LA MUERTE Y LA AYUDA

AL ENFERMO TERMINAL

Dra. Ana Pamela Hurtado

 INTRODUCCIÓN

La muerte es hoy en día fruto de

El médico es el profesional que
reflexión e investigación por
más contacto tiene con la
parte de la ciencia médica y por
muerte del ser humano y por
esto se ha creado una ciencia
ello debe tener una actitud
alrededor de ella, la Tanatología,
adecuada ante su propia muerte
cuyo nombre se deriva del dios
y la de su paciente.
de la muerte: Thanatos
“Sobre la muerte y el morir”)
identifica varias etapas en la
experiencia de la persona ante
(Elizabeth Kubler-Ross, 1969.

• 1) Negación y soledad ('No. No a mí. Esto no puede ser

verdad’).
• 2) Ira ('¿Por qué a mí?’ frustración e impotencia).
• 3) Negociación (la persona guarda esperanza de que
nada cambie y de que puede influir en la situación.
la muerte cercana:

Explorando opciones de tratamiento).

• 4) Depresión (se empieza a asumir la realidad de la
pérdida y genera tristeza y desesperanza).
• 5) Aceptación (suele darse reflexiones con respecto a la
propia vida, vista en retrospectiva una vez se acerca el
final).
La actitud de la sociedad y por ende de las personas
frente a la muerte ha variado mucho en el transcurso
de la historia.

En la Edad Media se aceptaba estoicamente.

Más adelante en el Renacimiento se concibió la muerte como la pérdida del yo y para

prolongarlo más allá de la muerte, se hizo énfasis en los ritos funerarios.

En el siglo XIX la muerte fue algo terrible y extraño hasta llegar al

siglo XX que es tanatofóbico: se maquilla a los cadáveres para que no parezca que están
muertos, a los niños no se llevan a los entierros para que no se impresionen.
 CRITERIOS DE MUERTE

Intentando aclarar los criterios de muerte, se publicaron en 1968

los llamados 'Criterios de Harvard', 1968.
Allí se define la muerte como la pérdida irreversible de la función
cerebral y cardiorrespiratoria, lo cual se comprueba por:
• 1) La ausencia del pulso.
• 2) Un electrocardiograma, plano en 24 horas.
• 3) No obtener respuesta a estímulo externo , aún de intenso dolor.
• 4) Falta de reflejos.
• 5) Ausencia de movimiento respiratorio, al menos una hora.
 MORIR ES UN PROCESO DE PÉRDIDAS

Tener más
Ser de autónomo a
dependencias que Padecer sufrimiento
heterónomo
independencias

Aumentan las La experiencia de

carencias, y por tanto Autonomía limitada en dolor se convierte en
las dependencias por muchos momentos una amenaza de
tanto la vulnerabilidad que hay que proteger desintegración e
o posibilidad de sufrir impotencia
CUIDADO DEL ENFERMO TERMINAL Y MEDICINA PALIATIVA

ALIVIAR,CUIDAR Y
ACOMPAÑAR CON
AMOR,RESPETO Y ESMERO
CICELY SAUNDERS, PIONERA DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Tenemos que preocuparnos tanto con la calidad de vida

como por su duración.

Tú me importas por ser tú, importas hasta el último

momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro
alcance no solo para ayudarte a morir en paz sino también a
vivir hasta el día en que mueras.
• Cicely Saunders,1967
 LOS CUIDADOS PALIATIVOS COMENZARON A DIFUNDIRSE EN 1980

1980: La OMS define

el concepto de 1986: La OMS 1987: Se reconoce
establece el concepto
cuidados paliativos y de la escalera del por primera vez la
los promueve como dolor como estrategia especialidad de
para el alivio del
parte del programa dolor en pacientes cuidados paliativos
de control del con cáncer. en Reino Unido.
cáncer.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS SE CONSIDERABAN TAN SOLO LA
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
 LOS CUIDADOS PALIATIVOS MODERNOS SE CENTRAN EN LA
CALIDAD DE VIDA DESDE EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

• Cuidados paliativos : Aplicación de los principios de los cuidados terminales de forma

más temprana en el curso de la enfermedad.
 LOS CUIDADOS PALIATIVOS TRATAN EL SUFRIMIENTO
RESIDUAL QUE NO PODEMOS RESOLVER O CURAR

El sufrimiento comienza en lo
físico.

Sin embargo, se experimenta

en el contexto psicosocial y
espiritual de cada paciente
individual y su familia.

El tratamiento eficaz debe

incluir esos mismos factores.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS DEBEN PRESTARSE A LO LARGO DEL
CURSO DE LA ENFERMEDAD

Al comienzo , en Luego, cuando los

combinación con los tratamientos
tratamientos modificadores de la
modificadores de la enfermedad dejan de
enfermedad y los ser eficaces, viables o
cuidados intensivos. apropiados.
E incluso después de la
muerte del paciente,
prestando apoyo al
duelo.
 LOS CUIDADOS PALIATIVOS APOYAN, EN NINGÚN CASO
REEMPLAZAN LA ATENCIÓN TRADICIONAL

Los esfuerzos para

Los cuidados paliativos mejorar el tratamiento
no deben reemplazar curativo no debe
NUNCA al tratamiento limitar nuestra
curativo, sino que, de capacidad de
ser posible, se aplican responder al
de forma simultánea. sufrimiento que
tenemos ante nosotros.
 LOS CUIDADOS PALIATIVOS DEBEN ESTAR INTEGRADOS SIEMPRE
CON LA ASISTENCIA TRADICIONAL

CUIDADOS PALIATIVOS INICIALES

• Mujer de 43 años de edad con cáncer de cuello uterino

en estadio 2 recién diagnosticado y dolor pelviano cada
vez mayor.

CUIDADOS PALIATIVOS EN LA FASE FINAL

• La misma paciente un año después, ahora con cáncer de

cuello uterino en estadio 4 y dolor pelviano cada vez
mayor, junto con aparición reciente de disuria.
PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS SEGÚN LA OMS,2002

Cuidado activo e integral de

pacientes cuya enfermedad
no responde a terapéuticas
curativas.

Su fundamento es el alivio del

El objetivo es alcanzar la dolor y otros síntomas
máxima calidad de vida acompañantes y la
posible para el paciente y su consideración de los
familia. problemas psicológicos,
sociales y espirituales.
¿EN QUÉ PERSONAS DEBE REALIZARSE UNA EVALUACIÓN PARA
CUIDADOS PALIATIVOS?

Cualquier
paciente
que esté
sufriendo
 A QUIÉNES VA DIRIGIDO

Al paciente oncológico
SIDA en fase terminal EPOC,Enfisema
avanzado

Enfermedades neurológicas :
Insuficiencias avanzadas : Ictus,parkinson,Esclerosis
Demencia progresiva
Renal,hepática,cardíaca Lateral Amiotrófica,Esclerosis
Múltiple
 ¿QUÉ INCLUYE UNA EVALUACIÓN PARA CUIDADOS PALIATIVOS?

Necesidad de Necesidad
información del para una
Presencia de síntomas
Presencia de síntomas paciente y de la coordinación
Psicológicos o
físicos. familia acerca de la adecuada de
Espirituales.
enfermedad y el la atención
pronóstico. de salud.
 ÉTICA DELIBERATIVA

Procedimiento para tomar

decisiones prudentes.

Las decisiones deben ser

óptimas, las mejores para
proteger la
dignidad,derechos de las
personas y lograr el
máximo de calidad de vida
en el morir.

Participando todos los

implicados de manera
comprometida para que la
persona concreta muera lo
mejor posible.
TRES NIVELES EN EL RAZONAMIENTO MORAL METODOLOGÍA
1.Sistema de referencia Todo ser humano merece ser
moral.Universal y tratado con igualdad,
absoluto consideración y respeto.

2.Esbozo moral.Principios
materiales universales
No se debe hacer daño
“no maleficencia”
Deberes perfectos,
transitivos,públicos
No se debe discriminar
“justicia”

Se debe cumplir el
proyecto de vida propio
“autonomía”
Deberes imperfectos,
intransitivos,privados
Se debe hacer el bien
“Beneficencia”

Análisis de las consecuencias

3.La experiencia moral objetivas y subjetivas de todos los
cursos de acción posibles.
 PRINCIPIOS ÉTICOS UNIVERSALES

NO • Obligación de no lesionar y realizar unas buenas prácticas de

intervención social.
MALEFICENCIA • Indicado/contraindicado

• Obligación de no-discriminar.
JUSTICIA • Proporcionado/desproporcionado

• Obligación de respetar los valores y proyecto de vida del

AUTONOMÍA usuario.
• Ordinario/extraordinario

• Obligación de hacer el bien a aquellos con los que estoy

BENEFICENCIA comprometido.
 RESPONSABILIDAD COMPARTIDA

Destinatario
• AUTONOMÍA

Familia-allegados Agentes
• BENEFICENCIA profesionales
• NO MALEFICENCIA

Sociedad-Institución
• JUSTICIA
 MORIR DIGNAMENTE

NO LESIONARLE NO DISCRIMINARLE RESPETAR HACERLE EL BIEN

En la asignación de
En su integridad física o Sus valores y proyecto
condiciones y recursos Para morir a su manera
psíquica de vida
para morir bien
 EVALUAR EL FINAL DE LA VIDA

EVALUACIÓN CLÍNICA COMPLETA

• No hacer daño y hacer buenas prácticas

EVALUACIÓN DE LOS RECURSOS

• No discriminar

EVALUACIÓN DEL PROPIO PACIENTE

• Valorar y respetar su autonomía

 SURGEN NUEVAS NECESIDADES O APARECEN
NECESIDADES LATENTES

• El dolor, la insuficiencia respiratoria, la

FÍSICAS incapacidad para alimentarse el insomnio

• La pérdida de la identidad
EMOCIONALES • Desorientación

• La búsqueda del sentido

ESPIRITUALES • La reconfiguración del proyecto de vida
pasado,presente y futuro.
 DOS PROCESOS DISTINTOS

LO CURABLE (+) LO INCURABLE (-)

REVERSIBLE IRREVERSIBLE

TRATABLE PARA PREVENIR

TERMINAL
LA LISIS

Se puede configurar en una

Estrategia paliativa
estrategia de tratamiento
 LOS PROBLEMAS Y LOS VALORES

MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

• VIDA
• CALIDAD DE VIDA
• AUTONOMÍA
• JUSTICIA
 FINAL DE LA VIDA
MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

PRINCIPIO DE NO
ALGUNAS MEDIDAS: MALEFICENCIA :
• Sondas nasogástricas
Mayor indicación que
• Respirador
contraindicación:
• Diálisis renal
• Reanimación • No al encarnizamiento
cardiopulmonar • No al infra-tratamiento
involuntario
 MEDIDAS DE SOPORTE VITAL
JUICIO MORAL

NO MALEFICENCIA

QUEBRANTA RESPETA
• No existe otra causa concomitante e • Si existe otra causa concomitante e
irreversible irreversible
• Matar ,con dolo. • Dejar morir
• Omisión, no RCP a un ahogado • OMISIÓN no RCP en enfermo terminal
• ACCIÓN Desconectar respirador
 LA SABIDURÍA DEL LÍMITE AL FINAL DE LA VIDA

Hay una obligación

moral de cuidar
bien para que las
No se puede alargar
Ni obligados a lo personas mueran
Ni nada se puede la vida de una
extraordinario ni a con dignidad al final
hacer, ni todo vale al persona a cualquier
lo de la
final de la vida. precio y de
desproporcionado. vida(obligación de
cualquier modo.
desarrollo y
aplicación de
cuidados paliativos)
 UN CASO CRÓNICO

Miguel tiene 35 años y está diagnosticado con Esclerosis

Lateral Amiotrófica,desde hace 10 años.

Ya no camina y es totalmente dependiente para todas las

actividades básicas de la vida.

Comienza a tener problemas de deglución y respiratorios

No desea ninguna técnica de nutrición artificial ni tampoco

traqueotomía para un respirador.
 LOS PROBLEMAS Y LOS VALORES

Alimentación y
Sedación
nutrición artificial

Decisiones de Eutanasia/
representación suicidio asistido

Vida Calidad de vida

Bienestar
Autonomía
/sufrimiento
 FINAL DE LA VIDA
TÉCNICAS DE HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN

Transformaciones
Resultan cada vez en los modos de
Rechazo creciente
Razones de su mas aceptables pensar de la
al
cuestionamiento los límites al asistencia
encarnizamiento
actual intervencionismo sanitaria.
terapéutico
médico Medicina
paliativa
 FINAL DE LA VIDA
SEDACIÓN

• Psicológica :conocimiento del saber propio.

CONCIENCIA • Moral:capacidad de decisión moral.

• Disminución del nivel de conciencia por medio de fármacos.

• Respuesta al fracaso terapéutico biológico o emocional-
existencial
SEDACIÓN • Consecuencia: evitación de una realidad intolerable de la que uno
se quiere desconectar
• Controversia extrema: persona que involuntariamente (sin ser
consciente)queda en estado inconsciente indefinidamente.
 FINAL DE LA VIDA
SEDACIÓN PROFUNDA DEFINITIVA

CARACTERÍSTICAS PROBLEMAS ÉTICOS FUNDAMENTALES

Profunda

Objetivo primario de la
intervención
Eutanasia indirecta ?
Indefinida y en su intencionalidad
irreversible
Objetivo: evitar o escapar de una
situación muy aversiva o de muy
difícil control
 SEDACIÓN DEFINITIVA
¿QUIÉN DEBE DECIDIR?

Exigencia moral Exigencia de Condiciones del

de maximizar la consentimiento consentimiento
autonomía del explícito implícito
paciente

• Buen proceso informativo y de

comunicación.
• Relación terapéutica de confianza.
• Situación de excepción justificada por
una previsión de shock emocional grave.
• Utilización si existen directrices previas.
 DIMENSIONES DE AUTONOMÍA

AUTONOMÍA Libertad de
FUNCIONAL acción

AUTONOMÍA Libertad de
DECISORIA decisión

Control y gestión
AUTONOMÍA
de la información
INFORMATIVA
personal
 LA AUTONOMÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS

VALORAR LA PROTEGER LAS

CAPACITAR A LA
CAPACIDAD DIMENSIONES QUE
PERSONA NO
NO SE PUEDE
Respetar la autonomía AUTÓNOMA
GESTIONAR
Fortalecer las
Intimidad y capacidades Decisiones de
privacidad disminuyendo las representación
vulnerabilidades

Información
Información y Obligación de
adecuada y
consentimiento mayor beneficio
comprensible
 DERECHOS DE LOS PACIENTES
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA MÉDICA
ETAPAS FINALES DE LA VIDA

Art. 37º Atención médica en pacientes Art. 38º Atención médica en pacientes
crónicos o incurables. con mal pronóstico

El médico usará los métodos,

La cronicidad o incurabilidad de
medicamentos y
una enfermedad no constituye
procedimientos a su
motivo para que el médico
disposición, mientras subsista la
prive de su asistencia a un
esperanza de aliviar o curar la
enfermo.
enfermedad.
 DERECHOS DE LOS PACIENTES
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA MÉDICA
ETAPAS FINALES DE LA VIDA

Art. 39º En caso de enfermos graves Art. 40º En caso de enfermos terminales

Si la situación de un enfermo se
torna grave o desesperada, el
médico tiene la obligación de
comunicar a los familiares o
allegados.
En enfermos terminales, el
médico evitará emplear
cualquier medio ordinario o
extraordinario que no tenga
beneficio concreto para el
paciente.
El seguimiento clínico y el
apoyo moral al enfermo y su
entorno, continuarán conforme
el carácter humanístico de la
atención médica.
 DERECHOS DE LOS PACIENTES
CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA MÉDICA
ETAPAS FINALES DE LA VIDA

Art. 41º En la muerte encefálica Art. 42º Eutanasia

En caso de muerte encefálica

debidamente comprobada, el
médico tiene la obligación de
informar de esa condición
clínica al entorno familiar o La eutanasia, entendida como
legal, y evitar el empleo de acto deliberado para poner fin
técnicas, fármacos o aparatos a la vida de un paciente , es
cuyo uso sólo sirva para contraria a la ética médica.
prolongar ese estado.
Excepto en caso de donación de
órganos y tejidos.
 UN RECURSO PARA DECIDIR BIEN

Impulsar la detección, redacción, registro de directrices previas

• Documentos de voluntades anticipadas

CONTENIDOS BÁSICOS DEL “DERECHO A UNA MUERTE DIGNA”

Conocer si lo desea la verdad sobre diagnóstico,pronóstico y tratamientos posibles(con

riesgos y beneficios).

Recibir si lo desea tratamientos curativos o beneficiosos.

Rechazar si lo desea todo tipo de tratamientos.

Recibir si lo desea los cuidados necesarios para vivir confortablemente su proceso de

enfermedad y muerte.

Recibir tratamiento del dolor,alivio psicológico y apoyo espiritual.

Vivir si lo desea familiar y comunitariamente su proceso de enfermedad y muerte.

 EVITANDO MALOS ENTENDIDOS

Negativa a Limitación del

Cuidados
tratamiento esfuerzo
paliativos
eficaz terapéutico

Puede tener
Ayudar a vivir el
como Puede suponer
morir con
consecuencia la dejar de vivir
dignidad
muerte

Suicidio asistido

Eutanasia
 RECOMENDACIONES ÉTICAS AL FINAL DE LA VIDA

La decisión sobre la vida y la muerte es de cada uno.

Todo ser humano debe poder gestionar su vida y muerte. Se deben fomentar voluntades anticipadas.

Debe valorarse la capacidad legal y moral de los pacientes.

En caso de incapacidad y desconocimiento de su voluntad el criterio adecuado es el de mayor beneficio

posible.
Es obligación del Estado procurar los medios necesarios para vivir con dignidad el final de la vida.

Es necesario fomentar la formación de los diferentes profesionales que cuidan los enfermos terminales.

Los actos transitivos sobre el cuerpo del otro deben ser gestionados desde la ética pública regida por los
principios de no maleficencia y justicia.
Los actos intransitivos(negativa a tratamientos)deben quedar a la gestión de los propios sujetos.

Prohibición legal de lesionar el cuerpo del otro por acción (eutanasia activa).
 CASOS-REFLEXIÓN

El médico de turno de una clínica ordena se retiren el oxígeno y los líquidos

parenterales a un anciano inconsciente, que no tiene familiares y hace diez
días está en el servicio de urgencias, sin ninguna señal de recuperación.

A un paciente se le diagnostica muerte cerebral aunque la presión arterial se

conserva estable; el médico ordena retirar el respirador y que se utilicen sus
riñones para un trasplante.