A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE

No.
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
HOJA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
(Años)

B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL

1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA Pulsioximetría

IMC (Kg / m 2)

Hemoglobina
capilar (g/dl)
Temperatura

Respiratoria

capilar (mg/
Pulso / min

Frecuencia

Abdominal
Talla (cm)

Perímetro
Peso (Kg)

Glucosa
(mmHg)
Presión
Arterial

(cm)
/min
(°C)

(%)

FECHA HORA
dl)

G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO 9 HEMO - LINFÁTICO

ÓRGANOS DE LOS
2 SENTIDOS 4 CARDIO - VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

REGIONAL SISTÉMICO
ÓRGANOS DE
1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S LOS SENTIDOS 6S URINARIO
COLUMNA MÚSCULO -
2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R VERTEBRAL 2S RESPIRATORIO 7S ESQUELÉTICO
CARDIO -
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S VASCULAR 8S ENDÓCRINO
MIEMBROS
4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TÓRAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

I. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

J. PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)