María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

ANOMALIAS DE CRECIMEINTO DE
LOS MAXILARES
INTRODUCCION

Las Maloclusiones Esqueléticas son un conjunto de características morfológicas

craneofaciales que se producen por deficiencia o incremento en el volumen o
proporciones de las bases esqueléticas. A menudo éstas pueden presentar
discrepancias tanto en el Plano Transversal como el Antero-Posterior o Vertical, que
posteriormente pueden conducir al desarrollo de Alteraciones en las Relaciones de los
Maxilares. Estas anomalías son llamadas comúnmente: disgnatias, malformaciones o
deformidades maxilofaciales.
Se expresan como una falta de armonía en el aspecto facial y en la función de los
maxilares, afectando la masticación, la deglución, la fonación, y secundariamente
también el área psico-social.
Los elementos dentarios acompañan a las deformaciones maxilares creando
desarmonías dentarias evidentes y problemas masticatorios que agravan el cuadro.

El “Camuflaje Ortodóncico” es una alternativa terapéutica viable para el tratamiento

de discrepancias esqueléticas de leves a moderadas de las estructuras maxilares,
corrigiendo la Maloclusión y enmascarando la discrepancia esqueletal a través de
extracciones dentales y Ortodoncia. En casos más severos se requerirá de un abordaje
combinado de Ortodoncia y Cirugía Ortognática. La Cirugía Ortognática es
una intervención quirúrgica que corrige Deformidades Dento-cráneo-maxilofaciales
con la finalidad de lograr el equilibrio entre los rasgos faciales de la persona y corregir
las maloclusiones ocasionadas. En esta intervienen el Ortodoncista y el Cirujano
Maxilofacial.

CLASIFICACIÓN
Las Anomalías de Crecimiento de los Maxilares se clasifican de acuerdo a su ubicación
en cada Maxilar y en los cuatro primeros grupos se consideran por separado los
defectos y los excesos de tamaño de los mismos.
El Prognatismo y Retrognatismo Mandibular son una serie de discrepancias en el
crecimiento del esqueleto de la cara, en donde la mandíbula puede haber crecido en
mayor o menor dimensión respectivamente que el Maxilar. A las posiciones
adelantadas o atrasadas del Maxilar se las denomina Protrusión o Retrusión.
1. Prognatismo Mandibular
2. Retrognatismo y Micrognatismo Mandibular
3. Protrusión Maxilar
4. Retrusión Maxilar
5. Mordida Abierta
6. Asimetría Facial
7. Malposición Mentoniana

1
 María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

ETIOPATOGENIA
Las múltiples causas de las Anomalías del Desarrollo de la estructuras óseas y
Alveolo-dentarias se pueden clasificar en 3 grupos:
I. Causas Hereditarias: Todas son de origen genético, es decir, consecuencia de la
alteración de uno o varios genes. La característica principal es su supervivencia de
generación en generación, transmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente
causada por un cambio patológico (mutación) en el material genético (ADN). Es
decir, podemos observar la misma alteración a lo largo de varias generaciones y en
numerosos miembros de una misma familia. Sin embargo, si bien existe un
determinante genético que afecta la Morfología Dento-maxilo-facial, el componente
hereditario puede ser modificado por Factores Ambientales. Por ejemplo: Labio y
Paladar fisurados, Prognatismo, agenesias o supernumerarios, etc.
Es discutible si la Respiración Bucal, a pesar de su frecuencia familiar, es causa o
efecto de la malformación.
II. Causas Congénitas (Trastornos del Desarrollo): Se refiere a todo proceso
patológico, anomalías estructurales o funcionales, que ocurren durante la vida
intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento
posterior de la vida.
Estas alteraciones se producen como consecuencia de alteraciones genéticas o
como consecuencia de diversas noxas que influyeron en el desarrollo del embrión
antes de su nacimiento.
Por ejemplo:
o Síndrome de Pierre Robin: Es una afección congénita que se caracteriza por Micrognatia
severa, Glosoptosis y obstrucción de vías aéreas. Esta condición se conoce como
secuencia porque la fisura palatina posterior es un defecto secundario asociado al
desarrollo mandibular anómalo y Glosoptosis. La hipoplasia mandibular, que se
produce en la etapa inicial de la gestación, hace que la lengua se mantenga alta en la
cavidad bucal, lo que impide la fusión normal de los estantes palatinos (paladar
secundario)

Micrognatia Glosoptosis Obstrucción de Vías Aéreas

o Síndrome de Treacher Collins: El Síndrome de Treacher-Collins es un trastorno que se
caracteriza por la presencia de anomalías en el desarrollo morfológico del cráneo y
la cara, por lo que tienen rasgos faciales característicos. Este trastorno es congénito,
es decir, de nacimiento, y tiene un origen genético.
Se caracteriza por deformidades craneofaciales tales como ausencia de pómulos,
desarrollo incompleto de los huesos cigomáticos, los extremos de los ojos se inclinan
hacia abajo por el escaso desarrollo de la estructura ósea subyacente del rostro y
Paladar hendido. Además, cerca de la mitad de los afectados por el síndrome sufren
una sordera de transmisión debido a una anomalía en la cadena de huesecillos.
o Disostosis Cleidocraneal: La disostosis cleidocraneal, también llamada displasia
cleidocraneal, es una enfermedad rara de origen genético que se caracteriza por
diferentes anomalías que afectan al desarrollo de los huesos, principalmente el cráneo y
las clavículas, asociadas a alteraciones en el proceso de formación de los dientes.
Entre las Alteraciones Congénitas no genéticas podemos mencionar aquellas
ocasionadas por:
→ Factores Ambientales: Algunos defectos congénitos se deben a factores externos que
pueden interferir en el desarrollo del embrión o del feto en gestación y producir diferentes
efectos. Estos agentes externos se llaman Teratógenos e incluyen el consumo de drogas o

2
 María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

alcohol, infecciones maternas durante el embarazo (rubéola, citomegalovirus, la

exposición materna a determinados plaguicidas y otros productos químicos, así como a
ciertos medicamentos, al alcohol, el tabaco y la radiación durante el embarazo.
→ Factores Traumáticos: Los traumatismos abdominales pueden llegar a lesionar al feto
produciendo fracturas o luxaciones y dejan secuelas y/o Malformaciones.
→ Factores Alimenticios: El Déficit o Exceso de la Vitamina A produce alteraciones
congénitas o muerte fetal.
→ Factores Amnióticos: Posturas fetales anormales pueden causar desviaciones o
anomalías mandibulares que a veces se corrigen durante el crecimiento. Variaciones en
la cantidad de líquido amniótico pueden producir anomalías de conformación o
detención del embarazo.
→ Factores Tumorales: Los hemangiomas simples o cavernosos del labio o lengua causan
macroquelia o macroglosia congénita, factores de influencia directa en el desarrollo de
los maxilares. La Macroquelia produce retrusión del Maxilar Superior, mientras que la
macroglosia es causa de prognatismo mandibular, mordida abierta y volcamiento
dentario.

III. Causas Adquiridas. Estas a su vez, puede ser de Origen General, Proximal o
Local.
◊ Hipofunción Tiroidea: Es una enfermedad causada por la disminución de la
función normal (hipofunción) de la glándula tiroidea la cual no es capaz de
producir suficiente hormona tiroidea para mantener el funcionamiento normal
del cuerpo. La dentición temporal y permanente presentan un retardo eruptivo
característico, Hipoplasia del Esmalte, mayor predisposición a Caries Dental y
Gingivitis. Los casos severos pueden llegar a infantilismo y cretinismo tiroideo.

◊ Hiperfunción Hipofisiaria: El exceso de

secreción de la Hormona de Crecimiento o
Somatotrofina por hiperfunción de la
Adenohipófisis.
Por ejemplo: Si la producción excesiva de
hormona del crecimiento comienza durante
la infancia antes de que se cierren los
cartílagos de crecimiento, la afección causa
Gigantismo. Los huesos largos crecen de
modo exagerado; se alcanza una gran estatura, y los brazos y las piernas se
alargan. Puede que la pubertad se retrase y que los genitales no se desarrollen
 De origen por completo. En cambio, la Acromegalia es un trastorno hormonal que se
General padece cuando la glándula pituitaria produce gran cantidad de hormona de
crecimiento durante la edad adulta. En estos casos, no se produce aumento en
la longitud de los huesos, pero sí deformaciones óseas. Como consecuencia se
produce engrosamiento de los huesos del rostro, pies y manos, dolores
articulares, aumento en el tamaño de la mandíbula (Prognatismo) y
macroglosia.

◊ Hipovitaminosis: El raquitismo es una enfermedad producida por una

deficiencia de vitamina D. Se caracteriza por deformidades esqueléticas
causadas por un descenso de la mineralización de los huesos y cartílagos
debido a niveles bajos de calcio y fósforo en la sangre. Sueles estar acompañada
de alteraciones dentarias estructurales y cronológicas.

◊ Causas Dependientes del Sistema Nervioso: Las Parálisis del Nervio Facial
producidas por compresión o sección de origen traumático o iatrogénico (Uso de
fórceps en el parto) enfermedades toxico-infecciosas o tumores tienen influencia
en el desarrollo de la estructura ósea de la cara por parálisis de los músculos
faciales.

3
 María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

◊ La Insuficiencia Respiratoria Nasofaríngea por vegetaciones adenoideas,

hipertrofias amigdalinas, hipertrofia del cornete inferior, estrechez ósea de la
cavidad nasal y las desviaciones del tabique son causantes de defectos en el
desarrollo de los Huesos Maxilares. La deformidad maxilar que acompaña a la
insuficiencia respiratoria nasofaríngea es la Clase II 1° división de Angle con
Atresia Lateral de la Arcada dentaria, paladar ojival, protrusión del sector
dentario anterior. Los pacientes además presentan incompetencia labial lo que
facilita el hábito de la Respiración Bucal.
◊ Lesiones de la ATM: La lesión del cartílago o centro de Crecimiento Condilar en
 De origen edades tempranas trae retraso del Desarrollo Mandibular, obtusismo goníaco,
Proximal retrusión del mentón, entre otros.
◊ Hábitos Perniciosos: Los hábitos orales perniciosos, constituyen un factor
físico de riesgo muy importante para el desarrollo de maloclusión dental,
si éstos son detectados en edades tempranas se podrán prevenir daños en el
desarrollo de la oclusión, calidad de vida y costos elevados en los tratamientos
odontológicos. Por ejemplo: La succión del labio inferior, pulgar o demás dedos
ocasiona Clase II de Angle 1° división. La continuación del mismo más la
concurrencia de otros factores podrían causar malformaciones. Los Hábitos
linguales como la Deglución atípica, son causas de malformaciones y se los
encuentra en pacientes con prognatismo y Mordida Abierta.

Son debidas a problemas dentarios que generalmente trae problemas

dentoalveolares. Por ejemplo: El atraso de la erupción, agenesias de las piezas
 De origen dentarias, extracción prematura de los primeros molares permanentes o de los
Local elementos de la Dentición Temporaria.

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

El Diagnóstico Dento-Maxilo-Facial se establece mediante el análisis de los registros
obtenidos en la Anamnesis, el Examen Clínico y los Exámenes Complementarios.
Primero debemos determinar la anormalidad que afecta al paciente y la magnitud de
la misma. En segundo lugar, debemos evaluar los resultados estéticos y funcionales
de las intervenciones a realizar y prevenir la recidiva de la lesión.
El estudio debe abarcar las Arcadas Dentarias, las bases óseas y la conformación de
los tejidos blandos de la cara, de perfil y de frente. Para esto, nos valemos de:
1. Modelos de las Arcadas dentarias
2. Telerradiografía de perfil
3. Estudios Cefalométricos: La Cefalometría es una técnica de gran utilidad en
odontología y especialmente en la Ortodoncia, ya que permite obtener medidas
craneales a partir de radiografías que luego se calcan sobre un acetato para
establecer los puntos anatómicos más significativos y apreciar la forma, tamaño,
y relación de los maxilares entre si con respecto a puntos craneales fijos,
atendiendo a diferentes criterios para luego compararlos con los patrones de
normalidad. De esta manera la Cefalometría me permite clasificar las anomalías
esqueletales y dentales con respecto a la base craneal, patrón esqueletal, inter e
intra relaciones dentales y los tejidos blandos de perfil. Así mismo, los estudios
cefalométricos me permiten predecir el futuro patrón de crecimiento dento-
facial, siendo una herramienta muy importante durante del crecimiento y
desarrollo.
4. Estudio de perfil de los tejidos blandos
5. Fotografía y calcos recortados de perfil
6. Criterio Clínico

4
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

I. PROGNATISMO MANDIBULAR
Es la más frecuente de las malformaciones maxilofaciales.
Se expresa como una desarmonía facial caracterizada por una mandíbula prominente
principalmente en sentido ántero-posterior. Las piezas dentarias inferiores acompañan
este crecimiento dando una oclusión de clase III de Angle, con overjet negativo. Es
decir que los dientes ántero-inferiores, en relación céntrica, se encuentran por delante
de los superiores.
Esto trae como consecuencia una serie de efectos perniciosos tales como: Interferencia
en la oclusión, deficiencia en la masticación y digestión, paradenciopatías (Afecciones
en las encías), deterioro de la salud bucal, respiración bucal (Consecuencia de la
Incompetencia labial), deficiencias en la fonación, disfunción de la Articulación
Temporo-mandibular, entre otras. El aspecto facial trae aparejado alteraciones
psicológicas y sociales en la mayoría de los casos.
El objetivo del tratamiento debe ser restituir las funciones alteradas y la estética facial
mediante la reubicación de los huesos afectados. La garantía más segura para evitar
la recidiva será el buen Engranamiento Intercuspideo e Incisal.

Etiopatogenia
o Hereditarias
o Embrionarias
o Adquiridas o Postnatales

CARACTERISTICAS CLÍNICAS
→ Aumento de tamaño mandibular en sentido antero-posterior a expensas del
cuerpo
→ Clase III de Angle
→ Los dientes inferiores pueden estar ubicados a más de 15 mm respecto a los
superiores
→ Insuficiencia labial que hace imposible el cierre en reposo
→ Respiración bucal, sobre todo durante el sueño
→ Mayor contracción del Musculo de la Borla de la barba para poder ocluir los
labios
→ Mal posición mentoniana
→ Posición adelantada de la lengua simulando macroglosia y hábitos de deglución
infantil
→ Ojos hundidos que parecen desdibujados
→ Primera impresión de agresividad que se contradice con una expresión de
mirada triste

5
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PROGENIE

En las discrepancias esqueletales leves se consigue un “Camuflaje Ortodóncico”
(Proffit) o alineamiento, consiguiendo llevar los dientes a situaciones dentro la armonía
oclusal. Buscamos compensar con movimientos dentoalveolares las desarmonías
esqueletales. En las discrepancias esqueletales graves se recurre a la cirugía, cuando
ya no se puede conseguir “camuflaje ortodóncico”.

Características del paciente óptimo para Cirugía

- Discrepancia esquelética grave.
- Paciente adulto (sin resto de crecimiento).
- Buena salud general o con enfermedad sistémica controlada.

TÉCNICAS QUIRURGICAS
Las técnicas quirúrgicas para la corrección del prognatismo hasta ahora descritas son
muchas. Sin embargo, las mismas se han dividido en dos grupos: Aquellas
intervenciones realizadas en el Cuerpo Mandibular o en las Ramas Ascendentes,
teniendo indicaciones precisas cada una de ellas.

A. OSTEOTOMÍAS A NIVEL DEL CUERPO MANDIBULAR

→ Técnica de Digman
El autor describió un método en dos tiempos, en el cual se evitaba la desventaja de
lesionar al Nervio Dentario inferior. Digman emplea el abordaje intraoral para resecar
el fragmento óseo situado por arriba del nervio y a la vez el abordaje extraoral para
resecar el segmento óseo ubicado por debajo del mismo. Esta técnica fue modificada
por Converse, Ortiz Monasterio y Barrera usando únicamente un abordaje intraoral y
evitando así dejar una cicatriz externa en la región submentoniana.
Primer Tiempo
1. Se hacen incisiones en las papilas interdentales adyacentes al sitio de Ostectomia.
Debe hacerse una incisión oblicua en dirección anterior y hacia abajo en el vestíbulo
bucal, uno o dos dientes por delante del sitio de la Ostectomia. Ya que no se realiza
incisión oblicua en la parte lingual de la Mandíbula, suele ser necesario extender la
longitud del colgajo lingual hacia adelante, incluso hasta el canino o incisivo lateral
para poder despegar el Colgajo Mucoperióstico Lingual sin desgarrarlo.
2. Realizamos legrado y levantamiento del Colgajo Mucoperióstico Bucal con un
Periostótomo, teniendo cuidado de no lesionar al Nervio Mentoniano. El Colgajo lingual
se desprende de manera semejante hacia abajo hasta el Musculo Milohioideo.
3. Se realizan cortes verticales a través del borde alveolar por encima del trayecto del
Nervio Dentario Inferior. Se extiendo cuanto más abajo sea posible y se elimina la
porción alveolar del hueso con pinzas gubia, cincel o martillo.
4. Los colgajos de tejidos blandos suturan y las heridas se dejan cicatrizar 3 a 5 semanas
antes del segundo tiempo de la Ostectomia.
Segundo Tiempo
1. Se realiza la disección de los tejidos blandos extrabucales hasta llegar al borde inferior
de la Mandíbula.
2. Se utiliza una fresa de carburo para completar los cortes realizados previamente en el
Primer Tiempo, se continúan hacia abajo hasta el borde inferior de la Mandíbula. Estos
cortes se hacen a través de la tabla externa solamente. Cuando ambos cortes verticales
a través de la tabla externa se han terminado, se unen anteroposteriormente en el
borde inferior de la Mandíbula con una fresa de carburo.
3. Se coloca un Periostótomo de hoja aplanada en el corte de unión realizado,
desprendiendo así la tabla externa.
4. El nervio Dentario inferior se expone y se identifica quitando el hueso esponjoso con
cucharillas. El hueso esponjoso se quita de ese modo hasta llegar a la densa substancia
de la tabla ósea interna. Las tablas corticales anteriores y posteriores al corte se

6
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

desgastan ligeramente extirpando hueso esponjoso para crear el espacio en el cual el

nervio y los vasos puedan alojarse cuando los extremos del hueso se aproximen.
5. Se completa la Ostectomia de las Tabla interna.
6. Se aproximan los fragmentos y se realiza Osteosíntesis rígida.
7. Sutura de los Tejidos Blandos
8. Bloqueo Intermaxilar

B. OSTEOTOMÍAS A NIVEL DE RAMA ASCENDENTE

→ Técnica de Obwegeser
La osteotomía sagital de rama mandibular representa la técnica más frecuentemente
utilizada en Cirugía Ortognática. Desde su aparición ha sido modificada tanto en
diseño, extensión e instrumentación.
La Osteotomía consiste en cortar sagitalmente la Rama Ascendente por detrás del
espacio retromolar dejando el pedículo neurovascular en el segmento medial.
1. Bajo Anestesia General con intubación
Nasal se hace una incisión en el Vestíbulo
Bucal a nivel de 1° Molar y que se extiende
posteriormente a lo largo de la línea oblicua
hasta la base de la Apófisis Coronoides.
2. Se realiza despegamiento del Colgajo
Mucoperióstico entre la Espina de Spix y la
Escotadura Sigmoidea.
3. Se realiza una Corticotomía Horizontal
en la cara bucal de la Rama Ascendente
Mandibular extendiéndola hasta el borde
posterior. Posteriormente se realiza otra
Corticotomía Horizontal en la Cara Lingual en
la parte media de la Rama Ascendente
Mandibular hasta el Borde posterior. Ambos cortes se unen por medio de una
Corticotomía Vertical Lateral, la cual se extiende posteriormente a lo largo de la línea
oblicua 1 cm por encima de la espina de Spix.
4. Con osteótomos se van clivando ambas tablas hasta que quedan separadas,
produciendo la fracturación quirúrgica. En estas condiciones los fragmentos quedan
libres permitiendo el reposicionamiento con retroceso mandibular. El exceso de hueso
de la tabla externa debido al retroceso mandibular debe resecarse
5. Se realiza la Osteosíntesis Rígida y Fijación Intermaxilar
6. Sutura de los Tejidos Blandos

7
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

→ Técnica de Obwegeser-Dalpont
Desde que Hugo Obwegeser describe la osteotomía sagital bilateral de rama
mandibular (OSBRM), en 1955, ha habido muchas modificaciones para este
procedimiento quirúrgico que es, sin lugar a dudas, la técnica quirúrgica más
utilizada en Cirugía Ortognática. Los más importantes aportes y modificaciones han
sido de Gregorio Dal Pont, en 1961, quien sugería hacer llegar la osteotomía hacia
adelante, llevándola por el Cuerpo Mandibular hasta la altura del 1° y 2° Molar, donde
descendía verticalmente hasta el Borde Basilar. De esta manera, aumentaba la
superficie de contacto, lo que en teoría mejoraba la cicatrización y otorgaba a la
técnica mayor versatilidad, pues permitía todo tipo de rotaciones a favor o en contra
de las agujas del reloj y mayores retrocesos o avances mandibulares.

→ Técnica de Dalpont modificada

Las técnicas mencionadas anteriormente no reproducen el ángulo goníaco, sino que
solamente provocan el acortamiento del Cuerpo Mandibular. Es así que se realiza una
modificación de la técnica del Doctor Dalpont con el fin de devolver la normalidad del
ángulo Mandibular.
La técnica, la vía de abordaje y el corte interno por encima de la espina de Spix son
similares a la técnica anterior, la diferencia radica en el corte externo vestibular: La
Corticotomía en la tabla externa se dirige desde el Trígono Molar hasta la parte media
del ángulo mandibular. De esta manera, la Rama Ascendente modifica su posición
desplazándose en sentido posterior permitiendo de esta manera la reposición del
ángulo goníaco.

→ Osteotomía Vertical de la Rama Ascendente

La osteotomía vertical de la rama se realiza
a través de una incisión en la piel de 2.5 cm
aproximadamente en la región del ángulo
mandibular y después de la disección de los
tejidos, todo el lado de la rama es expuesto
desde el ángulo hasta la Escotadura
Sigmoidea. En contraste con la Osteotomía
sagital de rama mandibular, la Osteotomía
vertical de rama mandibular (OVRM) reduce
considerablemente la posibilidad de
lesionar el Nervio Dentario Inferior, ya que
ésta se realiza por detrás del conducto dentario, extendiéndose desde la escotadura
sigmoidea hasta el reborde inferior de la mandíbula.
Se realiza la Osteotomía de la cortical externa del espesor a desplazar para lograr el
retroceso mandibular buscado.

8
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

→ Osteotomía Oblicua Subcondilea (Técnica de Hinds Robinson)

Se realizan osteotomías subcondileas oblicuas por

encima de la espina de Spix, preservando el paquete
vásculo-nervioso que, partiendo de la Escotadura
Sigmoidea, llegan al borde posterior de la mandíbula.

La vía puede ser intra o extrabucal.

MICROGNATIA Y RETROGNATIA
Debe hacerse una clara distinción entre Micrognatia y Retrognatia. La Micrognatia se
define como tamaño un tamaño anormalmente pequeño de la Mandíbula,
especialmente del Maxilar Inferior. Mientras que Retrognatia hace referencia a una
alteración existente en la mandíbula en la que está tiene una posición retrasada
respecto la normal. (Clase II de Angle), sin disminución. Otro termino que merece
definición es Microgenia, el cual se refiere a un mentón con un tamaño anormalmente
pequeño. La corrección quirúrgica del Maxilar Inferior micrognato ha sido siempre un
procedimiento más difícil que la corrección de las deformidades prognatas. Existen
dos razones principales causantes de esta dificultad: a) La Substancia óseas en donde
se va a realizar la osteotomía es mínima y b) la disponibilidad de tejido blando
revestido para cubrir el Maxilar alargado quirúrgicamente puede ser también menor
que lo adecuado o deseable.

Características Clínicas
→ El rostro carece de proyección hacia delante en su Tercio Inferior, los Dientes antero-
superiores y el Maxilar Superior se proyectan hacia adelante con respecto a los Dientes
inferiores y la Mandíbula, por lo que hay una apariencia convexa de perfil con una
barbilla y labio inferior retraídos.
→ Aumento de tercio facial inferior, el cual es más notorio en una vista lateral del
paciente, ya que la retrusión del mentón puede disimular el aumento del tamaño de
dicho tercio
→ Aumento de exposición de incisivos en reposo, ya que estos generalmente se
encuentran proinclinados y protruidos, dando como resultado una apariencia de labio
superior corto.
→ Incompetencia labial muy marcada.
→ Eversión del labio inferior
→ Hipertonicidad Muscular del Musculo de la Borla de la Barba.
→ El Micrognatismo da características faciales de cara de pájaro, en el que la raíz nasal y
el Maxilar Superior hacen prominencia en el medio de la cara como un pico de ave
→ Además, el Retrognatismo Mandibular no sólo se manifiesta a nivel estético: Muchos de
los pacientes que tienen este tipo de malformación sufren Apnea del Sueño, una
patología que condiciona muy negativamente su calidad de vida.

ETIOPATOGENIA
Las maloclusiones son de origen multifactorial; en la mayoría de los casos no hay una
sola etiológica, sino que hay muchas interactuando entre sí. Sin embargo, se pueden
definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición
genética, y los factores exógenos o ambientales, que incluyen todos los elementos
capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial. Es

9
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

importante que el clínico estudie estos fenómenos multifactoriales, con el fin de

neutralizarlos, logrando así el éxito del tratamiento y evitando posteriores recidivas.
Más comúnmente se debe a lesiones traumáticas tempranas del centro de crecimiento
condilar (Mal uso de fórceps durante el parto, caídas, accidentes), Enfermedades
infecciosas como la Artritis reumatoidea o procesos sépticos de vecindad (Otitis,
mastoiditis) que comprometen el cóndilo.

TRATAMIENTO QUIRUGICO
→ Osteotomía Vertical en las Ramas con injerto óseo
Caldwell y Letterman predijeron que la modificación
de la Osteotomía vertical usada para corregir
Prognatismo también podría corregir la
Micrognatia. Los objetivos son: 1)Separación de la
Rama ascendente verticalmente desde la
Escotadura Sigmoidea hasta el borde inferior del
ángulo de la Mandíbula, 2) Sección angular de la
Apófisis Coronoides desde la escotadura sigmoidea
oblicuamente hacia abajo y adelante hasta el borde
anterior para permitir el reposicionamiento distal
del fragmento (Cuerpo y parte anterior de la Rama
ascendente) sin interferencia; 3) Decorticación de la
tabla externa sobre una zona extensa en la parte
inferior de la Rama ascendente como área recipiente del injerto óseo, 4) Movimiento
hacia adelante del fragmento distal hasta lograr la relación oclusal deseada. La
separación de los fragmentos será rellenada por un injerto de hueso esponjosos de la
cresta iliaca, que será inmovilizado con osteosíntesis. Este injerto puede, para mayor
fijeza, ser colocando externamente sobre los fragmentos previamente decorticados y
con una parte central mas gruesa entre ellos. El injerto tiene una sección en forma de
T.
→ Osteotomía Vertical en L, en L modificada, o deslizante en C (Sin
injerto osteo)
Cuando no existe necesidad alguna de añadir masa para corregir el Retrognatismo
Mandibular, sino que se desea sencillamente realizar el avance del Maxilar Inferior a
relación de Clase I, la Osteotomía deslizante en L o Modificada es un procedimiento
excelente que debe tomarse en consideración.
La Osteotomía en L invertida de Pichler y Trauner consiste en
realizar un corte vertical hacia abajo desde la Escotadura
Sigmoidea, paralela al borde posterior de la Rama
Ascendente, seguido de otro corte horizontal paralelo al
borde inferior de la Mandíbula. El corte se dirige después
hacia abajo a través del Borde inferior, permitiendo la
separación del fragmento.
La Osteotomía en L modificada, por otro lado, consiste en
una incisión ósea realizada desde la Escotadura Sigmoidea
verticalmente hacia abajo, paralela al borde posterior de la
rama ascendente, y después curvada hacia adelante, paralela
al borde inferior de la Mandíbula a tanta distancia como sea
necesaria para permitir el avance planeado del Maxilar
inferior. El corte se dirige después hacia abajo a través del
Borde inferior. De esta manera, se le da al fragmento proximal

10
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

forma de “palo de hockey” y, a medida que avanza el Maxilar Inferior, se mantiene

contacto deslizante a lo largo de la línea horizontal de osteotomía en el borde inferior.
También deberá realizarse Coronoidotomía.
Otra modificación del corte de Lister, sería Osteotomía vertical
de la Rama en forma de C. El efecto obtenido es esencialmente
el mismo.

Todas las técnicas necesitan un periodo de 60 a 90 días porque

la tracción de los músculos Suprahioideos, en especial del
Genihioideo y Digástrico sufren considerable estiramiento en
dirección de sus fibras. Si el adelantamiento mandibular es
considerable conviene efectuar la desinserción subperióstica de estos músculos.

→ Ostectomia Sagital Oblicua Técnica de Obwegeser

1. Bajo Anestesia General con intubación Nasal se hace una incisión en el

Vestíbulo Bucal a nivel de 1° Molar y que se extiende posteriormente a lo largo
de la línea oblicua hasta la base de la Apófisis Coronoides.
2. Se realiza despegamiento del Colgajo Mucoperióstico entre la Espina de Spix y la
Escotadura Sigmoidea.
3. Se realiza una Corticotomía Horizontal en la cara bucal de la Rama Ascendente
Mandibular extendiéndola hasta el borde posterior. En el caso de la Técnica de
Obwegeser- Dalpont la osteotomía se realiza hacia adelante, llevándola por el
Cuerpo Mandibular hasta la altura del 1° y 2° Molar, donde desciende
verticalmente hasta el Borde Basilar. Posteriormente se realiza otra Corticotomía
Horizontal en la Cara Lingual en la parte media de la Rama Ascendente
Mandibular hasta el Borde posterior. Ambos cortes se unen por medio de una
Corticotomía Vertical Lateral, la cual se extiende posteriormente.
4. Con osteótomos se van clivando ambas tablas hasta que quedan separadas,
produciendo la fracturación quirúrgica. En estas condiciones los fragmentos
quedan libres permitiendo el reposicionamiento con avance mandibular,
exponiéndose una sección de hueso medular como resultado del alargamiento
mandibular.
5. Se realiza la Osteosíntesis Rígida y Fijación Intermaxilar
6. Sutura de los Tejidos Blandos

11
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

MICROGENIA Y GENIOPLASTIA
El Mentón puede presentar anomalías de forma, de tamaño y de posición que crean
una evidente desarmonía facial que puede ser corregida quirúrgicamente.

La Mentoplastia o Genioplastia es una técnica quirúrgica, no complicada, que puede

combinarse con otro tipo de osteotomía facial. Debido a los grandes cambios estéticos
que permite producir sin modificación de la oclusión es una alternativa ahora más
frecuentemente valorada, pero según varios autores es infrautilizada.
En ocasiones la Genioplastia es coadyuvante al resultado estético después de uno de
los procedimientos de osteotomía anteriormente descriptos. A menudo la oclusión es
satisfactoria y lo único necesario para mejorar el aspecto es añadir substancia al
mentón. Para hacer que sobresalga la Prominencia Mentoniana se han usado hueso,
cartílago, y materiales alopáticos. El hueso el cartílago han caído en desuso como
material de relleno pues sufren severas reabsorciones postoperatorias.
1. Se hace una incisión paragingival desde el segundo premolar a su homologo en
el lado opuesto del arco.
2. Se denuda la prominencia del mentón elevando el periostio hacia adelante entre
los Agujeros Mentonianos.
3. Se registra la línea media rayando el hueso con una fresa delgada en el plano
medio sagital a través del área de la osteotomía planeada.
4. Se realiza una osteotomía horizontal en un plano establecido por 3 puntos. Los
puntos posteriores se establecen a 3 mm bajo el agujero mentoniano. El punto
de la línea media anterior se coloca a 2 mm sobre el punto de mayor
prominencia mentoniana.
5. La osteotomía se continua hacia la cortical interna con hoja de sierra oscilante.
6. Se libera el fragmento de todas sus inserciones.
7. Se coloca entonces el fragmento en la posición planeada anteriormente y se fija
con osteosíntesis rígida.
8. Se suturan los Tejidos Blandos.
9. Se coloca drenaje para prevención de Hematoma Sublingual (En la actualidad
no usamos)
10. Vendaje compresivo en la zona mentoniana, reforzado con una esponja sintética
para que los Tejidos Blandos se acomoden a la nueva conformación ósea.

Este procedimiento puede modificarse para corregir muchas deformaciones de la

prominencia mentoniana. Por ejemplo: a) Los mentones anormalmente prominentes
pueden reducirse de tamaño y perfil deslizando hacia atrás el segmento. b) Puede
crearse un mentón más estrecho y finamente contorneado seccionando el segmento de
la línea media y eliminado una pieza en forma de cuña. c)La Longitud del tercio
inferior de la cara puede reducirse eliminando una sección en forma de oblea
subyacente a la osteotomía original, descartándola y volviendo a colocar el segmento
en posición más superior.

12
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

13
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

PROTUSION MAXILAR
La Protrusión Alveolo-Dentaria del Maxilar es una deformidad dento-esqueletal (Clase
II) caracterizada por protrusión de Hueso Alveolar y Dientes Superiores, asociadas
generalmente a un crecimiento vertical excesivo del maxilar y a incompetencia labial.
Todo el Maxilar tiene una posición anterior con respecto a la Base del Cráneo y al
Maxilar Inferior.

→ Ostectomia Segmentaria Anterior en el Maxilar

1. Incisión de Newman por Vía Vestibular desde los premolares de una hemiarcada
hasta los homólogos del lado opuesto. Esta Incisión horizontal se completa con
dos incisiones liberadoras a fondo de Surco Gingival.
2. Legrado del Colgajo Mucoperióstico hasta piso de Fosas Nasales y por delante
exponer la Espina Nasal Anterior.
3. Se extraen los dientes en los sitios de Osteotomía planeados: Extracción de los
premolares a ambos lados.
4. Osteotomía a expensas del Alveolo post-extraccion con dos incisiones óseas
verticales hasta piso de Fosas Nasales. Posteriormente se realiza una incisión
ósea horizontal por encima de los ápices dentarios de los elementos
involucrados.
5. Dirigimos la atención hacia la porción palatina del procedimiento, donde se
llevará a cabo una incisión ósea desde la cresta del hueso alveolar en un sitio de
la osteotomía a través del paladar hacia la cresta del alveolo sobre la porción
opuesta del arco. Debemos proteger los tejidos blandos palatinos con un
retractor adecuado.
6. La inserción ósea restante del segmento superior anterior, el tabique nasal, se
corta con un osteótomos estrecho de un solo bisel a lo largo del piso de la
Cavidad Nasal.
7. El segmento se libera manualmente con compresa de gasa, manipulándolo
hasta que quede libre de todas las inserciones, excepto del pedículo palatino.
8. Regularizamos cualquier porción ósea que se oponga a la colocación del
segmento en su posición.
9. Ubicación del Segmento en la posición deseada: Se retrae la parte anterior del
Maxilar Superior a la relación incisiva normal.
10. Sutura de los Tejidos Blandos involucrados
11. Colocación de un soporte palatino con extensiones oclusales e incisales,
construidas sobre los modelos de planeación post-operatorios.

14
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

RETRUSION MAXILAR
El Pseudo-prognatismo, Hipoplasia Maxilar o Falso Prognatismo, es una malformación
ósea en la que el Maxilar superior está subdesarrollado. En la mayoría de los casos se
trata de una anomalía del desarrollo, aunque también puede ser causada por factores
externos, como extracciones dentales mal planificadas o falta de dientes. En los
pacientes con paladar hendido se trata de una afección congénita.
En la mayoría de los casos de Pseudo-prognatismo el maxilar está subdesarrollado no
sólo en el plano anteroposterior, sino que también presenta deficiencias en el plano
vertical o transversal. Esto da la impresión de que la Mandíbula está proyectada hacia
adelante a pesar de poseer un tamaño normal. Esta malformación se corrige con
una Cirugía Ortognática Monomaxilar, normalmente de avance maxilar.

→ Osteotomia Horizontal del Maxilar Superior o Le Forte I

1. Se realiza una incisión a 2 mm por arriba de la unión de la Encía Libre y la
Encía Adherida desde la Apófisis Cigomática del Maxilar Superior hasta la
Apófisis Cigomática del lado opuesto.
2. Obtenemos un Colgajo Mucoperióstico por arriba hasta el Agujero infraorbitario,
exponiendo la Apófisis Cigomática del Maxilar Superiore y el orificio nasal.
3. Se realiza una incisión ósea con fresa desde la base de la Apófisis Cigomática
del Maxilar Superior, por delante hasta un punto localizado aproximadamente a
1 cm por encima del piso de la Cavidad Nasal. Se realiza el mismo
procedimiento del lado opuesto.
4. Se eleva con un procedimiento de túnel el Periostio de la base de la Apófisis
Cigomática hasta la Fosa Pterigomaxilar.
5. Las placas pterigoideas se fracturan de la porción posterior del maxilar con un
osteótomo de Obwegeser curvo.
6. Las inserciones del cartílago del Tabique Nasal se seccionan a un nivel por
debajo de la inserción del Cornete Inferior con un osteótomos delgado.
7. El Maxilar Superior puede liberarse de sus inserciones restantes. En ciertos
casos, el Maxilar Superior puede liberarse totalmente colocando una compresa
de gasa sobre los dientes y manipulando el segmento en todas las direcciones
con presión manual. O bien, podemos movilizarlo colocando osteótomos curvos
por detrás de las Tuberosidades de los Maxilares y con una pequeña palanca
liberarlo. Es de esencial importancia colocar el Maxilar Superior liberado en su
nueva posición, ejerciendo fuerza mínima.
8. Inmovilización por medio de Osteosíntesis Rígida con miniplacas (Antiguamente
se utilizaban Ligaduras Circumcigomaticas como Fijación Esqueletal)
9. Sutura de los Tejidos Blandos

También podemos realizar Alveolectomia Anterior del Maxilar por Vía Vestibular de
manera similar al procedimiento que realizamos en caso de Protrusión Maxilar. Como
el fragmento anterior esta sostenidos solo por mucosa palatina no puede adelantarse
excesivamente por riesgo de lesionar los tejidos por estiramiento.

15
María Agustina Toledo Pimentel Anomalías de Crecimiento de los Maxilares

16