Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Odontología
Instrucciones: Para ser llenado por la administración
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Utilice LETRA IMPRENTA Número de expediente:
No omita ningún dato
Estudiante:
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre
Edad Cédula/ Pasaporte
Sexo Fecha de nacimiento
Nacionalidad Estado Civil
Seguro Social
Referido por
INFORMACIÓN RESIDENCIAL
Dirección Residencial Ciudad
Teléfono residencial Celular
E-mail
INFORMACIÓN LABORAL

Profesión Teléfono oficina

Empresa donde
labora
Rango salarial menos de 900 1000 a 2000 2000 o más

PERSONA A QUIEN CONTACTAR EN CASO DE URGENCIA

Nombre
Teléfono
Celular
Relación con el
paciente

RESPONSABLE DE LA CUENTA
Nombre
Teléfono
Celular
Relación con el paciente

Firma del paciente:___________________________Fecha: ________________

Al firmar este documento, usted está confirmando que todos los datos escritos en el mismo
son verdaderos y que no ha omitido nada de lo que se le pregunta en el mismo
 Cuestionario de Historia Médica-Dental

Nombre del Paciente: Número de Expediente: Fecha:

Sexo: Edad: Nombre del Estudiante:

Por favor conteste TODAS las preguntas. Si no está seguro(a) de alguna respuesta, consultar con el
¿Cuál es la razón de su visita a la clínica dental?____________________________
¿Cuál es el nombre de su médico? ______________-________________________
¿Cuándo fue (fecha) la última vez que lo examinó un médico?_____________
¿Ha habido algún cambio en su salud en general durante el último año? ¨Si No
Favor contestar: Sí No ¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes? Sí No
¿Tiene usted un dolor dental? Hepatitis
Reemplazo de válvula del corazón
¿Ha recibido tratamiento médico en los últimos dos
años? Infarto o ataque del corazón
Presión arterial alta
¿Ha sido hospitalizado recientemente? Endocarditis bacteriana
¿Ha tomado medicamentos sin receta médica en Marcapasos
los últimos dos meses?
Prótesis articular (cadera, rodilla)
¿Es usted alérgico a algún medicamento Anemia
(penicilina, aspirina) o al látex?
Derrame cerebral
¿Ha tenido algún problema de sangrado que haya Úlcera estomacal
necesitado tratamiento médico? Tuberculosis o enfermedad pulmo-
nar
¿Sufre de dolor de pecho?
Asma
¿Usa alcohol u otras drogas? Sinusitis
¿Desea dejar el hábito? Cáncer o tumores
Epilepsia o convulsiones
¿Fuma o usa tabaco?
¿Cuántos cigarrillos al día consume? _____________ Artritis/ reumatismo
Transfusiones de sangre
¿Piensa usted que ha podido ser expuesto(a) al VIH Enfermedad de Trasmisión Sexual
o SIDA?
Problemas con los riñones
¿Alguien en su familia tiene diabetes? ¿Quién? Problemas con el hígado
Desórdenes nerviosos o mentales
_______________________________________
Osteoporosis
¿Tiene usted Diabetes? Sólo para mujeres
¿Está embarazada?
¿Toma anticonceptivos?
¿Está amamantando?

¿Tiene usted alguna enfermedad, condición, o problema que no está en la lista?

¨ Sí ¿Cuál?____________________ No
¿Tiene alguna preocupación con respecto al tratamiento dental?
Sí ¿Cuál?_____________________ No
Las respuestas que YO he dado son ciertas hasta donde conozco. Estoy dando mi consentimiento para trata-
mientos dentales de rutina tales como radiografías, profilaxis, coronas, y anestesia local al firmar abajo.
Paciente o Acudiente/Custodio Legal__________________________________
Estudiante de Odontología UIP __________ Odontólogo/ Tutor /Docente UIP__________________

Comentarios del odontólogo/ Tutor/ Docente UIP (con respecto a respuestas “SI”):
__________________________________________________________________________________________________
 Formulario de Hallazgos Clínicos
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento:
FECHA INICIAL:

Ocupación: Número de Expediente: Sexo: Edad:

¿ Cuál es el motivo principal de la visita del paciente ?

Describa la historia dental del paciente:

Si No ALERTAS MEDICAS
(Usar tinta roja)
¿Ha sufrido de caries dental?
¿Presenta pérdida dental? ________________________
¿Tiene historia de trauma dental? __________________
¿Utiliza prótesis dental? __________________________
¿Presenta síntomas periodontales?
¿Cuáles? _________________________________
¿Presenta síntomas de ATM?
¿Cuáles? _________________________________ RIESGO SISTÉMICO:
Otros ______________________________________________________

Describa la historia médica del paciente:

Condición Fecha de Diagnóstico Evolución

Describa la historia familiar del paciente: Describa la historia social del paciente:

Medidas corporales del paciente Signos Vitales del Paciente:

PESO ESTATURA PULSO PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACIÓN

Escriba todos los medicamentos que está tomando el paciente:

Medicamento Dosis Indicación

Escriba los resultados (anormales) de los exámenes de laboratorio:

Interconsulta médica (marque X) Se indicaron exámenes de laboratorio (marcar x) Biopsia (marcar x)

SI NO SI NO SI NO
Análisis de cabeza y el cuello Venas
Yugulares
Forma de la
Cabeza Pulso
carotideo
Piel
Simetría Tiroides

Cabello Tráquea
Oídos
Cuello
Ojos
Ganglios
Nariz Linfáticos
Perfil
Músculos de la
masticación
Examen intrabucal
Labios Ulceración Seco Hipotónico Piso de la boca Sin alteración
Hipertónico Sin alteración Lengua Tamaño _____________________
Orofaringe Sin alteración Otro Sin alteración Otro
___________
Amígdalas Sin alteración Otro Frenillo superior Inserción alta normal baja
___________
Paladar blando Frenillo inferior Inserción alta normal baja
Sin alteración Otro
___________ Frenillo lingual Inserción normal corta
Paladar duro Sin alteración Otro Saliva
____________
Mucosa alveo- Aliento Sin alteración Halitosis
Sin alteración Otro
lar ____________ otro __________
Mucosa bucal Sin alteración Ulceración Encías Sana Edematosa
y yugal Hiperplásica Otro:
Otro _______________

Características de la lesión
¿Dónde se localiza la lesión?
¿De qué color es la lesión?
¿De qué tamaño es la lesión?
¿Qué forma tiene la lesión?
¿Cuánto tiempo duró la lesión?
¿Qué superficie tiene la lesión?
¿Cómo es la textura que presenta la lesión?
¿Presenta la lesión simetría?
¿Qué signos y síntomas presenta el paciente?

Proceso patológico

Estomatitis Queilitis angular Herpes Aftas Otro

Observaciones:
Examen intrabucal de tejidos mineralizados
Condición general de la
boca Buena Regular Mala
Acumulación de Biofilm Mucho Poco
Calculo dental Presente Ausente
Anomalía de Forma No Si ____________ pieza _______
Anomalía de Numero No aplica Supernumerario Anodoncia Oligodoncia

Anomalía de tamaño No Si ____________ pieza _________

Anomalía de estructura No aplica Hipoplasia del esmalte Amelogénisis imperfecta

Detinogénesis imperfecta Otro ___________________

Pigmentaciones No aplica Flourosis Tetraciclina Trauma

Desgaste dental No Si_____

Examen de la Oclusión
Análisis de cierre mandibular Análisis de Desoclusión
Con desvío de la línea media Guía Canina
Sin desvío de la línea media Función de Grupo
Desviación (izq. o der.) Guía Anterior

Deflexión (izq. o der) Análisis de Apertura

Desvío hacia anterior ¿Cuánto es la máxima apertura? mm
OC. no coincide con R.C. ¿Cuánto es el espacio libre en reposo? mm
O.C. coincide con R.C.
Interferencias
Ruidos Articulares Protrusión
Ausentes Lateralidad derecha
Clic Lateralidad izquierda
Crepitación
Hallazgos
Pop
Mordida abierta _____________________
Clasificación de Angle Mordida cruzada ____________________
Relación Molar Derecha Mordida Bis a Bis
Mordida telescópica
Relación Molar Izquierda Caninos ectópicos
Relación Canina Derecha Apiñamiento dental _____________
Diastemas
Relación Canina Izquierda Facetas de desgaste _____________

Hábitos Parafuncionales Sobremordida horizontal ___mm

Succión de labios Succión digital Sobremordida vertical ____mm
Succión lingual Deglución atípica
Onicofagia Bruxismo Otro: ____________________________________
Respirador bucal Deglución atípica
Otro______________________
 CONTROL DE PLACA
Nombre del paciente Nombre del estudiante
Edad: Numero de expediente:
Odontólogo/ Tutor /Docente

Primera cita Fecha:________________

Odontólogo/ Tutor /Docente

______________________________________________UIP_________
Interfase Fecha:________________
 CONTROL DE PLACA
Nombre del paciente Nombre del estudiante
Edad: Numero de expediente:
Odontólogo/ Tutor /Docente

Control # Fecha:________________

Odontólogo/ Tutor /Docente

______________________________________________UIP_________
Control # Fecha:________________
 ODONTOGRAMA
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Odontólogo/ Tutor /Docente

LEYENDA
Piezas dentales ausentes (circulo
azul)
Diente por extraer (X en rojo)
Caries dental (rojo)
Restauración clínicamente acep-
table (azul)
Restauración clínicamente no
aceptable (azul con contorno
rojo)
Mancha blanca por caries (verde)
Mancha blanca remineralizada
(chocolate)
Mancha blanca (naranja)
Surco profundo o pigmentado
(cruz verde)
Sellante clínicamente aceptable
(cruz azul)
Sellante clínicamente no acepta-
ble (cruz azul discontinua)
Surco profundo con caries inci-
piente (cruz verde con punto
rojo)
Tratamiento endodóntico reali-
zado (línea vertical en azul), por
realizar (línea vertical en rojo)
Sobre obturación gingival
Corona individual en
buen estado (diente en azul)
Absceso (O)
Fístula (Ø)
Infra oclusión, extrusión, rota-
ción (flecha azul según la direc-
ción del diente)

Diente Condición Diente Condición

18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31
21 41
22 42

23 43

24 44

25 45

26 46

27 47

28 48

Observación: __________________________________________________________________________________________
 RIESGO A CARIES
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Factores biológicos
Factores: Alto Moderado Bajo
Experiencia de caries
Número de caries activas
Biopelícula (Inspección ocular)
Total
Dieta
Alto Moderado Bajo
Interrogantes:
Si A veces No
¿Come dulces entre comidas?
Pastel
Dulces pegajosos (Snickers, entre otros)
Jugos azucarados (Pasteurizados)
Sodas (Coca-cola, entre otros)
Total
Flujo salival reducido
Alto Bajo
Interrogantes:
Si No
¿Siente la boca seca?
¿Tiene dificultad para ingerir alimentos?
¿Necesita líquidos para ingerir los alimentos?
Total
Historia clínica del paciente
Alto Bajo
Interrogantes:
Si No sabe No
¿Presenta alguna enfermedad sistémica?
¿Qué enfermedad presenta?
¿Se encuentra bajo algún tratamiento médico?
¿Qué medicamento toma?
Total
Factores protectores
Alto Bajo
Interrogantes:
No No sabe Si

Agua fluorurada
Cepillado con pasta dental que contenga flúor
¿Uso de enjuagues bucales que contentan flúor?
¿Uso de hilo dental?
¿Realiza cepillado en la lengua?
¿Consume chicles que contengan xilitol? (Trident, orbit)
Total
 PERIODONTOGRAMA
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Odontólogo/ Tutor /Docente

___________________________
 PRUEBAS PULPARES
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Odontólogo / Tutor / Docente: __________________________

DX
Pieza RX Frío Calor Vitalómetro Presión Palpación Percusión Sondaje

P/L

P/L

P/L

P/L

B
 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO PERIAPICALES
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

CUADRANTE #1 CUADRANTE #2

18-17-16 28-27-26

15-14 25-24

13 23

12-11 22-21

INTERPROXIMALES DERECHAS INTERPROXIMALES IZQUIERDAS

Premolares Premolares

Molares Molares

CUADRANTE #4 CUADRANTE #3

48-47-46 38-37-36

45-44 35-34

43 33

42-41 32-31
 RADIOGRAMA
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Marque todas las imágenes sugerentes de lesión siendo lo mas exacto posible en cuanto a la locali-
zación, extensión, forma y relación con las estructuras vecinas.
1. Imágenes sugeridas de pérdida de sustancia 11. las resorciones radiculares deben ser señaladas en
calcificada en rojo. color rojo, dibujando su extensión y ubicación, señalán-
dolas con una flecha y colocar la inicial “R” al lado.
2. Imágenes sugerentes de obturaciones en 12. Anomalías dentarias y/o de estructuras anatómicas.
azul y defectuosas en azul con borde rojo. Señalarlo con una flecha y escribir el nombre que la
identifica.
3. Piezas dentarias ausentes, raya vertical 13. Diente supernumerario dibujar su contorno en azul.
azul.
4. Dibuje con una línea roja la altura y orien- 14. Tratamiento endodóntico correcto rellenar el con-
tación de las crestas óseas interdentarias en ducto azul, defectuoso azul con borde rojo.
las que no se observe la cortical en la punta y
en azul aquellas disminuidas en la altura con
cortical.
5. Alteraciones del espacio del ligamento y 15. Coronas o Puentes Fijos, pintar toda la corona en
lamina dura demarcar en rojo la zona. azul incluyendo los fantomas. Aquellas que se observen
defectuosas azul con borde rojo.
6. Calculo dental, dibujarlo en color negro. 16. Resto radicular pintar toda la porción faltante del
diente en rojo.
7. Diente incluido, retenido o no erupcionado 17. Pernos peripulpares o intrapulpares dibujarlos en
señalarlo con una flecha y colocar la inicial negro.
“I” al lado.
8. Lesiones radiolucidas sugerentes a procesos 18. Pulpolitos, calcificaciones de la cámara y/o conduc-
periapicales, tumores, quistes u otros proce- tos radiculares señalarlos con una flecha y colocar la
sos infecciosos, dibujarlos en rojo. inicial “C” al lado.
9. Lesiones radiopacas sugerentes de conden- 19. En caso de existir implantes colocar las iniciales
saciones óseas o tumores, dibujarlas en azul. “IMP” en la zona donde se encuentre ubicado.
10. Fractura dentaria u ósea debuje su orien- 20. Cualquier otro hallazgo que no este contemplado
tación u ubicación con línea roja. en este listados, describirlo de forma escrita en el espa-
cio que se encuentra en la parte inferior de esta hoja.

Hallazgos (ausentes en la lista):

 ANÁLISIS RADIOGRÁFICO PANORÁMICO
Nombre del paciente: Nombre del estudiante
Fecha: Numero de expediente:

Estructura Descripción
Trabeculado óseo
Senos maxilares
Cavidad nasal
Tabique nasal
Cornetes nasales
Piso de la cavidad nasal
Tuberosidad del maxilar
Apófisis coronoides
Eminencia articular
Cavidad glenoidea
Cóndilos mandibulares
Rama mandibular
Ángulo mandibular
Canal mandibular
Foramen mentoniano
Hallazgos
Anomalías de número
Anomalías de forma
Anomalías de tamaño
Anomalías de estructura
Piezas incluídas
Piezas retenidas
Piezas ectópicas
Restos radiculares

Otros
 Diagnóstico y Plan de Tratamiento
Nombre del Paciente : Número de Expediente: Fecha:

Sexo: Edad: Nombre del Estudiante:

DIAGNÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO
 N°_____

Evolución del Tratamiento

Nombre del Paciente : Nú Fecha:

Sexo: Edad:

Instrucciones:
Documente todas las citas de tratamientos y consultas, todas las radiografías tomadas, citas canceladas
o interrumpidas, observaciones importantes hechas por el paciente durante una cita o una conversación
telefónica. Siempre indique el tipo y la cantidad de anestésico usado y la premedicación.
Todo lo escrito debe ser legible, llevar una secuencia ordenada y firmado por instructor de clínica. Enu-
mere todas las páginas de este formulario y manténgalas en un orden numérico.

Fecha Tratamiento/Procedimiento Estudiante Profesor

(iniciales) (Firma)
 N°_____

Fecha Tratamiento/Procedimiento Estudiante Profesor

(iniciales) (Firma)
 Boletín de Calificaciones
Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4
Fecha Pre-diagnóstico (25%) (25%) (25%) (25%) Calificación
Técnica Imagen Informe

Firma Instructor:

Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4

Fecha Diagnóstico y Plan de tratamiento (25%) (25%) (25%)
Calificación
(25%)

Firma Instructor:

Fecha Tratamiento C1 C2 C3 C4 Calificación Firma

(25%) (25%) (25%) (25%)
Fechas Tratamiento C1 C2 C3 C4 Calificación Firma
(25%) (25%) (25%) (25%)
 CONTROL DE PACIENTE ADULTO TERMINADO

Nombre del Paciente : Número de Expediente: Fecha:

Sexo: Edad: Nombre del Estudiante:

FASES FECHA FIRMA DEL DOCENTE

Fase I terminada

Fase periodontal terminada

Interfase

% de oleary
Fase II terminada
( )

Fase III terminada (controles)

% de oleary
Fase IV terminada ( )

Observación: ___________________________________________

Referido a: _____________________________________________