A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A

FECHA: TALLA (cm) PESO (kg) IMC GRUPO Y FACTOR CONSENTIMIENTO INFORMADO SI NO

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO MAS 1 EMERGENTE
MAS 1 CIE CIRUGÍA PROPUESTA ESPECIALIDAD
PREOPERATORIO
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO MAS 1 CIE CIRUGÍA REALIZADA MAS 1 URGENTE
PRIORIDAD
ANESTESIÓLOGO AYUDANTE (S) INSTRUMENTISTA QUIRÓFANO ELECTIVO
CIRUJANO AYUDANTE (S) CIRCULANTE
OTROS

C. REGIÓN OPERATORIA
CABEZA ORGANOS D CUELLO COLUMNA TORAX ABDOMEN PELVIS EXTREMIDADES SUPERIORES EXTREMIDADES INFERIORES PERINEAL

D. REGISTRO TRANSANESTÉSICO
AGENTE INHALATORIO / INFUSIÓN CONTINUA 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é

PARAMETROS DE MONITOREO ANESTÉSICO

ONDA DELTA PP
SATURACION O2
CAPNOMETRÍA
RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

TA
SIMBOLOGÍA T° PV P. /
R. 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é 15 30 45 é
INICIO ANESTESIA ¯
240
INDUCCIÓN
INICIO CIRUGÍA
220
FIN DE CIRUGÍA
FIN DE ANESTESIA
200
TAS
TAD
180
TAM SIN NEGRITAS 17
FRECUENCIA CARDÍACA
160
TEMPERATURA 42 15
PVC
140
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA 41 13
RESPIRACIÓN ASISTIDA
120
RESPIRACIÓN CONTROLADA 40 11
TORNIQUETE
100
FETO 38 9

80
37 7

60
36 5

40
35 3

20
1

DROGAS ADMINISTRADAS

POSICIÓN

E. DROGAS ADMINISTRADAS
1 5 9 13 17 21
2 6 10 14 18 22
3 7 11 15 19 23
4 8 12 16 20 24

F. TÉCNICA ANESTÉSICA
GENERAL REGIONAL SEDO - ANALGESIA
SISTEMA APARATO ASEPSIA CON: HABÓN CON:
ABIERTO SEMICERRADO CERRADO CIRCUITO CIRCULAR UNIDIRECCIONAL LOCAL ASISTIDA INTRAVENOSA
MANEJO DE VÍA AÉREA TRONCULAR
MÁSCARA FACIAL SUPRAGLÓTICA TRAQUEOTOMO BLOQUEO DE NERVIO No. INTENTOS
INTUBACIÓN BLOQUEO DEL PLEXO No. INTENTOS
NASAL ORAL SUBMENTONEANA VISIÓN DIRECTA A CIEGAS ANESTÉSICO LOCAL COADYUVANTE
TIPO DE TUBO TIPO DE AGUJA EQUIPO
CONVENCIONAL PREFORMADO ORAL PREFORMADO NASAL REFORZADO NEUROAXIAL
DOBLE LUMEN DIÁMETRO BALÓN SI NO TAPONAMIENTO SI NO RAQUÍDEA EPIDURAL CAUDAL CATETER
EQUIPO PARA INTUBACIÓN TIPO AGUJA NÚMERO AGUJA No. INTENTOS
CORMACK: I II III IV NÚMERO DE INTENTOS BORBOTAJE SI NO ACCESO MEDIAL LATERAL SITIO DE PUNCIÓN
INDUCCIÓN MANTENIMIENTO ESCALA DE RAMSAY
INHALATORIA INTRAVENOSA INHALATORIA INTRAVENOSA BALANCEADA DERMATOMA POSICIÓN 1 2 3 4 5 6

G. ACCESOS VASCULARES H. REPOSICIÓN VOLÉMICA (ml) I. PERDIDAS

TIPO CALIBRE SITIO DEXTROSA 5% SANGRE SANGRADO
IV PERIFÉRICO 1 DEXTROSA 10% PLASMA DIURESIS
IV PERIFÉRICO 2 DEXTROSA 50% PLAQUETAS OTROS
IV PERIFÉRICO 3 DEXTROSA EN SS CRIOPRECIPITADOS TOTAL
IV CENTRAL SS 0.9%
OTROS
INTRA ARTERIAL LACTATO RINGER
OTRO EXPANSORES TOTAL BALANCE

J. DATOS DEL RECIÉN NACIDO K. TIEMPOS TRANSCURRIDOS

FETO MUERTO 5 MINUTOS DURACIÓN ANESTESIA DURACIÓN DE CIRUGÍA
APGAR
1 MINUTO 10 MINUTOS
SNS-MSP / HCU-form.018A/2021 TRANSANESTÉSICO (1)
L. TÉCNICAS ESPECIALES
HEMODILUCIÓN AUTOTRANSFUSIÓN HIPOTENSIÓN HIPOTERMIA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

M. MANTENIMIENTO TEMPERATURA CORPORAL

MANTA TÉRMICA CALENTAMIENTO DE FLUIDOS OTROS

N. INCIDENTES
ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ARRITMIA ASISTOLIA BRADICARDIA INESTABLE TROMBOEMBOLIA PULMONAR

HIPERTERMIA MALIGNA ANAFILAXIA ISQUEMIA MIOCÁRDICA HIPOXEMIA NEUMOTÓRAX

BRONCOESPASMO DESPERTAR PROLONGADO EMBOLIA AÉREA VENOSA REACCIÓN A LA TRANSFUSIÓN LARINGOESPASMO

DIFICULTAD DE LA TÉCNICA OTROS

O. RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO

HORA pH PO2 PCO2 HCO3 EB SAT. O2 LACTATO GLUCOSA Na K Cl HCTO HB OTRO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

P. OBSERVACIONES

R. CONDICIÓN DE EGRESO
EXTUBADO UNIDAD DE UNIDAD
CRÍTICOS DE
CONDICIONES AL SALIR CONDUCIDO A: CUIDADOS POST CUIDADOS MORGUE
EMERGENCIA
INTUBADO ANESTÉSICOS INTENSIVOS

CONSTANTES VITALES DE ENTREGA TA FC FR SAT. O2 T°

S. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

NOMBRE Y APELLIDO DEL SELLO Y
HORA FIRMA
PROFESIONAL CÓDIGO

SNS-MSP/HCU-form.018A/2021 TRANSANESTÉSICO (2)