DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

Ficha de Inscripción DEPORTIVA- ARTÍSTICA

I. DATOS GENERALES:

 Nombres y Apellidos:
 Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad:
 Dirección de domicilio actual: Celular:
 Escuela Profesional: Semestre:
 Código: DNI: Correo electrónico:
 N° celular de familiar casos de emergencia: Nombre: Parentesco:
 Peso: Talla Tiene hijos:(si) (no) en caso que los tenga ¿Cuántos?:

II. DISCIPLINA DEPORTIVA Y ARTISTICA- CULTURAL EN EL QUE DESEA PARTICIPAR: Marque con un aspa
(x)

DEPORTE ARTE
a) Fútbol ( ) a) Danza ( )
b) Futsal ( )
c) Voleibol ( ) b) Tuna Universitaria ( )
d) Basketball ( )

 ¿Usted pertenece a algún club deportivo o asociación artístico- cultural? Si( ) No( )
 En caso que usted milite en algún Club Deportivo ¿Está actualmente activo? Si( ) No( )
 club deportivo o asociación artístico- cultural al que pertenece:

III. INFORMACION DE ESTADO DE SALUD:

 ¿Goza de buena salud física y mental? Si( ) No( )

 ¿Tiene alguna operación quirúrgica? Si( ) No( )
 ¿Tiene alguna alergia en la práctica deportiva? Si( ) No( )
 Otro caso especial:

IV. DISPONIBILIDAD DE TIEMPO:

DIAS HORA
Lunes De las: hasta las:
Martes De las: hasta las:
Miércoles De las: hasta las:
Jueves De las: hasta las:
Viernes De las: hasta las:
Sábado De las: hasta las:
Domingo De las: hasta las:

Semestre Académico:

________, , del 2023

FIRMA V°B° DIBU

DNI: