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FECHA
GRUPO “C” TURNO:
SEMESTRE: “1” ESPECIALIDAD:
ANTECEDENTES:
DATOS SOCIOECONÓMICOS:
¿NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN CONTIGO?
LUGAR DE ESTUDIO INGRESO
PARENTESCO EDAD GRADO ESCOLAR OCUPACIÓN
O TRABAJO MENSUAL
ASPECTO ALIMENTICIO:
CUANDO LLEGAS A LA ESCUELA ¿YA CONSUMISTE ALIMENTO?
( ) SIEMPRE ( ) CASI SIEMPRE ( ) ALGUNA VEZ ( ) NUNCA
¿CUANTAS VECES CONSUMES A LA SEMANA LOS SIGUIENTES ALIMENTOS?
CARNE: POLLO: HUEVO: LECHE:
VERDURAS: TORTILLAS: PAN: REFRESCO:
ASPECTOS FAMILIARES:
EN QUE MOMENTO CONVIVE TODA LA FAMILIA:
( ) EN LA COMIDA ( ) EN LA CENA ( ) VIENDO TELEVISIÓN ( ) OTROS
CUALES:
A QUE LUGARES ACUDES CON TU FAMILIA PARA EL ESPARCIMIENTO (CONVIVIENCIA):
( ) UNIDAD ( ) PARQUE ( ) VISITA A FAMILIARES ( ) RÍO ( ) OTROS
DEPORTIVA
CUALES:
COMO ES LA COMUNICACIÓN CON TU FAMILIA:
( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA
¿CON QUE MIEMBRO DE TU FAMILIA EXISTE MAYOR CONFIAZA?
NOMBRE:
TELÉFONO: CELULAR
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL ALUMNO