SISTEMA GESTION DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL TRABAJO

CONGREGACIÓN HNAS TERCIARIAS CAPUCHINAS / PROVINCIA MADRE DEL BUEN PASTOR

FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES / ACCIDENTES DE TRABAJO

Fecha: XXXX
F - SGSST - 014 Versión: XXXXX
Pagina 1 de 1

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

Incidente AT leve sin incapacidad AT leve con incapacidad AT grave AT mortal

SEDE CIUDAD FECHA EN QUE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

NOMBRE RESPONSABLE
/LIDER DEL SGSST LICENCIA SST :

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

NIT CALSE DE RIESGO

ACTIVIDAD ECONÓMICA

Dirección: Ciudad: Teléfono:

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO
NOMBRE SEDE

DIRECCIÓN TELEFÓNO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA ____ MISIÓN ____ COOPERADO ____ ESTUDIANTE/APRENDIZ_____ INDEPENDIENTE____ OTRO ________________

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO CIUDAD Y FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE PEP TI OTRO D D M M A A A A M F OTRO

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A DIURNA ___ NOCTURNA ____ MIXTO _____ TURNOS ____

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? EN CASO DE RESPUESTA NEGATIVA , EXPLIQUE

NORMAL ______ EXTRA ______ SI ____ NO _____ NO SABE

HORAS MINUTOS TIPO DE ACCIDENTE

TOTAL TIEMPO LABORADO
ANTES DEL ACCIDENTE RECREATIVO O CULTURAL
VIOLENCIA ______ TRÁNSITO ______ DEPORTIVO ______ PROPIOS DEL TRABAJO _______
______
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DD/MM/AA
SI ______ NO _______ U______ R _______

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL

ACCIDENTE:
DENTRO DE LA EMPRESA _______ FUERA DE LA EMPRESA _______ OTRO ______ CUÁL?

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

ALMACENES O DEPÓSITOS FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA

ÁREAS DE PRODUCCIÓN LUXACIÓN O ALERGIA

ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

ESCALERAS CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO ASFIXIA

PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
OFICINAS HERIDA EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
OTRAS ÁREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en LESIONES MÚLTIPLES
OTRO. (Especifique) ojo por cuerpo extraño) OTRO. (Especifique)
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA
 PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

CABEZA MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS

OJO MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS ATRAPAMIENTOS
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO
MATERIALES O SUSTANCIAS
O FALSO MOVIMIENTO
EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
TÓRAX RADIACIONES
TEMPERATURA EXTREMA

AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA

ABDOMEN
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) ELECTRICIDAD

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON

MIEMBROS SUPERIORES - BRAZOS OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O
SALPICADURAS

MANOS ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO. (Especifique)

MIEMBROS INFERIORES - PIERNAS AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

PIES OTRO, ESPECIFIQUE

UBICACIONES MÚLTIPLES
LESIONES GENERALES U OTRAS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE PEP OTRO

CARGO No:
DECLARACIÓN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE PEP OTRO

CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE PEP OTRO

CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO SST, JEFE INMEDIATO Y COPASST

REGISTRO FOTOGRÁFICO
 ANALISIS 5W+ 1H
¿QUÉ?: Detallar el mecanismo del accidente, por ejemplo; caída
a diferente nivel, choque, atropellamiento, atrapamiento,
colisión, golpeado por, golpeado contra.

¿DÓNDE?: En qué parte específica de la máquina, herramienta,

material o lugar de trabajo se presenta el mecanismo del
accidente, ejemplo: Al descender por la escalera del edificio de
gestión humana y apoyarse en el 4° peldaño.

¿CUÁNDO?: En qué momento de la actividad se presenta el

mecanismo del accidente, ejemplo: Al realizar el giro en la
intersección, Al realizar el cargue de paquetería en el vehículo,
Al cerrar la puerta.

¿QUIÉN? (Se refiere a la(s) Persona(s) involucrada(s) en el

accidente) Responder Nombre de la persona o personas y cargo

¿CUÁL? : cual es la Tendencia de ocurrencia del mecanismo del

evento, ejemplo: En el último año se han presentado 4
accidentes de trabajo similares.

¿CÓMO? : Cómo se origina el mecanismo del accidente, como la

situación difiere de lo normal. Ejemplo: La escalera estaba
mojada porque habían derramado un café.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

(Ordenar cada una de las respuestas al 5W+1H de manera tal
que se construya un párrafo que permita entender el evento,
recuerde que puede complementarse con más información)

ANALISIS 5 ¿POR QUÉ? DE CAMINO MULTIPLE

LESIÓN PRESENTADA

¿Por Qué?
(iniciar con la lesión)
1
Respuesta

¿Por Qué?

2
Respuesta

¿Por Qué?

3
Respuesta

¿Por Qué?

4
Respuesta

¿Por Qué?

5
Respuesta

RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
 MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA

AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION LA MEDIDA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA
EMPRESA
FUENTE MEDIO PERSONA

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

Jefe inmediaro del trabajador accidentado D.I No

Lider SST D.I No

Representante del COPASST o vigia D.I No

Representante del COPASST o vigia D.I No

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

RESPONSABLE SGSST NACIONAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LICENCIA SST NO.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO EN
CASO DE AT GRAVES O MORTALES
Parte del cuerpo afectada Tipo de Lesión
Abdomen Amputación o enucleación
Cabeza Asfixia
Cuello Conmoción o trauma interno
Manos Envenenamiento, intoxicación o alergia
Miembro inferior Fractura
Miembro superior Golpe, contusión o aplastamiento
Oído Herida
Ojo Lesiones múltiples
Otras Luxación
Pies Otras
Tórax Quemadura
Tronco (espalda, columna, medula, pelvis) Torcedura, esguince, desgarro, hernia
Ubicaciones múltiples Trauma superficial
Seleccione Seleccione

Actos subestandar Condiciones subestandar

Adoptar una posicion inadecuada para desarrollar la Ausencia de elementos de trabajo seguros
Almacenar materiales de forma incorrecta Condiciones higienicas peligrosas
Falta de coordinacion en operaciones conjuntas Condiciones locativas peligrosas
Hacer bromas EPP inadecuados o insuficientes
Instalar cargas de manera incorrecta Equipos o herramietas defectuosos
Levantar objetos de forma incorrecta Espacio limitado para desenvolverse
No asegurar adecuadamente Orden y limpieza deficientes
No señalar o no advertir Peligro de explosion o incendio
No utilizar EPP o utilizarlo de forma inadecuada Peligros generados por agentes externos
Operar a velocidad inadecuada o peligrosa Protecciones y resguardos inadecuados
Operar equipos sin autorizacion Sistemas de advertencia insuficientes
Realizar mantenimiento con la maquina en funcionamOtras condiciones no clasificadas (especifique)
Retirar dispositivos de seguridad
Trabajar bajo la influencia de alcohol o drogas
Usar herramientas o equipos de forma incorrecta
Utilizar herramientas o equipos defectuosos
Otro acto no clasificado (especifique)
Mecanismo del accidente
Atrapamientos
Caída de objetos
Caída de personas
Exposición o contacto con electricidad
Exposición o contacto con sustancias
Exposición o contacto con temperatura extrema
Otro
Pisadas, choques o golpes
Salpicaduras
Sobreesfuerzo o falso movimiento
Mordeduras, picaduras
Seleccione

Factores personales Factores del trabajo

Actividades insignificantes o degradantes Ausencia de procedimiento de trabajo seguro
Altura, Peso, Talla, Fuerza, Alcance, etc. Inadecuados Control e inspecciones inadecuadas
Audición defectuosa Eliminación reemplazo inapropiado de piezas
Capacidad de movimiento corporal limitada Estándares de trabajo inadecuados
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciEvaluación deficiente de la actividad a realizar
Deficiencias sensoriales Evaluación deficiente de riesgos
Ejemplo deficiente por parte del jefe inmediato Falta de compromiso gerencial con la seguridad del personal
El desempeño subestandar es mas gratificante Incumplimiento de procedimientos de trabajo
Enfermedad mental Instrucciones confusas por parte del jefe inmediato
Exceso de confianza Mantenimiento deficiente
Falta de conocimiento Normas de trabajo deficientes o insuficientes
Falta de experiencia Normas inconsistentes
Falta de incentivos Planeación deficiente del trabajo
Fatiga debido a falta de descanso Relaciones jerárquicas conflictivas
Fatiga debido a la carga o duración de la tarea Supervisión y liderazgo deficiente
Incapacidad de comprensión Ausencia de elementos de trabajo
Inducción al puesto inadecuada Herramientas defectuosas
Ingestión de drogas Inducciones o capacitaciones deficientes
No considerar peligrosa la actividad Otros factores no clasificado (especifique)
Ordenes mal interpretadas
Practica insuficiente
Preocupaciones debido a problemas
Presión indebida debido a los compañeros
Problemas emocionales
Reinducciones insuficientes
Rutina, monotonía
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
Temores y fobias
Visión defectuosa
Otros factores no clasificado (especifique)
trabajo seguro

iado de piezas

vidad a realizar

con la seguridad del personal

tos de trabajo
te del jefe inmediato

o insuficientes

specifique)
 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICADA POR
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE

(4) OTROS
COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO