Articulación Básico

Clínico Comunitaria III

Historia Clínica: Anamnesis y Examen Físico 2023 Lectura Complementaria Nº 1

 Historia Clínica
1. Anamnesis
2. Examen Físico

Anamnesis (Interrogatorio)

1. Dia y Hora de la Evaluación.

2. Datos Filiatorios: Nombre y apellido, DNI, edad, domicilio, número de teléfono de contacto del
paciente y de un familiar, datos de cobertura médica.
3. Datos Sociales: Nivel educacional, ocupación, hobbies, convivientes, certificado único de
discapacidad (CUD), servicios en el domicilio (agua de red, gas, cloacas).
4. Motivo de Consulta o Motivo de Internación: El motivo de consulta se expresa en 2 o 3 palabras y
es el motivo por el cual el paciente concurre a la consulta. Pueden ser utilizadas las palabras del
paciente entre comillas y entre paréntesis el síntoma.
Por ejemplo:
 Motivo de consulta: “cansancio” (astenia).
 El motivo de consulta puede ser un chequeo anual cuyo dato debe ser consignado.
 El motivo puede ser la realización de un estudio programado.
 El motivo de internación puede ser diferente al motivo de consulta. Tal vez el motivo de
consulta sea ʺastenia” y el motivo de internación sea “transfusión por anemia
sintomática“.
5. Enfermedad Actual: Es el relato completo, cronológico que motiva al paciente a consultar. El relato
debe incluir inicio, contexto, manifestaciones y eventuales tratamientos. Los síntomas se organizan de
acuerdo a:
a) Localización
b) Calidad
c) Cantidad/intensidad
d) Cronología: Inicio, duración, frecuencia
e) Contexto en el que ocurren
f) Factores que agravan o alivian los síntomas

NO OLVIDAR HACER HINCAPIÉ EN EL EFECTO QUE EL SÍNTOMA TIENE EN LA COTIDIANEIDAD DEL

PACIENTE.

6. Antecedentes personales:
 Enfermedades de la niñez: Preguntar si estuvo internado/accidentes.
 Enfermedades del adulto:
a) Enfermedades médicas
b) Enfermedades quirúrgicas
c) Obstétricas / Ginecológicas

7. Hábitos Fisiológicos (catarsis, diuresis, sueño, dietarios), Consumo de Tóxicos y Medicamentos.

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 8. Controles de Salud – Inmunización.
9. Antecedentes Familiares

a) Enfermedades oncológicas
b) Enfermedades cardiovasculares
c) Enfermedades renales
d) Enfermedad articulares
e) Enfermedades infecciosas

Exploración Física
¿Qué vamos a hacer antes de comenzar?
1. Reflexione cómo debo abordar al paciente
2. Regule la iluminación y el entorno
3. Compruebe que tenga todos los elementos para el examen físico
4. Haga que el paciente se sienta cómodo
5. Planifique la secuencia de la exploración

LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES

¿Cómo nos ubicamos?

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Signos Vitales
 Frecuencia Cardiaca: Eucardia (60- 100 LPM)/Taquicardia (≥ 100 LPM)/Bradicardia (≤ 60 LPM)
 Presión arterial: Normotenso/Hipotensión Arterial/Hipertensión Arterial
 Frecuencia respiratoria: Eupneico/Taquipneico/Bradipneico

Indicadores Antropométricos
 Peso
 Talla
 IMC: Peso/ (Estatura)². Cuando el IMC es ≥ a 35 kg/m ² se puede medir el perímetro de la
cintura. Los valores ≥ a 89 cm en mujeres y ≥ a 102 cm en los varones aumenta la incidencia de
enfermedad cardiovascular y diabetes.

¡AHORA SI! LAS ETAPAS DEL EXAMEN FÍSICO SON:

1. Inspección: Observación del aspecto, del comportamiento, de los movimientos, hábito corporal.
Con la inspección evaluamos piel y mucosas (color, presencia de lesiones, estado de hidratación).
2. Palpación: Presión con la cara palmar de los dedos o pulpejos. Se evalúan zonas de
elevación/deformación, temperatura, ganglios linfáticos, pulsos, tamaño de órganos y crepitación
articular.
3. Percusión:

 Maniobra Dígito–Digital: Uso del dedo plexímetro (dedo corazón)

de la mano izquierda que se apoya sobre el tórax y abdomen. Con
el dedo percutor de la mano derecha (índice), se realiza un golpe
o percusión que genera una onda sonora de resonancia o matidez
de los tejidos u órganos subyacentes. El dedo percutor golpea
sobre el dedo interpuesto. Es la que más se practica por originar
ruido más puro, posibilidad de usarse en cualquier localización y
suministrar sensación de resistencia.

 Puño Percusión Renal (Percusión de Murphy): se golpea

suavemente en la fosa lumbar con el puño cerrado, estando el
paciente sentado con la cabeza hacia adelante. Si se produce un
dolor agudo y profundo seguramente tiene origen renal
(pielonefritis).

4. Auscultación: Se utiliza el estetoscopio (membrana y campana) para

detectar características de flujo en las arterias, pulmón, corazón y ruidos intestinales en abdomen.

Bibliografía
 Argente H. (2011). Semiología Médica fisiopatología semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica
Panamericana 1ed. Anamnesis de Antecedentes. Pág.: 1109 a 1115.
 Bickley L. (2010). Bates. Guía de exploración física e historia clínica. Editorial Wolters Kluwer, 10 ed.