CÓDIGO: VERSIÓN:

FORMATO DE INSCRIPCIÓN FO-TH-124 V3

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1. DATOS PERSONALES

Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
FOTO TIPO
Documento de identificación:
DOCUMENTO
Dirección residencia:
Correo electrónico:
Teléfono (s) de contacto:
Fecha de actualización:

2. PERFIL PROFESIONAL Y/O OCUPACIONAL:

3. INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA EDUCACIÓN FORMAL

Nombre del Colegio:

Año de Terminación y lugar:

Nombre de la Universidad:
Titulo obtenido:
Año de Terminación y lugar:

Nombre de la Universidad:
Titulo especialista obtenido:
Año de Terminación y lugar:

Nombre de la Universidad:
Titulo especialista obtenido:
Año de Terminación y lugar:

4. FORMACIÓN COMPLEMENTARIA (Cursos, Seminarios, Diplomados)

Institución:
Programa y/o curso:
Año de terminación y lugar:

FECHA DE EMISIÓN: 09/04/2021 REVISADO POR: APROBADO POR:

ELABORADO POR: Asesor Gestión Humana Coord. Calidad Sub directora de TH
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Institución:
Programa y/o curso:
Año de terminación y lugar:

Institución:
Programa y/o curso:
Año de terminación y lugar:

Institución:
Programa y/o curso:
Año de terminación y lugar:

Institución:
Programa y/o curso:
Año de terminación y lugar:

5. INFORMACIÓN LABORAL

Nombre de la empresa:
Cargo ocupado:
Periodo laborado:
Área o Servicio:
Nombre jefe inmediato:
Teléfono de contacto:

Nombre de la empresa:
Cargo ocupado:
Periodo laborado:
Área o departamento:
Nombre jefe inmediato:
Teléfono de contacto:

Nombre de la empresa:
Cargo ocupado:
Periodo laborado:
Área o departamento:
Nombre jefe inmediato:
Teléfono de contacto:

FECHA DE EMISIÓN: 09/04/2021 REVISADO POR: APROBADO POR:

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Cargo ocupado:
Periodo laborado:
Área o departamento:
Nombre jefe inmediato:
Teléfono de contacto:

6. REFERENCIAS PERSONALES Y/O FAMILIARES:

Nombre: Nombre:
Teléfono contacto: Teléfono contacto:
Parentesco: Parentesco:

Nombre: Nombre:
Teléfono contacto: Teléfono contacto:
Parentesco: Parentesco:

Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a CLÍNICA CUB SAS a dar tratamiento de mis datos
personales (y/o el tratamiento de los datos personales del menor, mayor de edad o persona en condición de discapacidad mental que
represento) aquí consignados, para que sean almacenados, usados, circulados o suprimidos, conforme a la Política de Tratamiento de
Información que se encuentra ubicada en www.cub.com.co y/o Carrera 33 Nº 53-27, que declaro conocer y estar informado de las
finalidades de dicho tratamiento. También declaro conocer que para el ejercicio de mis derechos, podré dirigirme a los canales de
atención consignados en dicha política. Así mismo, declaro que se me ha advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos
sensibles, a lo cual manifiesto mi autorización expresa para su tratamiento.

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6. FIRMA

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