuesta [relación temporalJ de ]a medica-
ción escogida para combatir el trastorno ps¡quiátrico
del paciente
Seguir un modelo de etapas terapéuticas, basado en
pruebas documentales («evidencia»), y definir el mo-
mento para decidir si se ha producido el efecto benefi-
cioso esperado y si el paciente necesita o precisa trata-
miento adicional
de los serwicios sociales. Los niños suelen temer
que se 1es etiquete como <<pacientes mentales,,
por sus compañeros o por el resto de la familia, de
modo que es muy importante averiguar el signifi-
cádo que tiene la medicación para el r-riño. Sin
embargo, la prescripción de fármacos denrro de
un contexto rnédico, es decir, dentro de una er-
felmedad que produzca malestar al niño, de la
que éste desee librarse, mejora el cumplin-riento
terapéutico. La forma y el sabor del fármaco. así
' .no la vía de administración influyen en ei cum-
plimiento, sobre rodo de los niños pequeños. Si el
coste del fármaco es prohibitrvo o si no se clispone
de él en la localidad, quizá se interrumpa la farn'ra-
coterapia. Pese a la mukitud de métodos conoci-
dos prrra medir el cumplimiento, como 1a supelwi-
sión directa, los cuesdonarios, el recuento de Ios
comprimidos y el análisis de su concenrración en
los líquidos corporales, ninguno es completamen-
te fiable. IJna buena alianza terapéutica, la expli-
cación cuidadosa de los beneficios y de los riesgos
junto con la fin.na del consentimiento infbmrado,
l¿ esociación de h r ncdrcrción con ierapiirs psico-
.oci¡1e., diligid¡s y urrr sLrper-\ isidñ currcicuzutll
son los factores que más veces conribu\:en a una
er.olución favorable. L¿ comu¡icación arnistos¿ r'
coleqial con Ios pedi:ruas. rnédicos de flrr:lili,r ,
otros ¡rrofésionales que atienden al pequeño tam-
bién n-rejora el curlplir.niento. De maner,r análo-
sa. los pacientes y sus fan.riiias deben sab'er que no
iodos los fárr¡acos está¡ indicados en todos los
casos, y que Ll \¡eces se requiere ur.r penodo empi-
rico c1c ¡trrreba pa::rt conocer el rtgcnte más valioso.
Cuando los síntomas dei paciente no responden
o 1o hacen de forma parcial a I¿ f:anracoterapir ini-
ci,rl, el clinico debe leüs¡r si se Ir¡r iderufir'rdo
correctarnente los objetivos del tratamiento v si
éste se ha aplicado apropiadamente. Por el contrti-
rio, a veces hay que potenciar el tratamiento, por
ejempio, añadiendo terapia de conducta t'anilia¡
incrementando la dosis o carnbiando de medica-
ción (March y cols., 1997b). En casos raros, los pa-
cientes mejoran con una pauta farmacolóeica
combinada §Vilens y cols., 1995) (p. ej., un inhibi-
dor de 1a recaptación de serotonina más ul antip-
sicótico, como risperidona) cuurdo el paciente con
un diagnóstico primario de trastorno obsesivo-
compulsivo sufre, adenás, un trastorno esqüzotí-
pico de la personalidad o un o:astolno de dcs
(Nlarcl'r y cols., 1995a). Muchas r-eces sólo cábe es-
perar una mejora parcial; una parte esencial de la
terapéuüca v del proceso psicoeducatiyo radica en
separar 1a nrejolr¡ de la afectación residual dentro
del conte\to de l¿ evolución naturál del tr'ástonlo.
Los datos recogidos hasta l¿ fechr indicrrn que
Ias benzodiazepinas de alta potenciil puedelt colls-
tituil ur.r üatirniento inmedi¿to adecuado para
una alnpiia q¿ma de síntomas de allsigdad anticl-
patoúa t¡ situacional. Pese r que los datos empíri-
cos se.rn m¿ís Iimitados ftlera del trastorno obsesi-
vo-compulsivo, donde se dispone de infonl¡cióu
sólid¿, Ios inhibidores selectivos de h rec..rpr,r-
ción de serotonin,r probablen.rente represenrrrn
1os fiínlrcos de elección cnando se prer-é un
tr';ltonriento prolor)gado. Lr Lrrspiron.r consdnr-
ve un fárnrrco potenciallnente írtil plla cl tlas-
torro cle ansieried gener¡lizad¡. Sus efectos se-
c,,¡ldarios rel¡tiv¿tmente beniqnos y la baja ca-
pacidad de adicción hacen de ella una modald¿d
atractiva, sobre todo para la población ¡doles-
cente con riesgo de abuso de sustarcias. El uso
)
 Capítulo 3I I
Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes 509

infrrr r o, Tabla 31-5 Medicación de uso común

apia.I r o-
r1 da
:l,t i Grupo lndicac¡ones
terapéutico Medicamento terapéuticas Comentarios
)t]. i lr te
rr ,,1 :i lllh b dor Citalopram Los IRS pueden ser útiles en todos Los IRS son fármacos de primera línea,
r,- t,I .¡ selectivo de Escitalopram* los trastornos de ansiedad, salvo con un amplio espectro de actividad
la recaptación Fluoxetina en la fob¡a específica sobre muchos trastornos del estado de
t; de serotonina Fluvoxamina ánimo y de ansiedad y con una acti-
i;-I TISRS] Paroxetina vidad slngular en elT0C; buena tole-
Seftralina rancia en comparación con los antide-
presivos tricíclicos

Antldepresivos lm ip ram in a Todos los trastornos de ansiedad, Fármacos de segunda línea, detrás
,I tricíclicos Nortriptilina salvo el TOC y la fobia específica de los ISRS; exigen vigilancia del ECG
Desipra m in a y pruebas de laboratorio; prollablemen-
li le no resulten ef,c¿ces en la depresión
Clomipramina Unico antidepresivo tricíclico utili- Uso después de dos o tres ensayos falli-
zado en el TOC dos con ISRS
.I -.
Brnzodiazepinas Alprazolam Ansiedad situacional y anticipatoria Preferiblemente para uso breve mientras
: Clonazepam de todos los trastornos de se aguarda el «efecto» del ISRS. La des-
( Lorazepam ansiedad rnl-,bicior \ d dependencia fr'iologica
a pueden resultar prolllemáticas
\ -rl
Oros fármacos B usp iroha Trastorno de ansiedad generalizada La lluspirona es un ansiolÍtico de amplio
Propranolol Fobla social especifica espectro: no resulta eficaz en el tras
Lorno de rrguslr¿ cor ago-. ou:¡ r

en e T0C; puede ser útil en sustitu-

ción de una llenzodiazepina, cuando
hay [iesgo de abuso de sL]stancias. El
l,' .ti proprano o y otros p-bloqueantes se
( \.-],: Lrtiiizan sobre todo para la ansiedad
la ante ia actuaclón inmediata en público
tl
I
i0C, lrastoino obsesivo compulsivo; ECG, electrocardiograma.
d r¡omento de la pubiicación no habÍa sido aprobado por la FDA en
'E$1efármaco ño está incluido en la edición original porque en el
i-i flrdos Unidos y, por tanto, no se había considerado su inclusión.

ll ' I t,rl
lc.d, ,rl.
CL . I. stlectrvo del propranoiol también a)¡uda a úatar Conclusión
lal. lli Inrsiedad ante Ia acruación de lot pacientes con
rtOS lobir social no generalizada. Los antidepresivos A pesrr de las linitaciones de la bibliografÍr
,1110 r. dchlicos y los antipsicóticos se evitarán en 1á de investigación sobre los resultados a hrgo plazo
,rfoi ,r ó' r,edida de lo posible, porqre no han demostrado de los pacientes tratádos en comparación con los
l:l lc2 tficacra v pueden causar efectos secundarios gra- no tratados, sobre la con-rbinación óptirl]a cle las
'q. Los demás fdrmacos rier're)'r unr inrportrrrcir terapiás coglritivo-conductuales 1. flrrlacoiógi-
nenor o nula; la combinación de diversos fár- cas, sobre la eficaci¿ en los distintos grupos cul-
t:l i :i ¿¡6. podría estrr justrficada anre pacienre. re- flrrales, etarios y raciales/émicos, y sobr:e los
sistentes ai tratamiento. En cadá caso se presta- procedimientos óptilnos de ev¡iuación, existe
Liiun¿ atención cuidadosa a la relación entre una ir.npresión generrl positiva acerca de los be-
dosrs y respuesta (dimensión de intensidad) y a neficios de la psicoterapia cognitivo-conducnral
,'ld los efectos del tiempo (dimensión ter-nporal) cor.r breve y, en mucho nenol n.redida, de los de la
ii-l: -
ú;eto r1e optimar el beneficro y minimizar los farmacoterapia en los tr¿stornos dc ansied¿rcl elr
rlso efectos secundarios. los niños y adolescentes. No obst?lnte, estos
510 Pa¡reix I rnnsronruosoEANS|EDAD EN P0BLACTONES ESPECTALES
ef-ectos beneficiosos inmediatos del üirtamiento
no necesarialnerrte se traducen en trra rlejor-:r
duladera en to(los los donljnios. Por eso, err este
momento, parece probable que Lr combinrción
de terapias psicosociales dirigidas, bien conro ta-
les o asociadas tr rnedicación psicotlopa y rrplica-
das con pericia en el tiempo, repl'esente h base
mtís plnsible para que los niños r' ¡dolescentes
con ansiedad obtengan una rnejora sostenida.
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510 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES
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1es o asociadas a medicación psicotl opa \¡ xplica-
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