GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO – UNIDAD EJECUTORA COMITÉ DE ADMINISTRACIÓN DEL FONDO

EDUCATIVO DEL CALLAO - CAFED

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA DE MATRÍCULA
“APRENDIZAJES ORIENTADO AL ENFOQUE DEPORTIVO - EDUCATIVO - FORMATIVO EN LOS
ALUMNOS DE EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA REGIÓN CALLAO 2022"

I. Datos Personales

Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:
Tipo de Documento de identidad: DNI ( ) Carné de Extranjería ( )
Número de Documento: Sexo: M( ) F( )
Fecha de Nacimiento: Edad:
Dirección:
Grado y Sección: Turno:
Instituto Educativo:
¿Está asegurado? SI ( ) NO ( )
Tipo de seguro: Seguro Social ( ) SIS ( ) EPS ( )
Número de Seguro:

II. Datos Familiares

Nombre de la madre Teléfono:

Nombre del padre Teléfono:
Nombre del apoderado Teléfono:
Correo electrónico

III. Datos de salud y actividad física

¿Tiene alguna prescripción médica para realizar actividad física? SI ( ) NO ( )

Si marca SI, detalle ¿cuál?:

¿Cuenta con la vacuna para combatir el Covid-19? SI ( ) NO ( )

Si marco SI, ¿cuantas dosis aplicadas?: 1 dosis ( ) 2 dosis ( )

¿Alguna otra información que desea consignar?

*Adjuntar copia de carnet de vacunación del beneficiario.

Con la firma de esta ficha de inscripción por parte de la madre, padre o apoderado se autoriza
la participación del estudiante en los Talleres Deportivos-Recreativos.

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Firma del padre/madre/apoderado
DNI:
Fecha: