CIRUGIA PANCREATICA MAYOR

“Operación de Whipple” – Duodenopancreatectomia

 Allen Oldfather Whipple

 Nació en Persia el 2 de septiembre de 1881
 Entrenamiento quirúrgico en el Hospital Roosevelt y Presbiterian en NY
 1921 Jefe de Cirugia de Presbiterian
 Fallecio 6 de abril de 1963

HISTORIA
- La evolución de la pancreaticoduodenectomia tiene su origen en las ultimas 2 décadas del siglo 19

-El primer paso fue en los años 1880 – 1905 en los que se realizaron los primeros by pass paliativos
(colecistoyeyunostomia) por Kappeler y Monastyrski

-10 años más tarde el Dr. Cesar Roux realizo la primera Y

-En 1940, un grupo de cirujanos muy reconocido en Europa, pidieron al Profesor Whipple presenciar una
gastrectomía realizada por él, al comenzar con la disección antral gástrica se dió cuenta que la tumoración provenía
del Páncreas.

-Con la mirada de los noveles cirujanos puestos en el, decide la improvisación de este procedimiento que
inmortalizara su nombre

CRITERIOS DE RESECABILIDAD - Cirugía con intención curativa

• NO evidencia de metástasis a distancia

• NO evidencia de metástasis locorregional
• NO evidencia de invasión Vascular
- Vena y Arteria Mesentérica Superior
- Vena Cava y Vena Porta
- Arteria Mesentérica Superior

INDICACIONES
• Tumor de Ampolla de Vater
• Adenocarcinoma de Duodeno
• Colangiocarcinoma del Conducto Hepático
• Lesiones pancreáticas con potencialidad maligna

ANATOMIA APLICADA DEL PANCREAS

  Ubicación
 Mediastino de Luschka
 Parte integrante

UBICACIÓN TOPOGRÁFICA RÁPIDA

 Detrás del Estomago

 Entre marco Duodenal
 A la izquierda del Hígado
 A la derecha del Bazo
 A continuación del mesogastrio
 Debajo del Diafragma
 Arriba del meso colon
 Tapizado por el Mesenterio

Irrigación Pancreática

 Comprensión antes que memoria

  Sectorización o Circuitos
 Pequeños movimientos en sectores pequeños, pueden ser grandes sin darnos cuenta
 Permite amplia movilización
 Aunque no se vean, están.

Tiene irrigación Segmentaria

 Segmento Cráneo-Caudal DOS ARCADAS

 Segmento Corporo-Caudal DOS SEGMENTOS
 Superior por Arteria Esplénica…como lluvia
 Inferior por Arteria Mesentérica Superior a través de su colateral Arteria de TESTUT

 El Duodeno-pancreas esta rodeado de vasos que lo abrazan como

pinzas, Aorta , Vena Cava Inferior, Tronco Celiaco y Arteria
Mesentérica Superior

 La Arteria Hepática tiene dos segmentos, horizontal o común y

otro vertical o propio, marcando esta diferencia la Arteria
Gastroduodenal

 El resto del complejo Duodeno-pancreas, esta irrigado por

Arteria retro ístmica de Tandler, se desprende también desde la
Arteria M.Sup, una colateral inferior, la Arteria Izquierda de
Testut, y de Arteria Esplénica, la Arteria Magna de Haller

CIRUGIA CON LA TECINCA DE WHIPPLE

 Es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación de parte del estómago, la primera y

segunda parte del duodeno, la cabeza del páncreas, conducto biliar y vesícula biliar.
RECONSTRUCCIÓN DEL TRANSITO BILIAR, GÁSTRICO Y PANCREÁTICO
Conclusiones

• La DPC es una cirugía de alta complejidad

• Mortalidad post-operatoria cercana 15%

• Sobrevida John Hopkins Hospital 17 % al año

• Proyecto:

 Centralización de esta patología

 Disminución de tiempo operatorio
 Creación de equipos de trabajo UNIFICADO

DPC - DUODENOPANCREATECTOMIA –
WHIPPLE
• Es un procedimiento que extirpa la vesícula, el colédoco, el duodeno, una porción del estómago y la
cabeza del páncreas

• Esta cirugía provee la única oportunidad real para curar el cáncer de páncreas

¡Para tener en cuenta!

o Como en todo procedimiento quirúrgico, debemos prever las posibles complicaciones.

o Antes del ingreso del paciente debemos verificar:
o Existencia de unidades de sangre en el banco
o Disponibilidad de cama en UTI

Preparación
• Posición del paciente: Decúbito dorsal. Como se trata de una cirugía Mayor (3 a 5 hs aprox.) se debe
controlar la normotermia mediante colchonetas térmicas.

• Control de decúbito

• Tipo de anestesia: General

• Colocación de sonda nasogástrica y vesical

• Incisión: Mediana xifoubumbilical, subcostal derecha ampliada.

Instrumental necesario.
• Caja de abdomen con pinzas largas

• Separador autoestático Balfour

• Clamps elásticos

• Clamps vasculares
• Valvas de Doyen y Finochietto

• Caja base para el cierre.

Materiales • Tubos de drenaje Nº 2

• Hisopitos
• Bol mediano con solución fisiológica tibia • Jeringas de 20cc
• Aspiración con cánula • Jeringa de Bonneau
• Mango de electrobisturi con punta larga
 • Sonda K-30, 31, 33 Suturas
• Tubos de kehr 14.16,18
• Bolsa colectora • Linos, 100,70,50,40,30
• Guía de suero • Polipropileno 2/0, 3/0, 4/0
• Elementos para sondaje nasogastrico y • Poligalactina 2/0, 3/0, 4/0
vesical. • Mononylon 2/0, 3/0
• Polidioxanona 2/0 y 3/0

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1 - Apertura de la cavidad

2 - Preparación del campo y exploración: Exploración concéntrica minuciosa en busca de metástasis.

3 - Apertura de la transcavidad de los epiplones: Esencial para ver el páncreas, con ligaduras de lino 50, 40 y sección
con tijeras se separa la mitad derecha del ligamento gastrocolico

4 - Maniobra de Vautrim – Kocher: Actuación quirúrgica consistente en levantar el duodeno y la cabeza

del páncreas del retroperitoneo. Es una maniobra que hay que realizar para intervenir sobre el duodeno, la
ampolla de Vater, la cabeza del páncreas, la aorta y la cava.
5 - Exploración de vasos mesentéricos:

• Inspección de vasos mesentéricos y vena porta mediante disección roma y maniobras digitales.
• La neoplasia se considera resecable si la mesentérica superior y porta no están comprometidas.

6 - Colecistectomía y ligadura de la vía biliar:

• Luego de realizada la colecistectomía, se incide el ligamento gastrohepatico y se ligan y seccionan

las arterias gastrica derecha, duodenales y gastroduodenal.

• se separa la vía biliar de la arteria hepática y de la vena porta.

• Se aplica una ligadura de lino 40 en el hepatico comun por encima del cistico y se transeca.

• En su extremo proximal se puede colocar un clamps para evitar el derrame de bilis o se repara con
dos puntos de absorbible 3/0

7 - Disección y sección gástrica: Se realiza la transeccion del estomago a nivel del antro, puede hacerse de
manera convencional con Clamps elásticos rectos de Doyen o mediante una sutura mecánica lineal TA 90.

8 - Sección del Páncreas:

• Se realiza a nivel del cuello, se puede o no aplicar clamps sobre el mismo, se transeca en forma
biselada con bisturí frio.

• Los ángulos de la glándula remanente se dejan reparados con sutura absorbible 2/0 con aguja
redonda medio circulo de 25 mm

• De ser posible se debe introducir una sonda k-30, 31, 33 en el conducto de Wirsung para
comprobar permeabilidad.

9 - Disección y sección del duodeno

10 - Sección del yeyuno

• se incide el ligamento de Treitz después de lo cual se expone la porción terminal del duodeno y se
secciona hasta unos 60 cm del ángulo duodenoeyunal.
 • El asa yeyunal ocluida con clamps elásticos de Doyen se transeca con bisturí o tijera extirpando la
pieza.

11 - Reconstrucción:

• Luego de asegurar la integridad de las estructuras vasculares y la hemostasia, se procede a la

reconstrucción.

• El extremo del yeyuno distal se cierra con sutura continua de absorbible 3/0 y se refuerza puntos
separados o dos hemijaretas de la misma sutura.

Pancreatoyeyunoanastomosis: Primero se afronta la

cara posterior con puntos de material absorbible 3/0,
luego se anastomosa el yeyuno y la mucosa del Wirsung
con material no absorbible 4/0.

Hepaticoyeyunoanastomosis: Se realiza una anastomosis

termino lateral en monoplano con puntos separados de sutura
absorbible 3/0,

Gastroyeyunoanastomosis: se
confecciona con puntos separados de
material absorbible 3/0.

Anastomosis yeyuno yeyunal en Y de Roux: Por último

se realiza la anastomosis yeyuno yeyunal en Yde roux con
poligalactina calibre 3/0
CIERRE

Para realizar el cierre de la pared se debe realizar el cambio de mesa.

Se realiza lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia, exhaustivo control de anastomosis y hemostasia.

En la zona profusa a la hepaticoyeyuno- anastomosis se deja un tubo de drenaje, exteriorizado por contrabertura.

Conteo de gasas, agujas e instrumental. Cierre de la pared en forma convencional.

IMPORTANTE

 El tubo de drenaje se conecta a un drenaje cerrado aspirativo.

 Los drenajes deben quedar claramente rotulados para evitar complicaciones.

A lo largo del tiempo ha sufrido modificaciones tales como la preservación

del Antrogástrico, conservando el píloro, por ejemplo en pacientes con
patologías benignas o con neoplasias en la ampolla de Vater o del extremo
distal de la vía biliar.