INTERVENCIÓN

PSICOLÓGICA EN
ENFERMEDAD FÍSICA
CRÓNICA
Tamara Redondo Elvira
tredondo@nebrija.es

ÍNDICE
1. La intervención psicológica en el ámbito de los cuidados
paliativos
2. Sobre el proceso de morir y los moribundos: aspectos
introductorios
3. Sufrimiento y final de la vida: distintas propuestas de
intervención psicológica
 La intervención
psicológica en
el ámbito de
los cuidados
paliativos

¿QUÉ SON LOS

CUIDADOS PALIATIVOS?

«el enfoque que mejora la calidad de vida

de pacientes y familias que se enfrentan a
los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la
prevención y el alivio del sufrimiento, por
medio de la identificación temprana y la
impecable evaluación y tratamiento del
dolor y otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales».

World Health Organization (2008). Definition of palliative

care. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/
en/
CARACTERÍSTICAS CP
• Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
• Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
• No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
• Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
• Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la
manera más activa posible hasta su muerte.
• Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
• Mejoran la calidad de vida del paciente.
• Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a
prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
• Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clínicas complejas

CUIDADOS PALIATIVOS EN ESPAÑA

• En España existe un déficit claro de

recursos de cuidados paliativos:
• Aumento esperanza de vida
• Enfermedad crónica.
• Más de 126.000 personas requieren atención
paliativa especializada en España, pero solo
un 40% la reciben a nivel nacional.
• 0,6 unidades por cada 100.000
habitantes, cuando la recomendación es de
dos, una hospitalaria y otra domiciliaria. Un
dato que nos ubica en la posición 31 de los
51 países europeos
 PREVALENCI
A CUIDADOS
PALIATIVAS

BREVE HISTORIA CUIDADOS

PALIATIVOS
• Para los médicos griegos, “no debía perderse tiempo en atender pacientes incurables”.
• Tradición cristiana de atender a los desfavorecidos.
• En la época del emperador romano Julián el Apóstata, la matrona Fabiola (380 dC) fundó en Ostia un “Hospitum” dedicado a dar cobijo, alimento y
confortar a los peregrinos, pobres y moribundos.
• Edad Media: Caballeros Hospitalarios a lo largo de los caminos de Europa (Santiago, Roma, Jerusalén...)
• 1539: San Juan de Dios crea en Granada un hospital para enfermos y desfavorecidos.
• Siglo XVII: San Vicente de Paul abre en Francia numerosos hospices para pobres, enfermos y moribundos.
• Siglo XIX: el Barón von Stern de Prusia encarga al pastor Flinder la fundación de Kaiserwerth, el primer hospice protestante.
• 1879: Mary Aikenhead, fundadora de las Hermanas Irlandesas de la Caridad, abre el Our Lady’s Hospice en Dublín.
• En este periodo aparecen en Inglaterra distintas instituciones:
• The Friedensherm Home of Rest (1885)
• The Hostel of God (1892): actualmente Trinity Hospice.
• St. Luke’s Home (1893), hoy hospital.
• 1935: Alfred Worcester publica “The Care of the Aged, the Dying an the Dead”, donde señala la necesidad de adoptar una actitud más humanitaria
ante la muerte.
CUIDADOS PALIATIVOS MODERNOS
Cicely Saunders, enfermera y asistente social en St. Luke’s, adquiere conciencia de las
necesidades de los enfermos terminales. El Dr. Barret, fundador y director de St. Luke’s le
dice: “Ve y estudia medicina; son los médicos los que abandonan a los moribundos”.
Termina la carrera de Medicina y funda St. Christopher’s Hospice en Londres.

Expansión de la filosofía paliativa, sobre todo por los países anglosajones; se fundan
multitud de hospices en Gran Bretaña, EE.UU., Canadá, Australia, Holanda, etc.

1969: la Dra. Mary Barnes y Barbara McNulty crean en St. Christopher’s la primera
unidad de atención domiciliaria y ambulatoria.

1987: Se reconoce en el Reino Unido y Australia la especialidad de Medicina Paliativa.

HISTORIA CP EN ESPAÑA
1984: Jaime Sanz Ortiz
crea en el Hospital 1990-95: Programa OMS Implicación ONG’s: Cruz
Marqués de Valdecilla “Vida als anys” en Roja, OH San Juan Dios,
(Santander) la primera Cataluña. AECC.
UCP.

Orden 9880 del 24/4/1994:

Regulación y requisitos 1995: Declaración de
para prescripción y Barcelona de Cuidados 1998: Primer Directorio de
dispensación de Paliativos. CP SECPAL.
estupefacientes para uso
humano.

Lacasta, M. A.; Rocafort, J.; Blanco, L.; Limonero, J. T.& Gómez-Batiste, X. (2008).Intervención psicológica en cuidados paliativos. Análisis de los servicios prestados en
España. Medicina Paliativa, 15(1), 39-44.
 PACIENTES ONCOLÓGICOS
VS.
PACIENTES NO
ONCOLÓGICOS

TRAYECTORI
A ASOCIADA
AL CÁNCER
TRAYECTORI
A ASOCIADA A
ENFERMEDA
D DE
ÓRGANO

TRAYECTORI
A ASOCIADA
A
DEMENCIAS
 • Cada situación de enfermedad requiere un modelo de
atención paliativa adaptado a sus peculiaridades.
• intervenciones proporcionales a su situación
evolutiva.
• En enfermedad no oncológica, mayor incertidumbre
VENTAJAS: pronóstica, necesidades de atención paliativa más
prolongadas, pero menos intensas, y probablemente
Conocimiento requieran un modelo de atención paliativa adaptado a
sus peculiaridades.
trayectorias • El conocimiento de la trayectoria por parte del paciente
transmite sensación de control con respecto a la
enfermedad.
• Favorece el diálogo con el paciente y la familia para
facilitar el proceso de información sobre las
expectativas de vida, propiciando el empoderamiento
del paciente y la familia, así como en la toma de
decisiones de los clínicos.

¿QUIENES SON LOS PACIENTES

PALIATIVOS?

Anorexia Disnea
Dolor Disfagia
Boca seca Úlceras
Astenia Deterioro cognitivo
Náuseas y vómitos Síndrome confusional
Secreciones (letargia, alucinaciones,
Insomnio delirios…)
SINTOMATOLOGÍA
PSIOLÓGICO
• Estado de ánimo cambiante
• Tristeza
• Angustia existencial
• Ansiedad
• Sufrimiento
• Miedo
• Bloqueo emocional
• Culpa…

NECESIDAD
DE
ATENCIÓN
DESDE LA
BIOÉTICA
Gracia, D. «La deliberación
moral: el método de la ética
clínica». Med Clin
2001;117:18-23.
 Problemas éticos del final de la vida

1. Problemas
2. Definición de
culturales,
muerte y criterios 3. Limitación del 4. Los cuidados
antropológicos y
diagnósticos de esfuerzo terapéutico. paliativos.
éticos de la muerte y
muerte.
el morir.

5. Muerte 6. Planificación 8. Código 9. Morales religiosas

médicamente anticipada de las Deontológico ante los problemas
asistida: eutanasia y decisiones sanitarias profesional y final de éticos del final de la
suicidio asistido. en el final de la vida. la vida. vida

Barbero, J., Prados, C., & González, A. (2011). Hacia un modelo de toma de decisiones compartida para el final de la vida. Psicooncología, 8(1), 143.

MODELO DEL
SANADOR HERIDO

• Los dos tenemos heridas, algunas comunes, otras distintas,

unas quizá más visibles e intensas que otras.
• Los dos disponemos de recursos, de potencialidades, de
capacidad de sanación, aunque, por distintas razones,
algunas están muy desarrolladas y otras secuestradas.
• Se invita a reconocer las propias dificultades y no
proyectarlas en el otro.
• No se niegan las heridas del otro, pero tampoco se dejan de
confrontar sus capacidades.
• En ambos casos aparecen emociones, se tenga mayor o
menor conciencia de las mismas, y todas ellas deben ser
gestionadas.
• Nos solemos relacionar más desde lo cognitivo, para
alcanzar un acuerdo en el proceso de toma de
decisiones, y se deja muy poco espacio para el ámbito
emocional, como si calificáramos las emociones de
buenas o malas y, por lo tanto, unas tuvieran que ser
promovidas, y otras, evitadas.

Bermejo, J. C. (2012). Empatía terapéutica: la compasión del sanador herido.

Madrid: Desclée de Brouwer.
 MODELOS VINCULARES
Concepción del paciente como alguien
Modelo paternalista: suficientemente débil como para no saber qué le
conviene y como para necesitar ser protegido

El profesional interpreta lo que necesita el paciente, en

función de la experiencia con otros pacientes con las
Modelo interpretativo: mismas patologías o características y el amplio
conocimiento que tiene del paciente y de su entorno.

El profesional informa de todo y el paciente es

Modelo informativo: perfectamente autónomo para tomar decisiones.

Emanuel, E. J., & Emanuel, L. L. (1999). Cuatro modelos de la relación médico-paciente. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 13.

• El propio paciente puede estar revisando (para

confirmar o para generar cambios) su propia escala de
valores, precisamente porque está cambiando el
MODELO escenario por lo tanto, puede decidir alterar sus
prioridades en un contexto difícil ante una situación
DELIBERATIV amenazante.
O • Se promueve una consideración del otro como
interlocutor válido en condiciones de simetría moral
• Necesidad de herramientas comunicativas que
faciliten lo denominado como comunicación difícil.
 COUNSELLING: Herramienta
relacional

“Un proceso interactivo, en el que, rescatando el principio de la autonomía de

la persona, se ayuda a esta a tomar las decisiones que considere más
adecuadas para ella en función de sus valores e intereses”.
“En otras palabras: es el arte de hacer reflexionar a una persona, empatizando
y confrontando, por medio de distintas estrategias comunicativas, de tal modo
que pueda llegar a tomar las decisiones que considere adecuadas para ella y
siempre teniendo en cuenta su estado emocional”

Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P., y Bayés, R. (2003). Intervención emocional en Cuidados Paliativos. Modelos y protocolos. Madrid: Ariel Ciencias Médicas.

COUNSELLIN
G: Herramienta
relacional
• Objetivo: maximizar el
nivel de competencia al
mínimo coste emocional
posible
COUNSELLING: Actitudes
Carl Rogers Cuidados Paliativos

Empatía Compasión:
Empatía en acción desde la simetría moral
Necesidad de no confundirlo con la pena

Congruencia Presencia:
Estar conectado con uno mismo, con el otro y con la realidad
Mostrarse disponible.
Importante en situaciones irreversibles o cuando faltan las palabras

Aceptación incondicional Hospitalidad-acogida:

Se facilita un espacio horizontal, auténtico y que facilite la expresión
profunda de emociones, miedos y preocupaciones.
Se crea n “nosotros” que permite validar, acoger, no juzgar…

Barbero, J., Gómez-Batiste, X., Maté, J., y Mateo, D. (Eds.). (2016). Manual para la atención psicosocial y espiritual a personas con enfermedades avanzadas: Intervención
Psicológica y Espiritual. Obra Social La Caixa: Barcelona.

COUNSELLING:
Habilidades y estrategias relacionales
GESTIÓN EMOCIONAL-AUTORREGULACIÓN Y AUTOCUIDADO
• El primer paso para tener una buena autorregulación emocional, es pararnos
y conectar con nuestra respiración.
• Acoger la emoción o el pensamiento, entenderlo y soltarlo.
• El autocuidado no es aquello que hacemos al salir del trabajo, sino que tiene
relación con la autoconsciencia.
• Importancia de tener un diálogo interno respetuoso y compasivo puesto que a veces
nos exigimos acertar en todo momento.
• Autocuidado: reciclarnos, adaptarnos a los cambios sociales, pedir ayuda y
compartir con el equipo, cooperar, emplear una comunicación efectiva, actuar
en coherencia a nuestros valores, buscar siempre un mayor autoconocimiento
y desarrollo personal, cuidar la alimentación, el sueño y la actividad física,
cuidar las relaciones con los demás, organizar el tiempo en función de
prioridades y dirigirse a uno mismo con respeto....

Gil Moncayo, F. L. (2015). Counselling y Psicoterapia en Cáncer. Barcelona: Elsevier

COUNSELLING: 4. Acordar intervención

Habilidades y estrategias relacionales

Informar, compartir
perspectivas y
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN tomar decisiones
3. Explorar perspectiva (dialogar)
paciente

2. Establecer relación Preguntar

Acoger, validar y reflejar

1. Preparar el
encuentro

Parar y conectarse

Costa, M., y Arranz, P. (2014). Comunicación y counselling en psicooncología. El encuentro con el paciente oncológico. En J. A.
Cruzado (Coord.), Manual de Psicooncología: tratamientos psicológicos en pacientes con cáncer (pp. 55-77). Madrid: Pirámide.

COUNSELLING: Habilidades y estrategias

relacionales
• CONTENCIÓN Y APOYO EMOCIONAL
• Se trata de controlar las reacciones impulsivas (“Hombre, no llores, hay
que ser positivo, sé fuerte”) y reconducirlas en función de los objetivos
de adaptación del paciente/familiar a la situación.
• Como profesionales debemos entender y contener las reacciones
emocionales de los pacientes.
• Para ello debemos aceptar el impacto emocional, facilitando su
manifestación.
• Se trata de mostrarse empático, de escuchar activamente y de respetar
los silencios y el llanto, mostrándonos cercanos.

Costa, M., y Arranz, P. (2014). Comunicación y counselling en psicooncología. El encuentro con el paciente oncológico. En J. A.
Cruzado (Coord.), Manual de Psicooncología: tratamientos psicológicos en pacientes con cáncer (pp. 55-77). Madrid: Pirámide.
 COUNSELLING: Habilidades y estrategias
relacionales
• SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
1. Orientación ante el problema. Tiene que ver con la actitud ante el problema
(evitación, impulsividad, proactividad...)
2. Definición específica del problema. Explorando la perspectiva de ambas
partes (paciente y psicólogo).
3. Búsqueda o generación de alternativas. Realizar un brainstorming.
4. Balance de pros y contras de cada opción.
5. Elección de la opción que se considere más adecuada (toma de decisiones).
6. Actuación. Plan por etapas.
7. Reevaluación. En caso de que el paciente esté satisfecho con los resultados
obtenidos es necesario se auto-refuerce, y si el problema se mantiene se
hace un replanteamiento.

Costa, M., y Arranz, P. (2014). Comunicación y counselling en psicooncología. El encuentro con el paciente oncológico. En J. A.
Cruzado (Coord.), Manual de Psicooncología: tratamientos psicológicos en pacientes con cáncer (pp. 55-77). Madrid: Pirámide.

EVALUACIÓN • Características de instrumentos de evaluación:

PSICOLÓGIC • Ser adecuado para medir aspectos subjetivos.
• Ser fácilmente comprensible para la mayoría
A de enfermos graves en el final de la vida, ya
que muchos se encuentran débiles y
fatigados, en muchos casos con deterioros
cognitivos.
• No ser invasivo ni plantear o sugerir a los
enfermos nuevos problemas o posibilidades
amenazadoras en las que no han pensado.
• Ser sencillo y rápido de administrar.
• Poder aplicarse repetidamente sin pérdida de
fiabilidad.

Bayés, R. (2006). Afrontando la vida, esperando la muerte. Alianza editorial.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Algunos de los más empleados son los siguientes:

• Percepción del paso del tiempo. Consta de dos preguntas: “¿Cómo se le hizo
el tiempo ayer/esta tarde…?” y “¿Por qué?”. Ha sido validado en población
española.
• Termómetro emocional: se trata de una escala de 0 a 10 donde el paciente
evalúa el nivel de malestar emocional. No evalúa el sufrimiento como tal, sino
componentes emocionales del mismo.
• El inventario Breve de Síntomas de Edmonton: evalúa 9 síntomas a través de
escalas analógicas visuales, así como la severidad global del malestar
emocional, la intensidad de los síntomas y la cantidad de síntomas
presentes.
Bayés, R. (2000). Una estrategia parar la detección del sufrimiento en la práctica clínica. Revista Sociedad Española de Dolor, 70-74.
Valcárcel, A. C., García, M. M., & Cortés, C. C. (2013). Versión española del Edmonton Symptom Assessment Sytem (ESAS): un
instrumento de referencia para la valoración sintomática del paciente con cáncer avanzado. Medicina Paliativa, 20(4), 143-149.

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

TRABAJO viene
• La intervención EN EQUIPO
marcada por:
• Necesidad control síntomas
• Reformulación objetivos constantemente
• Objetivo capital: mejora del bienestar percibido por parte del
paciente y familia COUNSELLING
• Posibilidad de Burnout en el profesional
INTERVENCIÓN CON EL PACIENTE

COMUNICACIÓN ADAPTACIÓN A LA POTENCIAR

SITUACIÓN RECURSOS
• Apertura de canales de • Manejo sintomatología • Espiritualidad
comunicación con su psicológica • Toma de decisiones
entorno • Expresión, identificación, • Fomentar estrategias
• Comunicación efectiva control emocional de afrontamiento
con el equipo • Fomentar sensación de propias
• Información adaptada a control • Favorecer recursos
sus necesidades • Resolución de duelos sociales
• Despedidas

INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA

Completar el proceso de duelo anticipatorio y cierre de asuntos pendientes.

Apertura de canales de comunicación emocional entre familia y paciente.

Prevenir el riesgo de claudicación familiar.

Favorecer la conciliación de roles.

Manejo de sintomatología psicológica: ansiedad, angustia, depresión….

Completar el proceso de reorganización familiar.

INTERVENCIÓN CON EL EQUIPO

• Prevenir el burnout de los integrantes del equipo:

• Psicoeducación y control de factores desencadenantes.
• Intervenir precozmente ante los primeros signos
• Promover resiliencia personal y de equipo
• Fomentar el trabajo en equipo
• Promover una formación adecuada y un entrenamiento en habilidades
específicas.
• Trabajar autoconocimiento y autoconsciencia
• Fomentar autocuidado