REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN INICIAL

FICHA DE INSCRIPCIÓN FOTO

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1.1.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN:

Nombre de la Institución: C.E.I.B.N. SIMONCITO SIMÓN DÍAZ EL POTRERO
Códigos: Del Plantel: 004103358 DEA: OD01840908 Estadístico: 90340
Dirección: Calle Principal de El Potrero, vía El Cacao
Teléfono: 0258-2523344 E mail: ceisimoncitoelpotrero@gmail.com
Año Escolar: 2023-2024

1.2.- DATOS DEL ALUMNO:

Nombres: Apellidos:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento: Entidad Federal:
Edad: Sexo: M ( ) F ( ) Nacionalidad: V ( ) E ( )
Dirección de Domicilio:
Teléfono: Medidas Antropométricas: Talla Peso
Nivel: Inicial: (x) Especial: ( ) Maternal: ( ) Atención:
Nº de Cédula Escolar:
Nombres y Apellidos de la Docente que inscribe:

Año Escolar Fecha de Inscripción Firma del Representante

2023- 2024
2024 -2025
2025 -2026

Nombres y Apellidos del Representante:

C.I Nº: Parentesco: Otros:
Profesión: Ocupación:
Dirección de Habitación Telf.:
Lugar y Dirección de Trabajo:
Telf. En caso de Emergencia:
Nombres y Apellidos de la Madre:
C.I Nº: Fecha de Nac: Edad: Vive: SI ( ) NO ( )
Nacionalidad: V ( ) E ( ) Profesión:
Ocupación: Trabaja: SI ( ) NO ( )
Dirección de Domicilio: Telf.:
Lugar y Dirección de Trabajo:
Telf.: En caso de Emergencia:

Nombres y Apellidos del Padre:

C.I Nº: Fecha de Nac.: Edad: Vive: SI ( ) NO ( )
Nacionalidad: V ( ) E ( ) Profesión: Ocupación: Trabaja: SI ( ) NO ( )
Dirección de Domicilio: Telf.:
Lugar y Dirección de Trabajo:
Telf.: En caso de Emergencia:

2.- DOCUMENTOS PRESENTADOS:

a.- Una (1) Copia de la Ficha de Control de Vacunas: SI ( ) NO ( )
b.- Una (1) Copia de la Partida de Nacimiento del niño (a): SI ( ) NO ( )
c.- Dos (2) Copias de C.I del Representante: SI ( ) NO (
)
d.- Seis (6) Fotos tamaño carnet del niño (a): SI ( ) NO ( )
 3.- DATOS: SOCIO - FAMILIAR Y SOCIO – ECONÓMICO
3.1.- Datos Socio – Familiar: (Personas que viven con el Alumno):
Nombres y Apellidos Sexo Edad Parentesco Ocupación

3.1.- Datos Socios – Económicos:

Tipo de Vivienda: Casa: Quita: Apartamento: Rancho: Otros:
Zona de la Vivienda: Rural: Urbana:
Condiciones de la Vivienda: Propia: Alquilado: Pagado: Otros:
Aproximado de Ingreso Familiar Mensual: Bs.S.

4- ANTECEDENTES: PRE-NATALES, POTS-NATALES, SALUD

4.1.- Datos Pre-Natales, Post-Natales:

Embarazo: Parto: Madurez Neuromotriz:
Primeros Años de Vida: Alimentación: Sueño: Dentición:
Edad de los Primeros Pasos: Lenguaje:
Control de Esfínteres: SI ( ) NO ( )

4.2- Datos de Salud:

Enfermedades Padecidas:
Enfermedades (Afección) de Atención Especial:
Es Alérgico (a): SI ( ) NO ( ) A:
Vacunación Recibida: BCG:( ) Triple: ( ) Sarampión: ( ) Polio: ( ) Antitetánica: ( )
Fiebre Amarilla: ( ) Otras:

DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE

“DECLARO QUE DE ACUERDO A LA LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN LOS DEBERES

DE LOS ALUMNOS Y SU REGLAMENTO, AL IGUAL QUE CON EL ARTÍCULO Nº 93 DE
LA LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN AL NIÑO Y AL ADOLECENTE (L.O.P.N.A) EN SU
NUMERAL F, SOY RESPONSABLE DE LOS ACTOS DE INDISCIPLINA DE MI
REPRESENTADO Y DE LOS DAÑOS FÍSICOS CAUSADOS A CUALQUIER MIEMBRO DE
LA COMUNIDAD EDUCATIVA, ASÍ COMO A LOS BIENES ADSCRITOS A LA
INSTITUCIÓN, EN CONSECUENCIA PRESTARÉ EN TODO MOMENTO LA MÁS
PRONTA COLABORACIÓN PARA RESTITUIR Ó REPARAR LOS DAÑOS
OCASIONADOS. PARA ASÍ COLABORAR TANTO EN LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA
COMO EN LA CORRECTA FORMACIÓN DE MÍ REPRESENTADO”

Firma del Representante Huella Pulgar Derecho Firma de la Docente que inscribe
Del Representante

Sello del Plantel