CÓDIGO F-COVID-002

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSION 00
REVISION 01
DECLARACIÓN JURADA SOBRE COVID-19
FECHA 01/10/2020

DECLARACIÓN JURADA SOBRE COVID-19

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………

Con DNI…………………………………………………………………………………………………………….

Trabajador de la empresa: ………………………………………………………………………………………….

Desempeñando el cargo de: ……………………………………………………………………………………….

Domiciliado (a) en: …………………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que he recibido la información sobre la prevención y las medidas de control que se tomaran tanto en obra,
como las recomendaciones a seguir por parte personal de cada trabajador; brindada por la empresa
CONSTRUCTORA ABUID SRL, asimismo que he llenado con veracidad la ENCUESTA PERSONAL DE
SINTOMATOLOGÍA COVID-19 (se adjunta F-COVID-001) y la ENCUESTA PERSONAL DE FACTORES
DE RIESGO PARA COVID-19 (se adjunta F-COVID-004), las cuales constituyen declaración jurada de mi
parte.

Reconozco y declaro expresamente que, de manera previa a esta Declaración Jurada he sido debido y
suficientemente informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las consecuencias.

Y para que así conste firmo la presente declaración

...................... (Ciudad), .......de..................................del 2020

Firma……………………………………………………………

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