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PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD