COLEGIO UNIVERSITARIO BICENTENARIO

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DEL ADULTO

Fecha: ________________________________
I.- FICHA DE IDENTIFICACIÒN

1.1.- DATOS GENERALES:

Nombre: Edad: ________________

Religión:_____________________________ Escolaridad _________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________
Municipio: ___________________________________ Estado: _________________________________
Ocupación actual _____________________________ Estado civil:__________________________________
Peso: ______________________ Talla: __________________ Grupo Y Rh: ________________
Fuente De Información:
Elaborado Por:
Fecha De Elaboración:

Motivo de la visita o principal problema

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Diagnostico medico
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tratamiento médico actual
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2.- FACTORES CONDICIONANTES BÀSICOS

2.1.- Sistema De Salud: IMSS ( ) ISSSTE ( ) SSA ( ) OTROS:

2.2.- Factores Del Sistema Familiar:

Tipo De Familia: Integrada ( ) Desintegrada ( ) Nuclear ( ) Extensa ( )

No. De Integrantes De La Familia:

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÒN

3.- FACTORES AMBIENTALES

3.1.- Área Geográfica: Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural ( )

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3.2.- Características De La Vivienda: Techo Lámina ( ) Cartón ( ) Concreto ( ) Otros:

Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Otros Piso: Cemento ( ) Tierra ( ) Otros:__________

No. Habitantes: No. De Habitaciones:

3.3.- Ventilación E Iluminación: Buena ( ) Regular ( ) Deficiente ( )

3.4.-Servicios Intradomiciliarios: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Alumbrado Público ( ) Pavimentación ( )

Cuenta Con Jardín ( )

3.5.- FAUNA NOCIVA

PERROS: ( ) No. ( ) VACUNADOS ( ) GATOS: ( ) No. ( ) VACUNADOS ( ) AVES: ( ) No. ( )

OTROS:

Antecedentes:
Enfermedades anteriores ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4.1 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

PADECIMIENTO FAMILIAR/PARENTESCO TRATAMIENTO DEFUNCIÓN

CÁNCER
HIPERTENSIÓN
DIABETES MELLITUS
INSUFICIENCIA RENAL
ENF. CONGÉNITAS
ETS
OBESIDAD
TRANSTORNOS PISC.
TUBERCULOSIS
CARDIOPATÍAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

TOXICOMANÍAS CANTIDAD / DIA FRECUENCIA MOTIVO

TABACO
ALCOHOL
OTROS

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ESQUEMA BASICO DE VACUNACION: (SI) (NO)

mujeres de 20 a 59 años

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hombres 20 - 59 años

4.4 ¿HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD GRAVE? (SI ) (NO ) ¿CUAL?

4.5 HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

PATOLOGÍA SI NO
SARAMPIÓN
RUBEOLA
VARICELA
PÚRPURA
PAROTIDITIS
OTRA: (especifique)

¿HA SUFRIDO ALGUNA FRACTURA? (SI ) (NO)

¿HA TENIDO PROBLEMAS CON LA COLUMNA VERTEBRAL? (SI) (NO)

¿HA TENIDO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS? (SI) (NO) ¿HACE CUANTO TIEMPO?

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¿CUÁL FUE EL MOTIVO?

Nutricional / metabólico

Estado físico actual

Peso _________________ Talla _________________________ Temperatura corporal __________________
Glucemia _________________________________________________________________

Presencia de

Anorexia

Náusea

Vómitos Especificar _________________________________

Pirosis

Polifagia

Polidipsia

Disfagia

Edema Especificar _________________________________

Dolor gastrointestinal Especificar _________________________________

Crecimiento ganglionar Especificar _________________________________

PARÁMETRO SI NO COMENTARIO
BOCA SIMÈTRICA
INTEGRA
ÙVULA CENTRAL

MUCOSAS HÌDRATADAS
ROSADAS
SECAS
ÍNTEGRAS
LENGUA TAMAÑO
INTEGRA
ROSADA
FRENILLO
PALADAR INTEGRO
ROSADO
ENCIAS INTEGRA

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ROSADA
DIENTES
ABDOMEN PERÍMETRO ABDOMINAL
BLANDO/DEPRESIBLE
DISTENDIDO/DURO
PRESENCIA DE ASAS
INTESTINALES
PERISTALSIS
PIEL TURGENTE
HIDRATADA
HÚMEDA

ALIMENTACIÓN:

ALIMENTOS LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

FRUTAS Y VERDURAS
LEGUMINOSAS Y
ALIMENTOS DE ORIGEN
ANIMAL
CEREALES
AGUA
BEBIDAS GASEOSAS
OTRAS BEBIDAS

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?________________________________

_____________________________________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo, especificar:___________________
_____________________________________________________________________________________

Eliminación

Estado físico actual

Características de :
Orina __________________________________________________________________________________
Heces __________________________________________ ________________________________________
Sudor __________________________________________________________________________________
Peristaltismo intestinal ____________________________________________________________________

Presencia de:

Halitosis Goteo y salida de orina

Flatulencia Disuria

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Masa rectal palpable Oliguria

Esfuerzo al defecar Poliuria

Constipación Hematuria

Dolor al evacuar Coluria

Urgencia para defecar Proteinuria

Distensión abdominal Glucosuria

Fisuras Polaquiuria

Incontinencia fecal Nicturia

Tenesmo urinario

Incontinencia urinaria

Retención urinaria

Urgencia para orinar

Sonda de drenaje urinario

Diálisis peritoneal

Ostomias Especificar _____________________________________

Otros Especificar _____________________________________

PARÁMETRO SI NO COMENTARIO
GENITALES FEMENINOS INTEGRO
LABIOS MAYORE
LABIOS MENORES
MEATO URINARIO
PRESENCIA DE SECRECIÒN
GENITALES MASCULINOS ÍNTEGROS
TESTÍCULOS
ANO PERMEABLE
CENTRAL
FÍSTULAS
GLÚTEOS ÍNTEGROS
SIMÉTRICOS
PLIEGUES PRESENTES

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia: ______________________________

_____________________________________________________________________________________

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Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar

¿Cuáles?______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? _________________
_____________________________________________________________________________________
Vómito: si _____ no ______ Número: _______ cantidad _______________

Características (consistencia, gástricas y biliares)________________________________________________

Número de evacuaciones: _________ Malestar o dolor abdominal: si _____ no _____

Perímetro abdominal: ________ Diarrea: si _______ no ________

Actividad /ejercicio

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca ________________________ presión venosa central ____________________________
Frecuencia del pulso __________________________ presión arterial media __________________________
Tensión arterial _____________________________ presión de arteria pulmonar ______________________
Frecuencia respiratoria ________________________

Características de :
Pulso___________________________________________________________________________________
Llenado capilar ________________________________________________________________________
Ritmo cardiaco ___________________________________________________________________________
Respiración ______________________________________________________________________________
Secreciones broncopulmonares ______________________________________________________________
Fuerza muscular___________________________________________________________________________
Postura__________________________________________________________________________________

Presencia de

Soplos Disnea

Distensión venosa yugular Aleteo nasal

Piel marmórea Cianosis

Sudoración fría Estertores

Palpitaciones Tos

Lipotimia Disfonía

Vértigos Tiraje

Acúfenos Sibilancias

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Fosfenos Epistaxis

Venas varicosas Ortopnea

Malestar y debilidad con el Tubos Especificar:__________

ejercicio respiratorios

FiO2 ______

Apoyo
ventilatorio Especificar:__________

FiO2 ____________

Inflamación de articulaciones Especificar __________________________________

Contracturas musculares Especificar __________________________________

Limitaciones para el movimiento Especificar __________________________________

Otros Especificar _________________________________

¿Presenta Alguna Dificultad Para Respirar? Si ( ) No ( )

Permeabilidad, forma, tamaño, presencia de inflamación sobre el conducto naso lacrimal _______________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Valoración precordio (normodinamico, hiperdinámico, hipodinamico):_______________________________

-Hiperventilación: se da cuando hay respiración muy profunda y rápida:______________________________

-Hipo ventilación: cuando hay respiración muy superficial: ________________________________________

Patrón respiratorio: normal, ineficaz:______________________________

Tratamiento farmacológico y de inhaloterapia: (MNB, medicamentos como broncodilatadores etc.):_______

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Simetría de movimientos respiratorios: ________________________________________________________

Buena expansión torácica (simetría y ritmo):____________________________________________________

Dispositivos auxiliares para la deambulación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?________________

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_____________________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles? _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles? ______________________________
_____________________________________________________________________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?_________________________________________
____________________________________________________________________________________

ESTADOS DE CONCIENCIA

RESULTADO=

RESULTADO: ____

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Entorno social:

Baño: Veces

Reposo / sueño

Presencia actual de :

Bostezos Cansancio

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: ___________________________________________

Periodos habituales de descanso al día, especificar: ___________________________________________
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?__________________________________
____________________________________________________________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especifique: __________________________

Ruido
Alarmas: Monitor
Voz: Normal Risas Gritos
Otros: Movilización de Borboteador Fuga de oxígeno
mobiliario
Fuga de aire
Luz Ambiental L Lámparas encendidas
Temperatura Aire acondicionado Ventilador

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿por qué? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Calidad del sueño, especificar: ____________________________________________________________

Cognitivo /perceptual

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia_____________________________________________________________________________
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Presencia de:

Crisis convulsivas Dolor Especificar ____________________

Midriasis Afasia Especificar ____________________

Anisocoria Hiperestesia Especificar ____________________

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Irritabilidad Hipoestesia Especificar ____________________

Ataxia Parestesia Especificar ____________________

Parálisis Especificar ____________________

Signos meníngeos Especificar ____________________

Otros Especificar ____________________

Problemas con :

La memoria Especificar _______________________________________________

La concentración Especificar _______________________________________________

El razonamiento Especificar _______________________________________________

Alteraciones en :

Vista

Olfato Especificar ____________________________________________

Audición Especificar ____________________________________________

Gusto Especificar ____________________________________________

Equilibrio Especificar ____________________________________________

Presencia de reflejos, especificar: _____________________________________________________________

Características de reflejos, especificar:_______________________________________________________________
Características del tono muscular, especificar: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Autoimagen / autoconcepto

Presencia actual de:

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Nerviosismo Conducta violenta

Suspiros Dificultad para relajarse

Temblores

Sentimiento de culpa

Mal contacto ocular Otros Especificar

_______________________________________________

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ___________________________

_____________________________________________________________________________________
Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿A qué? _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Estado de ánimo, especificar: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?___________________________
_____________________________________________________________________________________

Rol /relaciones.

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse

Cambios en el estado de ánimo

Tristeza

Llanto

Incapacidad para llorar

Cólera

Dificultad en la participación

Aislamiento

Rememoraciones

Introversión

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Extroversión

Dificultades en la comunicación Especificar _____________________________

Otros Especificar _____________________________

Personas que conforman su familia especificar: ______________________________________

__________________________________________________________________________
Existencia de dificultades con su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?__________
__________________________________________________________________________
Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por qué? __________
__________________________________________________________________________
Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? ______________________

Sexualidad / reproducción

MUJER

4.9 ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:

Fecha de última citología cervicovaginal el _________________________________________________

Fecha de la última exploración de mamas __________________________________________________
Existencia de hemorragia trasvaginal, especificar ¿característica? ________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
G: ______ P: _______ OBITOS: ______ A: ________ C: ________ MENARCA: __________
IVSA: __________ PS: __________ CICLO: ________ Duración:________________________
Características Del Flujo Vaginal: __________________________

TRANSTORNO X
AMENORREA
PROIMENORREA
OPSOMENORREA
POLIMENORREA
OLIGOMENORREA
HIPERMENORREA
HIPOMENORREA
METRORRAGIA
DISMENORREA
NICTOMENORREA

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¿Utiliza Algún Método Anticonceptivo? (Si) (No)

¿Cuál?

Datos del embarazo actual:

FUM: _________________ FPP:_____________ SDG:_____________ Atención prenatal:____________

No de consultas: __________
Medicamentos durante el embarazo:________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________

Signos de alarma,
Fecha SD Altura Presentació Mov.
Peso PA FCF exámenes,
Dia / mes G uterina n fetales
tratamiento
1 /
2 /
3 /
4 /
5 /
6 /
7 /
8 /

Corticoides prenatales: _______ Cuales (dosis): _________________________________________________

Maniobras de Leopold:

Presentación:

__________________________________________
Posición: _____________________________________________
Encajamiento: _________________________________________

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Situación: ____________________________________________

HOMBRE ♂
Fecha de examen de próstata:_________________________________
IVSA: __________ PS: __________ Métodos anticonceptivos: _____________________
¿Cuál?______________________________________________________________________

Afrontamiento /estrés

Presencia actual de:

Inquietud

Tensión muscular

Postura rígida

Manos húmedas

Boca seca

Negación del problema

Hipersensibilidad a la crítica

Conducta manipuladora

Autocompasión

Conducta autodestructiva Especificar _____________________________

Cambios en el estilo de vida Especificar _____________________________

Otros Especificar _____________________________

Valores creencias

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Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por
qué? _________________________________________________________
__________________________________________________________________________

En caso de estar presente

( ) SI o No según proceda

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