Conferencia 1: Actualidad de la psiquiatría clásica.

Prof: Leonardo Leibson.

Esta conferencia tiene dos grandes objetivos, el primero es definir, ubicar porqué la

psiquiatría clásica la consideramos actual, ósea que mantiene un interés actual para nosotros

también en nuestra cursada de psicopatología, y el segundo gran objetivo es sistematizar el

estudio de las principales entidades o cuadros clínicos que estamos estudiando para tener

una visión más global, más de conjunto de cómo se ubican estos cuadros.

Vayamos al primer objetivo, ¿Por qué la psiquiatría clásica es actual? Es actual por distintos

motivos. En principio porque es fundadora, porque es la que funda un campo que es el

campo justamente donde se define a ciertas cuestiones como enfermedades mentales.

Distinto a las concepciones anteriores, por ejemplo, de que el loco era alguien endemoniado,

ósea la locura ya existía, la locura siempre existió pero, considerar la locura como un

producto del demonio o como un producto de influencias de los humores, bueno distintas

teorías o pseudo teorías que hasta el momento en que se funda el campo de la psiquiatría

como tal, a partir de Pinel, s. XVIII, ese campo, recién ahí, se define a la alienación mental, osea

a la locura como un nombre científico, que es el nombre de alienación mental y eso aparece

como una enfermedad. Que es una enfermedad que tiene dos grandes consecuencias.

Primero, que si es una enfermedad, la medicina debe ocuparse de esa enfermedad, ósea

debe ocuparse de diagnosticarla, de tratarla y de dar un pronóstico para esa enfermedad. Es

decir, de decir como esa enfermedad va a evolucionar, qué consecuencias tiene para quien la

padece. Pero, además, tiene una consecuencia que también es jurídica, porque la psiquiatría

es también algo que nace entre la medicina y el derecho porque este gesto de determinar

que algunas personas que han cometido actos delictivos no lo cometen tanto por su mal

espíritu, su mal carácter, o por algo de desconocer o de transgredir la ley, sino porque tienen

un estado mental que los lleva a eso, que los impulsa a eso y que están alienados, que son

otros, que no son ellos mismos que no tienen consciencia de sus hechos. Esto es lo que funda

la idea de la inimputabilidad, ósea esas personas que delinquen de esa manera no pueden ser

juzgadas porque no han realmente cometido un delito, sino que han sido de alguna manera

llevados por su estado de alienación mental, por su enfermedad mental a cometer actos
irracionales o delictivos, etc. Por lo tanto no eran objeto de los tribunales, sino objetos de la

medicina. En ese sentido es fundadora, la psiquiatría clásica, y mantiene de todos modos su

vigencia. O sea, todo lo que a lo largo de la historia, de los 120, 130 años, aprox. que

comprenden este periodo que comprende lo que llamamos psiquiatría clásica, hasta 1920,

1930, todo lo que se elabora como grandes cuadros clínicos, que es lo que vamos a ver en la

segunda parte de esta charla, es lo que va a dar pie a las clasificaciones actuales a las que se

usan actualmente, donde se utilizan las grandes categorías o los grandes cuadros clínicos que

fueron definidos, descritos y concebidos a lo largo de este periodo. Entonces hay una vigencia

efectiva porque el actual manual que se utiliza internacional que es el DSM, el Manual de

diagnóstico y estadística producido y generado por la asociación de psiquiatras

norteamericanos, es, sigue las categorías y las clasificaciones que tenían los autores de la

psiquiatría clásica, con modificaciones, por su puesto, pero esas modificaciones no son

sustanciales. Después si queda tiempo vamos a ver un poquito más de eso.

En segundo término, que está psiquiatría clásica es la referencia inicial, o sea el lugar de

donde parten tanto Freud como Lacan, dado que está psiquiatría es un campo de

conocimientos, un campo de saberes y también una cierta práctica, en la cual, tanto Freud

como Lacan se incluyen y el psicoanálisis y la psicopatología psicoanalítica, nace en el lecho

de la psiquiatría clásica, tanto por su terminología porque la mayoría de los términos que

usamos en psicopatología psicoanalítica provienen de la psiquiatría clásica, o sea los

nombres de los cuadros, pero también mucho de los términos que tienen que ver con la

descripción y definición de síntomas o de fenómenos con los que nos encontramos. Y bueno,

para Freud y para Lacan es una referencia inevitable, es el lugar justamente en donde surgen.

También es importante ver en qué el psicoanálisis se distingue de la psiquiatría, en que el

psicoanálisis, dónde, en qué puntos, de qué maneras el psicoanálisis produce una ruptura

con este decir de la psiquiatría. Y no solo produce una ruptura, sino que produce nuevas

concepciones en relación a lo que es síntoma, lo que es la enfermedad, y a lo que es el sujeto,

y por lo tanto también a la posibilidad de tratamiento de estas enfermedades mentales.

Insisto, Freud parte de ahí y vamos a buscar toda una serie de referencias en la obra

freudiana a los psiquiatras, por ejemplo a Krepelin, desde ya, pero también a algunos otros

psiquiatras como Griesinger o Kraftevings, como Halvot Ellis, Miner. Muchos de los autores
que Freud toma como referencias, pero en general para criticarlos, para apoyarse en esto que

ellos plantean y, a partir de ahí, poder emprender un nuevo modo, un nuevo camino para

esta práctica. Y también Lacan, más todavía que Freud, porque Lacan comienza su carrera

siendo psiquiatra, dedicándose a la práctica de la psiquiatría. Elaborando una tesis de

doctorado que tiene una temática fuertemente psiquiátrica y unas referencias bibliográficas

psiquiátricas, pero, es Lacan quien a partir de estas referencias psiquiátricas va a producir

una nueva concepción de la enfermedad mental, del síntoma, siguiendo a Freud por

supuesto, y va a plantear una posibilidad de abordaje de la psicosis y de comprensión y de

abordaje terapéutico de la psicosis que es inédita, que es nueva, pero que no deja de tomar

estas referencias. Por ejemplo, si vamos al seminario 3, sobre todo en los primeros capítulos,

pero todo a lo largo del seminario 3, que es el seminario sobre la psicosis, Lacan menciona

una y otra vez autores de la psiquiatría. Algunos para criticarlos muy duramente, otros para

apoyarse en alguna de las cosas que estos autores dijeron y para, como decía, ir más allá.

Dice Jaques Alain Miller, en un texto de 1981, "La relación del psicoanálisis con la clínica

psiquiátrica no es de exterioridad, pues el descubrimiento de Freud está inscripto en estas

categorías utilizables" Entonces, vemos que estudiar psiquiatría clásica es fundamental para

poder ubicar y revisar claramente cuales son estos puntos de encuentro, pero sobre todo, de

desencuentro, de ruptura, entre el psicoanálisis y la psiquiatría clásica y actual.

Por otro lado, la psiquiatría clásica tiene en sí misma un acercamiento a la locura, una

mirada, acordémonos que se trata de la clínica de la mirada, una clínica que se basa

sobretodo en la observación, en la descripción y también a partir de ahí en la clasificación.

Pero con toda una riqueza y con todo un detalle que creo que es una manera muy rica e

interesante de aproximarnos a este campo que es el campo de la psicosis en el sentido clínico

del término.

Son textos, los textos de psiquiatría clásica, distintos a muchos, al DSM, por ejemplo que

no es realmente un texto, es un manual, un método, pero no es realmente un texto de

psiquiatría. En estos textos encontramos estas descripciones que son muchas veces

sumamente detalladas y de una gran agudeza clínica. Y, además tiene un interés adicional

que es una clínica que se elabora antes de que existieran los psicofármacos. Los

psicofármacos recién aparecen, tal como los conocemos hoy, recién a partir de los años 40,
50, después de la Segunda Guerra Mundial y, bueno, eso altera el campo de lo que es

observable en general, los pacientes que llegan, salvo los que llegan primeros episodios, son

pacientes que de alguna manera ya han sido influenciados o han sido influenciados por la

medicación, por los efectos de la medicación, positivos y no positivos. Pero esta clínica se

elabora en un tiempo donde no había psicofármacos, entonces los cuadros, estaban por

decirlo así “más al natural”, de una manera que iban a seguir su evolución, porque además

estos clínicos podían seguir a los pacientes y de hecho lo hacían a lo largo de años y tenían un

interés en apreciar cómo los cuadros iban modificando o no en estos periodos.

Nosotros pensamos la psiquiatría clásica en tres grandes periodos, siguiendo a Lanterí -

Laura y a Paul Bercherie que son historiadores de la psiquiatría, que muy someramente estos

grandes periodos son: En primer término lo que llamamos la clínica sincrónica o, se llama

también la época de la alienación mental, cuyo principal referente es Pinel, que a fines del siglo

XIX y siguiendo un poco el movimiento de lo que llevó a la Revolución francesa, toda una

renovación en el pensamiento de esa época y a través de este encargo de bueno, de ver que

pasaba con los delincuentes, porque todo empieza así. Bueno Pinel decide, o encuentra un

modo, encuentra un método para distinguir aquellos, que como decía antes, que delinquen

porque solamente han cometido una trasgresión a la ley y esos otros que no han podido ser

conscientes de sus actos, que no han podido medir lo que estaban haciendo, que estaban

alienados, que son víctimas de la alienación mental, estos son considerados a partir de ahí,

enfermos. Enfermos quiere decir que es la medicina quien debe ocuparse de ellos. Se

generan a partir de eso lugares especiales, eso es lo que funda los hospicios y los asilos,

lugares especiales para el aislamiento y el pretendido tratamiento de estas enfermedades

especiales y, lo cual es interesante, porque si bien es una concepción médica, a su vez, la

psiquiatría queda de alguna manera separada de práctica de la medicina general. Y así fue

durante muchísimos años, incluso hasta el día de hoy donde sigue la discusión acerca de si

deben existir hospitales o lugares donde solamente se atiendan pacientes psiquiátricos o si es

atención de pacientes psiquiátricos debe estar articulada con la atención de las demás

prácticas médicas; O sea si la atención de los pacientes psiquiátricos debe ser en el ámbito de

un hospital general. Es una discusión que se mantiene en el día de hoy y está en cierta

medida en un plano preponderante.

 Les decía, el principal exponente es Pinel, y su gran discípulo que fue Esquirol y otros

autores y esto en Francia, en la escuela Francesa, hay dos grandes escuelas de psiquiatría la

francesa y la alemana. En Alemania el que es como el padre de la psiquiatría es un autor que

va a ser citado por Freud, lo van a encontrar por ejemplo en el historial de Schreber, pero

también en algunos otros lugares, es Griesinger, que bueno, consideraban, además, que la

alienación mental era una enfermedad única, o sea existía la alienación mental que podía

tener distintos modos de presentación, pero no se consideraba que esos modos de

presentación fueran distintas enfermedades, sino estados, momentos, estados evolutivos de

esa enfermedad que era La alienación mental. Griesinger en particular hablaba del ciclo único

de la locura, insisto, Freud va a tomar esta idea cuando haga el diagnóstico del presidente

Scheber, hacia el final del historial de Schreber. Y, en ese ciclo de la locura, el sujeto podía

atravesar o pasar por distintos momentos, distintos estados, pero en general, todo eso

llevaba a una misma concepción de la enfermedad.

Recién a partir de 1850 y, a partir, de algunos hallazgos de anatomía patológica donde se

ve que para ciertas enfermedades, por ejemplo, una particular que era la parálisis general,

que es un tipo de delirio megalómano, delirio implica un trastorno del encadenamiento de las

ideas, es un trastorno de la ideación, que supone que las ideas se encadenan de manera que no

respeta el juicio de realidad o que no respeta o que no sigue el juicio de realidad. Y en la

megalomanía es un delirio en donde el sujeto está como engrandecido, el yo está engrandecido, en

donde el sujeto se siente llamado a grandes cosas o que realiza grandes proezas o que podría

hacerlas. Es algunas de las formas del delirio. Entonces la parálisis general tiene un delirio

megalomaníaco asociados a trastornos motrices, por eso lo de parálisis. En 1850, Bale, descubre

que, los pacientes que tenían esa enfermedad, una vez fallecidos, les hace la autopsia y

descubre que hay unas lesiones específicas, o sea que aparecen solo en esos pacientes a nivel

meníngeo. Después se supo que es un estadio avanzado de la sífilis, es una enfermedad que

causaba estragos en esos tiempos porque no había ningún tratamiento específico (para la

sífilis), pero eso se supo mucho después. Pero, lo importante es que se encuentra, entonces,

la idea, y es un psiquiatra francés que se llama Falret el que va a plantear esto con más

claridad. Qué hay entonces la posibilidad de que haya ciertas enfermedades, que no sean una

sola, sino que dentro de esa alienación mental se pueden distinguir cuadros clínicos, que son

independientes unos de otros. Independientes quiere decir que no van a tener todos la
misma evolución, que no van a tener todos la misma presentación, que pueden tener

consecuencias distintas para quien los padece.

Empieza así el segundo periodo, que es llamado El periodo de las enfermedades

mentales que abarca la segunda mitad del siglo XIX, hasta principios del siglo XX. Y cuyo

máximo exponente es un psiquiatra alemán Emil Kraepelin, pero que sigue toda esta

corriente, o sea Kraepelin sigue tanto al que en Alemania toma los dichos de Falret, que es un

psiquiatra llamado Kahlbaum, también otro psiquiatra francés tuvo mucha influencia en esto

que fue Magnan, y es a partir de ahí que se empiezan a distinguir las distintas enfermedades

mentales como especies naturales. O sea son enfermedades que tienen una evolución, una

etiología, un supuestamente un tipo de lesión, fisio o histopatológica y un mecanismo

fisiopatológico específico. Más allá de que eso pudiera o no encontrarse en ese momento se

lo supone, es una cuestión de método. Esto de lo Histopatológico, o sea algo que tiene a nivel

de los tejidos, o de lo fisiopatológico que tiene que ver con el funcionamiento nos da la idea

de que las enfermedades mentales se consideran de base orgánica, o sea que implican algún

tipo de alteración del sistema nervioso e implican también una lesión o una alteración del

funcionamiento de algún lugar del sistema nervioso que estaba realmente recién empezando

a ser estudiado como tal, incluso en ese momento, fines del siglo XIX - principios del siglo XX,

hay una teoría que supone que hay localizaciones cerebrales, o sea que cada zona de la

corteza cerebral tiene una función específica. Y, además, también se basa en una teoría que

es más antigua en realidad que es la teoría de las facultades mentales, o sea, cuáles son las

funciones que tiene lo que llamamos lo mental. Esas funciones son una larga lista que tiene

que ver con la atención, la concentración, la orientación, la memoria, el juicio, el pensamiento,

la sensopercepción, el humor. Es ahí que algunos psiquiatras, especialmente Kraepelin van a

considerar que en función de cual de estas funciones mentales o facultades mentales estaría

alterada, ya sea en más o en menos, cuál de estas según las funciones serán los distintos

tipos clínicos que se van describiendo y que se van diagnosticando. Ahora después en la

segunda parte nos vamos a ocupar más en detalle de esto.

Finalmente esta clínica se va a llamar Diacrónica porque tiene en cuenta la evolución de las

enfermedades mentales, Kahlbaum, Kraepelin, séries Capgras y De Clerambault van a tener

en cuenta como las enfermedades se inician, se desarrollan, persisten, desaparecen o no. Eso
es la evolución, es como la enfermedad se va desarrollando, como se instala, qué pasa con los

síntomas, si aparecen, desaparecen, si desaparecen y vuelven a aparecer, si actúa por brotes

y remisiones, que pasa después de cada uno de esos brotes. Este es un criterio diacrónico

que va a ser uno de los elementos fundamentales para poder diagnosticar y definir estos

cuadros clínicos que llamamos entonces, enfermedades mentales en plural.

Finalmente, hay un tercer periodo que ubica Lanterí-Laura, él lo llama El periodo de las

grandes estructuras y tiene que ver con que algo cambia en la manera de concebir el

funcionamiento del sistema nervioso, donde ya no se trata tanto de localizaciones específicas

de las zonas de la corteza cerebral, si no de una idea más gestáltica, de una idea de que el

cerebro, de que el sistema nervioso funciona como una globalidad, como una unidad, una

cuestión interconectada, una idea más estructural (no estructural en el sentido que vamos a

usar con Lacan de las grandes estructuras clínicas, sino de cómo esto funciona a partir de

elementos que se combinan, que se conectan entre sí y que van dando resultados en función

a ese tipo de combinatorias). A partir de ahí lo que aparece sin borrar la entidades clínicas

descritas en el periodo anterior, pero con una idea más, estrictamente más psicopatológica,

en el sentido de tratar de ir a buscar, no solo la descripción y la definición y la clasificación de

las enfermedades, sino, más específicamente el mecanismo de formación del síntoma, y las vías

o lo que está en juego en cada una de estas enfermedades en relación a estos síntomas,

encontramos ahí algunos autores como Carl Jaspers, que lo vamos a encontrar en el

seminario 3 de Lacan. Jaspers va a ser fuertemente criticado por Lacan, pero también

encontramos a Bleuler (al fundador del término esquizofrenia) y otros que también son

referencia para Lacan como Milcovsky, Seaglass, De Clerambault, etc. 25:11 Esto nos muestra

que la psiquiatría no fue siempre igual así, sin embargo, Paul Bergerie, dice que, a partir de

1930 la psiquiatría prácticamente no produce más cuadros nuevos, que lo que ya está

ubicado y definido y descrito a esa altura, prácticamente no hay grandes aportes a nivel

nosográfico, o sea de las clasificaciones. Si hay reacomodamientos, algunas entidades pasan

de moda, algunas entidades desaparecen, otras toman más importancia. Pero no hay

grandes crisis, ni grandes evoluciones en cuanto a la clasificación, por eso decía antes que el

DSM en definitiva no es más que un retomar estas categorías de la psiquiatría clásica, estas

descripciones de la psiquiatría clásica y darles otro formato, darles un formato más de árbol

de decisiones, darles un formato más pragmático. La intención es darle un formato a teóricos,

según lo que ellos describen o plantean, pero con fines que hacen a la estadística, o sea tratar

de obtener un lenguaje común que no dé lugar a equívocos, a malentendidos. Bien, hasta acá

este primer punto de por qué nos interesa el estudio de la psiquiatría clásica y por qué

consideramos que debe formar parte de nuestra formación en la facultad.

Vayamos ahora a tratar de ver cuales son los cuadros, obviamente no nos vamos a ocupar

de todos los cuadros clínicos que la psiquiatría clásica describió, porque son innumerables y

además sería muy largo, pero hay toda una larga discusión, los cuadros se producían, se

destituían, se discutían, muchos de ellos, como decía antes, se desaparecieron, pasaron de

moda o simplemente no fueron considerados por la comunidad científica, pero algunos han

persistido y quedan hasta el día de hoy y esos son los que estudiamos y esos son los que nos

interesan y esos son los que nos van a dar, además, la base para tratar de pensar la

elaboración Freudiana y la elaboración Lacaniana de la psicosis. Nuevamente, no solo en lo

que estos toman de la cuestión de la psiquiatría, sino en donde tanto Freud como Lacan se

distinguen, plantean otra cosa, rompen con la psiquiatría clásica. Muy someramente, no es un

tema fundamental de esta conferencia pero podemos decir que, un punto fundamental es

que Freud va a acuñar una nueva descripción del síntoma, donde el síntoma para la psiquiatría

es considerado una desviación de la normalidad. Algo que debería ser de una manera aparece de

otra. Delirio, justamente, es aquello que se sale del surco, etimológicamente el delirio es aquello

que se sale del surco, aquello que desafina, porque también tiene que ver con una lira, un

instrumento musical desafinado. La alucinación es considerado una percepción sin objeto, ósea,

es considerada algo que es un error de la sensopercepción, de los sentidos, de los órganos de los

sentidos, se escucha una voz que no está ahí, se ve una imagen que no está ahí, se siente un

olor, se siente un tacto, una presión en el cuerpo que no están ahí. Todos estos son

considerados por la psiquiatría desviaciones de la normalidad, donde el modo de pensar de la

psiquiatría, el tratamiento que la psiquiatría pretende dar en ese entonces, y actualmente

también, es que ese sujeto debe volver a la normalidad de la manera que sea, por coacción, como

lo que era el tratamiento moral de los primeros psiquiatras y hoy en día ya no tanto por eso

aunque también se sigan usando métodos coactivos, pero coactivos quiere decir que fuerzan

al sujeto a reconocer que esta errado que está equivocado, que está diciendo cosas que no se

corresponden con la realidad o sintiendo cosas que no existen, pero hoy en día básicamente a

partir de los psicofármacos que son aquellos medicamentos que de alguna manera tienden a
anular estos síntomas. La diferencia es que Freud considera que si hay un síntoma, si, es una

alteración de lo que llamamos la normalidad, pero que ese síntoma no es exactamente un

mal funcionamiento o una desviación, sino que ese síntoma es un modo de expresar que el

sujeto está sufriendo un conflicto, o que está sufriendo los efectos de un hecho traumático, o

que está tomado por algún tipo de fantasía que hace que produzca, entonces, el síntoma

como un intento de respuesta y, así lo va a decir Freud, como un intento de curación con

respecto a ese conflicto, con respecto a ese problema. Esto vale para la psicosis y vale

también para la neurosis. Entonces, el síntoma ya no es simplemente algo que debe ser

expulsado o que debe ser abolido, sino que el síntoma es algo que debe ser tratado y en ese

tratamiento supone que debe ser y puede ser escuchado. Que el síntoma ese tiene algo para

decir y que, entonces, ese sujeto tiene derecho a ser escuchado, y que ese es el modo de

abordaje del síntoma. Hay entonces, ahí una diferencia ética y una diferencia clínica enorme,

entre el tratamiento y el modo de concepción del síntoma por parte de la psiquiatría y el

tratamiento y el modo de concepción del síntoma por parte del psicoanálisis.

Ahora vamos al segundo punto, donde lo que nos interesa es tratar de ubicar, cuáles

fueron los principales cuadros sobre todo en lo que se refiere a la psicosis que fueron

descritos y qué alteraciones sufrieron a lo largo de este periodo. Este período me refiero al

periodo que va básicamente entre 1899, que es el año en que se publica la 6ta edición del

tratado de psiquiatría de Kraepelin, y aproximadamente 1920, 1930 que es a donde llegan los

autores que trabajamos , uno de los más tardíos es Clerambou 32:45 y Jasper también más o

menos para esa época. Pero abarcan todos esas 2 o 3 décadas del siglo XX, donde hay toda

una discusión muy interesante, que surge y este es el primer punto de esta segunda parte. A

partir de que Kraepelin en su 6ta edición ubica una oposición, que es fundamental para lo

que sigue, que es la oposición entre la paranoia y lo que él llama en ese momento, La

demencia precoz o el grupo de las demencias precoces. Porque antes de 1899 Paranoia era el

nombre casi genérico que se usaba para la locura. O sea el 80% de los internados en asilos

psiquiátricos, en manicomios tenían, llevaban en su historia clínica el diagnóstico de paranoia.

Las paranoias a su vez podían ser combinatorias o fantásticas, o sea, paranoias combinatorias

donde de lo que se trataba era de un delirio, básicamente, más o menos, sistemático, más o

menos coherente, el delirio puede ser coherente, esto es muy importante que lo tengamos en

cuenta. De que algo sea un delirio no es necesariamente que sea incoherente, hay delirios
coherentes y delirios incoherentes. Y las paranoias llamadas fantásticas eran fantásticas

porque tenían algo de lo fantasioso pero en relación a lo alucinatorio, o sea que el sujeto

armaba su delirio en relación a voces que escuchaba, a imágenes que veía sensaciones en el

cuerpo, o sea algo que tenía que ver con los órganos de los sentidos, porque la psiquiatría

considera, no todos, pero la mayoría de los psiquiatras consideran que las alucinaciones son

trastornos sensoperceptivos (trastornos que afectan algo de los órganos de los sentidos). Por

eso las alucinaciones se clasifican en visuales, auditivas, táctiles, cinestésicas, etc. Como decía

hasta 1899, la mayor parte de los alienados mentales o de los pacientes locos o psicóticos

eran diagnosticados con este nombre de Paranoia. Y había también lo que se llamaba Los

procesos demenciales, donde se ubicaban algunos cuadros como la demencia paranoide, la

hebefrenia, la catatonía y algunos otros. La demencia paranoide era un delirio con

alucinaciones, pero que rápidamente se llevaba a la demencia. La demencia en general se

utiliza para hablar de un deterioro de las funciones mentales. Deterioro en sentido de un

empobrecimiento de las funciones mentales, un enlentecimiento y como algo que se va a

apagando (el término demencia en general alude a eso). La hebefrenia es un cuadro en donde

hay un empobrecimiento precoz que aparece desde muy joven, adolescentes o muy jóvenes y

así a grandes rasgos. Y La catatonía es un cuadro más bien con síntomas psicomotrices,

donde está involucrada la motricidad del sujeto, ya sea que pueda ir desde tics, movimientos

anormales, hasta, bueno, el estado catatónico, la rigidez catatónica que es donde el sujeto

queda tomado en una suerte de parálisis y de inmovilidad durante un cierto periodo.

Kraepelin va a plantear que la noción de paranoia, el nombre Paranoia debe restringirse a

unos pocos casos, o sea da una definición restrictiva de paranoia, una definición que es

famosa, la voy a leer: "Es el desarrollo insidioso bajo la desentendencia de causas internas y

según una evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de quebrantar que se

instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, la voluntad y

la acción." Lo remito también al esquema que está en la página 174 del libro Psicopatología,

clínica y ética o que está al final del texto de mi autoría que se titula justamente "Actualidad de

la psiquiatría clásica" que está en dicho libro (que se les ha enviado a través de medios de la

cátedra). Esta definición de Paranoia que después Lacan va a retomar para criticarla

justamente. Habla de como Kraepelin piensa que se trata de un, básicamente, de algo que

tiene causas internas, o sea que no depende de cuestiones que le pasan al sujeto tanto como
de algo que se desarrolla en su interior, que tiene una evolución continua, o sea que es algo

que persiste en el tiempo y que implica un sistema delirante, o sea un delirio sistematizado,

por eso es un delirio que es coherente, un delirio que sigue un orden de pensamiento

adecuado, los pensamientos se van encadenando de manera adecuada, que hay una ilación,

hay un curso del pensamiento que está conservado. Ese sistema delirante es duradero, es

imposible de quebrantar, o sea hay ahí algo de que llamamos la certeza delirante, que al

sujeto por más de que se le puedan dar pruebas o argumentos o lo que fuere, el sujeto va a

persistir con esa idea delirante. En ese sentido dice Kreapeling es que no se lo puede

quebrantar y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden del

pensamiento, la voluntad y la acción. O sea es un sujeto que piensa bien, que tiene su

voluntad conservada, que tiene su capacidad de actuar conservada. El delirio de todos modos

arma como un mundo para ese sujeto y condiciona su voluntad y su acción, pero la voluntad

y la acción no están en sí mismas alteradas. Lo que está alterado, en todo caso, es el juicio. El

juicio que está desviado, porque el sujeto va a interpretar el mecanismo de este delirio, es

básicamente interpretativo, o sea el sujeto percibe correctamente, pero interpreta erradamente

los hechos de su vida cotidiana. Por ejemplo, puede pensar que si alguien lo toca, o lo choca

que se yo, en la calle, o en el colectivo o bueno porque eso forma parte de una conspiración

que hay en contra de él. Esto es el delirio de persecución, es otra forma del delirio, entonces

hay gente que desea su mal o hay gente que lo está persiguiendo aunque él no entienda

porqué, etc. Esta versión de la paranoia que define Kraepelin solo puede ser aplicada al 3 o 4

% de los ingresados en un asilo, antes paranoia se aplicaba al 80%, ahora es el 3% o 4% que

podemos denominar de modo claro y acabado, paranoia. ¿Por qué? ¿Qué pasa con el resto de

los alienados mentales? Y ahí Kraepelin genera toda esta categoría que llama La demencia

precoz donde reúne muchos de los casos que antes se diagnosticaba como paranoia

fantástica, también otros cuadros como esta demencia paranoide, la hebefrenia, la catatonia

que eran cuadros que estaban como sueltos, y el ubica todo eso junto bajo esta

denominación de demencia precoz o el grupo de la demencia precoz, grupo porque implica

todo una serie de cuadros que son bastantes disímiles entre sí. ¿Cuál es el criterio de

Kraepelin para hacer esto? El dice que estos pacientes tienen en común que lo que está

afectado en ellos es la voluntad y la acción, la posibilidad de la acción. Entonces, eso es lo que

genera esta debilidad en el pensamiento, en la acción y en la posibilidad de tener iniciativa, en

la posibilidad de tener proyectos, en la posibilidad de llevarlos a cabo, incluso si se los tiene

pero no pueden llevarlos a cabo. Entonces, la demencia precoz supone estos sujetos que

pueden, además, o no, presentar también delirios. Pueden o no presentar alucinaciones, pero

no es eso exactamente, para Kraepelin, lo que define el cuadro. Esto produce un cimbronazo

en las clasificaciones, en la idea de la psiquiatría en general y tiene sus grandes repercusiones

en otros autores.

Antes de seguir, también Kraepelin es el responsable de definir, describir, lo que llama La

psicosis maníaco depresiva, esto hoy en día como nombre a desaparecido, o no se utiliza

tanto, quiero decir, lo que sí está, ustedes habrán escuchado seguramente, es El trastorno

bipolar. Que no es exactamente lo mismo que la psicosis maníaco depresiva, pero está

basado en ello. La psicosis maníaco depresiva supone la alternancia de estados maníacos y

de estados depresivos, en la psicosis maníaco depresiva lo que está afectado principalmente

es el humor. El humor puede ser estar exaltado, entonces esa es la manía, donde hay un

humor exaltado, el sujeto es alguien eufórico, es alguien que manifiesta no sólo alegría, sino

una convicción y una fruición por la vida, que se acompaña además de un accionar, de un

accionar muy activo, muy profuso, donde además emprenden grandes proyectos, que en

realidad después no puede terminar de llevar a cabo, hay hiperactividad y también una

hiperactividad a nivel mental o sea lo que se llama la taquipsiquia (el pensamiento que está

acelerado). Y esos estados maniacos o hipomaniacos (si no llegan a ser tan extremos), se

alternan con episodios depresivos, o sea donde hay todo lo contrario, donde el humor está

deprimido, donde hay tristeza, donde hay abulia, donde no hay actividad, donde hay

anhedonia (nada que genere placer, nada que cause gusto, nada interesa) y se suma muchas

veces, actividad delirante, puede haber un delirio de ruina, como Freud lo va a describir

cuando habla de la melancolía y estos dos estados, el maníaco y el depresivo se alternan a

veces con periodos de aparente normalidad o de cierta normalidad, o sea donde no hay ni

una ni otro entre uno y otro. Insisto esto es lo que hoy en día aparece en los manuales y en la

práctica generalizada como trastorno bipolar, si bien el trastorno bipolar a adquirido una

extensión mayor que lo que Kraepelin llamó psicosis maniaco depresiva, entonces el

trastorno bipolar puede aplicarse también a procesos que no calificariamos como psicóticos.

¿Qué pasa con esta clasificación de Kraepelin?

 Vamos a seguir los destinos que tuvo la paranoia por un lado y la demencia precoz por

otro.

La paranoia encuentra bastante rápidamente eco en la psiquiatría francesa y hay

básicamente dos autores Serieux y Capgras que escriben en 1911, un tratado acerca de lo

que ellos llaman "Las locuras razonantes". El título en sí parece un contrasentido, Lacan dice

en realidad que es un contrasentido, porque si alguien está loco no puede razonar, sin

embargo ellos dicen: son locuras que razonan, que razonan correctamente. Y esas locuras

razonantes siguen, básicamente la descripción de lo que Kraepelin denomina paranoia pero

ellos distinguen dos tipos de delirios: el Delirio interpretativo que sigue realmente la

descripción de Kraepelin de la paranoia y otro delirio que lo toman como otra forma de estas

locuras razonantes que se llama Delirio de reivindicación, donde en rigor no es exactamente lo

mismo porque es un delirio parcial, sectorizado y que tiene esa idea, una idea fija, una idea,

llaman ellos, obsesiva que tiene que ver con una reivindicación, o sea con la idea de que se les

ha hecho un prejuicio y que tienen que ser compensados por ese prejuicio y también lo que

ellos llaman una exaltación maníaca justamente, usan el término maníaco, pero donde

maníaco quiere decir una hiperactividad, donde son sujetos que actúan muy tenazmente

para obtener ese tipo de reivindicación. El dato importante es que aun cuando obtengan

algún tipo de recompensa o de gratificación o de reconocimiento de cierto prejuicio, porque

muchas veces algo de ese prejuicio no tiene porque ser delirante, ese prejuicio puede ser real,

el problema no es tanto ese sino la manera en que los sujetos llevan adelante su

reivindicación, aunque haya algún tipo de reconocimiento eso puede calmar el delirio por un

tiempo, pero después el delirio vuelve a aparecer, vuelve a insistir y vuelve a encontrar

argumentos que generalmente no son los argumentos de la realidad o de la lógica, o incluso

de las leyes sino que son argumentos producidos por su delirio. Esta diferencia entre delirio

de reivindicación y delirio de interpretación se conecta con otro autor que nos importa que es

Clerambault, que fue maestro de psiquiatría de Lacan, al que Lacan reconoce y dice "fue mi

único maestro en psiquiatría". Clerambault es un autor distinto, menos sistemático, fue un

autor que produce una serie de cuadros de una manera menos metódica, pero dice, el delirio

de interpretación si es una locura razonante, pero los delirios de reivindicaciones Clerambault

los ubica en otra categoría, a los que llama psicosis pasionales, porque dice que no tienen

tanto el punto de partida en una idea si no en algo pasional, en una cosa afectiva, en lo que él

llama el núcleo ideoafectivo inicial, donde se trata de algo más del orden de los sentimientos
y que a partir de eso se genera el delirio. El delirio de reivindicación en realidad Clerambault

lo articula con otros dos delirios que son: El delirio Erotómano, es el delirio de estar

convencido, de tener la certeza de alguien me ama, sea un hombre, sea una mujer, pero que

ese alguien me ama, el delirio de celos es pensar que ese alguien que me ama esta con otra

persona entonces me ha abandonado y la reivindicación tiene que ver con que una vez que

me ha abandonado hay del lado del sujeto un enojo o un reclamo o una reivindicación que se

le exige a ese sujeto del que se suponía, que se creía en realidad porque no es una

suposición, es una certeza de que ama al sujeto en cuestión. Clerambault elabora entonces

esta idea de la psicosis pasionales que es una idea realmente muy interesante y que es toda

una versión. Fíjense cómo la noción original de Kraepelin de paranoia en algún sentido se va

diluyendo. Esto es lo que va a decir Bercherie, que la noción de paranoia como categoría

clínica se va diluyendo y se convierte más bien en una cuestión descriptiva, general, como un

rasgo de carácter, como un tipo de carácter, así lo describe Clerambault, dice, “el paranoico

delira con su carácter” que hace que la noción de paranoia como diagnóstico se pierda. De

hecho el nombre Paranoia no existe en el DSM, si existe el trastorno delirante que es

prácticamente lo mismo, pero con otra denominación.

Lacan, justamente, al principio del seminario 3 va a reivindicar la idea de la paranoia y

piensa que hay que volver a sostener esa categoría clínica. También Freud, cuando Freud

discute el diagnóstico de Scherber le parece que lo de la demencia precoz lo más interesante

es la parte paranoica.

Vuelvo un poquito atrás. De hecho, Kreapelin describe una de las formas clínicas de la

demencia precoz que es la forma paranoide de la demencia precoz, donde la forma paranoide

de la demencia precoz se parece mucho a la paranoia en el sentido de que hay un delirio, de

que predomina un delirio, pero las diferencias, básicamente son que ese delirio no es un

delirio tan sistematizado como el delirio de la paranoia propiamente dicha, es un delirio más

deshilvanado, más deshilachado, menos consistente, y que además se va como desarmando

en el tiempo, el sujeto no puede sostenerlo tan sólidamente como en la paranoia

propiamente dicha. Además es un delirio que en general no tiene tanto ese mecanismo

interpretativo, sino que es a partir de el mecanismo alucinatorio, o sea que suele

acompañarse la demencia precoz de forma paranoide con alucinaciones visuales y sobre todo
auditivas que son las que muchas veces determinan y construyen, muchas veces el delirio se

construye, el delirio se construye alrededor de esos fenómenos alucinatorios, o sea el sujeto

escucha voces o ve cosas o muchas veces hay alucinaciones más cenestésicas que son

sensaciones corporales a partir de las cuales aparecen la ideas de un daño en el cuerpo, de

un trastorno del cuerpo que hacen a ese delirio. Otro detalle que Kraepelin ubica del lado de

la demencia precoz es que en la demencia precoz de forma paranoide puede haber lo que él

llama un síndrome de posesión corporal, o sea, fuertes alteraciones de las imágenes del

cuerpo y de la vivencia del cuerpo donde el sujeto siente que tiene dentro de su cuerpo o un

animal u otra persona o alguien que le comanda el cuerpo o que le ha tomado partes de

cuerpo, que le roban pedazos del cuerpo, bueno, toda una variedad de fenómenos, cosa que

él dice que en la paranoia eso no ocurre jamás, dice: no puede haber en la paranoia

verdadera delirio de posesión corporal. Esto tiene que ver con que la demencia precoz tiene

lo que se llaman formas clínicas, o sea distintos modos en que se puede presentar y esas

formas clínicas son la forma paranoide, la forma hebefrénica y la forma catatónica. Otro dato

importante de la demencia precoz es que la demencia precoz evoluciona por brotes y

remisiones. O sea si la paranoia es un delirio continuo y constante que no decrece, en la

demencia precoz aparecen episodios donde los síntomas florecen y los síntomas pueden ser

muy variables, puede haber desde delirios, alucinaciones, pero también puede haber

trastornos del humor, de excitación, trastornos de ¿?auguria 55:32 , etc Distintos momentos

sintomáticos que muchas veces aparecen, desaparecen y van dejando como una marca de

deterioro, el sujeto se va deteriorando y de ahí el nombre de demencia; Va perdiendo la

vitalidad, la riqueza, va perdiendo la posibilidad de actividad, la voluntad y se va en ese

sentido empobreciendo, se va como apagando, esa es la idea de Kraepelin. Justamente la

demencia precoz va a ser retomada y rebautizada por Bleuler, entre 1908 y 1911. Bleuler es

un autor suizo que conoce de alguna manera algo de la obra de Freud, a través de Jung que

era un médico de su servicio en una clínica suiza, y de alguna manera Bleuler toma muy

parcialmente y muy sesgadamente algunos elementos de la teoría Freudiana, que en ese

momento era una teoría incipiente pero que ya tenía toda una serie de desarrollos. Y Bleuler

va a decir que esta definición, esta descripción de Kraepelin de la demencia precoz es una

descripción brillante, de toda una serie de cuadros clínicos muy frecuentes, pero lo que este

autor critica es el nombre, el dice no es demencia y no es precoz, porque en rigor, demencia,

ese el uso que conocemos más actualmente, pero también era el uso de ese momento. La
demencia no tiene que ver tanto con la pérdida de la inteligencia o el empobrecimiento del

pensamiento, si no que la demencia estrictamente hace a la pérdida de funciones como la

memoria, la atención, la orientación, que determinan o denuncian un estado de deterioro

generalmente orgánico de algo del sistema nervioso o mas que nada de la corteza cerebral.

La enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, es un ejemplo típico de demencia, son personas

que comienzan a tener olvidos cada vez más importantes, que se desorientan, que se

pierden, que no pueden mantener la concentración, etc. En cambio, Bleuler que es un clínico

muy agudo dice, “no pero los pacientes que Kraepelin llama demencia precoz en general

conservan tanto la atención, la memoria, la capacidad de pensamiento, la orientación, no son

pacientes que están confusos, desorientados, perdidos en la vida, no, y tampoco es tan

precoz, porque sí ni por su edad de inicio”. Kreapelin supone que la demencia precoz empieza

en la adolescencia o en la primera juventud y Breuler supone que puede comenzar mucho

más adelante y que tampoco es precoz en tanto al deterioro. Kreapelin supone que bastante

rápidamente aquel que esté afectado por demencia precoz tiene un proceso de deterioro de

esta demencia en el sentido que la entiende Kraepelin de este empobrecimiento, de este

apagamiento. Bleuler en cambio dice “no, eso puede extenderse más en el tiempo y puede

ser variable”, flexibiliza ciertas cuestiones que en Kraepelin aparecen como muy estrictas y

rígidas. Y Brauler, entonces, además dice, bueno que él propone llamar esto que Kreapelin

llama demencia precoz con otro nombre y le pone el nombre Esquizofrenia, el nombre

implica que hay una hipótesis ya más que nada psicopatológica, no solo descriptiva con

respecto a porqué se produce esa enfermedad, ese trastorno. Y lo que Bleuler supone es que

hay un trastorno en la asociación de ideas, que entonces hay un problema en la conexión de

las ideas entre sí y que esas conexiones entre las representaciones, estrictamente hablando,

pueden bloquearse, pueden desviarse, pueden perderse y que eso explica para él, el

funcionamiento de la manera de pensar y de actuar de estos pacientes, por eso Bleuler llama

esquizofrenia que quiere decir literalmente: Mente partida, o sea esquizo es escisión, y

phrenos es uno de los términos griegos para mente o para lo psíquico. Un funcionamiento

mental quebrado, partido, escindido, esto justamente es algo que Freud va a criticar a Bleuler,

dicho sea de paso, porque Freud va a decir si la mente es escindida de por sí, Freud piensa

que lo psíquico está escindido entre lo CC y lo ICC, Lo CC, PRCC por un lado y lo ICC por otro,

entonces dice, ¿Cómo se le va a poner por nombre algo que forma parte de una característica

general de la mente humana? Bleuler, sin embargo, plantea este término y ese término es el
que como todos sabemos triunfa y de hecho hoy en día esquizofrenia es uno de los

diagnósticos más utilizados, más aplicados, en los servicios de salud mental o de psiquiatría,

sobre todo en los pacientes que están internados en esos servicios. O sea, prácticamente

esquizofrenia se ha convertido en un sinónimo de psicosis y se ha extendido como una

mancha de aceite cubriendo prácticamente todo el campo de la psicopatología. Bleuler,

entonces propone que hay una triada fundamental para diagnosticar la esquizofrenia que es

lo que él llama la ambivalencia afectiva, osea si alguien siente amor y odio simultáneamente o

alegría y tristeza simultáneamente, lo que él llama el autismo, que no tiene que ver con lo que

hoy en día entendemos como el autismo infantil. El autismo supone a alguien que está

encerrado en su propio mundo, sólo referido a si mismo, que pierde la posibilidad de

conexión con el exterior, con los afectos y con los vínculos del exterior y también un trastorno

en la asociación de ideas que como les decía antes para Bleuler el trastorno fundamental.

También para Bleuler, y esto es interesante, tanto en los delirios como en las alucinaciones

pueden estar o no, no determinan el diagnóstico Esquizofrenia, pueden aparecer o no

aparecer, pueden aparecer y desaparecer, pero no son pathos, no son lo que llevan o le dan

nombre a la enfermedad. La demencia precoz de Kraepelin se transforma en esta

esquizofrenia de Bleuler, que también en rigor, hoy en día es el grupo de las esquizofrenias

porque incluye toda una serie de cuadros bastante diversos entre sí. Por eso también Bleuler

sostiene que hay formas clínicas de esquizofrenia que son básicamente la paranoide, la

hebefrénica, la catatonia y, agrega también, una forma simple que es una forma donde lo que

prima son los síntomas que hoy se llaman negativos, o sea más bien la abulia, los trastornos

de asociación, este empobrecimiento afectivo, la indiferencia afectiva y que son sujetos que

aparecen ya de entrada como empobrecidos, apagados, dispersos. Bien, un detalle más y es

que hay otras críticas que se le hacen a Kraepelin por este grupo de las demencias precoces y

ahí surge un cuadro que aparece en la psiquiatría francesa, lo menciono porque Lacan habla

de esto en algunos lugares, que es La psicosis alucinatoria crónica, que la describe un

psiquiatra francés llamado Gilbert Ballet y que implica que lo que hay en ese cuadro son

alucinaciones y un delirio, generalmente, producido alrededor o a partir de esas alucinaciones

con distintas formas de aparición y desarrollo, pero donde no implica ningún deterioro y

tampoco implican esa degradación tan violenta que supone la demencia precoz.
 Para terminar. Kraepelin a la vuelta digamos de todas estas discusiones, en su octava

edición de su tratado en 1913, va a plantear que va a incluir algunos matices, básicamente

dos cuestiones que nos interesan, por un lado dentro de la paranoia sigue sosteniendo su

definición de paranoia incluye lo que él llama El delirio de querulancia que se parece, aunque

no coincide exactamente a este delirio de reivindicación que planteaban Series y Capgras en

Francia unos años antes. No es otra forma de paranoia si no una forma clínica, una variante

clínica de la paranoia, o sea es una paranoia que toma otras vestimentas. Por otro lado,

incluye otro cuadro clínico que llama las parafrenias que las ubica entre la paranoia y la

demencia precoz, sigue sosteniendo el término demencia precoz, pero incluye una serie de

cuadros que llama parafrenias que son de alguna manera, una combinación de paranoia y

demencia precoz, porque implican generalmente la presencia de un delirio bastante bien

sistematizado y persistente en el tiempo, pero un delirio que muchas veces se combina con

alucinaciones, con fenómenos alucinatorios y que evoluciona de una manera más constante,

o sea sin deterioro, sin esa degradación o demenciación de la personalidad o de la actividad

psíquica del sujeto. Y también mantiene, eso sí, la psicosis maníaco- depresiva que como les

decía implica actualmente el nombre actualmente de Trastorno bipolar.

Tener presente que la psiquiatría clásica no es algo que ya pasó sino que sigue vigente y

tiene una gran riqueza estudiarla y ver qué podemos rescatar de ello, y ver cómo el

psicoanálisis ahí va a ubicar una diferencia ética y clínica con estas posiciones y estas

concepciones de la psiquiatría.