FICHA INTEGRAL DE INGRESO PARA PERSONAS MAYORES

CENTROS DIURNOS
SENAMA
Instrucciones:

El siguiente instrumento debe ser llenado por un técnico o profesional del equipo, con letra clara y
legible. Se debe completar TODA la información solicitada.

Fecha
Región
Comuna
Nombre del Centro de Día

EVALUACIÓN POSTULANTE

1. ANTECEDENTES GENERALES
RUT
Nombres
Apellidos
Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento
Edad Sistema de salud (FONASA
o Isapre)
Nacionalidad Creencia religiosa (católico,
evangélico, ninguna, otra)
Dirección actual Idioma o lengua
Teléfono personal Beneficios sociales que
Sistema previsional (AFP) recibe:
Activo o Pensionado
Hospital Municipalida
Ingresa por sugerencia de (indique d (indique
(marque con una cruz): cuál) cuál)
Casa CESFAM Vecinos Otros

FAMILIA Y REDES SI NO CUÁNTOS

Tiene Hijos
Tiene Nietos
Tiene Amigos
Tiene Pareja
Vive solo Con quién:
Participa en alguna Cuál
organización
 HABILIDADES SI NO NIVEL DE
ESCOLARIDAD
Sabe leer Cursó estudios
hasta
Sabe escribir Profesión y oficio
Trabajo
formal/informal
Lee habitualmente Frecuencia: ____ a Tipo de
diario ____ 3 veces lectura:
por semana _____ ____Diario
1 vez a la semana ____Libros
_____ 1 vez al mes ____Otros
medios
Ve televisión Qué programas ve

2. ANTECEDENTES SOCIO-FAMILIARES

Estado civil
Hijos
Profesión u oficio
Procedencia/Vive con
Relaciones familiares

Motivo de postulación

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________

3. DATOS DEL REFERENTE RESPONSABLE

Contacto 1 (Apoderado)
Nombre Teléfono
comercial
Vínculo Celular
Teléfono particular e-mail
Contacto 2
Nombre Teléfono
comercial
Vínculo Celular
 Teléfono particular e-mail

4. ANTECEDENTES GENERALES DE SALUD

INSCRIPCIÓN EN CENTRO DE SALUD FAMILIAR (CESFAM)

SI NO
Nombre: Comuna

MÉDICO TRATANTE PRINCIPAL (SOLO SI LO TIENE)

Nombre Celular
Especialidad Teléfono
consulta

UNIDAD DE EMERGENCIA MÓVIL (SOLO SI LA TIENE)

Nombre Empresa Teléfono

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (PATOLOGÍAS CON O SIN DIAGNÓSTICO MÉDICO, CON O SIN

TRATAMIENTO)

Hipertensión arterial Hipo /Hiper Hipoacusia / Sordera

tiroidismo
Diabetes Mellitus tipo I y Neumonia ETS/VIH
tipo II
Cardiopatía (IAM / Insuf. Enf. Pulmonar Miopía / Ceguera
Card./ Coronaria) obstructiva cr.
(EPOC); LCFA; Asma
Usuario marcapaso Demencia Obesidad / Ob.
Mórbida
Accidente Epilepsia Desnutrición
cerebrovascular
(ACV)/Secuelas ACV
Parkinson Depresión Constipación
Artrosis / Artritis Insuf. Venosa Prótesis dental
/Trombosis VP
Cáncer Insuf. Renal crónica
Dislipidemia Daño hepático
crónico

ANTECEDENTES NEUROPSIQUIÁTRICOS

Agitación Agresividad verbal Agresividad física

 psicomotora
Vagabundeo Conducta Alucinaciones
oposicionista

Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________

HOSPITALIZACIONES DURANTE EL ÚLTIMO AÑO

SI NO
¿Por qué?
CIRUGÍAS

SI NO
Cuáles

FRACTURAS

CÚALES SI NO
Cadera
Columna
Tobillo
Otras

ALERGIAS

SI NO Cuáles:
Farmacológicas
Alimentarias
Otras

TERAPIA FARMACOLÓGICA

FRECUENCIA HORARIO DE
NOMBRE / mg. DOSIS
DIARIA ADMINISTRACIÓN
1
2
3
4
5
6
 7
8

CONTROL DE SALUD PERIÓDICO (ANUAL O MAYOR FRECUENCIA)

SI NO Dónde

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

SI NO
Come de manera
ALIMENTACIÓN Independiente
Come con ayuda
Alergias alimentarias

SI NO
Continente
ELIMINACIÓN Urinario
Incontinente Fecal
Ambos

SI NO
Independiente
VESTUARIO
Requiere de apoyo parcial
Dependiente

SI NO
ASEO PERSONAL Independiente, sin ayuda
Dependiente, con ayuda

SI NO
Deambulación (camina)
Bastón
MOVILIDAD
Ayudas Andador
técnicas Silla de
ruedas

DOLOR SI NO
Localización:
 SI NO
DOLOR
Localización:

SIGNOS VITALES

OBSERVACIONES O SÍNTESIS DEL EVALUADOR

Nombre evaluador
Firma evaluador

Firma Persona Mayor