ENDOCARDITIS INFECCIOSAS

GENERALIDADES

• Definición à
o Infección de la superficie endocárdica del corazón con presencia de
microorganismos en la lesión.
• Las válvulas son las más afectadas.
• Bacterias >> Hongos.
• También se puede afectar à
o Septum
o Endocardio mural (en la pared del corazón)

CLASIFICACIÓN

• Se basa en à
o Agentes etiológicos (Aguda o subaguda)
o Enfermedad cardiaca pre-existente
o Evolución
o Válvula nativa o protésica
§ Más usada

EPIDEMIOLOGÍA

• 20% de los diagnósticos clínicos

• 1/1000 admisiones al hospital
• Hombres más comúnmente afectados 1.7 – 1.
o 50% son mayores de 50 años
• Endocarditis nosocomial (Alta mortalidad)
o Catéteres intravenosos
o Línea de hiperalimentación
o Marcapasos
o Catéteres de diálisis

• Válvulas implicadas (> lado izquierdo = válvulas de alta presión)

o 28-45% à Válvula mitral
o 5-36% Válvula aórtica
o 0-35% Válvula aórtica-mitral
 o 0-6% Válvula tricúspides (> IV-drug users)
o 1% Válvula pulmonar

ENFERMEDADES CARDÍACAS QUE LA PREDISPONEN

• Enfermedad reumática del corazón à 37-76%

• Lesiones cardiacas degenerativas à 30-40%
o Estenosis aortica degenerativa calcificada
• Enfermedades cardíacas congénitas à 6-24%
o Ductus arteriosus patente
o VSD
o ASD
o Coartación de la aorta
o Válvula aórtica bicúspide
o TOF
o Estenosis Pulmonar
• Enfermedad cardíaca sifilítica, fistula arterioarterial, fistula de hemodiálisis,
marcapasos, prótesis intracardiaca.
• Prolapso de la válvula mitral (congénito)

PATOGÉNESIS

• La superficie valvular debe ser activada por stress local, sistémica, y turbulencia
sanguínea para que se produzca el ataque bacteriano y la colonización.
• Esta alteración produce la deposición de plaquetas, fibrina y formación de
endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE).
• Las bacterias llegan por medio de Bacteremia transitoria y se adhieren a la NBTE y
produce la colonización.

• Ciertas cepas tienen mayor selectividad para adherirse a las

plaquetas y fibrina y producir la enfermedad con poco inoculo.
• Después de la colonización la superficie es rápidamente
cubierta por capa de fibrina y plaquetas para producir el
 ambiente necesario para la multiplicación bacteriana y el crecimiento de la
vegetación.

Lesión endotelial à formación de vegetaciones que consisten en: plaquetas, fibrina

microorganismos en las válvulas que pueden causar à regurgitación valvular, émbolos
sépticos.

BACTEREMIA TRANSITORIA

• Bacteremia de bajo grado (< 10 CFU/ml)

• Sangre es estéril en à 15-30 minutos.
• Ocurre en à
o Mucosas altamente colonizadas con bacterias
§ Son traumatizadas à Extracciones
dentales, Procedimientos del tracto GI,
Urológicos, Ginecológicos.
AGENTES ETIOLÓGICOS

1. Cocos Gram (+)

a. Staphylococcus aureus
i. Causa más común actualmente
ii. Causa más común en IV-drug users
iii. Afecta más al lado derecho (Válvula tricúspide)
iv. Mal pronostico à Vegetaciones grandes y destructivas
b. Staphylococcus epidirmidis
i. Asociado al uso de válvulas protésicas (recién implantadas 60d)
c. Streptococcus viridans
i. No destruye válvula
ii. Colonizaciones pequeñas
d. Streptococcus bovis
i. Asociado a pacientes con tumores colorectales.
e. Enterococcus
i. Asociado a personas > 60 yrs con procedimientos en GI/GU.

2. HACEK organismos (Subaguda-10%)

a. Haemophilus
b. Aggregatibacter (Actinobacullus)
c. Cardiobacterium
d. Eikenella
e. Kingella

3. Non-HACEK (Cultivo (-))

a. Coxiella
i. Obligado intracelular
ii. Enfermedad à Q fever
iii. Transmisión à inhalación de aerosoles de vacas o líquido
amniótico de ovejas. (Animales de Granja)
iv. Síntomas à cefaleas, tos, pneumonia, síntomas de influenza
(aguda), endocarditis (crónica).
v. Puede presentarse junto a à Hepatitis.
vi. No presenta Rash, ni vector.
vii. Sobrevive en su forma de endosporas
viii. Diagnóstico Agudo à Fase II antígeno LPS en serología
ix. Diagnóstico Crónico à Fase I y II antígenos LPS en serología
x. Tratamiento à Doxiciclina
b. Bartonella
i. Enfermedades cat scratch o Angiomatosis basilar
ii. Bartonella quintana
1. Transmisión à Piojos (pobre higiene)
 4. Hongos
a. Cándida
b. Aspergillus

• IV – drug users
o Staphylococcus aureus
o Pseudomona aeruginosa
o Cándida albicans

CLASIFICACIÓN SEGÚN FACTOR ETIOLÓGICO

A. Endocarditis aguda à
a. Staphylococcus aureus
i. Organismo de alta virulencia
ii. Coloniza válvulas normales
iii. Produce grandes vegetaciones destructivas (fibrina, plaquetas,
bacteria, neutrófilos).
iv. Desarrollo rápido.
v. Mal pronostico, Mortalidad del 10-40%.

B. Endocarditis subaguda à
a. Streptococcus viridans
i. Organismos de baja virulencia
ii. Coloniza válvulas enfermas o abnormales
iii. Vegetaciones son pequeñas (no destruyen la válvula)
iv. Desarrollo gradual
v. Secuela de à procedimientos dentales.
vi. Mortalidad < 10%

FACTORES INMUNOPATOLÓGICOS

• La endocarditis infecciosa causa estimulación a la inmunidad celular y humoral à

o Hipergamaglobulinemia
o Esplenomegalia
o Macrófagos en sangre periférica
o Factor reumatoideo à 50%
o Aumento de los complejos inmunes circulantes

CAMBIOS PATOLÓGICOS
 A. CORAZÓN
a. Vegetación localizada al largo de la línea de cierre de la
válvula.
i. Simple o Multiple, Varios tamaños, Gruesa y
Consistentes
ii. Caso agudo es à friable, supurada, necrosis.
iii. Complicaciones à
1. Perforación de la válvula,
2. Ruptura de la cuerda tendinosa, septum
IV, músculo papilar.

B. RIÑÓN
a. Absceso
b. Infarto
c. Glomerulonefritis

C. ANEURISMAS MICÓTICOS
a. Los aneurismas micóticos son dilataciones de las arterias que se producen
a causa de la infección en los vasa vasorum o en los sitios donde se han
albergado émbolos sépticos.
b. Se desarrolla durante la endocarditis activa y se detecta años o meses
después.
c. Ocurre en à vasos cerebrales, aorta abdominal, seno de valsalva, arterias
esplénicas, coronarias, pulmonar, SMA.

D. PIEL
a. Petequias
b. Hemorragias en astilla
c. Nódulos de Osler
i. Lesiones violáceas
ii. Dolorosas en palmas y plantas
d. Lesiones de Janeway
i. Lesiones eritematosas
ii. No dolorosas en palmas y plantas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Dependen de 4 factores à
o Válvula afectada y complicaciones intracardiacas
o Embolizaciones sépticas
o Bacteremias constantes
o Complejos inmune circulantes y sus factores inmunopatológicos
 • Síntomas y signos à
o Fiebre à Debido a Bacteremia (más común)
o Soplo nuevo à Debido a Vegetaciones en la válvula
o Fenómenos vasculares
§ Petequias
§ Émbolos sépticos
§ Lesiones de Janeway (Lesiones eritematosas planas, no
dolorosas en palmas y plantas)
§ Hemorragia en astillas (lesiones hemorrágicas lineares
en uñas)

o Fenómenos inmunológicos
§ Deposición de inmuno-complejos
§ Roth spots en retina à Debido a embolización de
vegetaciones (Lesiones hemorrágicas con centro
pálidos).
§ Nódulos de Osler (lesiones violáceas elevadas,
dolorosas, en palmas y plantas).

DIAGNÓSTICO

LABORATORIOS

• Anemia 70-90%
o Disminución de Hb
o Disminución de MCV
o Aumento de ferritina
o Disminución de TIBC
o Disminución del Fe2+ sérico
o Disminución de la SO2
• Trombocitopenia 5-15%
• Lecucocitosis 20-30%
o Leucopenias 5-15%
• Células mononucleares en sangre periférica 25%
• Velocidad Eritrocitaria de Sedimentación aumentada 90-100%
o Buen marcador
o Si sale negativo se puede descartar endocarditis
• Hipergamaglobulinemia 20-30%
• Factor reumatoideo 50%
• Hipo-complementonemia 5-15%
• Urianálisis anormal
 o Proteinuria, Hematuria, Microscopia, Cilindro de células rojas.
• Complejo inmune circulante 32%
• Cultivos de sangre positivo (múltiples) 97%
o Cuando a recibido Antibióticos previos 91%
• Anticuerpos contra ácido teicoico > 1:4
• Técnicas de monocapas de blancos 50%
o Cultivos negativos
o Pacientes que reciben Abs

ECOCARDIOGRAFÍA

• Ecocardiografía Transesofágica
CRITERIOS DE DUKE

CRITERIOS DE DUKE
Criterios Mayores Criterios menores

1. Cultivo de sangre (+) (> 2) con 1. Condición cardiaca predisponente

microorganismos típicos de
endocarditis o persistencia de
cultivos positivos con
microorganismo compatible.
2. Evidencia de compromiso
endocárdico
a. Nuevo soplos o cambio de
soplo
b. Ecocardiograma positivo
para masa oscilante
c. Separación o dehiscencia de
la Válvula protésica (se
separa o rompe la incisión).
o IV drug-user
2. Fiebre > 38º
3. Fenómeno vascular
4. Fenómenos inmunológicos
5. Ecocardiograma consistente con
endocarditis, pero no cumple con
los criterios mayores.
6. Cultivo sanguíneo positivo, pero
no cumple los criterios mayores o
serología positiva o test molecular

Diagnóstico

A. Definitivo
a. Histología o cultivo positiva de la vegetación
b. 2 criterios mayores
c. 1 criterio mayor + 3 criterios menores
d. 5 criterios menores

B. Rechazado
a. Diagnóstico firme alternativo establecido
b. Resolución después de < 4d con tratamiento antimicrobiano

ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

• Endocarditis subaguda del lado derecho (menos intensidad, no es high pressure)

• Cultivos tomados al final de un curso crónico (3 meses)
• Uremia
• Endocarditis mural
• Organismo de crecimiento fastidioso
o Anaerobios
 o Haemophilus
o Aggregatibacter
o Cardiobacterium
o Strep variante nutricional
o Brucellla
• Administración previa de Antbxs
• Endocarditis x hongos
• Endocarditis causada por organismos intracelulares
o Rickettsia, Chlamydia, Virus
• Endocarditis no infecciosa

TRATAMIENTO
 • Endocarditis por Gram –
o E. coli o Proteus mirabilis
§ Ampicilina 2 g IV c/4hrs + Gentamicina

o Klebsiella
§ Cefalosporina de 3º gen + Aminoglucósido

o S. marcercens
§ tx médico + cirugía

o Staph. Epidirmidis
§ Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina

• Hongos
o Anfo B + Cirugía

PROFILAXIS

• Extracción dental
• Cx dentales
• Implantes o reimplantes dentales
• Intrumentación endodoncica
• Inyección anestésica local
intraligamentaria