LA HISTORIA CLÍNICA

Objetivos de la clase

Comprender que es una historia clínica y su

importancia.

Conocer la estructura y los diferentes

componentes que conforman una historia
clínica.
 Historia Clínica

Fue Instituido por Hipócrates

Hace 25 siglos
 Definición

Narración ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofísicos y sociales,
pasados y presentes, referidos a una persona,
que surgen de anamnesis, del examen físico y
de la elaboración intelectual del médico, y que
permiten emitir un diagnostico de salud o
enfermedad.
Historia Clínica

Es un documento médico

Es un documento legal
Es un documento científico
Es un documento económico
Es un documento humano
 Estructura Historia Clínica

1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas

La semiología médica de Argente-Alvarez también incluye:

5. Evolución diaria
6. Epicrisis

Aunque estos últimos 2 son componentes del expediente médico

Estructura Historia Clínica
 1. Anamnesis
1.1 Datos personales
1.2 Motivo de consulta,
Síntoma principal
1.3 Historia de enfermedad actual
Revisión por órganos aparatos y sistemas (ROAS)
Funciones Orgánicas Generales (F.O.G.)
1.4 Antecedentes personales
1.41 Fisiológicos
1.4.2 Patológicos
1.4.3 Medio Ambiente
1.4.4 Hábitos
1.5 Antecedentes personales y familiares de enfermedad
Antecedentes inmuno-alergicos
 Anamnesis

 Es la indagación por medio de preguntas acerca de las

características de la enfermedad y de los antecedentes
del paciente

 Obligatorio que la realice un médico

 Mantener actitud de atención

 Debe ser útil a la comprensión de la

enfermedad
 Anamnesis

Resaltar los datos positivos

Al redactar no usar el lenguaje del

paciente, sino el de la medicina

Permite hacer el diagnostico en más de

50% de los casos
 Datos personales
Son los datos que identifican a la persona enferma como ser:
 Nombre completo
 Sexo
 Edad
 Estado civil
 Nacionalidad
 Ocupación
 Domicilio
 Escolaridad
 Persona responsable
 - Motivo de consulta

 Es lo primero que expresa el paciente

 Se escribe tal y como lo dice
 Es el único apartado donde a veces no se utiliza el lenguaje
técnico
 Tener en cuenta que los síntomas que el paciente refiere como
queja principal no siempre coinciden con el motivo de ingreso
para internarlo en el hospital
 Muchos médicos afirman que se realiza sólo por fines
académicos
 - Síntoma principal
Es la portada médica de la historia clínica
No se deben consignar diagnósticos, sino que los
síntomas principales extraídos de la historia de la
enfermedad actual (HEA)
Se escriben 1 hasta un máximo de 3 síntomas,
relacionados entre sí
Debe tener como finalidad dar en pocas palabras
una orientación hacia el sistema afectado y la
evolución del padecimiento.
Síntoma principal: Ejemplo: Tos, fiebre, expectoración
 Historia de la enfermedad actual (HEA)

 Redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del

paciente comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad

 Al inicio se deja que el enfermo exponga libremente (preguntas abiertas)

 Luego realiza un interrogatorio dirigido para completar y ordenar la

exposición (preguntas cerradas)

 No limitar referencias a los síntomas o signos y describir todo lo vinculado a

la enfermedad
 Historia de la enfermedad actual
Indagar:
 Cuando empezó a sentirse enfermo (Inicio de síntomas, tiempo de
evolución) NUNCA OLVIDAR CONSIGNAR EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN
 Los síntomas que presentó (principal y acompañantes)
 Evolución de los síntomas (cambios, características, etc…)
 Es la primera vez
 Suceso que precedieron al estado de enfermedad
 Consultas anteriores
 Exámenes realizados (si fue a consultas anteriores y se los indicaron)
 Tratamiento previo, automedicado
 Repercusiones que le ha provocado la enfermedad (impide realizar
sus labores diarias, laborales, desempeño, etc…)
 Antecedentes personales

Fisiológicos: Relacionados al nacimiento,

crecimiento, maduración.

Antecedentes inmuno-alérgicos:
- Antecedentes alérgicos (comidas,
medicamentos, objetos, etc..)
- Antecedentes inmunológicos (estado
vacunal)
 Antecedentes Personales Patológicos (APP):
todo lo relacionado a sus enfermedades

Antecedentes de enfermedad, consultas médicas

anteriores, hospitalizaciones previas, tratamiento
recibido
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades médicas
- Antecedentes quirúrgico y traumáticos
Consignar:
- Cuando fue diagnosticado
- Tratamiento actual
 Antecedentes personales: Medio Ambiente
 Antecedente vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social
y cultural
 Identificar presencia de patología geográfica y relacionadas con el
trabajo
 Entorno familiar, habitacional y medios de vida
 Lugar de nacimiento y lugares posteriores de residencia
 Casa – habitación: Hábitat, características de la vivienda, acceso a
servicios básicos, contacto con animales (domésticos, de granja, etc…)
 Escolaridad: desempeño, repitió grados, etc….
 Ocupación: oficio o profesión, lugar, horarios
 Núcleo familiar: fecha de casamiento, nacimiento de hijos, número de
hijos, edades de los hijos.
 Antecedentes personales: Hábitos
Costumbre del individuo que puede proporcionar una información valiosa
 Alimentación: tipo, calidad, horarios
 Intolerancia alimentaria
 Apetito: modificaciones
 Catarsis intestinal: numero de evacuaciones al día, ultima evacuación, etc.
 Diuresis
 Sueño
 Bebidas alcohólicas: consumo, tipo de bebida
 Tabaquismo: cuantos cigarrillos fuma al día
 Infusiones
 Drogas: consumo, frecuencia
 Medicamentos: medicados o automedicados
 Hábitos sexuales: numero de parejas, actividad homosexual, métodos anticonceptivos, etc..
 Actividad física o sedentarismo
 Antecedentes hereditarios y familiares
 Averiguar enfermedades que pueden presentar una transmisión
genética. Principalmente en Padres, hijos, abuelos.

Ejemplo
 Metabólicas
 Neoplásicas
 Cardiovasculares
 Causas de muerte familiar

 Antecedentes familiares de: Diabetes, obesidad, aterosclerosis,

enfermedad coronaria, hipertensión arterial, enfermedades
alérgicas, etc.
Examen Físico
 Examen Físico

Impresión general
Signos vitales y medidas
antropométricas
Examen físico completo de cabeza
a pies
Examen neurológico
 Examen Físico

Actitud vigilante y atenta

Ambiente luminoso, templado, silencioso
Paciente acostado, sin ropa pero cubierto (respetar
intimidad y pudor)
Médico situado a la derecha del paciente
 Orden

Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
 Realizar con criterio topográfico

Cabeza
Tórax
Abdomen
Extremidades

Evaluando todos los aparatos y sistemas

Exámenes instrumentales: fondo de ojo, otoscopia, etc…

 Impresión general

Nivel de conciencia
Orientación tiempo - espacio
Actitud o postura: compuesta, mahometana,
ortopnea, etc.
Posición: Decúbito dorsal, ventral, lateral
Hábito constitucional: atlético, asténico, pícnico
Facies: gesticulaciones, color, simetría
Estado de nutrición
Estado de hidratación
Hábito constitucional
 Signos vitales
Presión Arterial
Temperatura
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardíaca
Pulso
Medidas antropométricas
Peso
Talla
Perímetro cefálico (niños)
 Sistema tegumentario:
piel y faneras
Observar superficie de piel para buscar:
Cambios de color, tumoraciones
Cicatrices
Cualquier elemento dermatológico
Circulación venosa

Palpación:
Temperatura cutánea
Piel seca, húmeda
Piel con puntos eritematosos circulares acompañado de pústulas
 Faneras
Estructuras complementarias y visibles sobre la piel o que sobresalen de ella

Manifestaciones pilosas
 Cabello craneano
 Cejas
 Pestañas
 Barba y bigote
 Vello: Axilar, púbico, corporal

 Uñas de manos y piel:

Trofismos, cambios de color, adherido al lecho ungueal
Presencia anormal de distribución de vello facial y
en área de cuello en una mujer con síndrome de
ovario poliquístico denominado como hirsutismo.
 Sistema celular subcutáneo

En tejido adiposo y espacio subdérmico

Edema MI, Cara, Anasarca
 Edema en zonas de declive
Masas, nódulos, lipomas
 Sistema Linfático
Origen: infeccioso, tumoral

Grupos Ganglionares
Submaxilares
Cadena Carotidea
Supraclaviculares
Axilares
Inguinales
Ganglio de Virchow
La cadena ganglionar cervical puede evaluarse cuando
se esté realizando el examen físico de cuello
El nódulo de Virchow es un ganglio linfático situado en la fosa
supraclavicular izquierda (unilateral), recibe el drenaje de vasos
linfáticos en la cavidad abdominal. Es un signo de hallazgo
frecuentemente encontrado en pacientes con neoplasia gástrica
 Sistema venoso Superficial
Trayecto
Dilatación
Varices
Trombosis
Flebitis
Circulación Colateral
Paciente con presencia de várices en miembros inferiores, característico en
paciente con insuficiencia venosa crónica
 Sistema Osteo-muscular y articular
Hueso
 Forma
 Simetría, deformaciones
 Sensibilidad
 Articulaciones: Movilidad Activa y pasiva con o sin dolor,
deformaciones
Músculos:
 Tono, fuerza, trofismos
 Movimientos activos y pasivos
 Hipertonía: lesiones 1ra neurona sistema piramidal y
extrapiramidal
 Hipotonía: Lesión motoneurona inferior. También presente en
deshidratación grave
 Cabeza

 Diámetro: longitudinales y transversales

 Pabellones auriculares
 Ojos y anexos
 Fosas nasales
 Labios
 Cavidad bucal
 Higiene y piezas dentales: caries, uso de prótesis dental, etc…
 Lengua
 Mucosa
 Amígdalas
 Cuello

Simetría
Edema
Tumoraciones
Latidos
Ingurgitación yugular
Palpación de cuello: adenopatías,
glándula tiroidea, pulsaciones
Movilidad cervical
 Tórax

Sistemas cardíaco y pulmonar

Simetría
Cicatrices
Movimientos
latidos
Tumoraciones
 Tórax en tonel: se puede observar aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, característico en pacientes con
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
 Aparato respiratorio
Inspección:
Tipo respiración
Describir la profundidad respiratoria
Dificultad ventilatoria

Masculino: respiración Costo abdominal

Femenino: respiración costal superior

Frecuencia respiratoria
12 – 24 x min
 Aparato respiratorio

 Palpación: Temperatura, nódulos, puntos dolorosos, expansión

pulmonar, vibraciones locales

 Percusión: Sonoridad, matidez, submatidez

 Auscultación: Ruidos Pulmonares, Murmullo vesicular

 Ruidos agregados (patológicos): estertores, frotes pleurales
 Broncofonía: Aumento de la resonancia de la voz
 Pectoriloquia áfona: escuchar con caridad la palabra articulada
dicha en secreto
 Aparato circulatorio/cardíaco

 Inspección: latidos localizados y generalizados

 Choque de punta : 5to espacio intercostal Línea hemiclavicular

 Palpación: Frémitos y frotes

 Percusión: Corazón sin utilidad práctica

 Auscultación: ruidos normales y patológicos, tonos, soplos

 Pulsos periféricos: Carotideo, radial, femoral, poplíteo, tibial

posterior y pedio.
 Abdomen

Investigar aparato digestivo y Genitourinario

Inspección: Forma simetría, cicatrices, circulación
colateral, latidos

Palpación: Mano del escultor

Con la mano ligeramente cóncava se realiza una
palpación muy superficial de la pared abdominal para
percepción de la temperatura y disminuir tono de la
pared.
Palpación abdominal
 Abdomen
 Tono y tensión de los músculos abdominales
 Presencia de Hernias
 Puntos dolorosos

 Palpación profunda: examinación de visceral

Huecas y sólidas

Percusión: Timpanismo, matidez

Auscultación: ruidos hidroaéreos

Paciente con distensión abdominal secundaria por la presencia de
ascitis acompañado de circulación colateral de venas superficiales
del abdomen. Paciente con cirrosis hepática.
 Aparato genital

Inspección

Palpación de testículos y epidídimo

Tacto rectal: Palpación de la próstata

Tacto vaginal: Investigación de útero y anexos.

 Sistema nervioso (examen neurológico)

Funciones cerebrales superiores: gnosia, praxia, lenguaje

Motilidad activa y pasiva
Marcha: normal, atáxica
Sensibilidad: superficial y profunda
Coordinación: Dinámica y estática
Pares craneales: evaluar de forma independiente
 Resumen semiológico

Constituido por datos positivos de la

anamnesis y examen físico
Es una historia clínica abreviada y de fácil
y rápida lectura
De base para consideraciones
diagnósticas
 Consideraciones diagnósticas

Se fundamentan los síndromes clínicos por los síntomas y

signos recogidos

Se realiza diagnósticos presuntivos

Se realiza diagnósticos diferenciales

Orientan el plan terapéutico inicial y estudios

complementarios
 Evolución diaria

Datos mesurables: Signos vitales, diuresis, etc.

Cambios en el examen físico
Resultados de exámenes complementarios
Informe de consultas de especialistas
Tratamiento instituido
Evolución general de la signo sintomatología que
motivo la internación
 Epicrisis
Elaborada en el momento del alta del paciente
Se detallan:
 Datos del paciente
 Antecedentes patológicos relevantes
 Signo-sintomatología de internación
 Diagnósticos diferenciales
 Exámenes complementarios
 Tratamiento y resultados obtenidos
 Evolución y estado al momento del alta
 Problemas terapéuticos pendientes si los hubiera
 Diagnostico de alta
 Tratamiento post alta
 Citas de seguimiento si lo ameritara
 Conclusión

La historia clínica es el registro escrito de los

acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y
presentes, referidos de una persona que surgen de la
anamnesis y examen físico y de la elaboración intelectual
del médico que permiten emitir un diagnóstico de salud o
enfermedad.
Con implicaciones médicas principalmente pero también
legales, económicas, científica y humana.
Muchas Gracias