Fecha Nombre: _____________________________

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REFERENCIAS DE SALUD.

Nota Favor marcar con una X en las líneas de acuerdo a la información y sexo

1. Hereditarios .Genéticos 2.- Patológicos. 3.- Clínicos u Hospitalarios. 4.-

Terapéuticos.

Líneas para llenar si necesita ampliar temas de las anteriores columnas

favor escribir el numero correspondiente.

Favor marcar con un I INCOMODIDAD D DOLOR E ENFERMEDAD

Sistemas .
Sentidos
1.____ Respiratorio 15_____Cabeza 34_____Muslos
2.____ Circulatorio 16_____Ojos 35_____Piernas 42____Oído
3____ Nervioso 17_____ Boca 36_____Dolor al 43____Olfato
4 ____ Endocrino 18_____Dentadura pasar el alimento 44____Tacto
5____ Inmunológico 19_____Mandíbula 45____Gusto
6 ____ Metabólico 20_____Garganta 37_____Dolores 46____Vista
7____ Digestivo 21_____Pecho de Estomago.
8____ músculo esquelético 22_____Senos Usa lentes de contacto?
38_____Dolor al
Columna Articulaciones defecar 47____Coordinación
8______ 38_____Dolor al Se le caen los objetos de
Columna cervical 23_____Cuello orinar la mano con
9______ 24_____ Hombros frecuencia?
Columna dorsal 25_____Codos 39_____Dolores
26_____Muñecas menstruales 48____Tropieza seguido
10____ 27_____Manos, dedos 40_____Calores- con los pies?
Columna lumbar 28_____Caderas Menopausia
29_____Rodillas 49____Desequilibrio
Espalda 30_____Tobillos 41___Dolor en Siente que se va a caer o
11____ Espalda total 231____Pie los testículos que los objetos se
12____Espalda nivel superior 32_____Planta de pies mueven?
13____Espalda nivel medio
14____Espalda nivel bajo 50____Constantes
(cintura) gripas?

Líneas para llenar si necesita ampliar temas de las anteriores columnas-

Favor escribir el numero correspondiente.

Otros datos

Noche Cansancio 59 Miedos

51____ Fobias._____
Despierta 54____mañana Ej., a las alturas, lugares cerrados, oscurida
52____ 55____½ día otro (s)
Levanta 56____ tarde
53____ 57____ Noche 60____Siente Cambios en temperatura
Total horas de 58___ Todo el día Corporal
sueño
Total _______ 62____ Perdida de memoria

14. 17. Alimentos 18-

que no deba
comer Ojos abiertos
Si ---------- No---------
18. pasatiempos.

17.Habilidades

18-Deportes que le gusta

Le gusta

Pasatiempos
Colecciones

Alimentos que Alimentos que Aromas que no Música que no

no le gustan no puede comer le gustan le gusta

DEPORTES
Que ha Que no le gusta Que ha Quiere
practicado practicado sin aprender
que les guste.

Sabe nadar? SI_______ NO______

Puede estar con gusto,

por debajo del
agua en una piscina?
Si ---------- No---------

Sabe controlar el estrés? SI_______ NO______

OTROS TEMAS DE SALUD

Actualmente esta tomando alguna Medicina? SI------------------

No ========

¿Cual? ====================================================

Porque?
==============================================================
====

¿Hace dos Meses ESTABA tomando Medicinas? SI------------------

No ========

¿Cual? ====================================================

Porque?
==============================================================
====

VALORACION Talla PESO. IMM CC

EDAD TALLA PESO IMM CC PESO PESO PESO PESO PESO PESO
IDEAL
.

.Fecha

Fecha

Fecha

No llenar

fecha

Actitud Postural