ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
Definicin:
Es una infeccin microbiana
del endocardio en la
mayora de los casos de
origen bacteriano
Clasificacin:
Aguda y Subaguda
Las que afectan a las
vlvulas nativas, las
que asientan sobre
prtesis valvulares,
las que acontecen en
usuarios de drogas
por va parenteral
UDVP.


Endocarditis Infecciosa
Vlvula nativa
Vlvula protsica
Temprana < 12 meses
tarda > 12 meses
Drogadictos(ADVP)
Aguda <2 semanas
Subaguda 5 semanas
Crnica 3 meses
Clasificacin
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata degenerativa
de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condicin
cardiaca subyacente ms frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin vascular
La mediana de edad : 60 aos


Epidemiologa
Etiologa Microbiana en 1779 pacientes
Staph. Aureus 558 31.6%
Staph. Coag. Neg. 186 10.5%
Strep. Viridans 319 18.0%
Strepto. Bovis 114 6.5%
Otros estrep. 91 5.1%
Enterococo 188 10.6%
HACEK 30 1.7%
GRAM Neg (No HACEK) 38 2.1%
Hongos 32 1.8%
Polimicrobiana 23 1.3%
Cultivo Negativo 144 8.1%
Etiologa

AGUDA SUBAGUDA ADVP
Endocarditis izda
65 85 40
Artica
18-25 15 - 26 15-20
Mitral
30-35 38 - 45 15-20
Ambas
15-20 23 - 30 13-20
Endocarditis dcha
20 5 50-70
Tricspide
15 1 - 5 45-65
Pulmonar
Rara 1 2
Ambas
Rara Rara 3
Endoc. izda+dcha
5 a 10 Rara 5 a 10
Otras (CIV, ductus)
5 10 5
Localizacin de las vegetaciones
Endocarditis infecciosa
Lesin endotelial
por factores -hemodinmicos
-traumticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depsito de
fibrina
Endocarditis trombtica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas:drogadiccin
focosptico

Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonizacin
VEGETACION
SPTICA
Destruccin
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistmica
MANIFESTACIONES
CARDACAS
MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS
Aneurismas
micticos
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis
Metastsis
spticas
Esplenomegalia
Fisiopatologa
Lesin
endotelial
Agregacin
plaquetaria
ETNB
Colonizacin
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)
Bacteriemia
Velo
valvular
Cicatrizacin
Fibrina
Fisiopatologa
Paciente en riesgo
CLASICAMENTE:
Alto riesgo:
Portadores de prtesis
EI previa
Shunts pulmonares o
sistmicos quirrgicos
Cardiopatas congnitas
cianticas
Moderado riesgo:
Resto de C. congnitas
Enf. Valvular adquirida


CONDICIONES NO
CARDIACAS:
Favorecedores de la ETNB:
cirrosis, carcinomas, LES,
Compromiso del sist. Inmune:
el VIH no incrementa la
incidencia de EI
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
hemodilisis, ADVP,
politrauma.
Cncer de colon, plipos.


Manifestaciones
Generales
Fiebre 80 - 90%
Escalofro 42 - 75%
Sudoracin 25%
Anorexia 25 - 55%
Adelgazamiento 25 - 35%
malestar general 25 - 45%
Soplos:
80 85%
Recientes o cambiantes 10
40%
Son soplos de insuficiencia
valvular

Reumatolgicas:
25 44%
Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas o
Reactivas)
Esplenomegalia:
15 50%
Infartos Esplnicos 40%
(asintomticos)
Abscesos Fiebre
persistente, Tamao
Dx TAC, RMN, ECO
Drenaje,
esplenectoma
Tratar antes de la Qx valvular
Manifestaciones renales:
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente
Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria
Glomerulonefritis x IC (10 15%):
Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrtico)
Focal
Membranoproliferativa
Nefritis medicamentosa
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones cutneas
Nodulos de Osler:
Lesiones de Janeway
Hemorragia en astilla
Manifestaciones oftlmicas
Manchas de Roth
Hemorragias conjuntivales
M. Neurolgicas:
Ocurren en el 30% de
pacientes
Meningitis
asptica/Purulenta
Ictus Isqumico
Ictus Hemorrgico (
trasformacin, arteritis
sptica, rotura AM)
Abscesos cerebrales
Aneurisma Mictico
Endocarditis infecciosa
Hemorragias en astilla
Nodulos de Osler
Lesiones de Janeway
Petequias (vasculitis y embolismo)
Manifestaciones clnicas
Perifericas
Lesiones vasculares
Embolismos perifricos
Sintomticos 11 - 43%
Anatomopatolgico 45 65 %
EI derecha pulmonares 66 75%
62%
49%
22%
16%
13%
2%
1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
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Hemocultivos
En todos los pacientes se debe obtener un mnimo
de 3 juegos de hemocultivos, separados por un
intervalo de al menos 1 hora.
no es necesario obtenerlos coincidiendo con los
picos febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB previamente y su
estado clnico lo permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener hemocultivos
Ecocardiografa

Realiza un ETT si no se dispone de ETE
Diagnostico:
Vegetaciones
Complicaciones
Tratamiento Qx
Seguimiento al finalizar el tratamiento
Vegetaciones V. Nativa
Caractersticas:
Reflectancia y tonalidad en la
escala de grises similar al
miocardio
Localizacin en la zona de la
cmara de baja presin
Movimiento catico y aleatorio,
independiente de la estructura
adherida
Forma lobulada o amorfa
Anormalidades acompaantes
(abscesos, fistulas)
ETT baja sensibilidad
< 5 mm 25%
6 10 mm 70%
Sensibilidad 40 - 63%
ETE
vegetaciones de 1mm
Alta sensibilidad 90
100%
VPN 86 97%
Vegetaciones V. Protsica
Los anillos y las estructuras de soporte de las
prtesis son muy ecognicos y pueden
impedir la visualizacin de las vegetaciones.
Los trombos y el pannus no se distingue de las
vegetaciones.
Como regla general cuando se sospecha una EI
sobre V. Protsica se debe realizar ETE
Complicaciones
Valvulares
Perforacin o rotura valvular
Dehiscencia protsica (cabeceo valvular: Mov. > 15 en cualquier plano)
Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior
mitral)
Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad
ecogrfica menor que las estructuras cercanas
Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su
interior.
Fstula: Comunicacin no anatmica entre cavidades adyacentes
(paso de flujo de una cavidad a otra).

Criterios Mayores
Hemocultivos +
Microorganismos tpicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis, HACEK,
Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios sin
foco primario.
Hemocultivo persistente +
2 hemocultivos + separados ms
de 12 horas
1 nico hemocultivo + para
Coxiella burnetii
Evidencia de afectacin endocrdica
Eco + para EI (ETE para prtesis
valvulares, complicaciones perianulares o
EI posible o definitiva)
vegetacin o masa implantada sin
explicacin alternativa
Absceso
Dehiscencia protsica parcial nueva
Regurgitacin valvular

Predisposicin
Cardiopata predisponente, ADVP
Fiebre 38C
Fenmenos vasculares
Embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
Fenmenos inmunitarios
Glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide
Evidencia microbiolgica:
Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor, o
Serologa + para microorganismo compatible
Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados

Criterios Menores
E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis
Penicilina G sdica
24 millones U/ 24 horas en 6 dosis 4 semanas
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da 4 semanas
TRAMIENTO
E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC
0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 6 semanas
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
Opcionalmente
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas
E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis (MIC >
0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 6 semanas
Ceftriaxona Sdica
2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 6 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2
g/da
6 semanas
Estafilococo en ausencia de material protsico
Oxacilina
12 g/24 horas en 4 6 dosis 6
semanas
EI dcha no complicada se recomienda
tto por 2 semanas
En Alrgicos a penicilina (Reaccin no anafilactoide)
Cefazolina
6 g/24 horas dividido en 3 dosis 6 semanas
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 das
beneficio clnico no establecido
En Alrgicos a penicilina (reaccin anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da) 6 semanas
Estafilococo en presencia de material protsico
Oxacilina ms
12 g/24 horas dividida en 4 6 dosis 6 semanas
Rifampicina ms
900 mg/24 horas V.O en 3 dosis 6 semanas
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas
En Alrgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina ms
30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da) 6 semanas
Rifampicina ms
900 mg/24 horas V.O en 3 dosis 6 semanas
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas
Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y gentamicina)
, Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5 ug/mL) V. Nativa o
Protsica
Penicilina G
sdica

18 - 30 millones U/ 24
horas en 4 6 dosis
4 6
semanas
V. Nativa:
< 3 meses 4 semanas
> 3 meses 6 semanas
V. Protsica:
6 semanas
Ampicilina
Sdica
12 g/24 horas IV en 6
dosis
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 6 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2
dosis (Mx: 2 g/da)
6 semanas 6 semanas de tto con
vancomicina debido a su baja
actividad frente a enterococo
MS
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis 6 semanas
Tratamiento Emprico


Vlvula Nativa
Vancomicina
15 mg/Kg /12 horas 4 6 semanas
+ Gentamicina
1 mg/Kg/8 horas 2 semanas
Vlvula Protsica
Vancomicina
15 mg/kg/12 horas 4 6 semanas
+ Rifampicina
300 450mg/8 horas VO 4 6 semanas
+ Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas
E.I con Hemocultivos Negativos
Se da en un 10 - 20% de los casos
La 1 causa es el tto ATB previo
Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae,
Nocardia

Procedimientos de riesgo:
Dentales:
Todos los procedimientos dentales que involucren manipulacin del
tejido gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral
T. Respiratorio:
Procedimientos que precisen incisin o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
Genito-urinario:
Pacientes con ITU o colonizacin por enterococo.

Proced. dentales y respiratorio
Situacin Agente Adultos Nios
V.O
Amoxicilina 2g 50mg/Kg
IV/IM
Ampicilina
Cefazolina o Ceftriaxona
2g
1g
50mg/Kg
RAM: Penicilina
V.O
Cefalexina o
Clindamicina o
Azitromicina/claritromicina
2g
600mg
500mg
50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/kg
RAM: Penicilina
IV/IM
Cefazolina o
Ceftriaxona o
Clindamicina
1g
1g
600mg
50mg/Kg
50mg/Kg
20mg/Kg
Tratamiento Qx. V. Nativa
Insuficiencia Artica o mitral con ICC
Evidencia de extensin perivalvular
Infeccin persistente
Embolismos recurrentes
Vegetaciones obstructivas
M.O con escasa respuesta a ATB
Momento Idoneo
En el mismo da
Insuficiencia ao aguda con cierre
precoz de la vm
Rotura del seno de valsalva en las cav.
Derechas
Fistulas pericardicas
Electiva
EI protsica por Staph. Aureus
EI protsica Precoz
Aumento del Leak paravalvular
Disfuncin valvular e infeccin persistente
EI por hongos
Infeccin por M.O difciles
Vegetaciones que aumentan de tamao.
En 1 2 das
Obstruccin valvular
Prtesis inestables
Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV
Perforacin septal
Complicaciones perivalvulares
Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz
Embolismos mayores + vegetacin mvil + tto ATB < 7 a 10 d.
Vegetaciones mviles > 15 mm + tto atb
Anticoagulacin
La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI
Los paciente de alto riego emblico por su
cardiopata de base deben ser anticoagulados con
heparina Na.
Luego de un evento emblico cerebral la Heparina
debe ser suspendida (72hrs)
El AAS no disminuye el riesgo emblico y aumenta
los sangrados.