Clínica propedéutica

La Entrevista Médico
Paciente
Zavala Guijosa Sofía
Sierra Zavala Alexia Jimena
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas "Dr. Ignacio Chávez"
Historia Clínica del Paciente Internado

Narracción ordenada y detallada de los acontecimientos

psicofísicos y sociales pasados y presentes.

La historia clínica es un documento:

Médico
Científico
Legal
Económico
Humano
Estructura

Anamnesis
Examen físico
Resumen semiológico
Considerasiones diagnósticas
Evolución diaria
Epicrisis
 Anamnesis
Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la

enferemedad y antecedentes del paciente.

Permite hacer más del 50% de los diagnósticos.

Base de la relación médico paciente.

 Datos personales

Se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de

vista civil:
Nacionalidad
Nombre
Ocupación
Edad Domicilio

Estado civil Persona responsable

 Motivo de consulta o internación

Su finalidad es orientar hacia el aparato o sistema

afectado y la evolución del padecimiento.

Prestar atención a los síntomas y signos y a su

cronología.
 Enfermedad actual y antecedentes

Es recomendable una redacción precisa y en orden cronológico

de todo el padecimiento, iniciando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad.

Datos en forma cronológica

Permitir que el enfermo se exprese con libertad
Interrogatorio dirigido
Preguntas que se formulan habitualmente:

¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Con qué síntomas se presentó?
¿Cómo evolucionaron los síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Realizó alguna consulta médica?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué diagnósticos se le realizaron?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Antecedentes personales

Fisiológicos:
Aspectos del nacimiento
Cremiento
Maduración
Mujeres (menarca, ritmo menstrual, embarazo, partos,
lactancia)
Antecedentes personales

Patológicos:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades médicas
Antecedentes alérgicos
Antecedengtes quirúrgicos y traumáticos
 Antecedentes personales de medio

Antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar,

laboral, social y cultural.

1. Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia

2. Casa-habitación
3. Escolaridad
4. Ocupación
5. Núcleo familiar
6. Servicio militar
 Hábitos

1. Alimentación 8. Infusiones
2. Intolerancias alimentarias
3. Apetito
9.Tabaco
4. Catarsis intestinal 10.Drogas
5. Diuresis
11.Medicamentos
6. Sueño
7. Bebidas alcohólicas 12.Hábitos sexuales
a. Fermentadas 13.Actividad física
b. Destiladas
c. Absínticas
 Antecedentes hereditarios y familiares

Enfermedades con transmisión genética: Metabólicas,

neoplásicas, cardiovasculares.
Edad y causa de muerte de padres o hermanos.
Genograma
 Examen Físico
Se desarrolla la observación y la experimentación.
Se apoya de un orden y técnicas exploratorias (semiotecnia)

1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
 Impresión general
1. Nivel de consciencia
2. Orientación temporoespacial
3. Actitud o postura
4. Decúbito
5. Hábito constitucional
6. Facies
7. Estado de nutrición
8. Estado de hidratación
 Sistema tegumetario
(piel y faneras)
Percibir cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos

dermatológicos.

Trofismos

Palpación: temperatura cutánea, diferenciar entre piel seca y húmeda

Circulación
 Sistema celular subcutáneo

Edema: miembros inferiores en px ambulatorios

Nódulos tofos gotosos

Lipomas

Quistes sebáceos

Examinar mamas: tróficos y nódulos

 Sistema linfático

Grupos ganglionares más accesibles: submandibualres, cadena carotídea del

cuello, nuca, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

Patología tumoral o inflamatoria/infecciosa

 Sistema venoso superficial
Se inspecciona el trayecto de las venas superficiales y prestamos principal

atención a:

Dilataciones

Trombosis

Signos de inflamación

Trayectos venosos anómalos

 Sistema osteoarticulomuscular

Huesos: modificaciones de forma y asimetrías

Articulaciones: movilidad activa y pasiva, presencia de dolor y

deformidades

Músculos: tono, fuerza, trofismo y movimientos activos y pasivos

 Cabeza
Se observan diámetros longitudinales y transversales

Doliocefalia: predominio de lo longitudinal

Braquicefalia: predominio de lo transversal

Se estudian: fosas nasales, pabellón auricular, ojos y anexos, labios y

cavidad buca, higiene y conservación de piezas dentarias, lengua, mucosas

yugal, amigdalas y fauces.

 Cuello
Se observará su simetría, presencia de edema, tumoraciones, latidos,

ingurgitación yugular y fístulas.

Palpación: presencia de crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos,

frémitos y craqueo laríngeo.

Movilidad cervical: maniobras de motilidad activa y pasiva

Flexión, extensión, lateralización y rotación

Auscultación: detección de soplos

 Tórax
Se examinan aparatos respiratorio y circulatorio.

Malformaciones: tórax piriforme, en carena y en tonel de los

enfisematosos.

Asimetrías, cicatrices, tumoraciones.

Mujeres: Mamas.
 Aparato Respiratorio
Inspección

Tipo respiratorio: Costoabdominal (M), costal superior (F).

FR: 18 rpm (12 a 24), taquipnea o bradipnea.

Profundidad respiratoria: Hipopnea, batipnea.

Ritmo si se observa dificultad respiratoria.

Palpación, percusión, auscultación (murmullo vesiscular, respiración

broncovesicular).
 Aparato Circulatorio
Inspección: Latidos localizados y generalizados.

Palpación: Maniobra Dressler, se buscan frémitos o frotes.

Percusión: X

Auscultación: Ruidos normales, patológicos, silencios y soplos.

Examen de pulsos periféricos.

 Abdomen
Se investiga aparato digestivo y genitourinario

Inspección: Forma y simetría.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos, soplos

Percusión: Ascitis

Palpación: con la mano del escultor o de Merlo (percepción de temperatura y

tono de pared).
 Aparato Genital
Inspección de genitales externos.

H: Se palpan testículos y epidídimo, próstata.

M: Tacto vaginal.
 Sistema Nervioso
Funciones cerebrales superiores, motilidad activa y pasiva y la marcha,

sensibilidad, coordinación estática y dinámica.

Exploración de pares craneales.

 Resumen Semiológico
Datos positivos de la anamesis y examen físico.

Historia clínica abreviada

Sirve para las consideraciones diagnósticas

 Consideraciones diagnósticas

Se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y

síntomas, esto, a través de la anamnesis y examen físico.

Diagnósticos diferenciales y presunsivos

 Evolución
Se debe realizar de forma diaria:

Datos mesurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso,

presión arterial, Fc

Cambios que ha sufrido al examen físico

Resultado de los exámenes complementarios y la fundamentación de

otros no previstos en el planteo inicial

Informes de las consultas realizadas a los especialistas

Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y

presentación de reacciones adversas.

Evolución general de la signosintomatología que motivo la internación

de paciente o que aparece durante esta.

 Epicrisis
Momento culminante de la HC-
Alta o fallecimiento del paciente.

Datos Evolución

Antescendetes patológicos Dx de alta (criterio et

Signos y síntomas anatomopatólogo y funcional)

Dx diferenciales Pronóstico

Exámenes complementarios Terapéutica postalta

Tratamientos y resultados Seguimiento

 Historia Clínica del Paciente Anciano

Dificultades:
Deteriro de las funciones cerebrales superiores.
Pérdida o disminición de funciones sensoriales, audición, visión,
gusto y olfato.

Determinar características del núcleo habitacional, ingreso

económico y hábitos de vida.
 Historia Clínica del Paciente
Ambulatorio

Características que debería tener una buena historia

clínica:
Completa: contar con toda la información necesaria
Ordenada: que tenga un ordenamiento adecuado para
simplificar su lectura
De fácil interpretación: que permita entender con una rápida
visión la problemática del paciente
Legible: de fácil lectura
 Ventajas de la HCOP

Incorpora no solo los problemas biológicos sino los de índole

social o psicológica
Diferencia los problemas temporarios de aquellos que
requerirán seguimiento a lo largo del tiempo
Facilita la recopilación de datos, ya sea para fines de
investigación o de auditoria
Posibilita ser utilizada en formato electrónico
Facilita el trabajo interdisciplinario
Estructura de la HCOP

Base de datos
Listado de problemas
Notas de evolución y plan de acción
 Base de Datos

Detallar datos de la anamnesis y examen físico.

Datos de filiación.
Estado civil, ocupación.
Antecedentes personales y familiares.
Medicamentos.
Examen físico.
Datos de laboratorio o exámenes complementarios.
 Notas de evolución

Se utiliza un esquema de 4 pasos:

1. Subjetivo (S): se describe en orden cronológico lo que el
paciente trae a la consulta, sus quejas y sus preocupaciones,
es decir todo lo que lo motiva a su consulta.
2. Objetivo (O): en este apartado se detallan los datos positivos
del examen físico o bien la transcripción de los estudios
complementarios cuyos resultados fueran trascendentes
para consignar.
3.Apreciación (A): consiste en la evaluación diagnóstica, valoración y
pronóstico que hace el profesional acerca del problema en cuestión.

4.Plan (P): en esta sección se "planifica" el seguimiento del px. El plan

puede ser diagnóstico, en el que se detallan los estudios de laboratorio,
imágenes u otros estudios para solicitar; terapéutico, que incluye la
terapia indicada, que puede ser farmacológica, fisioterapia, dieta; o
educacional, que incorpora todas aquellas medidas de información que
brindas al paciente.