A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNICÓDIGO NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA

C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACION

ESTADO CIVIL SEXO No. TELÉFONO FIJO No. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

CONDICIÓN DE LA EDAD
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

ESTADO DE NIVEL DE EDUCACIÓN OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO SEGURO SALUD PRINCIPAL TIPO DE BONO QUE RECIBE

* Aplica unicamente para nacionalidad étnica Kichwa

D. DATOS DE CONTACTO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELÉFONO

E. REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

1
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

2
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO

3
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019 ADMISIÓN