Puesta al día

Oncofertilidad
¿qué debemos saber?
Dra. Dana Kimelman*, Dr. Santiago Scasso**
* Ginecóloga, Master in Reproductive Science and
Medicine. Northwestern University, Chicago, Illinois.
Policlínica de Oncofertilidad, Hospital Pereira Rossell.
** Ginecólogo Oncólogo. Presidente de la
Sociedad Uruguaya de Ginecología Oncológica.
Montevideo, Uruguay.

Resumen. La detección temprana del cáncer, junto
con la disponibilidad de tratamientos oncológicos
efectivos, determinan una alta sobrevida de las pa-
cientes con patologías oncológicas.
Dado el riesgo gonadotóxico de los tratamientos sisté-
micos (quimio y radioterapia) y las cirugías oncológicas
esterilizantes, es primordial ocuparnos de la calidad
de vida de las sobrevivientes una vez superada la
enfermedad.
La oncofertilidad es la disciplina que busca proteger
y preservar la fertilidad y función hormonal de niños,
niñas, adolescentes y adultos jóvenes que pueden ver
su futuro reproductivo comprometido por enfermeda-
des y/o tratamientos oncológicos.
El asesoramiento reproductivo mejora la adherencia
al tratamiento y la tolerancia al mismo.
Abstract. The early detection of cancer, together with
the availability of effective oncological treatments,
determine a high survival of patients with oncological
pathologies.
Given the gonadotoxic risk of systemic treatments
(chemo and radiotherapy) and sterilizing oncology
surgeries, it is essential to address the quality of life of
survivors once the disease has been overcome.
Oncofertility is the discipline that seeks to protect and
preserve the fertility and hormonal function of children,
adolescents and young adults who may see their re-
productive future compromised by certain diseases
and/or complex oncological or medical treatments.
Scientific evidence has shown that correct reproduc-
tive counseling improves treatment adherence and
tolerance.

Palabras clave: oncofertilidad, gonadotoxicidad, tratamiento oncológico, quimioterapia.

Keywords: oncofertility, gonadotoxicity, cancer treatment, chemotherapy.

Introducción
La oncofertilidad es la disciplina que busca proteger
y preservar la fertilidad y función hormonal de niños,
niñas, adolescentes y adultos jóvenes, que pueden
ver su futuro reproductivo comprometido por cier-
tas enfermedades y/o tratamientos oncológicos o
médico complejos.
Se trata de una subespecialidad médica que in-
tegra varios pilares como la investigación básica,
oncología, hematología, urología, ginecología on-
cológica, medicina reproductiva y endocrinología,
entre otros.
E mail: danakimelmanf@gmail.com - sscasso@gmail.com
Epidemiología
El cáncer afecta 14 millones de personas en el mundo
anualmente. Un 10 % de los casos ocurren en edad
reproductiva(1).
En Uruguay, en el período comprendido entre 2012 y
2016 según el Registro Nacional de Cáncer, se registra-
ron en promedio anualmente (excluyendo al cáncer de
piel no melanoma) 465 neoplasias malignas en mujeres
de 15 a 39 años. Fallecieron en el mismo período en
promedio 89 mujeres por año en ese rango de edad.
Los tumores más frecuentes en esta población son
mama, tiroides y cérvix. Los tumores génito-mamarios
representan 48 % de las neoplasias, similar a lo descrito
a nivel internacional(2).

Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61 1

 Oncofertilidad
Riesgo gonadotóxico
de los tratamientos oncológicos
El avance, efectividad y disponibilidad de los trata-
mientos oncológicos, sumado a las estrategias de
detección temprana, determinan una alta sobrevida
de este grupo de pacientes. Es por esto que debemos
preocuparnos y ocuparnos por la calidad de vida de
las sobrevivientes una vez superada la enfermedad.
Los tratamientos oncológicos muchas veces asocian
toxicidad en diferentes órganos y sistemas, dentro de
estos se encuentra el potencial daño gonadal.
El riesgo gonadotóxico puede estar presente en los
tratamientos sistémicos como la quimioterapia,
radioterapia y en los tratamientos quirúrgicos este-
rilizantes.
Dentro de los efectos gonadotóxicos de los trata-
mientos se comprenden la afectación en la fertilidad,
función gonadal y salud sexual.
El riesgo gonadotóxico de los tratamientos de qui-
mioterapia estará determinado por el fármaco que
se utilice, dosis, edad y reserva ovárica de la paciente
que la recibe. Es importante destacar que existen es-
calas de riesgo gonadotóxico: alto, moderado, bajo
o desconocido.
Los agentes alquilantes, junto con la irradiación
pélvica, encefálica y corporal total constituyen los
tratamientos de mayor riesgo gonadotóxico(1).
La complejidad del ejercicio de esta subespecialidad,
se basa en que, en el momento en que se proponen
tratamientos médicos que permitirán a la persona
sobrevivir, también deben discutirse aspectos del
perfil de riesgo del tratamiento que pueden afec-
tar de forma severa y negativa la calidad de vida
posterior.
Por esta razón, se debe tener una clara discusión sobre
las consecuencias endocrinológicas de los tratamien-
tos oncológicos, incluyendo la potencial pérdida de
la fertilidad, disfunción hormonal y afectación de
órganos que dependen de hormonas esteroideas
(hueso, corazón, cerebro) como también las posibles
disfunciones en la esfera sexual.
Se deben ofrecer estrategias de preservación de
la fertilidad y asesorar en anticoncepción con el
objetivo de optimizar la calidad de vida futura de
los sobrevivientes(1).
Guías clínicas internacionales
El asesoramiento reproductivo de pacientes jóvenes
con diagnóstico reciente de cáncer mejora la adhe-
rencia al tratamiento y la tolerancia al mismo(3).
2 Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61
Por esta razón, importantes sociedades científicas
internacionales como la Sociedad Americana de On-
cología Clínica (ASCO), Sociedad Europea de Oncolo-
gía Médica (ESMO), Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva (ASRM) y la Academia Americana de Pe-
diatría (AAP), establecen que todo paciente en edad
pediátrica, adolescente o adulto joven debe ser ase-
sorado sobre la potencial pérdida de su capacidad
reproductiva, previo al inicio del tratamiento y se
debe ofrecer la estrategia más acertada de acuerdo
a la patología y tipo de tratamiento que recibirá el
paciente(3-6).
Estrategias estandarizadas para
la preservación de la fertilidad
La estrategia de elección para protección de la ferti-
lidad en mujeres luego de la menarca es la criopre-
servación de embriones u ovocitos.
La técnica de criopreservación de embriones fue la
primera en ser estandarizada a nivel internacional
y durante años fue la única opción que se ofrecía
a mujeres para preservar su fertilidad. Recurrir a
esta técnica implica una fertilidad supeditada a una
relación de pareja o a la fertilización de óvulos con
espermatozoides donados.
La técnica de criopreservación de ovocitos es más
reciente y dejó de ser considerada experimental por la
ASRM en el año 2012. Actualmente es la estrategia de
elección para pacientes postmenarca que quieran
proteger su fertilidad(6).
Criopreservación de ovocitos
La técnica de criopreservación de ovocitos debe
ser ofrecida a toda paciente que se someterá a un
tratamiento potencialmente gonadotóxico y previo
al inicio del mismo(6).
Las sociedades científicas internacionales ESMO,
ASCO, ASRM y AAP establecen que toda paciente que
se someterá a un tratamiento gonadotóxico debe
recibir asesoramiento adecuado a su edad, oportuno
y previo al inicio del tratamiento onco-específico,
idealmente durante la planificación del mismo, in-
dependiente del tipo de enfermedad, el estadío de
la misma y el pronóstico.
Se tendrá en cuenta la situación clínica de la paciente
en el momento del asesoramiento y se decidirá en
conjunto con el equipo médico tratante si la paciente
podría someterse a un tratamiento de preservación
en ese momento. En definitiva, será decisión de la
paciente si desea recurrir o no a las estrategias
planteadas(3,5-8).
Kimelman D, Scasso S
El tratamiento de criopreservación de ovocitos se
inicia luego de un correcto asesoramiento de la
paciente, en el que se le explica el riesgo de los tra-
tamientos oncológicos y las posibles estrategias de
preservación de fertilidad(8).
En caso que la criopreservación de ovocitos sea la
técnica de elección, se debe explicar a la paciente
las características del tratamiento y las tasas de éxito
reportadas hasta el momento.
Debemos ser sumamente claros y cuidadosos en el
asesoramiento para que las pacientes puedan mane-
jar la expectativa basándose en la evidencia científica
disponible(7). También debemos ser claros en cuanto
a la posibilidad de que la paciente no llegue a utilizar
los ovocitos criopreservados, ya sea por no desear una
maternidad biológica o por la posibilidad de lograr
un embarazo espontáneo(9).
Estimulación ovárica
Existen diferentes protocolos de estimulación ová-
rica controlada para la obtención de ovocitos. El
protocolo corto con administración de antagonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
es el más utilizado(10). El motivo por el cual se opta
por un protocolo corto, es que habitualmente las
pacientes tienen urgencia por comenzar el trata-
miento oncológico y por otro lado el protocolo corto
permite que la paciente que se somete a un aumento
de los niveles de estrógenos séricos, lo haga por el
menor tiempo posible; especialmente en pacientes
con tumores hormono sensibles. Durante el proceso,
la paciente se somete a estimulación hormonal con
gonadotrofinas.
Aproximadamente al día 6 de estimulación, (cuando
1 o 2 folículos en crecimiento llegan a un diámetro de
aproximadamente 13 mm) se indica la administración
de antagonistas de GnRH para evitar la rotura folicu-
lar prematura. La estimulación ovárica controlada
se mantiene durante aproximadamente 9 a 12 días
y cuando la cohorte total de folículos antrales llega
a un promedio de diámetro de 16 mm se procede a
realizar el “trigger” para lograr la maduración de los
ovocitos. En este grupo de pacientes el trigger se
realiza con agonistas de GnRH(10).
Extracción de ovocitos
La extracción de ovocitos se realiza 34-36 horas des-
pués del trigger mediante un procedimiento sencillo
que se realiza con sedación, guiado por ecografía
mediante punción transvaginal a través de los fon-
dos de saco vaginales, realizándose la aspiración de
líquido folicular.
Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61 3
Puesta al día
Figura 1 Procedimiento ICSI (Inyección
intracitoplasmática de espermatozoide).
Imagen de microscopio de alta resolución
de laboratorio de Reproducción Humana,
Centro Esterilidad Montevideo (CEM).
Gentileza Dra. L. Cantú.
El líquido folicular se envía en forma inmediata al
laboratorio de embriología que debe estar próximo
a la sala donde se realiza el procedimiento.
Una vez finalizado el tratamiento de estimulación y
criopreservación de ovocitos la paciente se encuentra
libre para comenzar el tratamiento oncológico.
Random start
Hasta hace pocos años, existía el concepto de que
durante el ciclo ovárico, el reclutamiento folicular solo
ocurría los primeros días del ciclo menstrual.
Hoy sabemos que existen diferentes momentos de
reclutamiento folicular a lo largo del ciclo femenino.
En este grupo de pacientes en las que el tiempo es
un factor limitante, la estimulación ovárica controlada
se comienza en cualquier momento del ciclo (fase
folicular precoz, tardía o fase lútea). Existe evidencia
científica que ha demostrado que comenzar la es-
timulación en diferentes etapas del ciclo no tiene
un impacto negativo sobre el número de ovocitos
recuperados(11).
Inhibidores de la aromatasa
Las pacientes que presentan tumores hormono
sensibles (por ejemplo, cáncer de mama o de endo-
metrio) pueden verse beneficiadas al recibir inhi-
bidores de la aromatasa durante la estimulación
hormonal, con el objetivo de disminuir los niveles
séricos de estradiol provocados por la estimulación
ovárica controlada.
 Oncofertilidad

Los trabajos científicos han demostrado que la esti- Tasas de éxito

mulación hormonal acompañada de letrozol no afec-
ta el número de ovocitos recuperados. Por lo tanto, las
tasas de éxito de los tratamientos de criopreservación
de ovocitos no se ven afectados(10).
Oportunidad
Los tratamientos de criopreservación de ovocitos
deben realizarse previo al inicio del tratamiento onco-
lógico. Dolmans y cols. demostraron la afectación del
número de ovocitos recuperados y la calidad embrio-
naria por haber recibido poliquimioterapia (PQT; 1 o
más ciclos) previo al tratamiento de criopreservación.
Idealmente se recomienda realizar los tratamientos
de preservación de fertilidad antes del inicio del trata-
miento oncológico. Si no fuera posible, por el estado
de gravedad de la paciente o por no haber recibido
asesoramiento en forma oportuna, se podría plantear
un tratamiento de criopreservación de ovocitos lue-
go de 6 meses a 1 año del último ciclo de PQT. Esto
permitiría otorgar tiempo a la reparación del daño
a nivel de ADN celular de las células expuestas(12-13).
Debido a que la criopreservación de ovocitos no se
considera experimental desde el año 2012, la eviden-
cia científica respecto a las tasas de éxito de la misma
es aún limitada.
En 2021, Kawwass y cols. publicaron las tasas de éxito
(embarazo y nacidos vivos) con embriones vitrificados
entre 2012 y 2018 (en más del 90 % de los centros de
reproducción asistida de Estados Unidos).
Las tasas de éxito en mujeres menores de 35 años
son de aproximadamente 42 % , disminuyendo con
la edad en el momento de la criopreservación(7).
Criopreservación de embriones
La paciente puede optar por la criopreservación de
embriones. Esta técnica fue estandarizada previo a
la de criopreservación de ovocitos y se realiza desde
hace más tiempo.
La vitalidad posterior a la descongelación de los em-
briones es mínimamente superior a la de ovocitos.
Debemos ser muy cuidadosos a la hora de asesorar
a las pacientes ya que si bien esta es una técnica

Marco normativo - Legislación en Uruguay

Desde el año 2013, está vigente en Uruguay la Ley de Reproducción Humana Asistida (Ley
19.167) que regula las técnicas de reproducción asistida que se realizan en el país.
En Uruguay se brinda cobertura para los tratamientos de reproducción asistida de alta
complejidad (Fecundación in vitro [FIV], inyección espermática intracitoplasmática [ICSI]) a
pacientes con diagnóstico de esterilidad. La preservación de gametos fue contemplada en la
ley pero en el momento de la reglamentación y la creación de la normativa del Fondo Nacional
de Recursos (FNR) quedó por fuera de la cobertura.
En Julio de 2022 se aprobó un proyecto de ley de artículo único que modifica la Ley 19.167 y
brinda cobertura a través del FNR para la preservación de gametos femeninos y masculinos
previo al inicio del tratamiento oncológico. Este es un paso muy importante, que posiciona a
nuestro país una vez más como pionero en derechos reproductivos.
La ley aprobada aún no ha sido reglamentada pero en corto plazo la preservación de gametos
para preservación de la fertilidad previo al inicio de tratamientos oncológicos será una posibilidad
real para toda persona menor a 40 años que tenga que enfrentar un tratamiento potencialmente
gonadotóxico y desee proteger su fertilidad.
El hecho de que la cobertura económica sea realizada por el FNR, implica que los pacientes
tienen derecho a realizar los tratamientos o solicitar asesoramiento de preservación de fertilidad
con el centro o clínica que ellos deseen.
No son los prestadores los que estarán a cargo de la financiación ni de la realización de dichos
tratamientos. Este es un punto importante a la hora de asesorar los pacientes sobre la libertad
de elección de clínicas y médicos tratantes.

4 Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61

Kimelman D, Scasso S
disponible y estandarizada, cuando los ovocitos se
fertilizan con espermatozoides de la pareja la fertili-
dad futura queda supeditada a la durabilidad de esa
relación de pareja.
En Uruguay no hay cobertura para la fertilización in
vitro como estrategia de preservación de fertilidad.
Criopreservación de tejido ovárico
La criopreservación de tejido ovárico es una estra-
tegia que puede ofrecerse para preservación de la
fertilidad y/o recuperación de la función hormonal
de niñas, adolescentes y mujeres jóvenes con diag-
nóstico oncológico(14).
Ha dejado de ser una estrategia considerada expe-
rimental para la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva desde el año 2019.
El primer nacimiento reportado en la literatura cien-
tífica luego de un autotrasplante de tejido ovárico
fue en el año 2004, desde entonces el número de
nacimientos reportados ha aumentado de forma
exponencial(15).
En el caso de niñas que no han iniciado la pu-
bertad, la criopreservación de tejido ovárico es
la única estrategia de preservación de fertilidad
disponible. No obstante, también puede ofrecerse
a adolescentes y/o adultas jóvenes que no puedan
o quieran retrasar dos semanas el inicio del trata-
miento oncológico(5).
Criterios de inclusión
Las pacientes candidatas a recurrir a esta estrategia
de preservación son:
• Niñas, adolescentes
o adultas jóvenes < 35 años de edad.
• Riesgo alto de gonadotoxicidad En los últimos años se han desarrollado herramientas
por el tratamiento > 50 %.
• Posibilidades razonables de sobrevida(16).
Oportunidad
Como todas las estrategias de preservación de ferti-
lidad, debe plantearse e idealmente llevarse a cabo
antes del inicio del tratamiento oncológico.
A diferencia de la criopreservación de ovocitos, es
posible realizar la criopreservación de tejido ovárico
cuando ya se ha iniciado el tratamiento oncoespecí-
fico con quimioterapia(17).
Proceso
Si bien la Sociedad Americana de Medicina Reproduc-
tiva no considera experimental la criopreservación
de tejido ovárico, aún existe evidencia científica
controvertida respecto a la estrategia quirúrgica de
Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61 5
Puesta al día
obtención del tejido, el proceso de criopreservación
y abordaje quirúrgico, en el momento del reimplante
de tejido ovárico(14).
En cuanto a la obtención del tejido, existe la posibi-
lidad de realizar una ooforectomía total mediante
laparoscopía o una ooforectomía parcial intentando
remover un fragmento de corteza ovárica.
El reimplante de tejido ovárico puede realizarse orto-
tópico (en el sitio anatómico del ovario) o heterotópico
(en otro sitio). La gran mayoría de nacimientos se han
reportado en reimplantes ortotópicos.
Con respecto a la criopreservación de tejido ovárico
en niñas, es escasa la evidencia científica en cuanto
al reimplante de un tejido ovárico pediátrico. Hay
solamente dos nacimientos reportados en la litera-
tura científica de niñas de que tenían 9 y 13 años en
el momento de la ooforectomía por una patología
hematológica benigna(18).
Tasas de éxito
Las tasas de éxito de estos tratamientos se estiman
entre un 30-40  % y los embarazos y posteriores
nacimientos se dan por embarazo espontáneo o
fecundación in vitro(19).
Se están desarrollando actualmente líneas de inves-
tigación para realizar maduración ovocitaria in vitro
de ovocitos inmaduros obtenidos del tejido ovárico
extraído para evitar la realización de reimplante y así
evitar el riesgo de reintroducción de células tumorales
en el momento del autotrasplante, que puede darse
en hematopatías malignas como leucemia o cáncer
de mama.
biotecnológicas que permiten identificar la presencia
de células tumorales en el tejido a reimplantar (cito-
metría de flujo, inmuno histoquímica, xenotrasplante,
entre otras). Se han reportado nacimientos luego de
reimplante de tejido ovárico en mujeres sobrevivien-
tes de enfermedades como leucemia, en las cuales
hasta hace años estaba contraindicado por el riesgo
de metástasis a nivel ovárico(20).
La técnica de preservación de tejido ovárico tiene
algunas ventajas respecto a la criopreservación
de ovocitos, ya que permite criopreservar miles
de ovocitos asociados a la propia matriz ovárica.
Asimismo, permite la posibilidad de embarazo es-
pontáneo una vez reimplantado el tejido y también
hace posible el retorno de la función hormonal por
un tiempo limitado, el cual puede extenderse a más
de 10 años(21).
 Oncofertilidad
Experiencia en Uruguay Transposición ovárica
En el año 2004 se creó e implementó en Uruguay previa al tratamiento de radioterapia
un programa denominado “Preservando la función
ovárica en pacientes oncológicas”. El mismo utilizaba
un protocolo de criopreservación de tejido ovárico
creado y supervisado por el Dr. Callejo y colaborado-
res de la Universidad de Barcelona, España.
Entre los años 2004 y 2005, 15 pacientes entre 12 y 35
años fueron incluidas en el protocolo. Se reportaron
2 casos en los que las pacientes presentaron insufi-
ciencia ovárica precoz, con síntomas climatéricos y
solicitaron el trasplante heterotópico.
El trasplante se realizó y las pacientes presentaron
recuperación de la función endocrinológica. Hasta
el momento no se reportaron casos de embarazo en
estas pacientes ni han sido sometidas a tratamientos
de estimulación(22).
Actualmente se está llevando a cabo desde el año
2020 un proyecto de investigación y desarrollo fi-
nanciado por la Agencia Nacional de Investigación
y Desarrollo (ANII) en el que se busca estandarizar la
técnica de vitrificación de tejido ovárico en un modelo
animal (ovinos).
Los resultados obtenidos al finalizar esta etapa per-
mitirán implementar un programa de vitrificación
de tejido ovárico para preservación de fertilidad en
nuestro país.
Estrategias experimentales
de preservación de fertilidad
Análogos de GnRH o
supresión ovárica
En la literatura científica se ha debatido por más de
30 años en cuanto al efecto protector de los agonistas
de GnRH para la función gonadal.
Algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis han
demostrado una correlación entre la administración
de agonistas de GnRH previo y durante el tratamiento
oncológico y una menor incidencia de insuficiencia
ovárica prematura en las sobrevivientes. El mecanis-
mo de acción mediante el cual los análogos de GnRH
protegen la función ovárica aún no está claro. Es por
esto que se trata de una estrategia que aún no puede
ser considerada estandarizada.
Igualmente, las sociedades científicas incentivan el
uso de análogos de GnRH durante los tratamientos
de quimioterapia siempre y cuando los pacientes
tengan claro que se trata de una estrategia experi-
mental y que se hayan ofrecido también estrategias
estandarizadas y esta sea utilizada como un com-
plemento(23).
6 Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61
La transposición quirúrgica de los ovarios es una es-
trategia que tiene como objetivo retirar los ovarios
del sitio de irradiación para proteger su función y
eventualmente la fertilidad. Es un tratamiento que
debería realizarse a toda paciente que tenga que
someterse a radioterapia pélvica.
Se trata de una cirugía sencilla mínimamente in-
vasiva y puede aprovecharse otro acto anestésico
quirúrgico para su realización. En los países en que
se realiza criopreservación de tejido ovárico, una es-
trategia utilizada es la ooforectomía unilateral para
criopreservación de tejido ovárico y la transposición
del ovario contralateral.
Las tasas de éxito de estos tratamientos dependerán
de la dosis, tipo y sitio de irradiación, la edad de la
paciente que la recibe y si el tratamiento se acompaña
de quimioterapia o no.
En el caso de que la paciente deba recibir también
un tratamiento de quimioterapia radio sensibilizante,
como es el caso del cáncer de cuello uterino, se debe
tener en cuenta que los agentes quimioterápicos
sistémicos pueden tener un impacto en la función
gonadal(1).
Preservación de la fertilidad
en cánceres ginecológicos
En Uruguay los tumores génito-mamarios represen-
tan el 48 % de las neoplasias. La frecuencia de estos
tumores varía dependiendo del tramo de edades
analizado, después de los 30 años. El cáncer de mama
es el más frecuente, seguido del cáncer de cuello
uterino(2).
Debemos resaltar la importancia del diagnóstico
precoz y derivación oportuna de las pacientes con
cánceres ginecológicos a centros o equipos de refe-
rencia en ginecología oncológica.
Se debe pensar en estrategias de preservación de
fertilidad hormonal y cirugías oncológicas conserva-
doras siempre que la paciente lo desee y del punto
de vista oncológico sea posible. Cuando se da esta
situación es prioritario tratar la patología de base y
no generar retrasos en el inicio de los tratamientos. Es
por esto que la interacción entre el ginecólogo oncó-
logo y el especialista en oncofertilidad es importante
para optimizar tiempos y poder ofrecer estrategias
de protección y preservación de la fertilidad a este
grupo de pacientes.
Kimelman D, Scasso S Puesta al día

Figura 2 Pasos de la traquelectomía radical vía abdominal.

A) Evaluación linfonodal (ganglio centinela + linfadenectomía pélvica), B) Parametrectomía
C) Tiempo de traquelectomía radical y tallado de la pieza, D) Estrategias de prevención de posibles
complicaciones (cerclaje cervical y cánula de drenaje), E) Anastomosis cuerpo uterino a vagina.

Cáncer de cuello uterino informadas. De esta manera, podemos evitar el

Es un cáncer evitable en la mayoría de los casos.
Lamentablemente es el tumor ginecológico más fre-
cuente en mujeres jóvenes. Un 30 % se diagnostican
en mujeres menores de 40 años(2).
Actualmente, en grupos muy selectos de pacientes
(lesiones < 2 cm, sin invasión de espacios linfovasculares
y subtipos histológicos favorables) pueden plantear-
se tratamientos quirúrgicos conservadores (cono
quirúrgico con relevo ganglionar, traquelectomía o
traquelectomía radical).
Debemos ser muy claros y cautos en la valoración y
asesoramiento de cada caso y discutirlo en el comité
de tumores institucional. Se debe informar sobre la
seguridad oncológica demostrada y la expectativa
de un embarazo posterior.
Cuando la enfermedad se presenta en pacientes muy
jóvenes y las mismas solicitan tratamientos radicales,
debemos tomarnos el tiempo para poder explicarles
las distintas posibilidades y lograr que las pacientes
dimensionen la conveniencia de tomar decisiones
arrepentimiento posterior por haber optado por
tratamientos radicales.
Actualmente, existen protocolos experimentales en
los que se plantea la realización de un tratamiento
quimioterápico neoadyuvante para disminuir el ta-
maño tumoral en tumores de cuello menores a 4 cm
confinados al cuello uterino. Esta estrategia aún se
considera experimental y todos los trabajos realizados
hasta la fecha son retrospectivos.
El objetivo de esta terapéutica es reducir el tamaño
tumoral para poder realizar un tratamiento quirúr-
gico conservador posterior y así poder conservar el
cuerpo uterino.
En pacientes no candidatas a cirugías preservadoras
de fertilidad, ya sea por tamaño tumoral, estadío de la
enfermedad o por el tipo histológico, podrá evaluarse
el beneficio o rol de criopreservación de ovocitos y
de la transposición ovárica para conservar potencial
reproductivo y hormonal(24).

Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61 7

 Oncofertilidad

Cáncer de endometrio
De los cánceres ginecológicos es el tercero en fre-
cuencia en Uruguay, luego del cáncer de mama y cue-
llo uterino. Es más frecuente en países desarrollados,
con un incremento en su incidencia vinculado a
factores de riesgo como el estilo de vida sedentario,
obesidad y alimentación no saludable.
En Uruguay, su incidencia viene en aumento. Típi-
camente es una enfermedad de la posmenopausia,
pero un 25 % de las mujeres son premenopáusicas
al momento del diagnóstico y de estas un 50-70 %
son nulíparas. Este dato se vincula con la maternidad
postergada y con que muchas veces son pacientes
que tienen una esterilidad previa. Por lo tanto, los Figura 3 Gestación subrogada. Paciente con cáncer
de cuello uterino de tipo neuroendócrino,
aspectos reproductivos deben ser abordados a la
subtipo no recomendado para cirugía
hora de planificar los tratamientos de pacientes con preservadora de fertilidad. Se realizó
esta patología (25). criopreservación ovocitaria previo al
Si bien el tratamiento estándar del cáncer de endo- tratamiento quimio-radioterapéutico.
metrio es quirúrgico, existe la posibilidad de realizar
tratamiento médico con seguridad en casos selec-
cionados y lograr posponer el tratamiento quirúrgico
hasta luego de completar el embarazo. recurrir eventualmente a la subrogación uterina. La
misma está contemplada en la ley de Reproducción
Las pacientes candidatas a tratamiento médico deben
Humana Asistida de Uruguay (Ley 19.167) y actual-
cumplir con los siguientes criterios:
mente está siendo evaluado en el parlamento un
• edad menor de 40 años,
proyecto de ley que permitirá aumentar las posibi-
• mujeres con deseo de conservar la fertilidad,
• adenocarcinoma endometroide grado 1, limitado lidades de acceso a esta estrategia para pacientes
al útero, que la requieran.
• sin invasión miometrial, histológica ni imageno-
lógica, Cáncer de ovario
• ausencia de contraindicaciones para recibir trata- Las estrategias de preservación de fertilidad son un
miento hormonal, desafío cuando la enfermedad está situada en las
• posibilidad y deseo real de buscar un embarazo gónadas.
a corto plazo, En Uruguay, y según el último reporte de la Comisión
• posibilidad de seguimiento estrecho desde el Honoraria de Lucha Contra el Cáncer (CHLCC), se
punto de vista clínico. reportaron en el periodo 2012-2018 aproximada-
El tratamiento médico para estadíos iniciales de esta mente 120 casos de cáncer de ovario con una inci-
patología está dado por gestágenos. Dentro de es- dencia de 8,36/100.000 pacientes y una mortalidad
tos tratamientos, los que han demostrado mejores de 4,64/100.000 mujeres(2).
resultados y perfil de riesgo son acetato de medro- En casos de tumores Borderline, tumores estromales,
xiprogesterona, acetato de megestrol y dispositivo
germinales e incluso epiteliales en estadios iniciales
intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel.
podría ser posible en casos seleccionados realizar
Es muy importante la valoración paraclínica previa a tratamiento quirúrgico conservador junto a una es-
la toma de decisiones terapéuticas y la valoración en tadificación completa de la enfermedad.
conjunto por ginecólogo oncólogo y especialista en
oncofertilidad para evaluar cuáles son las posibles En casos que no sea posible preservar ovocitos y/o
estrategias terapéuticas, el seguimiento exahustivo tejido gonadal alguno, las pacientes deben ser infor-
para evaluar la respuesta al tratamiento y even- madas que si desean un embarazo posterior se puede
tualmente planificar un embarazo una vez lograda recurrir a un tratamiento de reproducción asistida con
la respuesta esperada (25). Cuando el tratamiento óvulos donados.
médico no es una posibilidad y la paciente debe En Uruguay existe cobertura para los tratamientos de
someterse a una histerectomía debemos plantear la reproducción asistida de alta complejidad con óvulos
posibilidad de la criopreservación de ovocitos para propios o donados, a través del FNR.

8 Tendencias en Medicina • Diciembre 2022; Año XXXI Nº 61

Kimelman D, Scasso S Puesta al día

Conclusiones reproductiva previo al inicio del tratamiento y se debe

Existe evidencia científica contundente que ha de-
mostrado que el correcto asesoramiento reproduc-
tivo de pacientes jóvenes con reciente diagnóstico
de cáncer mejora la adherencia al tratamiento y la
tolerancia al mismo.
Es por esto que las sociedades científicas interna-
cionales establecen que toda paciente en edad
pediátrica, adolescente o adulto joven debe ser ase-
sorado sobre la potencial pérdida de la capacidad
ofrecer la estrategia más acertada, adecuándose a la
patología y tipo de tratamiento que recibirá.
El trabajo interdisciplinario es clave para el ejercicio
de la oncofertilidad.
Aún existen múltiples desafíos por delante, pero sin
duda seguiremos avanzando para lograr la mejor ca-
lidad de vida posible en las pacientes sobrevivientes
de enfermedades oncológicas de nuestro medio.
Aprobado para publicación: 21/12/2022

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