Sistema de Gestión de la Seguridad Y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS: FT-SST-026

Fecha: 01/10/2022
PERMISO PARA TRABAJOS EN TAREAS CRITICAS Versión: 003
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FECHA DE INICIO HORA DE INICIO

FECHA DE TERMINACION HORA FINAL

LUGAR DONDE SE REALIZARA LA LABOR Y ALTURA APROXIMADA:
OBRA O PROYECTO:

CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO: Se debe de diligenciar por cada trabajador un número especifico, el cual corresponderá en los siguientes días de la semana.

INFORMACION DEL PERSONAL EJECUTANTE DE LA LABOR

Cuenta con certificado TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Examen de Ingreso Se verifico afiliación a
para trabajo en alturas
ITEM NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA Ocupacional Eps vigente.
nivel avanzado Trabajo en Trabajo en
Trabajo en Trabajo en Trabajo con OTROS
Excavacione Riesgo
Alturas Caliente Químicos ¿Cuál?
s Eléctrico
Apto No Apto Si No Si No

IDENTIFICACION DE PELIGROS EN OBRA

FACTOR DE RIESGO AGENTE APLICA NO APLICA FACTOR DE RIESGO AGENTE APLICA NO APLICA
Ruido Almacenamiento Inadecuado

Temperatura Orden y Aseo

Riesgo Fisico Riesgo Locativo
Falta de Iluminacion
Pisos y Resbalones
Vibracion
Material Particulado Baja Tension ( Conexiones)
Riesgo Quimico Riesgo Electrico
Manipulacion de Sustancias Media Tension (Instalaciones)

Bacterias Falta de Coordinacion de Tareas

Riesgo Biologico
Virus y hongos Riesgo Psicologico Turnos y Sobreesfuerzo

Posturas Abuso de autoridad (maltrato)

Riesgo Ergonmico
Levantamiento de Cargas Alturas (Andamios Colgantes, Tubulares,
Plataformas Moviles , Trabajos a Borde de Placa)
Caida de Objetos
Contacto con Sustancias Tareas de Alto Riesgo
Exposicion ( Manejo de Explosivos, Manejo de Gas
Riesgo Mecanico Partes en Moviemiento Propano - Oxiacetilenico)
Proyeccion de Particulas
Elementos Cortopunzante

TRABAJO EN ALTURAS (APARTIR DE 2 MTS ) TRABAJO EN CALIENTE (SOLDADURA Y OXICORTE)

SI N/A ITEM SI N/A ITEM SI N/A ITEM SI N/A ITEM
 Usar elementos de seguridad para la actividad de
Se debe realizar permiso de alturas y inspeccion de Usar mamparas de proteccion contra caidas de soldadura.CARETA SOLDADURA, CARETA Inspeccionar equipos y herramientas antes de
de equipos y herramientas una vez al mes objetos RESPIRATORIA , CUANTES DE CARNAZA, PETO empesar labores
DE CUERO ,DOTACION .
Se aseguro que no existia cables de energia a unos Señalizar el area donde se reali actividades de Mantener fuentes inflamables a mas de 15 mts de la
Señalizar el area donde hay izaje de materiales
10 metros para la lavor de trabajo en alturas soldadura o corte de materiales. fuente del soldador
El andamio tubular y andamio colgante ya fue Tiene buena ventilacion para evitar acumulacion de Mantener los cilindros de gas flos, verticales Y con
Cuentan com proteccion perimetral para vacios
verificado según la lista de verificacion gases toxicos. extintor serca
Los equipos de control contracaidas estan en verificar existencia de redes electricos, agua o gas Hacer una revision de los cables y instalaciones
Mantener señalizar el area de trabajo en alturas
optimas condiciones y son certificados natural electricas
Trabajadores certificados en trabajo seguro en Los riesgos no contemplados en la matriz de
TRABAJOS DE ESPACIOS CONFINADOS
alturas peligros fueron registrado en el ats

SI N/A ITEM SI N/A ITEM

TRABAJO CON FUENTES DE ENERGIA

SI N/A ITEM SI N/A ITEM El Sitio de trabajo ha sido revisado en busca de Se cuenta con acompañamiento Exterior
material combustible

Se verifico interferencia con otros equipos del area Usar guantes especiales para la alta tension Alcantarillas/Fosos cercanos libre de liquido Se requiere utilizar ventilacion forzada
inflamable combustible
Los ejecuantes tienen certificacion para ese tipo de Se aseguro que no existia tension (cero energia) Se utilizan las herramientas manuales generadoras
labores antes de iniciar la labor Alcantarillas/Fosos cercanos protegidos contra de chispas
chispas
Usar ropa retardante a la flama Medidor de oxigeno
Explosimetros

TRABAJO CON PRODUCTOS QUIMICOS

Se hicieron mediciones de atmosfera: SI NO TIPO DE GAS:

SI N/A ITEM SI N/A ITEM TRABAJO CON EXCAVACIONES

Verificar el punto e ignicion debajo de 37,7 grados

Verificar direccion dominante del viento SI N/A ITEM SI N/A ITEM
centigrados
Verificar fuentes de calor (maquinas, equipo y Anexar las hojas de seguridad de los productos en Verificar existencia de redes electricos, agua o gas
Entibado en excavaciones despues de 2 mts
proceso) uso natural
Según el examen medico, se hizo enfasis en
Los trabajadores tiene capacitacion en el manejo de Fue verificado el terreno a traves de la lista de
espirometria para los trabajadores que manipularan Iluminacion para actividades nocturnas
los productos quimicos en uso verificacion
los productos quimicos especiales
TRABAJOS CON IZAMIENTOS
SI N/A ITEM SI N/A ITEM SI N/A ITEM SI N/A ITEM

Evaluar si el aislamiento / Señalizacion ofrece

Evaluar si el equipo de carga tiene la capacidad Plano de Rigger condiciones seguras para personas, equipos y Comunicación via radio o telefonia
vehiculos
Asegurate que los involucrados en la operación
Evaluar Interferencias con redes electricas, agua o
Cable guia para maniobra esten a una distancia segura de la carga ( Metros de
gas
altura, metros de alejarse)

DESCRIBA LA ACTIVIDAD EL TIPO DE TRABAJO:

SECUENCIA ORDENADA DE PASOS PELIGRO CONSECUENCIA CONTROLES REQUERIDO (preventivos, Protectivos y Reactivos) CARGO RESPONSABLE

Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies Transitar por zonas seguras y zonas peatonales, uso continuo de elementos de
Ingreso del personal revisión de planillas de seguridad social, y estado de salud. Transito: traslado de obra a obra, proyección de partículas
por materiales punzantes protección individual

Capacitación de auto cuidado, y designar roles y responsabilidades en el momento para

Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
Se reúnen para análisis de la tarea que se va ejecutar. Con el encargado de la actividad Transito: traslado de obra a obra, proyección de partículas ejecutar la tarea, en caso de emergencia tenemos el medebac actualizado y los
por materiales punzantes
teléfonos de emergencia en caso si se reporte un accidente en el la jornada laboral.
Uso de protección auditiva y solar (bloqueador), uso de EPP (guantes de

Se realiza capacitación de auto cuidado por el encargado o supervisor de la tarea a

Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
ejecutar firman permisos de trabajo en alturas, trabajo con químicos, permiso de trabajo Transito: traslado de obra a obra, proyección de partículas
por materiales punzantes poliuretano),protección respiratoria,
en izaje de cargas, armado de andamios tubulares y colgantes.
levantamiento adecuado de cargas pausas entre la actividad, uso continuo de equipos
contra caídas, acopia adecuad de material y equipos, uso adecuado de herramientas,
PREOPERACIONAL

Físico: ruido continuo, radiaciones no
ionizantes(ultravioletas); Químico: materias particulado,
contacto con sustancias químicas ; Biomecánicos:
Se realiza inspecciones de manejo de herramientas manuales, eléctricas.
posturas mantenidas, levantamientos de cargas,
Inspección de equipos de control contra caídas y inspección o entrega de epps,
movimientos repetitivos; Trabajo el alturas: caída a
diferente nivel; Locativo: superficies irregulares, poco
espacio de trabajo; Mecánico: herramientas y equipos.
Uso de protección auditiva y solar (bloqueador), uso de EPP (guantes de
Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
por materiales punzantes, raspaduras, machucones en las
poliuretano),protección respiratoria,
manos,
levantamiento adecuado de cargas pausas entre la actividad, uso continuo de equipos
contra caídas, acopia adecuad de material y equipos, uso adecuado de herramientas,
PREOPERACIONAL

Físico: ruido continuo, radiaciones no ionizantes

(ultravioletas); Químico: materias particulado, contacto con Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
sustancias químicas; Biomecánicos: posturas mantenidas, por materiales punzantes, raspaduras, machucones en las levantamiento adecuado de cargas pausas entre la actividad, uso continuo de equipos
S e realiza armado de andamios colgantes o tubular al sitio de trabajo para ejecutar
levantamientos de cargas, movimientos repetitivos; manos, caída de objetos a diferente nivel, caída en alturas, contra caídas, acopia adecuad de material y equipos, uso adecuado de herramientas,
las diferentes actividades con andamios colgantes o tubular.
Trabajo el alturas: caída a diferente nivel; Locativo: descargas eléctricas, quemaduras ,salpicaduras por PREOPERACIONAL
superficies irregulares, poco espacio de trabajo; Mecánico: quimicos,intonxicacion hasta la muerte.
herramientas y equipos.
Uso de protección auditiva y solar (bloqueador), uso de EPP (guantes de
Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
Biomecánicos: posturas mantenidas, levantamientos de
Se realiza actividades de aplicación de productos para actividades de acabados para por materiales punzantes, raspaduras, machucones en las
cargas, movimientos repetitivos; Trabajo el alturas: caída a
remate en fachada interna y externa , manejo de herramientas para la ejecución de la manos, caída de objetos a diferente nivel, caída en alturas,
diferente nivel; Locativo: superficies irregulares, poco poliuretano),protección respiratoria,
labor asignada. descargas eléctricas, quemaduras ,salpicaduras por
espacio de trabajo; Mecánico: herramientas y equipos. levantamiento adecuado de cargas pausas entre la actividad, uso continuo de equipos
quimicos,intonxicacion hasta la muerte.
contra caídas, acopia adecuad de material y equipos, uso adecuado de herramientas,
PREOPERACIONAL
Uso de protección auditiva y solar (bloqueador), uso de EPP (guantes de
Físico: ruido continuo, radiaciones no
ionizantes(ultravioletas); Químico: materias particulado, Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
contacto con sustancias químicas ; Biomecánicos: por materiales punzantes, raspaduras, machucones en las
se hace descenso en el andamio colgante para las actividades propias de acabados,
posturas mantenidas, levantamientos de cargas, manos, caída de objetos a diferente nivel, caída en alturas,
utilizando elementos de protección contra caídas. poliuretano),protección respiratoria,
movimientos repetitivos; Trabajo el alturas: caída a descargas eléctricas, quemaduras ,salpicaduras por
levantamiento adecuado de cargas pausas entre la actividad, uso continuo de equipos
diferente nivel; Locativo: superficies irregulares, poco quimicos,intonxicacion hasta la muerte.
contra caídas, acopia adecuad de material y equipos, uso adecuado de herramientas,
espacio de trabajo; Mecánico: herramientas y equipos.
PREOPERACIONAL

Los colaboradores se reúnen con el encargado o coordinador de la tarea para analizar Tropezones, resbalones, se pueden pinchar en los pies
Transitar por zonas seguras y zonas peatonales, uso continuo de elementos de
su efectividad, y revisar si alguno de ellos, están afectados en su salud para hacer la Transito: traslado de obra a obra, proyección de partículas por materiales punzantes, raspaduras, machucones en las
protección individual
respectiva reporte de accidente, o lección mínima para serrar el permiso de trabajo manos,

EQUIPOS Y ELEMENTOS NECESARIOS

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A

9.Monogafas
1. Casco con Barbuquejo
10. Protección Auditiva
2. Botas de Seguridad
11. Protección Respiratoria
3. Línea de Vida Horizontal
12. Botas de materiales
4. Línea de Vida Vertical
13. Punto de Anclaje
5. Arnés Multipropósito
14. Adaptadores de Anclaje
6. Eslinga de Restricción
15. pantalón, buso.
7. Eslinga de Posicionamiento
16. Chaleco Reflectivo
8. Guantes de seguridad
17.OTROS ¿ Cuales?

IDENTIFICACION DE EQUIPO Y DE HERRAMIENTA

PLATAFORMAS
ESCALERAS BANCAS ANDAMIOS TUBULAR PROVISIONALES PARA ANDAMIO COLGANTE SILLAS COLGANTES OTROS:¿Cuál?
RESIVIR MATERIAL

OBSERVACIONES:

IDENTIFICACION DE PELIGROS

LINEAS ENERGIZADAS DESCARGAS ATMOSFERICAS PROTECCION DE PARTICULAS

SUPERFICIES DE TERRENO IRREGULAR LLUVIA CAIDA DE OBJETOS A DIFERENTE NIVEL

TRANSITO DE PERSONAS CAIDA DE ALTURAS MANIPULACION DE SUSTANCIAS QUIMICAS

 VIENTOS FUERTES DERRUMBES TRABAJOS EXTRATEMPORALES

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

TIPO DE REQUERIMIENTO
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Se tienen instaladas barandas de protección en aberturas de paredes y en

zonas vacías donde realizara el trabajo
Se tiene instaladas las protecciones de los huecos sobre el suelo como
barandas provisionales, cubiertas de protección, tales como rejillas, tablas o
tapas

Se encuentra delimitada la zona de trabajo y señalizada con cuerdas, vallas,

cadenas, cintas, reatas, barandas, conos, balizas o banderas de colores

Para protección contra caídas de objetos se tiene delimitada las áreas para el
paso del personal y/o mallas escombreras

Los andamios, tablones, escaleras, plataformas, están en buenas condiciones

de armados y están bien asegurados
Se cuenta con aviso informativo que indican el peligro de caída de objetos y
personas

Se ha dado instrucción al personal sobre riesgos, peligros y medidas de control

Los trabajadores se encuentran en optimas condiciones de salud para el
desarrollo de las actividades
Existen líneas de vida o equipos energizados? De ser así se debe garantizar
una distancia de seguridad ( para media tensión 3 metros, para alta tensión 6
metros así mismo se debe garantizar el uso de todos los equipos dieléctrico)
Cuenta con un ayudante de seguridad

Se tiene supervisión de la labor

OBSERVACIONES GENERALES:

AUTORIZACION DE LA LABOR

RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD NOMBRE Y APELLIDO FIRMA Y CEDULA

COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO ALTURAS

RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD DE PLAN DE EMERGENCIAS

REPRESENTANTE DE COPASST

FIRMAS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA LA LABOR

# NOMBRE G MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:
1
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:
2
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:
3
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:
4
Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:
5