INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE GLÓBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
COOMBS TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO
HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS seg
DEPROTROMBINA
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. seg
PARCIAL

2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 UROANALISIS 4 QUIMICA SANGUINEA

ELEMENTAL Y TRANSAMINASA PIRÚVICA
BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS
MICROSCOPICO (ALT)
TIEMPO DE GLUCOSA POST TRANSAMINASA
PLAQUETAS GOTA FRESCA
PROTROMBINA (TP) PRANDIAL 2 HORAS OXALACÉTICA (AST)
T. TROMBOPLASTINA
GRUPO SANGUÍNEO PRUEBA DE EMBARAZO UREA FOSFATASA ALCALINA
PARCIAL (TTP)

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA FOSFATASA ACIDA

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

TIEMPO DE
COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA 3 COPROLOGICO ACIDO URICO COLESTEROL LDL

COPROPARASITARIO PROTEINA TOTAL TRIGLICERIDOS

COPRO SERIADO ALBUMINA HIERRO SERICO

SANGRE OCULTA GLOBULINA AMILASA

INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS

5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGIA 7 OTROS

VDRL LATEX GRAM FRESCO

AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD