Belgrano Nº860- Teléfono 02934- 421230

Email escuelaprimaria_6@yahoo.com.ar

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CICLO LECTIVO 2024

1. DATOS DEL ALUMNO/A

NOMBRE Y APELLIDO: GRADO EN EL QUE

SE INSCRIBE:

DNI: ¿A QUÉ INSTITUCIÓN ASISTIÓ EL CICLO

LECTIVO ANTERIOR?

FECHA DE NACIMIENTO:....................................... PROVINCIA:

LUGAR DE NACIMIENTO:..............................................

DOMICILIO ACTUAL (CALLE Y Nº) BARRIO:

OBRA SOCIAL: SI…… NO…. ¿CUÁL?........................... TIENE HERMANOS EN OTROS NIVELES:

o Inicial
o Primario
o Secundario

2. DATOS FAMILIARES:

MADRE FECHA NAC.

NOMBRE Y APELLIDO: LUGAR DE NAC:

DNI: CUIL: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: BARRIO:

TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO DE URGENCIA:

NIVEL DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:

DOMICILIO LABORAL: TEL LABORAL:

OBRA SOCIAL: SI….. ¿cuál? ……….…NO…..

PERCIBE ASIGNACION UNIVERSAL POR HIJO: SI….NO…….

RECIBE AYUDA SOCIAL: MÓD. ALIMENTARIO/ TARJ. SI….. NO….

NUTRE/ALIMENTAR:

CORREO DE CONTACTO ( E- MAIL)

PADRE: FECHA NAC:

NOMBRE Y APELLIDO: LUGAR DE NAC:

DNI: CUIL: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: BARRIO:

TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO DE URGENCIA:

NIVEL DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN:

DOMICILIO LABORAL: TEL LABORAL:

OBRA SOCIAL:

PERCIBE ASIGNACION UNIVERSAL POR HIJO: SI….NO…….

RECIBE AYUDA SOCIAL: MÓDULO ALIMENTARIO/ TARJETA SI….. NO….

NUTRE/ALIMENTAR:

CORREO DE CONTACTO (E- MAIL):

 Belgrano Nº860- Teléfono 02934- 421230
Email escuelaprimaria_6@yahoo.com.ar
3- (Los casilleros que aparecen a continuación deben completarse sólo si el alumno/a está a cargo de otros
familiares).
TUTOR DEL ALUMNO: FECHA NAC:

NOMBRE Y APELLIDO: LUGAR DE NAC:

DNI: CUIL: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: BARRIO:

TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO DE URGENCIA:

NIVEL DE ESTUDIOS:

OCUPACIÓN: EMPRESA:

DOMICILIO LABORAL: TELÉFONO LABORAL:

OBRA SOCIAL: SI….NO…….

PERCIBE ASIGNACION UNIVERSAL POR HIJO: SI….NO…….

RECIBE AYUDA SOCIAL: MÓDULO ALIMENTARIO/ TARJETA

NUTRE/ALIMENTAR: SI….. NO….

CORREO DE CONTACTO (E- MAIL):

4. . FICHA MÉDICA ESCOLAR

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS SI NO

Asma
SI NO
Desmayos
Alergias
Convulsiones
Medicamentos
Epilepsia
Antibióticos
Sinusitis
Penicilina
Hepatitis
Insectos
Bronquitis
Glúten
Afecciones respiratorias
Otros (especificar)
Afecciones de oídos
Otros antecedentes de salud
Dificultades visuales
Operaciones
Afecciones cardíacas
Infecciones
urinarias Soplo

ltades presión arterial Arritmias

Problemas articulares
Heridas
Hemorragias

Dolores de cabeza

Celíaco /a

Diabético/a

Intolerancia a la lactosa
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AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR FOTOS

Autorizo a publicar fotos de las actividades que realicen los niños/as, durante el presente ciclo lectivo
2024, en las redes sociales (Facebook de la escuela), páginas del Ministerio de Educación. (tachar lo que
no corresponda)

SI AUTORIZO/ NO AUTORIZO …………………………..……………………

Firma y aclaración

AUTORIZACIÓN PARA RETIRO DE ALUMNOS

Autorizo a las siguientes personas a retirar a mi hijo/a de la escuela

Nombre y apellido DNI Parentesco Teléfono de contacto

…………………………….. …………………. ………………… …………………………………..

…………………………….. …………………. ………………… …………………………………..

…………………………….. …………………. ………………… …………………………………..

…………………………….. …………………. ………………… …………………………………..

Si el/la estudiante ingresa/se retira en transporte escolar, completar los siguientes datos:

Nombre del transporte ¿Ingresa o se retira? Teléfono de contacto del transporte

……………………………….… …………………………… . …………………………………………...

ANEXO l- RESOLUCIÓN Nº 752

DECLARACIÓN JURADA

Establecimiento educativo: Escuela Nº 6 “12 de Octubre”

Por medio de la presente, yo………………………………………………..…DNI Nº ………………..

padre/madre/tutor del/la estudiante………………………………………….., que cursa: …………….. grado de
Educación Primaria en esta institución DECLARO que el/la mismo/a puede SI-NO realizar Educación Física y
actividades extraescolares, programadas desde la institución con el aval del Ministerio de Educación y
Derechos Humanos y que se lleven a cabo bajo la supervisión de una autoridad educativa correspondiente.

En caso de presentar dificultad que impida la realización de cierta actividad, deberá presentar certificado
médico correspondiente.

SAO ……/……/ 2024 ……………………………… ………………………

Firma del responsable DNI del alumno