A.

DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA BASE FISICA UNICÓDIGO Nº AMBULANCIA TIPOLOGIA ZONA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

B. DATOS GENERALES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TRAUMA OBSTETRICIA CLINICA SALUD MENTAL

TIPO DE DOCUMENTO
CEDULA PASAPORTE CARNET REFUGIO SIN IDENTIFICACION NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
DE IDENTIFICACION
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SEXO 1. HOMBRE 2. MUJER EDAD CONDICION DE LA EDAD HORAS DÍAS MESES AÑOS IGNORADO
HORA DE FECHA DE LA HORA DE LA
FECHA DESPACHO DIRECCION DEL EVENTO ESCENARIO DEL EVENTO
DESPACHO ATENCION ATENCION
DD/MM/AAAA 24 HORAS DD/MM/AAAA 24 HORAS
SISTEMA PUBLICO PARA PAGO DE ACCIDENTES
TIPO DE SEGURO
DE TRANSITO
SEGURO PLACA
ISSFA ISSPOL IESS NINGUNO X DESCRIBA SALUD SA SPPAT PCR-1548
PRIVADO VEHICULO

C. INTERROGATORIO ANTECEDENTES DEL EVENTO, CINEMATICA, SINTOMAS, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES, ADICCIONES

ALERGIAS: DISCAPACIDAD: AUDITIVA VISUAL FISICA INTELECTUAL PSICOSOCIAL

D. CONSTANTES VITALES
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
TENSION ESCALA REVISADA DE TRAUMA (RTS) EXAMEN PUPILAR
TEMPERAT SPO GLUCOSA (ECG)
HORA F.C. / min ARTERIAL F. R.. / min 2
URA C° mg/dl OCULAR VERBAL MOTOR TOTAL ECG TAS FR TOTAL REACTIVIDAD OD: SI NO
mm/Hg
/ % /15 /12 OI: SI NO

/ % /15 /12 ISOCORIA ANISOCORIA

/ % /15 /12 MIOSIS MIDRIASIS

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

E EXAMEN FISICO DESCRIBIR EN EL ESPACIO EN BLANCO
6. PELVIS , INGLE- 8. EXTREMIDADES 9. EXTREMIDADES 10. SIN PATOLOGIA
1. CARA 2. CRANEO 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 7. COLUMNA
PERINE SUPERIORES INFERIORES APARENTE

F. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1. CIE 10

2. CIE 10

G. PROCEDIMIENTOS
VIA DISPOSITIVO INTUBACION PUNCION
AEREA
MANUAL CANULA O.F. CANULA N.F
SUPRAGLOTICO OROTRAQU CRICOTIROIDEA MEDICACION DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
V.T.P VENTILACIO VENTILACION
CANULA NASAL MASCARILLA BVM O2 lt/min. AUTORIZADO POR MEDICACION DOSIS VIA DE ADMIN HORA
. N MANUAL MECANICA
MODO VOLUMEN
ASISTIDO ESPONTANEO PEEP FR FiO2
VENTILATORIO TIDAL
PRESION VENDAJE INTRA
CONTROL DEL CANALIZACION DE INTRA VENOSA
DIRECTA COMPRESIVO OSEA
HEMORRAGIA HORA DE VIAS
TORNIQUETE CATETER N°
APLICACIÓN
CHALECO DE FERULA DE
INMOVILIZACION COLLAR CERVICAL FERULAS RIGIDAS F.E.L.
EXTRICACION TRACCION
DESCOMPRESION
SONDAJE VESICAL LAVADO GASTRICO EKG
TORAXICA
OTROS PROCEDIMIENTOS DESCRIBIR

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS AUTO

H. TRAUMA BLANCOS COMPLETAR
VIOLENCIA ACCIDENTE
AGRESION
ACCIDENTES DE TRANSITO OTROS
ACCIDENTE ACIDENTE ACCIDENTE VICTIMA AGRESION AGRESION CUERPO
OTRO AGRESION FISICA
VEHICULAR MOTO BICICLETA CONDUCTOR INTRAFAMILIAR SEXUAL EXTRAÑO
VICTIMA ASIENTO ASIENTO EYECTADO DEL CAIDO DE VICTIMA
ATROPELLO SUMERSION EXPLOSIÓN APLASTAMIENTO ELECTROCUCIÓN
PASAJERO DELANTERO TRASERO VEHICULO VEHICULO PEATON
IMPACTO IMPACTO IMPACTO TIEMPO DE ARMA ARMA ARMA
VOLCAMIENTO ATRAPADO min. AMPUTACION
FRONTAL LATERAL POSTERIOR RESCATE DE FUEGO CORTANTE PUNZANTE
AIRBAG CINTURON CASCO CHALECO ROPA DE OTROS CAIDA (ALTURA
metros
ACTIVADO COLOCADO COLOCADO AIRBAG PROTECCION ESPECIFIQUE APROX.)
SEÑALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA
LOCALIZACION AFECTADA

1 HERIDA PENETRANTE 6 FRANTURA EXPUESTA 11 MORDEDURA

2 HERIDA NO PENETRANTE 7 FRANTURA CERRADA 12 CUERPO EXTRAÑO

3 HERIDA CORTANTE 8 HEMATOMA 13 QUEMADURA

4 ESGUINCE 9 AMPUTACION 14 CONTUSION

5 LLUXACION 10 OBJETO EMPALADO 15 DOLOR

SNS - MSP /HCU - Anexo 2 / 2021 ATENCION PREHOSPITALARIA 1

 MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA PARTO ABORTO
I. EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
SEMANA DE
FUM DD/MM/AAAA GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS EXPULSIVO
GESTACIÓN
MEMBRANAS TIEMPO DE
MEMBRANAS ROTAS MOVIMIENTO FETAL 1. SI 2. NO FRECUENCIA CARDIACA FETAL HORA DURACION FRECUENCIA

CONTRACCIONES
INTEGRAS RUPTURA SCORE

UTERINAS
MAMA
PRESENTACION DILATACION BORRAMIENTO PLANO ALTURA UTERINA 24 HORAS

FECHA HORA DEL APGAR APGAR

DD/MM/AAAA 24 HORAS /10 /10 SEXO R.N. 24 HORAS
NACIMIENTO NACIMIENTO 1 MINUTO 5 MINUTOS

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

J. PARO CARDIO RESPIRATORIO ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
RCP POR PERSONAL RCP EN TERAPIA
PRESENCIADO NO PRESENCIADO RCP POR LEGO RCP EN VÍA PUBLICA MEDICACION
ENTRENADO AMBULANCIA ELECTRICA
TIEMPO APROXIMADO DE RCP PREVIO
min HORA INICIO RCP 24 HORAS HORA FINAL RCP 24 HORAS RCP BASICO RCP AVANZADO
ARRIBO PERSONAL SANITARIO

OBSERVACIONES

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

K. ESTABILIZACION EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
NOMBRE DEL
SERVICIO FECHA DD/MM/AAAA HORA 24 HORAS
ESTABLECIMIENTO

DATOS DE QUIEN ESTABILIZA APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA / SELLO

CAUSA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

L. CUSTODIA DE PERTENENCIAS ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR

DATOS DE QUIEN
APELLIDO NOMBRES CARGO FIRMA / SELLO ENTREGA
ENTREGA

CARGO /
DATOS DE QUIEN RECIBE NOMBRES APELLIDOS
PARENTESCO

DESCRIPCION FIRMA / SELLO RECIBE

COMPLETE LOS ESPACIOS EN

M DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS BLANCO
Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACION CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACION CONSUMO Nº MEDICAMENTO / DISPOSITIVO PRESENTACION CONSUMO

1 5 9

2 6 10

3 7 11

4 8 12

N. OBSERVACIONES

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA

O. DATOS FAMILIARES / ACOMPAÑANTES ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TIPO DE DOCUMENTO DE
CEDULA PASAPORTE CARNET REFUGIO SIN IDENTIFICACION NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
IDENTIFICACION
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PARENTESCO NÚMERO TELEFÓNICO DE CONTACTO

P. EQUIPO DE RESPUESTA DE LA UNIDAD Q. RADIO DESPACHO

CARGO NOMBRES APELLIDOS CARGO NOMBRES APELLIDOS

OPERADOR V.
RADIO DESPACHADOR
EMERGENCIA
EVALUADOR
PROFESIONAL DE SALUD 1
PREHOSPITALARIO
DATOS DE LA HORA EN BASE / CLAVE
PROFESIONAL DE SALUD 2 SALIDA DE BASE LLEGADA A BASE
UNIDAD 1
PROFESIONAL DE SALUD 3 KILOMETRAJE

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA PRESENCIA DE SIGNOS

R DATOS DEL DESTINO DEL PACIENTE ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR VITALES
AUSENCIA DE SIGNOS VITALES

ATENDIDO EN EL LUGAR AMERITA TRASLADO SI NO TRASLADO A ESTABLESIMIENTO DE SALUD FIRMA / SELLO ENTREGA

NOMBRE ESTABLECIMIENTO DE HORA LLEGADA AL

24 HORAS HORA DE FIRMA 24 HORAS
SALUD QUE RECIBE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DATOS DE QUIEN
NOMBRES APELLIDOS CARGO
RECIBE

FIRMA / SELLO RECIBE

DATOS DE QUIEN
NOMBRES APELLIDOS CARGO
ENTREGA

S. EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
REHUSA ATENCION REHUSA TRASLADO REHUSA TRATAMIENTO FIRMA

NUMERO DE DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES
IDENTIFICACION
OBSERVACIONES

SNS - MSP /HCU - Anexo 2 / 2021 ATENCION PREHOSPITALARIA 2