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Hospital de Clnicas

Postgrado de Gastroenterologa

INTERPRETACIN DEL HEPATOGRAMA
COLESTASIS E ICTERICIA
Dra. Carla Bianchi
D Conjunto de pruebas para el reconocimiento y
caracterizacin precoz de afecciones hepticas
D Sensibilidad y especificidad insuficientes
D Interpretarlas en el contexto clnico (anamnesis y
examen fsico detallados)
D Patrones concretos de anormalidades
bioqumicas que se asocian con enfermedades
hepticas determinadas
D Evidencian hepatopatas agudas y crnicas
mayormente asintomticas
O Patrn de lesin hepatocelular / necrosis: AST/
TGO, ALT/ TGP y LDH
O Pruebas de funcin heptica: TP, factor V, albmina,
colinesterasa y colesterol
O Patrn de lesin biliar / colestasis: FAL, GGT y 5N
O Patrn mixto: Aumento de enzimas de ambos patrones
Alteraciones del hepatograma
O Hiperbilirrubinemia





HIPERBILIRRUBINEMIA
(> 1,2 mg/dl)
BILIRRUBINA INDIRECTA/ NO CONJUGADA:
Hemlisis, cirrosis avanzada o defectos
hereditarios (Sindrome de Gilbert y Crigler Najar)
HIPERBILIRRUBINEMIA
AISLADA
BILIRRUBINA DIRECTA/ CONJUGADA:
Trastornos del metabolismo (Enfermedad de Dubin
Jonson y Rotor)
En enfermedades hepatocelulares:
Por disminucin de la masa funcional heptica
(Coagulopata)
En enfermedades colestticas: Por
ductopenia
HIPERBILIRRUBINEMIA ASOCIADA
A AUMENTO ENZIMTICO
Ictericia sin colestasis
Colestasis sin ictericia
(colestasis crnicas)
La ictericia es ms frecuente en las
colestasis agudas y severas
COLESTASIS = ICTERICIA
X
HIPERBILIRRUBINEMIA ASOCIADA
A AUMENTO ENZIMTICO
Desproporcionada al aumento
enzimtico (Bilirrubinoestasis): Sepsis y
congestin heptica severa (pericarditis
constrictiva, valvulopata tricuspdea)
PATRN DE LESIN
HEPATOCELULAR
O
NECROSIS
D Catalizan transferencia de grupos amino desde sus
respectivos aminocidos al cido cetoglutrico
produciendo cido oxalactico y pirvico
Transaminasas/ Aminotransferasas
D < 50- 60 UI/lt (recambio y regeneracin celular)
D Aumentan por filtracin por injuria de la membrana,
apoptosis o necrosis hepatocelular
ALANINOAMINOTRANSFERASA (ALT/ TGP):
Citoplasmtica
Relativamente especfica del hgado

ASPARTATOAMINOTRANSFERASA (AST/ TGO):
Citoplasmtica y mitocondrial
En hgado, corazn, msculo esqueltico, riones,
cerebro, pncreas y eritrocitos.

Transaminasas/ Aminotransferasas
Cociente
TGO/TGP
Normal
Enfermedades
Hepticas
Hepatitis
Alcohlica
(TGO < 300 UI/L)
1,3 1 > 2


Nivel
TGO/TGP

> 1000

> 500
< 300
(>6 meses)
Hepatitis aguda
viral, isquemia y
hepatotoxicidad
por frmacos
Enf. Heptica
aguda

Hepatitis
Crnica
D Poco especifica (msculo esqueltico y cardaco,
eritrocitos, cerebro, rin e hgado)
D Marcado y transitorio = Hepatitis isqumica

D Sostenido + FAL = Infiltracin maligna

Lactatodeshidrogenasa (LDH)
TGP/ LDH < 1
- Con o sin compromiso de la
funcin heptica
TGP y TGO elevadas (> 5N) con FAL y
GGT normales o poco elevadas (< 2N)
PATRN
DE
COLESTASIS
D Hidrolizan steres de fosfato orgnico en medio
alcalino
Fosfatasa Alcalina (FAL)
D HGADO: regin apical canalicular hepatocitos y en
clulas de los ductos biliares
D Aumenta por mayor produccin y liberacin desde las
clulas daadas (sntesis de enzima nueva)
D Vida media = 1 semana
D Poco especfica (hueso, intestino, rin, placenta,
leucocitos y diversas neoplasias )
Incremento FAL
Fisiolgico?
Placentaria (tercer trimestre embarazo)
sea (crecimiento y post- menopausia)
Heptico?
GGT, 5 N
D Microsmica inducible por OH y frmacos
D Poco especfica (rin, pncreas, bazo,
corazn, pulmn, cerebro e hgado)
D GGT/ FAL > 2,5 = OH
D (-) por estrgenos (colestasis gravidica,
hepatotoxicidad por ACO y colestasis infancia)

Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Bajo valor predictivo para enfermedad heptica
Aumentada en enfermedades extra hepticas
(diabetes, hipertiroidismo, EPOC y AR ) causa?
GGT
Certifica el origen heptico de la FAL
Su mxima utilidad !!
Pero poco til para el diagnstico diferencial
COLESTASIS

FAL
GGT Elevada
Induccin
enzimtica
Extraheptica
FAL normal
COLESTASIS
GGT y 5N
FAL Elevada
Extraheptica
Colestasis por
estrgenos, CRB
GGT y 5N
normales
Con/ sin aumento de la bilirrubina
Hipercolesterolemia
Compromiso de la funcin infrecuente
Aumento predominante FAL, GGT y
5N con TGP/TGO N o < 2N

PATRN
MIXTO
Aumento de
transaminasas
en enfermedades
colestticas
Jerarquizar anamnesis y examen fsico
Frecuente en lesiones hepticas por
frmacos y sndromes de superposicin
(HAI + CBP o CEP)
Aumento de FAL
en enfermedades
hepatocelulares
La FA es normal en la gran mayora de las
hepatitis crnicas
La TGP est frecuentemente elevada en las
colestasis crnicas, especialmente la CBP
Muchas superposiciones CBP/HAI
son solo CBP
PRUEBAS DE
FUNCIN HEPTICA
E Vida media 48 hs.
E Mide actividad de factor I,II,V,VII y X (no VIII)
E Activados por vitamina K: II, VII, IX y X (no V)
Antes de plantear causa hepatica, descartar
deficit de vitamina K (colestasis, malabsorcin o
dficit nutricional) y CID (factor VIII disminudo)
Tiempo de Protrombina (TP)
E < 3 mg/dl = Enfermedad parenquimatosa
E NO HEPTICA: Enteropata perdedora de
protenas, nefrosis y malnutricin
E Vida media = 20 das
E SEVERIDAD DE LA CIRROSIS
ALBMINA
E Aumenta en colestasis crnica
E Disminuye en insuficiencia hepatocelular,
ayuno, desnutricin y sepsis
E Vida media = 10-13 das
E til en insuficiencia hepatocelular subaguda
y crnica
COLESTEROL
PSEUDOCOLINESTERASA
Colestasis
Hepato-
toxicidad
Colestasis
Familiares
Interrogatorio
Colestasis
Hepato-
toxicidad
VB normal
Colestasis
intraheptica
VB dilatada
Colangiografa (RNM-ERCP)
Colestasis
extraheptica
Patologa
vesicular
Colestasis
Familiares
SMO
Imgenes
Biopsia
Interrogatorio
ECOGRAFA
Colestasis
Hepato-
toxicidad
Colestasis
Familiares
Obstruccin
biliar
Masa
Ocupante
AMA (-) 1:80 (1:40?)
anti-M2
CBP
Biopsia?
AMA (-)
ANA gp-210 o sp-100
CBP
Biopsia?
Interrogatorio
ECOGRAFA
AMA
Colestasis
Hepato-
toxicidad
Colestasis
Familiares
Obstruccin
biliar
Masa
Ocupante
Interrogatorio
ECOGRAFA
AMA
CBP AMA (+)
Colangio-RNM
Secundaria Primaria
Colangitis Esclerosante
Normal
CPER?
Colestasis
Hepato-
toxicidad
Colestasis
Familiares
Obstruccin
biliar
Masa
Ocupante
Interrogatorio
ECOGRAFA
AMA
CBP AMA (+)
Colangio-RNM
Colangitis
esclerosante
Biopsia heptica
4 Antes de comenzar con pruebas ms
especficas y costosas repetir
determinaciones
4 Repetirlas luego de suspender OH y
drogas
4 Descartar origen extra heptico segn el
tipo de alteracin
vamos a unos casos??
Fecha Bil FA (300) GGT (38) TGP(50) TGO (46)
2009 N 394 203 66 105
2009 N 986 459 N N
2010 N 496 284 80 142
2011 N 559 339 63 71
Mujer de 25 aos, CUC diagnosticada en 2005,
mal controlada e irregularmente tratada
TP siempre normal, hipergama policlonal, IgG
nunca supera 2VN
Fecha Bil FA (300) GGT (38) TGP(50) TGO (46)
2009 N 394 203 66 105
2009 N 986 459 N N
2010 N 496 284 80 142
2011 N 559 339 63 71
Serologa viral (-), ANA y AMA (-), ASMA y ANCA (+)
TAC: discreta hepatomegalia
Colangio RMN: dilatacin VB
PBH: no mostr severa actividad inflamatoria interfase

Fecha Bil FA (300) GGT (32) AST (46) ALT (46)
31/01 4.0 205 17 203 450
10/02 5.6 377 - 87 108
21/02 12.8 657 20 65 74
03/03 18.2 535 - 52 61
07/03 22.3 556 17 44 51
Mujer de 28 aos con ictericia progresiva y prurito
(marcadores virales, inmunolgicos y metablicos
negativos y ecografa normal)
Fecha Bil FA (300) GGT (32) AST (46) ALT (46)
31/01 4.0 205 17 203 450
10/02 5.6 377 - 87 108
21/02 12.8 657 20 65 74
03/03 18.2 535 - 52 61
07/03 22.3 556 17 44 51
Fecha Bil FA (300) GGT (32) AST (46) ALT (46)
31/01 4.0 205 17 203 450
10/02 5.6 377 - 87 108
21/02 12.8 657 20 65 74
03/03 18.2 535 - 52 61
07/03 22.3 556 17 44 51
Ingesta de 2 anovulatorios de rescate
Mujer, 48 aos, AF esclerodermia (padre)
OH, frmacos y hierbas (-)
Astenia y adelgazamiento leve. No dolor, prurito ni fiebre



06/09 09/09 12/09 VN
TGO 41 49 50 <46
TGP 59 84 84 <50
GGT 283 316 324 <38
FAL 735 957 1214 <300
12/09 01/10 03/10 04/10 VN
TGO 50 32 37 62 <46
TGP

84 50 48 83 <50
GGT 324 185 166 <38
FAL

1214 976 876 1516 <300
CPER: VB fina, coldoco 5 mm con imagen radiolcida
sospechosa de litiasis coledociana. Papilotoma y extraccin de
barro biliar
Serologa viral, auto AC y screening EC (-)
ECO: litiasis vesicular nica 5 mm
TAC: imagen sospechosa de litiasis coledociana
04/10 05/10 06/10 VN
TGO 62 10 88 <46
TGP 83 23 108 <50
GGT 273 <38
FAL 1516 1771 1838 <300
PRURITO
04/10 Colecistectoma y colangiografa i/op. extrayndose
clculo del cstico
06/10 07/10 08/10 VN
TGO 88 43 25 <46
TGP 108 71 29 <50
GGT 273 152 71 <38
FAL 1838 922 738 <300
SE INICIA AUDC
AMA- M2 (+)
AMA 1/ 640
Hombre, 78 aos, DII diagnosticada hace 6 meses
con prurito intenso de 10 das evol, ictericia, coluria,
anorexia y adelgazamiento .
BT 22, BD 16, BI 6, FAL 2.200 (300) y GGT 800(55).
TP 45%
Hombre, 78 aos, DII diagnosticada hace 6 meses
con prurito intenso de 10 das evol, ictericia, coluria,
anorexia y adelgazamiento .
BT 22, BD 16, BI 6, FAL 2.200 (300) y GGT 800(55).
TP 45%
ECOGRAFA: Hepatomegalia regular de ecogenicidad
aumentada y moderada dilatacin de la VB I/H y del
hepatocoledoco . Imagen hipoecoica 30 mm
cefalopancretica
TAC: cncer de pncreas con metstasis hepticas
Mujer , 44 aos, obesa, multpara
Dolor HD irradiado a dorso, clico inicialmente,
actualmente permanente. Agrega fiebre 38C

BT 2.5, BD 1.8, BI 0.7, FAL 300 . GB 13.000
Mujer , 44 aos, obesa, multpara
Dolor HD irradiado a dorso, clico inicialmente,
actualmente permanente. Agrega fiebre 38C
ECOGRAFA: Hgado esteatsico, con vescula
distendida, de paredes engrosadas, con edema y litiasis
fija en bacinete que no se moviliza con los cambios de
posicin. Escaso lquido periheptico y en Douglas

BT 2.5, BD 1.8, BI 0.7, FAL 300 . GB 13.000
Hombre, 33 aos, s/AP. Dolor abdominal y vmitos de 5
das evol, los familiares lo notan amarillo, astenia y
adinamia progresivas. Coluria e ictericia.


BT 8.7, BD 5.6, BI 3.1, FAL 541 (300) y GGT 330(55),
TGP 3.300 (50), TGO 1.400 (46), TP 70%
Hombre, 33 aos, s/AP. Dolor HD y vmitos de 5 das
evol, los familiares lo notan amarillo, astenia y
adinamia progresivas. Coluria e ictericia.


BT 8.7, BD 5.6, BI 3.1, FAL 541 (300) y GGT 330(55),
TGP 3.300 (50), TGO 1.400 (46), TP 70%
ECOGRAFA: leve dilatacin VB i/H. Coldoco oculto
por gases. Vescula evacuada
TAC y CPER sin lesiones
Hombre, 33 aos, s/AP. Dolor HD y vmitos de 5 das
evol, los familiares lo notan amarillo, astenia y
adinamia progresivas. Coluria e ictericia.


BT 8.7, BD 5.6, BI 3.1, FAL 541 (300) y GGT 330(55),
TGP 3.300 (50), TGO 1.400 (46), TP 70%
ECOGRAFA: leve dilatacin VB i/H. Coldoco oculto
por gases. Vescula evacuada
TAC y CPER sin lesiones
HBsAg (+) , anti core (+) resto serologa normal
A los 3 meses normalizacin hepatograma y HBsAg (-)