CÓDIGO: VERSIÓN:

FORMATO CLÍNICO FO-TH-57 V2

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1. IDENTIFICACIÓN
Espacio para
foto tipo
Nombre Completo: ___________________________________CC: _____________________ documento

Celular o fijo: ________________________________Procedencia: Rural_____ Urbana _____

Profesión u Ocupación _____________________________________Edad________________
Se postula para_______________________________________________________________
2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1 ¿Tiene o ha presentado frecuentemente alguna de las alteraciones que se mencionan a continuación? (marcar
con una X)
SI NO SI NO SI NO
Reacciones alérgicas Diarrea infecciones
Enfermedades de la piel Constipación Dolor de piernas
Enfermedades de la visión Dificultad para orinar Aumento de colesterol
Usa anteojos Enfermedades genitales Cambios en el peso
Usa lentes de contacto Dolor de cabeza Fuma
Supuración de los oídos Mareos – vértigos Más de 5 por día
Disminución de audición Desmayos Más de 10 por día
Anginas Convulsiones Más de 20 por día
Bronquitis Accidentes Bebe alcohol
Asma Tristeza Cada cuanto y qué cantidad?
Tose periódicamente Problemas para dormir
Presión baja Nerviosismo
Presión alta Traumatismo de cráneo
Palpitaciones Dolor en articulaciones Toma medicamentos
Dolor en el pecho Dolor en los huesos Cuáles?
Enfermedades del hígado Lumbago
Dificultad para tragar Fracturas
Gastritis Pie plano

2.2 ¿Tiene o ha tenido alguna de las alteraciones que se mencionan a continuación? (marcar con una X)

SI NO SI NO SI NO
Tuberculosis Enfermedad de corazón Varices
Diabetes Bocio Cáncer
Hepatitis Cálculos Tumor
Gota Hernia Quiste
Distritmia Hemorroides Otras, Cuáles?

2.3 ¿Le han practicado algunas de las operaciones que se mencionan a continuación? (marcar con una X)
SI NO SI NO SI NO
Amígdalas Apéndice Cuáles?
Oído Hernia
Mama Hernia de disco
Ulcera Varices Secuelas?
Vesícula Amputaciones
Útero Otras

2.4 Desea agregar algo o aclarar alguno de los ítems?

__________________________________________________________________________________________

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ELABORADO POR: Asesor Gestión Humana Coordinador de Calidad Sub Directora de Talento Humano
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3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1 Identifique antecedentes familiares de enfermedades con un claro componente hereditario directo o factor
pre disponente:
SI NO SI NO
HIPERTENSIÓN OSTEOPOROSIS
DIABETES MUERTE SÚBITA DE ORIGEN CARDIACO
CÁNCER PARKINSON

3.2 Cree tener algún inconveniente de lo anteriormente descrito en relación al cargo al cual se postula y las
funciones del mismo (factores de riesgo que pudieran exacerbarse por la exposición laboral), explique:

4. ANTECEDENTES EN EL ÁMBITO LABORAL

4.1 Tiene o ha presentado alguna vez alguna enfermedad ocasionada por factores exposicionales en el trabajo?
(enfermedades profesionales o secuelas si las manifiesta) o ha tenido un accidente o incidente en sus trabajos
anteriores?

5. ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS O ENFERMEDADES NEUROPSIQUIATRICAS

5.1 Tiene o alguna vez ha presentado alguna enfermedad neurológica como isquemias, hemorragias cerebrales,
convulsiones o ha presentado algún trastorno psicológico como depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, etc.?
Haga un breve resumen sobre el tipo de tratamiento, adhesión al mismo, limitaciones derivadas de la enfermedad
o inconvenientes en relación al oficio a desarrollar.

5.2 considera que goza de un óptimo estado de salud? SI_______ NO______

Yo ________________________________________________________,con CC número _____________________ que firmo

al pie, declaro bajo juramento haber leído y haber contestado a las preguntas arriba formuladas, a mi mejor saber y entender
y que no he ocultado ningún dato que sería necesario que se conociese. Acepto que la información aquí contenida es utilizada
para valorar mi estado de salud y que soy consciente que puedo cumplir con las funciones pertinentes al cargo que me estoy
postulando sin dificultad. Autorizo para que la información sea anexada en mi hoja de vida dentro de la organización y su
buen uso sirva para complementar el proceso de selección al que me estoy sometiendo.

Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a CLINICA CUB SAS a dar tratamiento de mis
datos personales (y/o el tratamiento de los datos personales del menor, mayor de edad o persona en condición de discapacidad
mental que represento) aquí consignados, para que sean almacenados, usados, circulados o suprimidos, conforme a la Política
de Tratamiento de Información que se encuentra ubicada en www.cub.com.co y/o Carrera 33 Nº 53-27, que declaro conocer
y estar informado de las finalidades de dicho tratamiento. También declaro conocer que para el ejercicio de mis derechos,
podré dirigirme a los canales de atención consignados en dicha política. Así mismo, declaro que se me ha advertido la posibilidad
de oponerme al tratamiento de datos sensibles, a lo cual manifiesto mi autorización expresa para su tratamiento.

____________________________
FIRMA DEL ASPIRANTE

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