LA ANSIEDAD Y FOBIAS

TRANSTORNOS DE LA ANSIEDAD Y FOBIAS

17/12/2014

Mª PILAR PAREDES RÍOS

KEILA RIAL GONZALEZ

PATRICIA PEREZ BÉRTOLA

GUILLERMO ATIENZA TUÑAS

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I. INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una experiencia emocional que todos estamos familiarizados con ella, pero no
por eso fácil de definir.

En su uso cotidiano el término ansiedad puede significar un ánimo transitorio de tensión

(sentimiento), un reflejo de la toma de conciencia de un peligro (miedo), un deseo intenso
(anhelo), una respuesta fisiológica ante una demanda (estrés) y un estado de sufrimiento
mórbido (trastorno de ansiedad).

Se define como trastorno mental (IV edición Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales) como:

- Síndrome o patrón conductual o psicológico, que se presenta en un individuo, y que es

significativo desde el punto de vista clínico
- Se asocia con la presencia de malestar o discapacidad, o con un riesgo
significativamente creciente de sufrir dolor, discapacidad e importante pérdida de
libertad
- El síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta predecible y socialmente
aceptada
- Su causa original debe considerarse como la manifestación de una disfunción del
comportamiento, psicológica o biológica del individuo

Ni la conducta que se aparte de la normalidad, ni los conflictos que se sitúen

fundamentalmente entre el individuo y la sociedad, son trastornos mentales a menos que el
conflicto sea un síntoma de la disfunción del individuo.

Hay dos formas por las que se puede desencadenar una enfermedad mental, causas físicas
(alteraciones bioquímicas o estructurales del cerebro) o por lo que solemos denominar estrés.

Entre los trastornos mentales los más frecuentes son sin duda los trastornos de ansiedad. En
este momento toman gran importancia ciertos factores que ayudan a desencadenar
enfermedades mentales como pueden ser:

- Incapacidad o debilidad aprendida

- Falta de oportunidades
- Falta de respeto
- Acontecimientos estresantes
- Pena, sufrimiento, duelo

II. JUSTIFICACIÓN

Sabemos que entre trastornos mentales, los trastornos de ansiedad son muy frecuentes,
suelen iniciar en la adolescencia y tienen su máxima prevalencia en la etapa más productiva de
la vida laboral, social y afectiva. Las personas que padecen estos trastornos frecuentemente
tardan mucho en buscar atención o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la cronificación y
predispone a la discapacidad asociada a los mismos.

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III. SINDROME GENERAL DE ANSIEDAD

La condición de la ansiedad se manifiesta por:

SINTOMAS MOTORES

 Temblor, contracciones o sensación de agitación.

 Tensión o dolorimiento de los músculos.
 Inquietud.
 Fatigabilidad fácil.

SINTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA

 Dificultad para respirar o sensación de ahogo.

 Palpitaciones o taquicardia.
 Sudoración o manos frías y húmedas.
 Boca seca.
 Mareos o sensación de inestabilidad.
 Nauseas, diarrea u otras molestias abdominales.
 Sofocos o escalofríos.
 Micción frecuente.
 Dificultad para deglutir o sensación de "nudo en la garganta".

SINTOMAS DE HIPERVIGILANCIA

 Sensación de que va a suceder algo.

 Respuesta de alarma exagerada.
 Dificultad para concentrarse o "mente en blanco".
 Dificultad para conciliar el sueño.
 Irritabilidad.

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepción de la

realidad, del entorno y de sí mismo, interfiriendo con la capacidad de análisis y afectando
evidentemente la funcionalidad del individuo.

IV. DIAGNÓSTICO

Para efectuar el diagnóstico de Trastorno de Ansiedad, los especialistas se basan en los

criterios diagnósticos del DSM-IV y CIE-10.

Las clasificaciones son similares, guiándonos en nuestro trabajo por el DSM-IV-TR, pero en el
Anexo I, encontramos una comparación entre ambas.

Trastorno de pánico con o sin agorafobia: Se da cuando después de hacer sufrido un ataque
de pánico, comienzan a evitarse cada vez más situaciones por miedo a que se repita

Trastorno por estrés postraumático; Ocurre después de un hecho traumático (muerte

violenta, agresión, amenaza.)

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Trastorno por estrés agudo: Este trastorno se caracteriza por la aparición de un conjunto de
síntomas de ansiedad que tienen lugar después de la exposición a un acontecimiento
altamente traumático. Estas alteraciones duran más de dos días, hasta un máximo de cuatro
semanas y aparecen el primer mes, desde que se presenta el evento traumático . (Si durasen
los síntomas más de cuatro semanas, el diagnóstico sería “Trastorno de estrés postraumático).

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: La ansiedad puede ser en muchas

ocasiones el primer síntoma de un trastorno orgánico subyacente por efecto directo, ejemplo
ansiedad e hipertiroidismo. Esta situación es diferente a la que nos encontramos cuando
existen síntomas psiquiátricos que son una reacción psicológica a la experiencia de sufrir una
enfermedad médica, por ejemplo un tumor, y en este caso habría que diagnosticar el trastorno
de ansiedad que correspondiera.

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: Los síntomas de ansiedad son secundarios a
los efectos fisiológicos de una droga, fármaco o tóxico o bien a la interrupción de su consumo
(síndrome de abstinencia). Se sospecha ante la presentación atípica de un cuadro de ansiedad
en el que la anamnesis nos orienta hacia la posible relación causa-efecto del tóxico. De nuevo
hemos de considerar la existencia de una relación temporal entre el inicio y el final del
consumo de sustancias y el inicio y fin del cuadro de ansiedad. También se tendrá en cuenta la
cantidad de sustancia ingerida y lo atípico del cuadro según el tipo de sustancia consumida.
Así, sería muy atípico encontrar síntomas de ansiedad por consumo de betabloqueantes, y no
así el encontrarnos con síntomas depresivos.

Trastorno de ansiedad no especificado.

Trastorno de ansiedad generalizada: Normalmente cualquier persona puede sentirse

puntualmente preocupada por algún problema, en concreto que surge en su vida laboral o en
el plano personal.

Crisis de angustia: aparece inesperadamente, sin previo aviso, el individuo comienza a sentir
un fuerte sentimiento de miedo y angustia creciente que viene acompañado de una sensación
de mareo, asfixia, dolor de pecho.

Trastornos obsesivos-Compulsivos: Caracterizado por obsesiones con ideas, pensamientos e

impulsos inapropiados y compulsiones en forma de conductas repetitivas que pretenden
disminuir la ansiedad. Limitan la vida produciendo malestar y angustia intensos. Las formas
más frecuentes son: contaminación, duda, simetría.

Afecta a un 2-3 por ciento de la población a lo largo de la vida. De inicio en la adolescencia y

juventud evolucionan a la cronicidad, con fluctuaciones en la sintomatología.

Trastornos fóbicos: Las fobias son temores patológicos excesivos respecto a la situación u
objeto que los origina, no pueden ser explicados ni razonados por el paciente y están por
encima de su control voluntario. Las fobias inducen conductas de evitación de la situación que
en ocasiones condicionan la vida del paciente. Pueden existir fobias por estímulos externos
(fobias simples o específicas, fobia social, agorafobia) o por estímulos internos (nosofobias,
fobias obsesivas que forman parte de otras enfermedades mentales). Suelen iniciarse en la

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 adolescencia y es posible encontrar antecedentes familiares. Presentan una prevalencia 2:1
mujer: hombre.

Criterios de evaluación diagnóstica

Pueden tener utilidad en algunas circunstancias pero en ningún caso pueden sustituir a la
entrevista clínica. Son instrumentos como: la Escala de Ansiedad de Hamilton, Cuestionario de
Salud General (General Health Questionnaire, 28 ítems), S.C.L.-90, STAI, Escala de Ansiedad y
Depresión de Goldberg , M.M.P.I. etc., que con relativa sencillez, rapidez y fácil manejo, nos
van a permitir comprobar, de forma objetiva, la impresión clínica de que estamos frente a un
trastorno de ansiedad. Presentamos en Anexo II alguno de ellos.

V. PERFILES DE PERSONAS CON ANSIEDAD

Introducción

¿Se siente extremadamente preocupado por todo lo que le pasa en la vida, aunque que tenga
pocas razones, o ninguna para estarlo? ¿Se siente muy ansioso con tan solo tener que lidiar
con las cosas de cada día? ¿Tiene miedo de que todo siempre le salga mal?

Si es así, puede que tenga un trastorno de ansiedad llamado trastorno de ansiedad

generalizada (TAG).

¿Qué es el TAG?

Todos nos preocupamos por cosas como la salud, el dinero, o los problemas familiares en un
momento u otro. Pero las personas que tienen TAG están sumamente preocupadas por estas y
muchas otras cosas, incluso cuando hay poca o ninguna razón para preocuparse por ellas.
Hasta llegan a ponerse muy ansiosas con tan solo lidiar con las cosas de cada día. Creen que las
cosas siempre van a salir mal. A veces, las preocupaciones impiden a quienes tienen TAG
realizar las actividades diarias.

El TAG se desarrolla lentamente. A menudo comienza durante la adolescencia o juventud. Los

síntomas pueden mejorar o empeorar en distintos momentos, y a menudo empeoran en
momentos de estrés.

Las personas que tienen TAG puede que visiten a un médico muchas veces antes de descubrir
que tienen este trastorno. Les piden a los médicos que las ayuden a aliviar sus dolores de
cabeza o problemas para dormir, que pueden ser síntomas del TAG, pero no siempre obtienen
de inmediato la ayuda que necesitan. A los médicos les puede llevar algún tiempo asegurarse
de que una persona tiene TAG y no otra enfermedad.

¿Cuáles son los signos y los síntomas del TAG?

Quienes tienen TAG padecen los siguientes síntomas:

Se preocupan demasiado por las actividades de cada día.

Tienen problemas para controlar sus preocupaciones constantes.

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 Saben que se preocupan mucho más de lo que deberían.
No se pueden relajar.
Tienen problemas para concentrarse.
Se sobresaltan con facilidad.
Tienen problemas para dormir o permanecer dormidos.
Se sienten cansados todo el tiempo.
Tienen dolores de cabeza, dolores musculares, dolores estomacales o dolores
inexplicables.
Tienen dificultad para tragar.
Temblores o tics (movimientos nerviosos).
Están irritables, sudan mucho y se marean o les falta el aire.
Tienen que ir al baño seguido.

¿Qué causa del TAG?

A veces el TAG es hereditario, pero nadie sabe con seguridad por qué algunas personas lo
tienen y otras no. Los investigadores han descubierto que el miedo y la ansiedad involucran
varias partes del cerebro. Al aprender más sobre cómo funciona el miedo y la ansiedad en el
cerebro, los científicos podrán crear mejores tratamientos. Además, los investigadores están
intentando descubrir de qué manera el estrés y los factores ambientales pueden estar
involucrados.

¿Cómo se trata el TAG?

Primero, hable con su médico acerca de sus síntomas. El médico le realizará un examen para
asegurarse de que no sea otro problema físico el que está causando los síntomas. El médico
puede derivarlo a ver a un especialista de la salud mental.

Por lo general, el TAG se trata con psicoterapia, medicamentos o ambos.

Psicoterapia. El tipo de psicoterapia llamada terapia cognitiva-conductual es especialmente

útil para tratar el TAG. Le enseña a la persona diferentes maneras de pensar, comportarse y
reaccionar a distintas situaciones con el objetivo de ayudarla(o)a sentirse menos ansiosa o
preocupada.

Medicamentos. Los médicos también pueden recetar medicamentos para ayudar a tratar el
TAG. Hay dos tipos de medicamentos que se recetan con más frecuencia para tratar el TAG: los
medicamentos ansiolíticos (medicamentos para controlar la ansiedad/los nervios) y los
antidepresivos. Los medicamentos ansiolíticos son fuertes y existen diferentes tipos. Muchos
hacen efecto de inmediato, pero generalmente no deben tomarse durante largos períodos de
tiempo.

Los antidepresivos se usan para tratar la depresión, pero también sirven para tratar el TAG. Los
antidepresivos pueden tardar varias semanas en hacer efecto. Estos medicamentos pueden
causar efectos secundarios, como dolor de cabeza, náuseas o dificultad para dormir.
Generalmente, para la mayoría de las personas, estos efectos secundarios no se convierten en

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 un problema, en especial si se comienza con una dosis baja y se aumenta lentamente con el
paso del tiempo. Hable con su médico acerca de cualquier efecto secundario que tenga.

Es importante saber que, aunque los antidepresivos pueden ser seguros y efectivos para
muchas personas, también pueden ser riesgosos para algunas, en especial para niños,
adolescentes y adultos jóvenes. Se ha agregado una etiqueta de "caja negra" —el tipo más
serio de advertencia que puede tener un fármaco recetado— a los medicamentos
antidepresivos. Estas etiquetas les advierten a las personas que los antidepresivos pueden
causar pensamientos suicidas o intentos de suicidio. Toda persona que tome antidepresivos
debe ser supervisada de cerca, especialmente cuando comienza un tratamiento con estos
medicamentos.

A algunas personas les va mejor con la terapia cognitiva-conductual, mientras que para otras
son mejores los medicamentos. Incluso para otras, lo mejor es una combinación de los dos.
Hable con su médico acerca de cuál es el tratamiento indicado para usted.

¿Qué se siente tener TAG?

"Todo el tiempo me preocupaba por todo. No importaba que no hubiera señales de

problemas, simplemente me alteraba. Tenía problemas para dormir por las noches, y no podía
mantener la concentración en el trabajo. Me sentía enojado con mi familia todo el tiempo".

"Consulté con mi médico y le expliqué mis preocupaciones constantes. Mi médico me envió a

ver a alguien que sabe sobre el TAG. Ahora estoy tomando medicamentos y trabajando con un
consejero para sobrellevar mejor mis preocupaciones. Tuve que trabajar duro, pero me siento
mejor. Me alegra haber hecho esa primera llamada a mi médico

VI. LA FOBIA

¿QUÉ ES UNA FOBIA?

Una fobia es un miedo irracional, un tipo de trastorno de ansiedad en el cual, el paciente

tiene un miedo irracional a una situación, a una criatura, lugar o cosa. Las personas con una
fobia hacen todo lo posible por evitar un peligro percibido, que es mucho mayor en sus mentes
que en la vida real. Si es confrontado con la fuente de su fobia, la persona sufrirá una angustia
enorme, que puede interferir en su funcionamiento normal, a veces puede conducir al pánico
total. Para algunas personas, incluso pensar en su fobia es altamente angustioso.

En ocasiones esto puede incluso provocarle malestar físico: temblores incontrolables, mareos,
sudoración excesiva, palpitaciones, etc. En los casos más extremos, pueden llegar a producirse
ataques de pánico.

Las fobias tienen una amplia incidencia en la población mundial. Una de cada veinte personas,
aproximadamente, padece una fobia de uno u otro tipo.

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¿CÓMO SE GENERAN LAS FOBIAS?

Una de las causas posibles por las que surge una fobia específica es que la persona haya tenido
en su infancia una experiencia traumática, a la que después asocia el elemento que le causa
temor. La asociación puede ser directa o indirecta.

Es directa cuando ha sido ese elemento la causa misma que desemboca en una fobia: por
ejemplo; un niño es arañado por un gato furioso, y a consecuencia de ello el niño crece y se
convierte en un hombre con Ailurofobia -fobia a los gatos-. En cambio, es una asociación
indirecta cuando el temor aparece desplazado, ejemplo; en la televisión norteamericana
mostraron el caso de una joven que, habiendo sido abusada sexualmente de niña, había
desarrollado una curiosa fobia a los pepinillos.

No se sabe a ciencia cierta si cualquier persona sometida a un determinado estímulo puede

desarrollar una fobia, o si es necesaria cierta predisposición genética para desencadenarlas.
Algunos científicos se preguntaron esto al ver que en muchos casos, los hijos repiten la fobia
de los padres: por ejemplo, una madre con Aracnofobia les transmite a sus hijos su propio
miedo a las arañas. Sin embargo, no necesariamente se trata de herencia genética, sino que
simplemente puede tratarse de un comportamiento aprendido.

Asimismo, ciertas fobias tienen como causa los restos de un comportamiento instintivo: a lo
largo de los siglos, el hombre ha temido a ciertos animales peligrosos como las arañas y las
serpientes, o a fenómenos climáticos como las tormentas. Es cierto que hay fobias que son
absolutamente culturales como; al número 13 (en los países occidentales, ya que los orientales
temen al número 4), a Halloween o a los extranjeros.

En muchos casos, las personas no recuerdan las causas que los llevaron a desarrollar su fobia,
especialmente cuando se trata de fobias específicas. Otras veces, en cambio, pueden recordar
uno o varios sucesos que los llevaron a ellas, sobre todo cuando de fobias sociales se trata. Las
causas de que una persona desarrolle, por ejemplo; Glosofobia –miedo a hablar en público-
pueden remitirse a situaciones en el pasado, que la persona haya experimentado como de
humillación pública: burlas de sus compañeros, risas maliciosas, críticas, etc., y que en su
momento hayan herido la autoestima del niño.

En cualquiera de los casos, la reacción ante las fobias suele ser la evitación de la situación
tan temida. Esto puede llevar a que las personas vean deteriorada su vida social, laboral y
afectiva. Por fortuna, en la actualidad existen varias maneras de tratar una fobia.

DOS CATEGORIAS PRINCIPALES DE FOBIAS

Las FOBIAS ESPECÍFICAS son un tipo de trastorno de ansiedad, en el cual una persona puede
sentirse extremadamente ansiosa o tener un ataque de pánico cuando es expuesta al objeto
del miedo. Las fobias específicas son un trastorno psiquiátrico común.

Las fobias comunes son, entre otras, el miedo a:

Sangre, inyecciones y otros procedimientos médicos

Ciertos animales (por ejemplo, perros o serpientes)

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 Espacios encerrados
Volar
Lugares altos
Insectos o arañas
Relámpagos

Las FOBIAS COMPLEJAS tienden a ser más incapacitantes que las fobias simples, ya que a
menudo se asocian con un arraigado temor o ansiedad acerca de una circunstancia o situación
particular. Dos ejemplos comunes de las fobias complejas son la agorafobia y la fobia social.

La Agorafobia es el miedo a estar en situaciones donde escapar puede resultar difícil, o

la ayuda no estaría disponible si las cosas van mal.

Una persona con agorafobia puede tener miedo de:

 viajando en el transporte público

 visitar un centro comercial
 y en los casos más graves de salir de casa

La Fobia social ahora se llama trastorno de ansiedad social. Una persona con fobia
social encuentra dificultades con las situaciones sociales, pareciéndoles insoportable el
hecho de ir a fiestas, bodas, eventos o exposiciones porque les causan ansiedad, existe
el temor a ser avergonzado o humillado en público.

La peor pesadilla para una persona con fobia social es, probablemente, tener que
hablar en público o actuar en un escenario frente a una audiencia. Existe el temor a ser
juzgado por otras personas. Las personas afectadas con fobia social sienten que van a
ser examinados y señalados entre la multitud, lo que para ellos sería un suplicio de
insoportable vergüenza. El miedo a puedan reírse a causa de su ropa, su voz o algún
rasgo de su cuerpo es tan intenso que prefieren evitar las reuniones sociales en su
conjunto.

SÍNTOMAS

Para efectuar el diagnóstico de Fobia Simple o Específica y las fobias complejas como la Fobia
Social, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-IV o del CIE-10, dos
clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes
nacionalidades y reconocido prestigio.

FOBIAS ESPECÍFICAS

En este apartado nos centramos en las Fobias Hospitalarias, incluimos en el Anexo III un caso
práctico y un test.

1. AICMOFOBIA (Fobia a las agujas):

La aicmofobia es un miedo patológico producido por el contacto a las agujas u otros objetos
puntiagudos que puedan cortar o pinchar.Es decir, la aicmofobia es una emoción persistente

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anormal, injustificada que se acompañada de sensación de miedo o temor a las agujas,
inyecciones o a ser pinchado por alguna de ellas o por cualquier objeto punzante. Esta fobia
comparte cierta relación con la blennofobia y con la tripanofobia que es la fobia a las agujas o,
más específicamente, a los piquetes, a las inyecciones y es muy común en los niños.
Etimológicamente el término Aicmofobia, con el que se designa a esta fobia, deriva de dos
palabras griegas, aichme que significa punta o lanza, y phobos que significa miedo o temor. En
algunos manuales también puede encontrarse esta fobia bajo la denominación de Ecmofobia.

Actualmente no existe ningún fármaco que palie las fobias, pero, sí es aconsejable acudir a
ayuda profesional de psicoterapeutas puesto que consiguen buenos resultados con
psicoterapia.

2. HEMATOFOBIA (fobia a la sangre y a las heridas):

Las personas que tienen fobia a la sangre temen las heridas, cortes y las jeringuillas. Esta fobia
presenta algunas características que la diferencian del resto debido que la respuesta corporal
ante la sangre es diferente del resto de las fobias ya que se trata de una respuesta bifásica.

Cuando una persona con hematofobia está en presencia de sangre se va a producir un

aumento de la respuesta cardiovascular, aumentando así el latido cardíaco y la presión
arterial, sin embargo, justo después este aumento disminuye de forma brusca provocando
nauseas, mareos, sudores, palidez y, en ocasiones, el desmayo. Es por esto por lo que las
personas con este tipo de fobia suelen relatar una historia de episodios de desmayos
recurrentes.

Las personas con fobia a la sangre suelen temer esta respuesta más que a la propia sangre o a
las jeringuillas en sí, es decir, anticipan que pueda producirse un desmayo y las desagradables
sensaciones de mareos y nauseas. Esta anticipación les causa un intenso miedo que les lleva
a evitar cualquier situación relacionada con la sangre.

Este tipo de fobia puede tener importantes consecuencias para el individuo que es incapaz de
realizarse unos simples análisis de sangre o proporcionarle ayuda a una persona que ha sufrido
algún daño.

Las personas con hematofobia suelen sufrir también de fobia a padecer o sufrir cualquier
daño. Esto va a suponer que la persona va a padecer un intenso miedo en relación a cualquier
procedimiento quirúrgico o médico, siendo incapaz de observarlo o padecerlo. Este tipo de
fobia puede llegar a limitar de forma grave la vida de la persona que puede ser incapaz de
someterse a cuidados médicos.

La fobia a la sangre y a sufrir daño suele comenzar en la infancia o al principio de la

adolescencia y pueden mantenerse a lo largo de la vida si no se realiza un adecuado abordaje
psicológico.

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3. YATROFOBIA (miedo a ir al médico)

La yatrofobia o el miedo irracional de ir al médico es una fobia social que puede tener
repercusiones graves en el estado de salud del afectado.

Tener miedo de ir al médico de forma injustificada o irracional es una de las denominadas

fobias sociales. El afectado siente una ansiedad fuerte e irracional de algo que representa poco
o ningún peligro real. En este artículo se explica que este temor no solo se limita a esta figura
profesional y a su bata blanca, sino a todo el ambiente que le rodea, como entrar en un
hospital, el olor característico de los centros sanitarios o, incluso, ver agujas o tecnología
sanitaria. Por fortuna, hay dos técnicas útiles para superar esta fobia.

El miedo de ir al médico o yatrofobia es un miedo patológico, persistente, anormal, irracional e

injustificado que forma parte del grupo de las fobias sociales. Sigue el esquema clásico, según
el cual, el miedo irracional se despierta ante un estímulo concreto, denominado objeto fóbico,
y que puede ser muy variado (el médico o las agujas). Después, la persona afectada
experimenta ansiedad y, en casos extremos, ataques de pánico.

Del objeto fóbico a la ansiedad

En el caso de la yatrofobia, el objeto fóbico es la figura del médico. La persona afectada sufre
de ansiedad ante todo lo relacionado con este profesional, al acercarse el día y hora de la cita
médica o al aproximarse al espacio físico donde tendrá lugar la visita.

Este trastorno se desarrolla por dos motivos: En ocasiones, se da tras una experiencia negativa
previa, en la infancia o al acudir a una consulta médica. Otras veces se sufre tras un proceso de
angustia generalizado que la persona experimenta desde hace tiempo sin ser consciente de
ello, ni de haber padecido una experiencia traumática anterior que la haya provocado; ni
siquiera al rastrear en su historial clínico para intentar identificar un antecedente, es capaz de
encontrar una causa

Aunque el desarrollo de las fobias es más usual en la infancia y en los primeros años de
juventud, también hay adultos que las pueden sufrir. No hay un perfil inmune a padecer una
fobia. Depende más de las situaciones que se viven, y del ambiente, que de la personalidad.
También hay quienes son más resistentes y toleran mejor la ansiedad, mientras que otras que
son más vulnerables, no son capaces de ponerle freno y sufren un proceso de inquietud
generalizada.

Fobia al ambiente sanitario y de hospital

Toda relación con un objeto fóbico genera malestar en forma de ansiedad y se puede propagar
a todo lo relacionado con él, en este caso al médico, y al ambiente que le rodea, es decir, al
ámbito sanitario. Así, los afectados pueden comenzar a sentir sudoración, ansiedad e, incluso,

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pánico, al ver un ambiente sanitario, enfermeras, batas blancas, al notar el olor característico
de los hospitales, muchas veces, antes de ver al facultativo.

A pesar de que todo procedimiento o prueba diagnóstica genera cierto grado de desasosiego y
la mayoría de las personas se asustan ante la posibilidad de padecer una enfermedad grave,
hay que calcular los beneficios de ir al médico, frente a los costes de no hacerlo por angustia.
Aunque es cierto que las pruebas diagnósticas generan preocupación, no realizarse, por
ejemplo, una citología puede provocar un problema mayor. Las consecuencias patológicas de
llegar a un diagnóstico tardío pueden ser fatales y mortales. Por eso, los afectados por esta
fobia deben comprender que es disfuncional y contraproducente, porque les hace asumir
conductas de riesgo en contra de sí mismos, destaca.

Cómo curar la fobia al médico

En la actualidad, hay dos terapias cognitivo-conductuales que utilizan los psicólogos para el
miedo irracional: la directa, de inserción o inundación, y la técnica de exposición gradual.

La primera es más drástica y consiste en exponer al afectado al causante de su fobia y ansiedad

(como pueden ser las arañas o subir a un avión), para que esta se diluya.

En cambio, la técnica de exposición gradual elimina este temor mediante un acercamiento

progresivo al objeto fóbico. Para ello, se pide al paciente que imagine que se aproxima al
estímulo, se le enseña a relajarse y a disminuir su nivel de ansiedad de manera progresiva,
hasta que el estímulo fóbico pierde fuerza y desaparece el miedo irracional. Se guía al paciente
poco a poco hacia el estímulo. Se le pide que imagine al médico, que le llama por teléfono para
pedir una cita, se deja que experimente un poco de angustia y que esta baje; después se da
otro paso más, y así hasta que está preparado y el psicólogo le acompaña físicamente a la
consulta.

Pero, a menudo, no solo hay que tratar la fobia, ya que esta es la punta del iceberg, la
manifestación de otro problema, que es la ansiedad generalizada. Cuando se resuelve la fobia,
que es el síntoma, muchas personas hacen una vida normal, porque se les ha eliminado el
malestar que sentían; sin embargo, al cabo de unos meses, vuelven con otra situación que les
genera incomodidad. Por ello, si hay un temor irracional relacionado con una experiencia
previa que ha provocado un condicionamiento en la infancia, y surge en la vida adulta, sin que
se haya buscado solución durante décadas, hay que tratarla y disociarla, para que el afectado
no viva con una conducta disfuncional.

OTRAS FOBIAS HOSPITALARIAS

 Vermifobia: aversión a los gérmenes.

 Farmacofobia: aversión a tomar medicamentos.

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  Angliofobia: aversión a sentir dolor o sufrimiento.

 Febrifobia: aversión a tener fiebre.

 Anquilofobia: aversión a ser escayolado.

 Atenofobia: aversión a desmayarse o debilitarse.

 Nosocomefobia: aversión a los hospitales.

 Panzofobia: aversión a sufrir o a enfermar.

 Tomofobia: aversión a la cirugía.

 Tripanofobia: aversión a las inyecciones

TRATAMIENTOS A LAS FOBIAS

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

1. Una valoración diagnóstica precisa

2. Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del

problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de
mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

3. Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud

y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para
la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la
personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.

4. La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del
caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del
tiempo.

5. El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les

permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz,
confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

6. Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables

y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su
despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el
tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del

diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las
características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras
intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que
producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la
ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

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Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la
salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención, y aspectos relacionados con el
desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el
tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose
habitualmente a razón de una visita cada 15 días.

TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE LAS FOBIAS SIMPLES

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de las
fobias específicas son los basados en técnicas de modificación de conducta. He aquí una
relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:

-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de las fobias en

particular: mecanismos básicos, procesos de condicionamiento, explicación sobre los síntomas
y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el

paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al
mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede
consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

-Respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.

-Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas

-Desensibilización sistemática: combinación de técnicas de relajación con el enfrentamiento

gradual a estímulos fóbicos.

-Prevención de respuesta o inundación: consiste básicamente en impedir las respuestas de

evitación

-Modelado operante: Inicialmente el paciente observa a un modelo, otra persona, que se

enfrenta a las situaciones que él teme sin sufrir consecuencias desagradables. Después el
paciente, progresivamente, con ayuda del terapeuta trata de emitir respuestas adaptativas a la
situación, a pesar de que persista cierto grado de ansiedad.

-Medicación: En el tratamiento de las fobias simples no se aconseja el uso de psicofármacos,

salvo en algunos casos al inicio del tratamiento, o si existen problemas depresivos.

-Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia, y/o soporte de las "tareas para
casa".

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de
las fobias simples. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir
asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un
tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la
fobia, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que
efectúa.

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Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en
función del caso y del momento, está indicado el tratamiento grupal, o la participación de
algún acompañante. Los tratamientos suelen durar en torno a unos seis meses.

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS DE LA FOBIA SOCIAL

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de
fobia social son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación
de algún de las técnicas más utilizadas:

-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de la fobia social en

particular: explicación de los mecanismos y procesos básicos, relaciones entre pensamiento,
emoción y acción.

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el

paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al
mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede
consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

-Exposición y autoexposición a situaciones ansiogenas, ya sea en situaciones simuladas en

tratamientos de grupo, o en situaciones reales, convenientemente elegidas y programadas.
Reducción de las conductas defensivas y de seguridad.
-Mejora de la autoestima y el autoconcepto. Establecimiento de metas realistas, refuerzo de
los resultados positivos. Revisión de los mecanismos de valoración y de atribución de eficacia.

-Regulación de los procesos anticipatorios y las expectativas "autocompletadas"

-Reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después

de la exposición. Identificar, analizar y cuestionar pensamientos problemáticos a través de
ejercicios estructurados.

-Desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, y control de la inhibición

(recuperación de recursos de los que ya se dispone, pero que están bloqueados o inhibidos).

-Entrenamiento en la concentración en el desarrollo y seguimiento de la tarea, no de los

síntomas (sonrojo, temblor, etc.).Control de la atención autoenfocada.

-Medicación: Los medicamentos más utilizados son los Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no inferiores a un año
para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados. En ocasiones se recurre a las
benzodiacepinas, y más excepcionalmente a los IMAOS. El tratamiento farmacológico se ha de
efectuar siempre bajo prescripción y control médico.

Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales son la terapia a elegir

en primer lugar: son tan efectivos o más que la medicación, se producen menos recaídas y
efectos secundarios, y los resultados acabado el tratamiento son más estables. No es
infrecuente la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos.

-Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia, y soporte de las "tareas para

casa"

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento de

16
 la fobia social. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir
asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un
tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la
fobia social, sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que
efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, al menos en una primera fase, si bien
los tratamientos grupales son particularmente útiles en el abordaje de la fobia social. . La
duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos
casos pueden ser más largos.

VII. MEDICINA PSICOSOMÁTICA

Desde la antigüedad ha existido una tendencia a considerar la enfermedad como una cosa en
sí misma, originada por una causa única o por una combinación simple de causas. Como
reacción contra este estado de cosas, surge el movimiento psicosomático, el cual insiste en
considerar al hombre en su totalidad, prestando atención a su circunstancia social y a su
estado psicológico. Esta orientación ha producido postulados y sugerencias sobre el ejercicio
de la medicina.

Según Lipowski, los postulados son:

- La salud y la enfermedad son estados determinados por múltiples factores biológicos,

psicológicos y sociales

- Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización pueden repercutir en todos

los demás niveles

- El diagnóstico médico no debe limitarse a la identificación de una entidad clínica

particular, sino que debe considerar la situación total del paciente

- Debe tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas preventivas y

terapéuticas

- La relación entre el paciente y el profesional influye en el curso de la enfermedad

La psicosomática constituye la única disciplina específicamente dedicada a estudiar las

relaciones entre fenómenos biológicos, sociales y psicológicos. Es por eso que puede ser
considerada como una ciencia de tipo integrativo, cuyo objeto consiste en observar e
interpretar las relaciones entre las tendencias, estados, procesos y acontecimientos
psicológicos y biológicos, tal como son influenciados por el medio ambiente físico y humano,
tanto en la salud como en la enfermedad.

VIII. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. Valoración y Diagnóstico

Hay cuatro diagnósticos de enfermería principales según la NANDA relacionados con las
respuestas a la ansiedad: ansiedad, afrontamiento ineficaz, disposición para mejorar el
afrontamiento y temor, aunque pueden identificarse otros como: trastorno de la adaptación,

17
 patrón respiratorio ineficaz, trastorno de la comunicación verbal, confusión aguda, negación
ineficaz., diarrea., riesgo de lesión, alteración de la memoria, impotencia, protección ineficaz,
alteración en el desempeño del rol, déficit de autoestima situacional, alteraciones senso-
perceptivas, alteración del patrón del sueño, deterioro de la interacción social, alteración de
los procesos del pensamiento, perfusión tisular ineficaz.

A continuación se detallan los diagnósticos de enfermería principales según la NANDA y

ejemplos desarrollados de estos diagnósticos:

Ansiedad: Nivel de pánico de la ansiedad relacionado con el rechazo familiar,que se demuestra

por confusión y alteración del juicio.Ansiedad grave relacionada con conflictos sexuales, que se
demuestra por el lavado repetitivo de las manos y los pensamientos recurrentes sobre
suciedad y microorganismos.Ansiedad grave relacionada con conflictos conyugales, que se
demuestra por la incapacidad para abandonar el hogar. Ansiedad moderada relacionada con
presiones financieras, que se demuestra por episodios recurrentes de dolor abdominal y
pirosis.Ansiedad moderada relacionada con asumir el rol materno, que se demuestra por la
inhibición y evitación. Ansiedad moderada relacionada con unos malos resultados académicos,
que se demuestra por el uso excesivo de la negación y la racionalización.

Afrontamiento Ineficaz: Afrontamiento ineficaz relacionado con la muerte de un/a hijo/a, que
se demuestra por la incapacidad para recordar sucesos ocurridos en un accidente de tráfico.
Afrontamiento ineficaz relacionado con la enfermedad de un niño, que se demuestra por
incapacidad para concentrarse y agitación psicomotriz.

Disposición para mejorar el Afrontamiento: Disposición para mejorar el afrontamiento,

relacionada con la adopción de un nieto debido a la muerte de sus padres, que se demuestra
por la participación en terapia familiar y la modificación del entorno donde se vive para
facilitar que el niño se incorpore al hogar.

Temor: Miedo relacionado con una cirugía inminente, que se manifiesta por hostilidad
generalizada hacia el personal e inquietud.

2. Planificación

Los pacientes necesitan desarrollar la capacidad para tolerar una ansiedad leve y usarla de
forma consciente y constructiva.

El paciente que participa de forma activa en la planificación de las estrategias terapéuticas

aumenta el éxito de la fase de aplicación. Un paciente con ansiedad extrema no será capaz de
participar en el proceso de resolución de problemas al principio.

3. Resultados

Los objetivos como «disminuir la ansiedad» y «minimizar la ansiedad» carecen de conductas y

criterios de evaluación específicos.

El resultado esperado para los pacientes con respuestas maladaptativas a la ansiedad es:

El paciente mostrará formas adaptativas de afrontar el estrés.

18
 En casos de ansiedad con un nivel grave o de angustia, el objetivo a corto plazo de máxima
prioridad debe ser orientarse hacia la seguridad y disminuir el nivel de ansiedad.

La ansiedad es una respuesta subjetiva, por lo que una medida útil sería pedir al paciente que
evalúe su nivel de ansiedad del 1 al 10. Obtener una evaluación de 2 a 3 podría ser otro
resultado esperado.

4. Intervenciones

Niveles de ansiedad grave y de angustia

Establecer una relación de confianza. Una distancia de unos 2 metros en una habitación
pequeña puede crear las condiciones óptimas para la franqueza y las discusiones sobre sus
miedos. Si esta distancia aumenta o disminuye más de esta medida, el paciente puede sentir
más ansiedad.

El conocimiento de sí mismo del personal de enfermería. Los profesionales que tienen

ansiedad despiertan las defensas de los pacientes y de otros trabajadores, lo que interfiere con
su utilidad terapéutica.

Proteger al paciente. No debe ridiculizar la naturaleza de la defensa ni intentar reforzar la

fobia, el ritual, la evitación ni los síntomas físicos centrando la atención y hablando mucho
sobre eso. Sin embargo, con el tiempo, los profesionales pueden poner algunos límites a la
conducta del paciente y pueden intentar ayudarle a encontrar satisfacción en otros aspectos
de la vida.

Modificar el entorno. Se pueden poner límites al asumir una actitud calmada, tranquila y
disminuyendo los estímulos del entorno. Al limitar la interacción del paciente con otros
enfermos se minimizarán los aspectos “contagiosos” de la ansiedad. Las medidas físicas de
apoyo como los baños calientes, los masajes o las bañeras de hidromasaje también pueden ser
útiles para disminuir la ansiedad del paciente.

Fomentar la actividad. Esta implicación limita el tiempo disponible para los mecanismos de
afrontamiento destructivos y aumenta la participación en otros aspectos de la vida y su
disfrute.

Nivel moderado de ansiedad

Los objetivos son reconocer la ansiedad, una introspección de la misma y afrontar la amenaza.

Se incorporan principios y técnicas de la terapia cognitivo-conductual:

Educación. Se debe aumentar el conocimiento de los pacientes de sus propios factores

estresantes predisponentes y desencadenantes, los recursos de afrontamiento y las respuestas
adaptativas y mal adaptativas. La educación sanitaria también debe dirigirse a los aspectos
beneficiosos de los niveles leves de ansiedad al motivar el aprendizaje y producir crecimiento y
creatividad.Es importante recalcarles que pueden tratarse con éxito mediante varios métodos
basados en la evidencia dando así una sensación de control.

19
 Reconocimiento de la ansiedad. Ayudando a explorar sus sentimientos subyacentes e
identificar la conducta del paciente y relacionarla con el sentimiento de ansiedad. Sin
embargo, el paciente suele evitar o negar la ansiedad. En este momento, es fundamental una
relación de confianza.

Introspección en la ansiedad. El personal de enfermería y el paciente juntos pueden sacar

conclusiones sobre las causas desencadenantes o los estresantes biopsicosociales e investigar
sobre qué redujo la ansiedad en el pasado y qué tipos de acciones producían alivio.

Afrontar la amenaza. Si las respuestas previas de afrontamiento han sido adaptativas y

constructivas, debe animarse al paciente a usarlas. Si no, asumir la responsabilidad de las
acciones y darse cuenta de que las limitaciones han sido autoimpuestas. No debe culparse a
otras personas.

En esta fase de la intervención, el personal de enfermería asume un papel activo El personal de

enfermería puede ayudar al paciente en sus esfuerzos para resolver el problema de varias
formas cognitivas y conductuales. En concreto, se ha observado que la terapia cognitivo
conductual es muy eficaz para tratar la mayoría de los trastornos de ansiedad en todos los
grupos de edad. Estos tratamientos incluyen varias estrategias terapéuticas, que pueden
dividirse en:

Reducción de la ansiedad

Reestructuración cognitiva

Aprendizaje de nuevas conductas

Estimular la respuesta de relajación. Además de resolver el problema, también es posible

afrontar el estrés al regular la angustia emocional que se asocia con él. Los objetivos a largo
plazo dirigidos a ayudar al paciente a regular dicha angustia incluyen fomentar la respuesta de
relajación.

La relajación puede enseñarse de forma individual, en grupos pequeños o grandes. Está dentro
del ámbito de la práctica de la enfermería, no requiere un equipo especial y no necesita la
supervisión del médico.

La relajación puede aplicarse en varios entornos como un grupo de intervenciones. Un

beneficio destacado para el paciente es que tras varias sesiones de aprendizaje puede
practicar las técnicas solo. Esto le otorga el control y aumenta su autoconfianza.

5. Evaluación

Cuando se utilizan los criterios de capacidad, eficacia, adecuación, eficiencia y flexibilidad para
evaluar los objetivos y acciones de enfermería, pueden plantearse las siguientes preguntas:

- ¿La planificación, aplicación y evaluación fueron mutuas?

- ¿Los objetivos y las acciones eran adecuados en número y lo bastante específicos para
minimizar el nivel de ansiedad del paciente?

20
 - ¿Se redujeron las respuestas mal adaptativas?

- ¿Se aprendieron nuevas respuestas adaptativas de afrontamiento?

- ¿El personal de enfermería aceptó al paciente y fue capaz de evaluar la ansiedad personal a lo
largo de la relación?

El personal de enfermería también identificará los puntos fuertes y las limitaciones personales
al trabajar con el paciente con ansiedad. Entonces pueden hacerse planes para superar las
áreas de limitación y mejorar la calidad de la asistencia de enfermería.

IX. CONCLUSIONES

La ansiedad representa un papel importante en la clínica ya que puede influir en el resultado

final de practicamente todas las enfermedades médicas. Por ello es importante que todos los
profesionales de la salud se familiaricen con el diagnóstico y tratamiento de la ansiedad.

X. BIBLIOGRAFÍA

 http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_430_Ansiedad_Lain_Entr_resum.pdf
 Vallejo Ruiloba J, Gastó Ferrer C. Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión .Elsevier:
España, 2000
 http://www.NHS.uk/conditions/Phobias/Pages/causes.aspx
 http://www.Healthwise.org.HK/AZ/English/PDF/E%2027.pdf
 http://www.drbeckham.com/handouts/CHAP12_COPING_WITH_PHOBIAS.pdf
 http://www.Uncommon-Knowledge.co.uk/psychology_articles/phobias.pdf
 http://www.ADAA.org/sites/default/files/phobias_adaa.pdf
 http://www.Camden.NHS.uk/downloads/Panic%20and%20phobias.pdf
 http://www.news-medical.net/health/Causes-of-phobias-(Spanish).aspx
 http://www.fobias.net/causas-fobia.php
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000956.htm
 http://bitnavegante.blogspot.com.es/2012/08/fobia-causas-y-tratamiento.html
 http://www.fobias.net/que-es.php
 http://salud.doctissimo.es/enciclopedia-medica/enfermedades-psicologicas-y-
psicosomaticas/fobias.html
 http://www.clinicadeansiedad.com/02/48/Sintomas-de-la-Fobia-Social:-Criterios-
Diagnosticos-segun-las-Clasificaciones-Internacionales.htm
 http://www.unioviedo.net/reunido/index.php/PST/article/view/7898
 http://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/

21
ANEXOS

22
ANEXO I:

Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias

23
 ANEXO II:

Escala de Ansiedad de Hamilton

Nombre del paciente: __________________________________________________________

Fecha de evaluación ___________________________________ Ficha clínica: _____________

1 Se refiere a la condición de incertidumbre ante el futuro que varía y se expresa Puntaje

desde con preocupación, inseguridad, irritabilidad, aprensión hasta con terror
sobrecogedor.
Ansiedad

0 El paciente no está ni más ni menos inseguro o irritable que lo usual

1 Es dudoso si el paciente se encuentre más inseguro o irritable que lo usual

2 El paciente expresa claramente un estado de ansiedad, aprensión o irritabilidad, que

puede ser difícil de controlar. Sin embargo, no interfiere en la vida del paciente,
porque sus preocupaciones se refieren a asuntos menores.

3 La ansiedad o inseguridad son a veces más difíciles de controlar, porque la

preocupación se refiere a lesiones o daños mayores que pueden ocurrir en el futuro.
Ej: la ansiedad puede experimentarse como pánico o pavor sobrecogedor.
Ocasionalmente ha interferido con la vida diaria del paciente.

4 La sensación de pavor está presente con tal frecuencia que interfiere notablemente
con la vida cotidiana del paciente.

Este ítem incluye la incapacidad de relajación, nerviosismo, tensión corporal, Puntaje

temblor y fatiga.
2 0 El paciente no está ni más ni menos tenso que lo usual

Tensión
1 El paciente refiere estar algo más nerviosos y tenso de lo usual

2 El paciente expresa claramente ser incapaz de relajarse, tener demasiada inquietud

interna difícil de controlar, pero que no interfiere con su vida cotidiana.

3 La inquietud interna y el nerviosismo son tan intensos o frecuentes que

ocasionalmente han interferido con el trabajo cotidiano del paciente.

4 La tensión y el nerviosismo interfieren todo el tiempo con la vida y el trabajo cotidiano

del paciente

3 Tipo de ansiedad que surge cuando el paciente se encuentra en situaciones Puntaje

especiales, que pueden ser espacios abiertos o cerrados, hacer fila, subir en un
autobús o un tren. El paciente siento alivio evitando esas situaciones. Es
Miedo
importante notar en esta evaluación, si ha existido más ansiedad fóbica en el
episodio presente que lo usual.

0 No se encuentran presentes

1 Presencia dudosa

2 El paciente ha experimentado ansiedad fóbica, pero ha sido capaz de combatirla.

3 Ha sido difícil para el paciente combatir o controlar su ansiedad fóbica, lo que ha

interferido hasta cierto grado con su vida y trabajo cotidianos.

4 La ansiedad fóbica ha interferido notablemente con la vida y el trabajo cotidiano

24
 4 Se refiere a la experiencia subjetiva del paciente de la duración del sueño (horas Puntaje
de sueño en un período de 24 horas), la profundidad o ligereza del sueño, y su
continuidad o discontinuidad. Nota: la administración de hipnóticos o sedantes no
Insomnio
se tomará en cuenta.

0 Profundidad y duración del sueño usuales

1 Es dudoso si la duración del sueño está ligeramente disminuida (ej: dificultad para
conciliar el sueño), sin cambios en la profundidad del sueño.

2 La profundidad del sueño está también disminuida, con un sueño más superficial.
El sueño en general está algo trastornado.

3 La duración y la profundidad del sueño están notablemente cambiadas. Los

períodos discontinuos de sueño suman pocas horas en un período de 24 horas.

4 hay dificultad para evaluar la duración del sueño, ya que es tan ligero que el
paciente refiere períodos cortos de adormecimiento, pero nunca sueño real.

5 Se refiere a las dificultades para concentrarse, para tomar decisiones acerca de Puntaje
asuntos cotidianos y alteraciones de la memoria.
Dificultades en la
concentración y
la memoria
0 El paciente no tiene ni más ni menos dificultades que lo usual en la concentración y
la memoria.

1 Es dudoso si el paciente tiene dificultades en la concentración y/o memoria

2 Aún con esfuerzo es difícil para el paciente concentrarse en su trabajo diario de

rutina.

3 Dificultad más pronunciada para concentrarse, en la memoria o en la toma de

decisiones. Ej: tiene dificultad para leer un artículo en el periódico o ver un
programa de TV completo. Se califica ‘3’, siempre que la dificultad de concentración
no influya en la entrevista.

4 El paciente muestra durante la entrevista dificultad para concentrarse o en la

memoria, y/o toma decisiones con mucha tardanza.

6 Comunicación verbal y no verbal de tristeza, depresión, desaliento, inutilidad y Puntaje

desesperanza.
Animo deprimido 0 Animo natural

1 Es dudoso si el paciente está más desalentado o triste que lo usual. Ej: el paciente
vagamente comenta que está más deprimido que lo usual.

2 El paciente está más claramente preocupado por experiencias desagradables,

aunque no se siente inútil ni desesperanzado.

3 El paciente muestra signos no verbales claros de depresión y/o desesperanza.

4 El paciente enfatiza su desaliento y desesperanza y los signos no verbales

dominan la entrevista, durante la cual el paciente no puede distraerse.

7 Incluyen debilidad, rigidez, hipersensibilidad o dolor franco de localización muscular difusa. Ej:
dolor mandibular o del cuello.
Síntomas 0 No se encuentran presentes Puntaje
somáticos
generales 1 Presencia dudosa
(musculares)

2 El paciente ha experimentado ansiedad fóbica, pero ha sido capaz de combatirla.

3 Ha sido difícil para el paciente combatir o controlar su ansiedad fóbica, lo que ha

interferido hasta cierto grado con su vida y trabajo cotidianos.

25
 4 La ansiedad fóbica ha interferido notablemente con la vida y el trabajo cotidiano.

8 Incluye aumento de la fatigabilidad y debilidad los cuales se constituyen en reales Puntaje

alteraciones de los sentidos. Incluye tinitus, visión borrosa, bochornos y
sensación de pinchazos.
Síntomas
somáticos
generales
(sensoriales)

0 No presente

1 Es dudoso si las molestias referidas por el paciente son mayores que lo usual.

2 La sensación de presión en los oídos alcanza el nivel de zumbido, en los ojos de

alteraciones visuales y en la piel de pinchazo o parestesia.

3 Los síntomas generales interfieren hasta cierto punto con la vida diaria y laboral del
paciente.

4 Los síntomas sensoriales generales están presentes la mayor parte del tiempo e
interfiere claramente en la vida diaria y laboral del paciente.

9 Incluye taquicardia, palpitaciones, opresión, dolor torácico, latido de venas y Puntaje

arterias y sensación de desmayo.
Síntomas 0 No presentes
cardiovascu-lares

1 Dudosamente presentes

2 Los síntomas están presentes pero el paciente los puede controlar.

3 El paciente tiene frecuentes dificultades en controlar los síntomas cardiovasculares,

los cuales interfieren hasta cierto punto en la vida diaria y laboral

4 Los síntomas cardiovasculares están presentes la mayor parte del tiempo e

interfieren claramente en la vida diaria y laboral del paciente.

10 Incluye sensaciones de constricción o de contracción en la garganta o pecho, Puntaje

disnea que puede llevar a sensación de atoro y respiración suspirosa..
Síntomas 0 No presente
respiratorios

1 Dudosamente presente

2 Los síntomas respiratorios están presentes pero el paciente puede controlarlos.

3 El paciente tiene frecuentes dificultades en controlar los síntomas respiratorios, los

cuales interfieren hasta cierto punto con la vida diaria y laboral de él.

4 Los síntomas respiratorios están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren
claramente con la vida diaria y laboral del paciente.

11 Incluye dificultades para deglutir, sensación de "vacío en el estómago", dispepsia, Puntaje

ruidos intestinales audibles y diarrea.
Síntomas 0 No presentes
gastrointestinales

1 Dudosamente presentes (o dudoso si es distinto a las molestias habituales del

paciente).

2 Una o más de las molestias descritas arriba están presentes pero el paciente las
puede controlar.

26
 3 El paciente tiene frecuentes dificultades en controlar los síntomas gastrointestinales,
los cuales interfieren hasta cierto punto en la vida diaria y laboral del enfermo
(tendencia a no controlar la defecación)

4 Los síntomas gastrointestinales están presentes la mayor parte del tiempo e

interfieren claramente en la vida diaria y laboral del paciente.

12 Incluye síntomas no orgánicos o psíquicos tales como polaquiuria, irregularidades Puntaje

menstruales, anorgasmia, dispareunia, eyaculación precoz, pérdida de la erección.

Síntomas genito 0 No presentes

urinarios

1 Dudosamente presentes (o dudoso si es distinto de las sensaciones genito urinarias

frecuentes del paciente).

2 Uno o más de los síntomas mencionados están presentes, pero no interfieren con la
vida diaria y laboral del presente.

3 El paciente tiene frecuentemente uno o más de los síntomas genito-urinarios

mencionados arriba, de tal magnitud que interfieren hasta cierto punto con la vida
diaria y laboral del paciente.

4 Los síntomas genito-urinarios están presentes la mayor parte del tiempo e

interfieren claramente con la vida diaria y laboral del paciente.

13 Incluye sequedad de boca, enrojecimiento facial o palidez, transpiración y mareo. Puntaje

0 No se encuentran presentes
Síntomas
autonómicos
1 Presencia dudosa

2 Una o más de las molestias autonómicas descritas más arriba están presentes pero
no interfieren con la vida diaria y laboral del paciente.

3 El paciente tiene frecuentemente uno o más de los síntomas autonómicos

mencionados arriba, de tal magnitud que interfieren hasta cierto punto en la vida
diaria y laboral del paciente.

4 Los síntomas autonómicos están presentes la mayor parte del tiempo e interfieren
claramente con la vida diaria y laboral del paciente.

14 Incluye comportamiento del paciente durante la entrevista. ¿Estaba el paciente Puntaje

tenso, nervioso, agitado, impaciente, tembloroso, palido, hiperventilando o
transpirando
Conducta durante
la entrevista 0 El paciente no parece ansioso

1 Es dudoso que el paciente esté ansioso

2 El paciente está moderadamente ansioso

3 El paciente está claramente ansioso

4 El paciente está abrumado por la ansiedad. Tiritando y temblando completamente.

27
ANEXO III:

CASO PRÁCTICO FOBIA A LA SANGRE/INYECCIONES/HERIDAS

En este trabajo se expone el caso de una chica de 21 años que solicitó cita y fue atendida por el
Servicio de Atención Psicológica de la Universidad de Málaga. Ante el motivo de consulta efiere
tener miedo a todo lo relacionado con el ámbito hospitalario y enfermedades, llegando incluso
a producirle mareos, nauseas y desmayos de forma recurrente. Para obtener mayor
información sobre su problemática se le realizó una entrevista clínica general con la que se
obtuvieron los datos necesarios para la intervención. Tras el análisis de la información
obtenida en la primera evaluación se obtiene el diagnostico de una Fobia Especifica a la
sangre/inyecciones/heridas (SIH). Las primeras sesiones se centraron en enseñar a la paciente
a identificar los cambios en la frecuencia cardiaca y a identificar los síntomas previos al
desvanecimiento. Se aplicó un programa multicomponente que combinaba la técnica de la
tensión aplicada y estrategias cognitivo-conductuales para el control de la activación
anticipatoria y el afrontamiento de la situación fóbica. Las técnicas empleadas fueron la
exposición en imagen, exposición en vivo y las autoinstrucciones para evitar la anticipación de
los pensamientos negativos. El resultado del tratamiento ha sido positivo, consiguiéndose una
considerable desaparición del problema.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) en las fobias

específicas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es
desencadenado por la presencia o anticipación de objetos o situaciones específicos en las que
se adoptan conductas de evitación y/o escape de las situaciones fóbicas. Sin embargo, la fobia
a la sangre/inyecciones/heridas presenta algunas características que la diferencian del resto,
las respuestas psicofisiológicas que presentan las personas con este tipo de fobia se
corresponde con un patrón de respuesta específico o «respuesta bifásica». La primera fase se
caracteriza por un aumento de las tres medidas psicofisiológicas más relevantes: ritmo
cardíaco (o taquicardia), presión arterial y tasa respiratoria. A continuación, en la segunda fase,
se produce una caída o descenso rápido de estos parámetros, especialmente enlentecimiento
del ritmo cardíaco (bradicardia con 30-45 pulsaciones por min) y disminución de la presión
sanguínea, que puede llevar al mareo y terminar en desmayo (Vázquez y Buceta, 1990).

Un leve miedo a la sangre se da en muchos niños y adultos, pero sólo un 2-3% pueden
considerarse fóbicos a la SIH. Esta fobia es más frecuente en mujeres y la edad media de inicio
es a los 9 años. La fobia a la SIH puede conducir a la evitación de intervenciones médicas
importantes para la salud del paciente (análisis de sangre, operaciones), a evitar embarazos, a
dejar de lado ciertos estudios (enfermería, medicina) y a no poder visitar o atender a personas
heridas, aun siendo muy significativas. La mayoría de los fóbicos a la sangre (69%) son también
fóbicos a las inyecciones, pero sólo una minoría de estos últimos (31%) tienen fobia a la sangre
(Öst,1992). La fobia a la SIH se da en el 27-70% de los familiares de primer grado de los
pacientes, un porcentaje que es superior al observado en otras fobias específicas y trastornos
de ansiedad (5-31%) (Page, 1994; Öst, 1992). El porcentaje de familiares de primer grado con
la misma fobia es mayor entre los fóbicos a la sangre/heridas (61%) que entre los fóbicos a las
inyecciones o pinchazos en vena (29%) (Öst, 1992). Todo esto, junto con la mayor

28
concordancia de la fobia a la SIH entre gemelos monocigóticos que dicigóticos, sugiere la
importancia de factores genéticos .Además, es muy probable que la tendencia a desmayarse
sea más heredable que la tendencia a tener miedo.

En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el
desvanecimiento. El miedo o la ansiedad suelen estar presentes en la fobia a la SIH, pero faltan
en muchos clientes. Sin embargo, la anticipación del desmayo puede producir ansiedad. En Los
clientes que se desmayan suelen ser más ansiosos que los que no se desmayan y además
muestran una mayor perturbación y disfunción en situaciones estresantes.

La tensión aplicada es una técnica descrita por Öst y Sterner (1987) y especialmente pensada
para el tratamiento de la fobia a la SIH teniendo en cuenta el característico patrón fisiológico
de respuesta difásica que se da en la misma. La tensión aplicada incluye dos componentes: la
tensión de grandes grupos musculares y la exposición a los estímulos fóbicos.

IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE

El caso que vamos a presentar se corresponde con el de una chica de 21 años de edad, con
pareja actualmente desde hace aproximadamente 4 años y que convive en un piso de
estudiantes con varias compañeras de estudio. Es estudiante de psicología. Es la menor de 3
hermanos, con los que tiene muy buena relación, además de con su madre, quien se
corresponde con su principal apoyo.

ANALISIS DEL MOTIVO DE LA CONSULTA

La paciente decide solicitar ayuda psicológica debido al gran malestar que le supone acudir a
centros hospitalarios, siendo ella quien tenga que ser intervenida o cualquier otra persona.
Refiere tener miedo a todo lo relacionado con este ámbito y enfermedades, heridas y/o
cicatrices, llegando incluso a producirle mareos, nauseas y desmayos de forma recurrente.

Siempre ha intentado evitar estas situaciones y cualquier prueba médica, pero cuando no es
posible evadirlas, pasa varios días muy preocupada, pensando en ello de forma constante. En
las ocasiones en que logra acudir a la consulta médica suele marearse y/o perder el
conocimiento, mientras permanece sentada en la sala de espera, otras veces durante la
consulta (aunque estas en menor grado) y otras al acabarlas.

MOTIVO DE APARICIÓN DEL PROBLEMA Y SU EVOLUCIÓN

En cuanto al inicio del problema, la paciente afirma que apareció tardíamente ya que en su
infancia define su miedo como normal para esa edad, pero a partir de los 9 años y tras vivir
una experiencia traumática en las urgencias de un centro hospitalario, se agravó su miedo.

Desde entonces su nivel de ansiedad lo considera como incontrolable, aunque intenta

disminuirlo introduciendo pensamientos positivos a cerca de la situación, pero esto no le
ayuda a eliminar el malestar. No siente que haya evolucionado con el tiempo ni a mejor, ni a
peor. La última vez que acudió a un centro médico fue para realizarse un análisis de sangre (1
mes antes de acudir a consulta), y ella describió su reacción como la de una “niña pequeña”, ya

29
que lloraba desconsoladamente, ponía todo tipo de escusas para no acudir a la cita, pero aún
así acudió a la extracción pero en la sala de espera se mareó y se colocó en su posición de
defensa (tumbada con las piernas hacia arriba) y refiere que sintió mejoría y fue capaz de
realizarse la extracción. Esta última circunstancia fue la que le llevó a solicitar ayuda para
superar su fobia.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Y TÉCNICAS EMPLEADAS

El objetivo que se propuso fue el conseguir eliminar la aparición de ese nivel de ansiedad ante
cualquier situación y estímulos fóbicos, consiguiendo que la paciente fuera capaz de
enfrentarse a estos sin que le originen los síntomas antes comentados.

Las técnicas que han sido empleadas para este caso son:

- Entrevista Clínica Estructurada: para obtener mayor información sobre su evolución clínica y
el origen de la problemática.

- Exposición en imágenes: se empleó una jerarquía de 30 imágenes relacionadas con el

estímulo fóbico.

- Exposición en vivo: utilizando instrumental hospitalario como jeringuillas, acudiendo a

hospitales y la exposición con videos.

- Tensión Muscular Aplicada: que consiste en aprender a tensar los músculos, a identificar las
primeras señales específicas de la segunda fase de la respuesta bifásica (fundamentalmente,
de la caída de presión arterial) y aplicar la técnica de "tensión muscular" en los momentos de
exposición, con el fin de prevenir el síndrome vasovagal extremo. La elección de estas técnicas
se llevó a cabo tras un minucioso análisis de diferentes artículos que demuestran la eficacia de
estas prácticas para este tipo de fobia.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Durante las primeras sesiones, se recabó toda la información del caso necesaria para elaborar
un análisis funcional del problema. Una vez obtenidos todos los datos, se iniciaron las sesiones
en las que se le informó a la paciente, de las características de su problemática, definiendo y
encuadrando las características de su respuesta de ansiedad, de la relación que había
adquirido con los estímulos fóbicos y del tipo de tratamiento que íbamos a llevar a cabo
durante las próximas sesiones.

Se le explicó que en este tipo de miedos se produce un patrón de respuesta bifásica, que se
conoce como el Síndrome Vasovagal en el que en la 1ª fase hay un aumento del ritmo
cardiaco, de la presión arterial y de la respiración y en la 2ª fase hay un descenso rápido de los
3 parámetros y esto es lo que lleva a la sensación de mareo y a terminar en desmayo. Una vez
que la paciente ha comprendido este tipo de respuesta, se le entrena en la técnica de Tensión
Muscular para aplicarla justo al inicio de la sensación de la 2ª fase. Una vez transcurrida la fase
educativa del tratamiento, se elaboró una jerarquía de imágenes con la ayuda de la paciente.
Esta jerarquía estaba formada con 30 imágenes relacionadas con instrumental y personal
sanitario, además de diversas cicatrices y heridas, que estaban ordenadas según el posible

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nivel de ansiedad que le podrían producir, siempre de menor a mayor. Una vez elaborada la
jerarquía se comenzó con la exposición gradual en imágenes, acompañándolas con el uso de la
técnica de tensión muscular para conseguir una relación entre los estímulos fóbicos y la
utilización de la técnica. En cada imagen la paciente puntuaba el nivel de ansiedad que sentía
de 0 a 10, y tras un tiempo de habituación la volvía a puntuar, con algunas imágenes fue
necesario verlas repetidamente en varias ocasiones para que el grado de ansiedad evaluado
por la paciente fuera de 0 y poder pasar a la siguiente imagen. Durante la exposición en
imágenes, la paciente tuvo que acudir en varias ocasiones al hospital, lo que facilitó la
exposición en vivo, se le dieron instrucciones de utilizar la técnica de tensión muscular en esas
ocasiones y el resultado fue muy positivo.

Actualmente su fobia ha desaparecido prácticamente en su totalidad, pero hoy por hoy sigue
acudiendo al SAP, para superar el malestar que le produce la sensación de náuseas y vómitos.

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ANEXO IV:

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

RELAJACION MENTAL:

Son numerosas las situaciones en que nuestra mente se ve tan atareada que cuando nos
correspondería descansar somos incapaces de hacerlo porque no paramos de pensar. Esto es
un verdadero problema, especialmente cuando nuestra actividad mental ni siquiera nos deja
dormir bien. Por ello aquí ofrecemos un sencillo ejercicio infalible para relajar tu mente y
descansar plenamente:

Lo primero es buscarse un lugar tranquilo y como donde podamos tumbarnos, El ejercicio se

realizara con la habitación a oscuras y los ojos cerrados. Una música agradable y un poco de
incienso pueden ser utilizados para favorecer la relajación.

Respira profundamente tres veces.

Elimina toda la tensión de tu cuerpo y ve relajándolo desde los pies a la cabeza.

Tómate el tiempo que necesites.

Ahora visualiza tu cerebro, e imagina que tiene dos puertas.

Visualiza que las dos puertas están abiertas y cómo los pensamientos que entran por la
puerta de la izquierda se van por la puerta de la derecha.

Es ahora el momento de cerrar la puerta de la izquierda impidiendo que ningún

pensamiento pueda entrar en nuestro cerebro.

Centra tu atención en los que todavía están en tu mente y vete despidiéndolos y

observando cómo van saliendo de ti por la puerta de la derecha.

Cuando haya salido el último pensamiento, cierra la puerta de la derecha. Así, ahora tu
cerebro es una habitación vacía que está a oscuras.

No hay pensamientos, no hay nada. Mantén el estado de vacío mental todo lo que te
sea posible, y si lo haces para poder dormir bien, déjate dormir con esa sensación.

VACIA TU MENTE

¿Cuántas veces nos hemos ido a la cama con millones de pensamientos que no nos dejan
dormir?

Por ello será un ejercicio muy útil para aquellos que estáis todo el día funcionando con la
mente en un análisis continuo de todas las situaciones pasadas, presentes y futuras de vuestra
vida.

Además a un nivel un poco más elevado, este ejercicio es totalmente válido como preparatorio
para una buena meditación.

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De manera que al vaciar nuestra mente de los pensamientos de ese momento cuando vamos a
meditar, favoreceremos una interiorización más profunda.

Al fin y al cabo, es nuestra mente la que siempre nos pone obstáculos para ello.

Este ejercicio no requiere un tiempo mínimo, sino más bien una importante atención a todo lo
que vaya sucediendo. Puedes realizarlo antes de irte a dormir o en cualquier momento del día,
especialmente si quieres meditar. En este caso puedes crear ambiente con música suave,
alguna vela e incienso, pero no es necesario. Utiliza tu imaginación para conseguir que el lugar
te sea totalmente agradable y que por supuesto nadie te interrumpa el ejercicio.
Esto es lo que debes hacer:

Tres serán las posiciones ideales para este ejercicio.

A) Una de ellas puede ser tumbado en la cama, con la espalda recta, cuello y hombros
relajados y palmas de las manos hacia abajo.
B) Sentado en una silla, con el cuerpo relajado, los pies cruzados en la zona de los tobillos y las
manos apoyadas encima de las piernas de la siguiente manera: las palmas hacia arriba,
mano derecha debajo de la mano izquierda. Los dedos gordos pueden tocarse o no.
C) Sentado en una superficie recta, con las piernas cruzadas en la típica posición de yoga o
loto o si no eres tan flexible, simplemente con ellas cruzadas. Manos en el centro de la
siguiente manera:

Las palmas hacia arriba, mano derecha debajo de la mano izquierda.

Los dedos gordos pueden tocarse o no.

Respira profundamente 3 veces para relajarte.

Si puedes, que sea como la fase final del ejercicio controlando la respiración.

Cuando ya estés relajado visualiza que te encuentras en un cine al aire libre.

De esos que tienen una gran pantalla al aire libre y que puedes ir en coche o sentarte
en una silla.

Detállalo todo muy bien.

Observa cuánto medirá la pantalla, si es coche o facilitan sillas, qué colores hay, ...

Después de fijarlo en tu mente vuelve a respirar profundamente otras 3 veces y siente

como un aire puro entra en tu cuerpo refrescándote y limpiándote de manera que una
luz blanca te va llenando a medida que inspiras.

A la vez observa como a medida que espiras muy lentamente, se van disipando tus
tensiones, tus dudas y tus miedos.

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 Cuando ya te sientas como nuevo observa cómo en la pantalla se van reflejando uno a
uno todos tus pensamientos, los acontecimientos del día, las disputas, los buenos
momentos, lo que te preocupa, lo que tienes miedo.

Tómatelo con mucha calma. Y mientras se van reflejando siente que se pierden, que se
van disipando, que cada vez se van haciendo más y más borrosos hasta desaparecer.
Se trata de que tú simplemente seas un observador, un individuo que va a ver esa
película sin desesperarse por lo que vea y sin que le afecten las escenas que se
reflejan.

Es una película como otra cualquiera y que tras un rato termina y desaparece. Cuando hayas
conseguido hacer desaparecer cada uno de esos pensamientos o escenas de tu película estarás
preparado para irte a dormir o para meditar...

Es posible que las primeras veces te resulte difícil, pero con constancia llegará a ser un
mecanismo completamente natural y muy positivo.

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