A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN EDAD
FECHA (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO
H D M A

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO CIE SERVICIO ESPECIALIDAD SALA CAMA PRIORIDAD

CONSULTA
EMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA
EXTERNA

C. RESULTADO DE EXÁMENES
HEMATOLÓGICO COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE GLÓBULOS
SEDIMENTACIÓN mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST.
ROJOS
MICELIOS ALMIDÓN

PLAQUETAS mmc CHCM GRUPO - FACTOR Rh pH POLIMORFOS MOCO GRASA

TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO HELMINTOS HUEVO LARVA

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS INDIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. TIEMPO DE SANGRÍA

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS TIEMPO DE PROTROMBINA seg

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TIEMPO T. PARCIAL seg

UROANÁLISIS QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA

GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA

CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL

HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL

BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL

UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS

NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO

LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA

SEROLOGÍA BACTERIOLOGÍA OTROS

VDRL LATEX

AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES

D. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.010B/2021 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME (1)

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO FECHA NACIMIENTO EDAD
H D M A

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO CIE 10 SERVICIO ESPECIALIDAD SALA CAMA PRIORIDAD

CONSULTA
EMERGENCIA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA
EXTERNA

C. RESULTADO DE EXÁMENES
HEMATOLOGÍA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

QUÍMICA SANGUÍNEA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

INMUNOLOGÍA INFECCIOSAS
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

MARCADORES CARDIOVASCULARES
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

HORMONAS
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

COAGULACIÓN Y HEMOSTASIA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

ORINA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

INMUNOSUPRESORES
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

GASES Y ELECTROLITOS
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

MEDICINA TRANSFUSIONAL
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

HECES
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

MARCADORES TUMORALES
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

CITOQUÍMICO Y BACTEREOLÓGICO DE LÍQUIDOS

VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

NIVELES DE FÁRMACOS TERAPEÚTICOS

VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

SEROLOGÍA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

MICROBIOLOGÍA
VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA

VALORES DE VALORES DE
EXÁMEN RESULTADO EXÁMEN RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA

FECHA HORA NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP/HCU-form.010B/2021 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME (2)