FICHA DE INSCRIPCION TALLERES DEPORTIVOS/ RECREATIVOS WIÑAQ 2023

Le damos la más cordial bienvenida a nuestros talleres deportivos/recreativos. Los mismos que representan una oportunidad para
aprender y fomentar la práctica de actividades físicas que permita generar hábitos de vida saludable. Al realizar la inscripción en el
taller se asumen los siguientes compromisos:

1.- Puntualidad y asistencia al taller.

2.- Cultivar los valores deportivos.
Por favor complete todos los datos de la ficha
I.- Datos Personales del estudiante (*)
Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombre(s):

Tipo de Documento de Identidad: DNI ( ) Carné de Extranjería ( )

Número de Documento: Sexo: M ( )F( )

Fecha de nacimiento: Edad:

Dirección

¿Presenta alguna discapacidad? Sí ( ) No ( )

Discapacidad sensorial ( ) Discapacidad motriz ( ) Discapacidad intelectual ( )

Especifique el tipo de discapacidad:

¿Está asegurado? Sí ( ) No ( )

Tipo de seguro: Seguro Social ( ) SIS ( ) EPS ( )

N° de Seguro:

*En caso no esté asegurado recomiende a los PPFF o apoderado que gestione el seguro del participante

II.- Datos Familiares

Nombre y DNI Teléfono

Madre:

Padre:

Apoderado

Familiar en caso de emergencia:

III.- Datos Escolares

Nombre de la I.E. de procedencia: Teléfono:

Dirección:
Región: UGEL: Distrito:

IV.- Datos de salud y actividad física

¿Tiene algún impedimento para realizar actividad física? SI ( ) NO ( )
¿Tiene algún tipo de enfermedad cardiaca? SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido algún tipo de lesión ósea? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo?
 ¿Ha tenido algún tipo de lesión muscular? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo?
¿Sufre de alguna dolencia o enfermedad crónica? SI ( ) NO ( )
¿De qué tipo?
¿Sufre de alergias? SI ( ) NO ( )
Especifique:
¿Toma alguna medicación o sigue tratamiento médico? SI ( ) NO ( )
Especifique:
¿Alguna otra información que desee consignar?

¿Práctica alguna actividad deportiva con regularidad? SI ( ) NO ( ) Especifique:

¿Pertenece a algún club deportivo? SI ( ) NO ( )

Especifique:

HORARIOS

NIVEL PRIMARIA
Hora Lunes Miércoles Viernes
Futsal Futsal Futsal
12:30 – 14.00 pm
6 y 7 años 10 – 11 y 12 años 8 y 9 años
Campo deportivo del
Ciclo III Ciclo V Ciclo IV
coliseo Miguel Graú
Primero y Segundo de primaria Quinto y sexto de primaria Tercero y cuarto de primaria
Hora Lunes Miercoles Viernes
Handball Handball Handball
6 y 7 años 8 y 9 años 10 – 11 y 12 años
12:30 – 14.00
Ciclo III Ciclo IV Ciclo V
Coliseo Paola Frassinetti
Primero y Segundo de primaria Tercero y cuarto de primaria Quinto y sexto de primaria

Hora Martes Jueves Sabado

Voley Voley Vóley
8 y 9 años 6 y 7 años 10 – 11 y 12 años
12:30 – 13.30
Ciclo IV Ciclo III Ciclo V
Coliseo Paola Frassinetti
Tercero y cuarto de primaria Quinto y sexto de primaria
8:00 – 9:00 am
Básquet Básquet Básquet
8 y 9 años 6 y 7 años 10 – 11 y 12 años
13:30 – 2:30 am
Ciclo IV Ciclo III Ciclo V
Coliseo Paola Frassinetti
Tercero y cuarto de primaria Quinto y sexto de primaria
9:00 – 10:00 am

TALLER SELECCIONADO

HANDBALL VOLEY BASQUET FUTSAL GRADO Y

SECCION

Con la firma de esta ficha de inscripción por parte de la madre, padre o apoderado se autoriza la participación del estudiante en los
Talleres Deportivos y Recreativos.

Firma y DNI del padre /madre/apoderado