Está en la página 1de 83

MILLON THEODORE

Psicopatología moderna
Enfoque biosocial de los aprendizajes erróneos y de los disfuncionalismos
Editorial Salvat
Barcelona España, 1976
Capítulo 15, Págs. 650- 706

ENFOQUES PSICOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN
Hasta el día que en un futuro lejano los médicos puedan determinar exactamente qué
“píldoras” curarán los trastornos psicopatológicos, los pacientes continuarán siendo
tratados con fármacos cuyo modo de acción se conoce sólo parcialmente y cuya
eficacia es muy limitada. Desgraciadamente, este estado de confusión y eficacia
mínima es el mismo entre las igualmente sorprendentes e ineficaces terapéuticas
psicológicas.

Los pacientes que sufren dificultades “mentales” molestas se ven turbados ante el
hecho de tener que “elegir” entre muchas alternativas psicoterapéuticas, lo cual podría
resultar emocionalmente perturbador en sí, incluso para el individuo bien equilibrado.
Así pues, los pacientes no sólo pueden recibir consejos sobre la adquisición de un
tranquilizante en lugar de otro, o tomarse unas vacaciones, o dejar su trabajo o ir a la
iglesia con más frecuencia, sino que si exploran las posibilidades de un tratamiento
psicológico formal tienen que elegir entre gran número de “escuelas” de tratamiento
cada una de las cuales, según sus seguidores, es la más eficaz y, según sus
detractores, es ineficaz y poco científica.

Si un paciente o su familia manifiesta un grado poco habitual de “cultura científica” se


informarán sobre la eficacia de los distintos enfoques terapéuticos. Lo que averiguarán,
en caso que tuvieran la suerte de encontrarse con un informador objetivo, es que “el
resultado” de los distintos enfoques terapéuticos es sorprendentemente parecido, y que
se dispone de pocos datos para indicar qué método es “el mejor” para dificultad
concreta a la que se enfrentan. Además, se enteran del alarmante hecho que la mayor
parte de pacientes mejoran sin la ayuda de la psicoterapia casi tan frecuentemente
como aquellos que se someten a un tratamiento psicológico prolongado.

Este estado de cosas es muy desalentador. Sin embargo, la “ciencia” en oposición al


“arte” de la psicoterapia es relativamente nueva, ya que data quizá sólo de una o dos
décadas. Ya en 1910 (Patrick y Bassoc se registra en la literatura el descontento por las
escasas bases empíricas de las prácticas terapéuticas, pero la investigación sistemática
formal no empezó hasta 1950, y sólo en los últimos 5 a 10 años ha llegado a ser de
interés primordial para investigadores expertos (Rubinstein y Parloff, 1959); Strupp y
Luborsky, 1962; Hoch y Zubin, 1964; Goldstein y Dean, 1966; Gottschalk y Auerbach,
1966;Stollak, Guerney y Rothberg, 1966; Shlien y cols., 1968).
Dado el cuadro confuso que prevalece entre los métodos de tratamiento psicológico,
puede parecer que en este momento una ordenación lógica de las técnicas sería poco
prudente y prematura. Sin embargo, es necesario que expongamos tan claramente
como sea posible las razones básicas que diferencian los distintos tratamientos que se
practican en la actualidad. Para realizarlo de una manera pedagógica razonablemente
útil se requiere, en primer lugar, que revisemos brevemente el desarrollo histórico de los
procedimientos psicológicos y, en segundo lugar, definir las principales dimensiones
según las cuales pueden analizarse. Con esto como base tendremos una perspectiva a
partir de la cual pueden describirse y valorarse los principales tipos de tratamientos
psicológicos.

HISTORIA
La psicoterapia tiene una larga historia, aunque el concepto de tratamiento por métodos
psicológicos fue formalmente propuesto por primera vez en el año 1803 por Johannes
Reil. En esta sección vamos a revisar brevemente algunos del os puntos relevantes
presentados en el capítulo I; dividiremos la historia de la psicoterapia en seis fases o
períodos, varios de los cuales se superponen y llegan hasta la actualidad.

1. Los primeros tratamientos “psicológicos” de los que se tiene noticia son los
practicados en los templos griegos y egipcios primitivos en el siglo VIII a. de J.C. En
los “hospicios” egipcios los médicos sacerdotes interpretaban los sueños y sugerían
soluciones a problemas tanto humanos como divinos. En los templos griegos de
Asclepios, localizados en regiones alejadas de las fuentes de stress, los enfermos
encontraban reposo, se les daban varias hierbas nutritivas, masajes y música
sedante. Durante el siglo V a. de J.C. Hipócrates sugirió que debía emplearse el
ejercicio y la tranquilidad física para sustituir las prácticas más difundidas de
exorcismo y castigo. Asclepiades, romano del siglo I a. de J.C., intentó varias
medidas para relajar a los pacientes y condenó abiertamente los métodos
“terapéuticos” agresivos, como las sangrías y los sistemas de contención mecánica.
El influyente médico Sorano (120 d. de J.C.) sugirió métodos para “ejercitar” la
menta haciendo que el paciente participara en discusiones con filósofos que podían
ayudarle a desterrar sus temores y pesares. Aunque dudaba del valor del “amor” y
la “simpatía” como medio terapéutico, Sorano denunció las frecuentes prácticas de
mantener a los pacientes encadenados y en la oscuridad y debilitarles por medio de
las sangrías y el ayuno. El valor de las discusiones filosóficas expuesto por Sorano
puede considerarse como un precursor de los muchos tratamientos psicológicos
contemporáneos.

Los enfoques humanísticos del tratamiento de los enfermos mentales fueron totalmente
abandonados durante la Edad Media, época en que se utilizaban como “tratamiento” la
brujería y otros actos crueles y retrógrados. En los primeros años del Renacimiento los
científicos médicos se preocuparon por el estudio del cuerpo y su funcionamiento y
prestaron poca atención a lo referente a la mente o al cuidado de los enfermos
mentales. Había instituciones para locos en Europa, pero aún eran lugares para
encarcelar y aislar a los enfermos en lugar de ser centros de asistencia médica o
humana.

163
2. La segunda fase del tratamiento psicológico puede denominarse el período de
"reformación hospitalaria" y de "tratamiento moral"; Pinel después de la Revolución
francesa. Guiado por la creencia de que los pacientes recluidos podían ser liberados
de su estado de degradación y depravación por medio de la exposición a un
ambiente físicamente atractivo y el contacto con un personal hospitalario
socialmente amable y apto desde el punto de vista moral, Pinel inició un enfoque de
la asistencia del hospital mental que arraigó, aunque gradualmente y por etapas. El
tratamiento moral practicado por un personal hospitalario responsable y considerado
tardó muchos años en establecerse. Esto ocurrió por varias razones: en el siglo XIX
hubo una declinación del "idealismo" psiquiátrico; innumerables dificultades
prácticas impidieron que las instituciones se equiparan con un personal
adecuadamente motivado; a mediados del siglo XIX y principios del XX se produjo
un resurgimiento del modelo de enfermedad médica, lo que hizo que los psiquiatras
dirigieran la atención a los métodos de tratamiento físico más que a los psicológicos.

3. La práctica de la psiquiatría de despacho, que se caracteriza por técnicas


terapéuticas centradas en un solo paciente cada vez e intentan descubrir la base
inconsciente de sus problemas, puede decirse que empezó con las investigaciones
de Mesmer sobre el "magnetismo animal", es decir, la hipnosis. Aunque pronto se
descartó el concepto de las fuerzas magnéticas, los procedimientos ocultos de
Mesmer crearon las bases para un estudio más científico de los procesos
inconscientes y apoyaron la idea de que "la sugestión" podía ser un factor poderoso
para influir en los síntomas mentales. Además, el enorme éxito de Mesmer con
"neuróticos" acomodados en su salón privado puede considerarse como un
precursor de la práctica actual de los tratamientos de despacho.

Como referimos en capítulos anteriores, Charcot exploró el uso de la hipnosis en sus


estudios sobre la histeria. Freud, que tuvo contacto con las ideas de Charcot y
Bernheim y con el descubrimiento de Breuer de la "abreacción" emocional, elaboró una
intrincada teoría del desarrollo psíquico y un sistema terapéutico muy original, y
denominó a ambos "psicoanálisis". Poco después aparecieron opiniones disidentes del
psicoanálisis incluso entre sus primeros partidarios y, como consecuencia, la práctica
del psicoanálisis se dividió en numerosas subvariedades. A pesar de estas
desviaciones, el enfoque sobre los procesos inconscientes y el modelo de práctica
particular en el despacho con pacientes individuales permaneció establecido como un
prototipo de tratamiento que todavía actualmente está de moda.

4. El cuarto estadio del tratamiento psicológico puede decirse que empezó con la
apertura de clínicas de salud mental para jóvenes. Este movimiento condujo a un
nuevo objetivo terapéutico a base de "liberar" al paciente para que desarrollara
todos sus potenciales sin las coacciones de fuerzas sociales descarriadas e
inhibidoras.

Las "clínicas" fueron frecuentes en medicina durante muchos siglos. Sin embargo, sólo
el año 1896 en que LighWitmer abrió la primera clínica psicoeducativa en la universidad
de Pensilvania se produjo un mayor interés por el tratamiento psicológico de los
problemas de los jóvenes. Hasta entonces el tratamiento practicado había sido casi
exclusivamente con psicóticos institucionalizados. Junto con el psicoanálisis, que se
concentraba en las enfermedades físicas "raras" de los adultos, la aparición de centros
164
de orientación escolar y de consejos universitarios extendió el tratamiento psicológico a
todo el rango de dificultades psicopatológicas.

El carácter y problemas de niños y adolescentes condujo inevitablemente a una filosofía


terapéutica que era diferente a la formulada por la asistencia de los psicóticos
hospitalizados y de los adultos neuróticos. La clientela de las clínicas universitarias y
escolares estaba formada por gente joven moderadamente bien compensada que
parecía sufrir coacciones parentales, sociales y educativas que interferían y bloqueaban
sus esfuerzos para desarrollar potenciales de "desarrollo" natural. Para remediar estas
dificultades, los terapeutas clínicos empezaron a inventar técnicas que "liberaran" al
paciente para ser el mismo, "realizar" sus capacidades y desarrollar una sensación de
"autorrespeto personal". Así pues, a principios de 1940, las ideas de Rank sobre "la
terapéutica de la voluntad" y las de Rogers sobre la terapéutica "centrada en el cliente"
progresivamente pasaron a primer plano como métodos psicológicos esenciales
empleados en clínicas ambulatorias y servicios de consejo escolar. Con el tiempo, sus
opiniones adoptaron el carácter de una filosofía más importante no solo en los centros
clínicos, sino en la práctica particular así como en las situaciones hospitalarias.

5. Al mismo tiempo que se desarrollaba "el psicoanálisis de despacho" y la terapéutica


clínica "de autorrealización" los científicos de los laboratorios, recogían un conjunto
de datos empíricos sobre los procesos básicos del aprendizaje y del cambio de
conducta. Sin embargo, pasaron muchos años antes que el primer trabajo de
Pavlov, Thorndike y Watson y los conceptos posteriores de Hull y Skinner
empezaron a traducirse en principios aplicables al tratamiento. A mediados de la
década de 1950 hombres como Mowrer, Wolpe, Eysenek y Ferster inventaron y
promulgaron diversas técnicas de "modificación de la conducta" mediante
procedimientos tales como el reforzamiento y la extinción, así como huida de
conceptos tales como "fuerzas inconscientes" y "necesidades de realización". La
aparición de estos métodos de tratamiento, en contraste con otras técnicas
psicológicas, no se desarrollo a partir de la necesidad y observación clínicas, sino a
partir de la investigación sistemática de laboratorio. Aunque su aparición data de
dos décadas, las técnicas de conducta rápidamente ascendieron al estatus de unas
de las principales alternativas de tratamiento psicológico.

6. El estadio más reciente en esta progresión histórica no ha sido el desarrollo de


nuevos procedimientos terapéuticos, sino la aplicación de la metodología de
investigación en la valoración de la "eficacia" y "procesos" de los procedimientos
instituidos.

Hasta la década de 1950, la eficacia de los distintos tratamientos era, en la mayor parte
de los casos, un artículo de fe en vez de una demostración. En el mejor de los casos,
los méritos de esta técnica eran "demostrados" en estudios clínicos de programación
mal elaborada y fácilmente criticables. El "éxito" del tratamiento era valorado
subjetivamente por el propio terapeuta según criterios ambiguos en lugar de medidas
objetivas llevadas a cabo por jueces independientes. Raras veces se empleaban
controles y se presentaban las proporciones de mejoría sin hacer referencia a variables
relevantes tales como la cronicidad, sintomatología, etc. En resumen, lo poco que se
realizaba se hacía de manera deficiente.

165
A pesar de los problemas referentes a la eficacia, los proponentes de cada técnica no
sólo están convencidos de la unidad de los procedimientos que defendían, sino que
prosperaban y los inculcaban confiadamente a cada generación de clínicos.
Evidentemente había disputas entre las distintas "escuelas" terapéuticas, pero estas se
solucionaban con polémicas verbales en lugar de investigación empírica.

Ya en 1910, Hoche señaló que los terapeutas no eran científicos, sino promulgadores
voluntariosos de dudosas medidas que se basaban en su mayor parte en sus
posiciones irracionales (Patrick y Bassoe, 1910). A pesar de estas primeras
advertencias, no fue hasta finales de la década de 1940 que clínicos como Carl Rogers
y J. McV. Hunt, formados en el método científico y la practica terapéutica, introdujeron
los primeros estudios controlados de tratamiento psicológico (Rogers y Dymond, 1954;
Hunt, 1952). Estimulados posteriormente por las revisiones criticas de Eysenck (1952),
Zubin (1953) y Levitt (1957), un número cada vez mayor de investigadores empezó a
reexaminar las primeras bases empíricas de la psicoterapia y a proyectar estudios de
eficiencia y procesos que empleaban controles, criterios y técnicas de medida
adecuados. Los frutos de esta fase más reciente en la historia de la psicoterapia no se
han materializado todavía, pero al final se han establecido correctamente las semillas
de la era "científica" de la psicoterapia.

PRINCIPALES DIMENSIONES DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Como señalamos al principio del texto, podemos enfocar cualquier tema complejo a
partir de varios puntos de vista si nos centramos primero en un rasgo o característica y
después en otro. Así pues, un solo formato organizativo no puede hacer justicia a los
diversos atributos que comprende cada variante de psicoterapia. En los párrafos
siguientes esbozaremos cuatro de las muchas dimensiones según las cuales pueden
diferenciarse los distintos tratamientos: marco, objetivos, proceso y datos en los que se
centra la terapéutica. Cada una de las técnicas principales puede analizarse según
estos factores, por ejemplo, la terapéutica "centrada en el cliente" se practica en un
marco (setting) individual; sus objetivos son determinados por el paciente y se dirigen
hacia el "desarrollo" objetivo; el proceso terapéutico se compone de técnicas que
fomentan el insight de la persona y la ventilación de las emociones, y el terapeuta
centra su atención en datos fenomenológicos.

Marco

En general, la terapéutica se practica en una de las tres situaciones siguientes, aunque


éstas no se excluyen mutuamente en absoluto: relaciones individuales entre pacientes y
terapeuta, interacciones de un grupo reducido y medios institucionales.

El primero de estos marcos, el tratamiento de un solo paciente por el terapeuta, es el


más frecuente en que se lleva a cabo la psicoterapia. Todos los sistemas y escuelas
terapéuticas han empleado esta disposición (p. ej., las técnicas de modificación de la
conducta y el psicoanálisis) y se han tratado de este modo todos los tipos de
psicopatología.

166
Las interacciones de grupo reducido, generalmente denominadas métodos de
terapéutica de grupo, de ordinario se componen de un terapeuta que trabaja con varios
pacientes a la vez. En este marco es muy importante la interacción entre los pacientes y
el desarrollo de aptitudes sociales y estilos de conducta interpersonal. Se han inventado
algunas variantes de terapéutica de grupo (p- ej., la terapéutica de grupo analítica y el
psicodrama), y se han empleado numerosos tipos de patologías. Los llevan a cabo
junto con una terapéutica individual.

En contraste con las dos disposiciones que acabamos de mencionar en las que los
pacientes son vistos varias horas por semana como máximo, el marco del medio
institucional engloba la dirección y programación terapéutica de todos los aspectos de
la vida del paciente. Cada día, desde que se despierta hasta que se va a dormir, se
coordinan las actividades para proporcionar un "impulso" total hacia la rehabilitación;
esto comprende programas de sala, terapéutica ocupacional, programas educativos y
juegos físicos y recreativos, así como sesiones formales de terapéutica individual y de
grupo.

Objetivos

El carácter de los objetivos terapéuticos comprende dos elementos. El primero trata de


quién escoge los objetivos, y el segundo se refiere a cuáles son estos objetivos.

1. El problema de quién determina los objetivos del tratamiento, distingue lo que se ha


denominado terapéuticas "directivas" y "no directivas". En los enfoques directivos, el
terapeuta, en virtud de su conocimiento profesional y del estado emocional del
paciente, asume la responsabilidad de elegir los objetivos y procedimientos del
tratamiento; el "médico" diagnostica lo que va mal y dirige al paciente hacia lo que él
decide que es el mejor curso de acción.

En los enfoques no directivos, el paciente decide más o menos los pasos y metas del
proceso terapéutico; en realidad, lo que se considera más importante de la experiencia
terapéutica es la capacidad cada vez mayor del paciente para elegir sus objetivos
vitales. Los terapeutas no directivos intervienen muy poco en los comentarios y
reminiscencias del paciente; como máximo ayudan al paciente a aclarar sus
pensamientos digresivos y los sentimientos inconclusos.

2. Los terapeutas pueden clasificarse según los objetivos que destacan. Algunos
terapeutas se centran en la extinción de conductas inadaptadas o en el alivio de
emociones patológicas; la meta del tratamiento es devolver al paciente a un estado
no patológico en lugar de estimularle e emprender un "mejor" modo de vivir. Si tiene
que producirse un crecimiento, se espera que se produzca espontáneamente una
vez que la sintomatología perturbadora ha sido eliminada.

Otros terapeutas dirigen sus principales esfuerzos hacia el desarrollo de conductas


nuevas y más eficaces, y consideran que la reducción de la sintomatología tiene menor
importancia que la adquisición de modos "mejores" de vida. En su opinión, los síntomas

167
presentes desaparecen espontáneamente cuando el paciente ha adquirido formas
alternativas y más adaptativas de resolver sus dificultades y obtener satisfacciones.

Algunos terapeutas se comprometen firmemente con uno u otro de estos divergentes


objetivos; sin embargo, pueden observase en los distintos tratamientos predilecciones
hacia la "extinción de los síntomas" frente a respuestas alternativas constructivas.

Proceso

De las varias dimensiones según las cuales se distinguen las terapéuticas, la más
importante para nuestra comprensión es el proceso por el que intentan producir
cambios benéficos. La principal diferencia, en este caso se produce entre los procesos
insight-expresivos y los acción-supresivos.

Los que se inclinan por el extremo insight-expresivo del continuum sostienen que la
mejoría se facilita por nuevas comprensiones del yo y por la ventilación de intensas
emociones que anteriormente no se habían expresado. Para ellos, las conductas
manifiestas son simplemente fenómenos superficiales que representan actitudes y
sentimientos profundamente enraizados que deben comprender y descargarse. El
proceso terapéutico, por tanto, se compone de métodos para descubrir y liberar estas
actitudes y sentimientos. Cuando se ha conseguido el insight y la ventilación emocional,
se espera que el paciente sea capaz de enfrentarse a las tareas de la vida con
ecuanimidad, nuevas capacidades de pensamiento racional y un rápido desarrollo de la
personalidad.

Los terapeutas que se inclinan por el extremo acción-supresivo de esta dimensión


menosprecian la importancia de la autocomprensión y la ventilación emocional. No
creen que el insight sea lo más importante del tratamiento o que la ventilación
emocional conduzca a cambios adaptativos. En el mejor de los casos, la
autocomprensión y la catarsis emocional se consideran como auxiliares para el objetivo
esencial del tratamiento, es decir, la producción de cambios demostrables en las
conductas de la vida real. La principal tarea de la terapéutica es llevar a cabo acciones
o respuestas adaptativas. Si es necesario, el terapeuta intervendrá en el ambiente
social del paciente y aconsejará a cuantas personas significativas sea necesario para
facilitar al paciente la oportunidad de modificar sus conductas patológicas.

Datos que se enfocan

La división cuádruple de los datos que hemos seguido a lo largo del texto puede
utilizarse para aumentar nuestra comprensión de las distintas formas y técnicas de
psicoterapia. En el capítulo 14 se esbozaron los procedimientos que se centraban en el
nivel biofísico. En este capítulo, las terapéuticas pueden distinguirse según los niveles
de datos conductuales, fenomenológicos e intrapsíquicos. Según cuál de estas sea la
que un terapeuta considera que es su campo de interés, determinará en gran medida
sus objetivos de tratamiento y los procesos que utilizará para alcanzarlos. Vamos a
examinar brevemente estos tres niveles de datos de la terapéutica y sus
consecuencias; en secciones posteriores proporcionaremos una exposición más
detallada.

168
Los terapeutas que siguen la orientación conductista dan importancia a las variables
que pueden observarse directamente. Como consecuencia, su interés se centra en los
estímulos ambientales y en las respuestas conductuales manifiestas. Evitan en la
medida de lo posible referirse a procesos que no pueden observarse o que son
subjetivos, tales como los conflictos intrapsíquicos o las actitudes fenomenológicas.
Puesto que los estados internos son un anatema para ellos, se inclinan por un procesos
acción-supresivo en lugar de un insight-expresivo. Como que el esquema más
claramente formulado de cambio "conductual" se ha desarrollado en los laboratorios de
los teóricos del aprendizaje, extraen sus métodos y procedimientos de este conjunto de
investigaciones. La mayor parte de patologías se consideran como conductas
deficientes o inadaptativas aprendidas. Lógicamente se deduce, afirman, que estas
conductas pueden modificarse mejor si se aplican los mismos principios y
procedimientos de aprendizaje que intervinieron en su adquisición. Así pues, los
terapeutas conductistas proyectan sus programas de tratamiento según las técnicas de
condicionamiento y modelado imitativo que proporcionan gratificaciones y castigos
selectivos. De este modo, las conductas patológicas que se han asociado a estímulos
provocadores se eliminan sistemáticamente y se moldean cuidadosamente alternativas
más adaptativas.

Los terapeutas fenomenológicos consideran que la terapéutica debería concebirse en


términos de la experiencia consciente que tiene el paciente de los acontecimientos.
Puesto que el individuo reacciona a su mundo presente según la percepción actual que
tiene de él, los fenomenólogos sostienen que el objetivo terapéutico no debería ser
descifrar las causas primitivas de sus dificultades, sino ayudarle a desarrollar un insight
de sus actitudes y creencias distorsionadas. A medida que se aclara su percepción de
los acontecimientos y de las demás personas, será capaz de enfocar su vida con
menos dificultades y actuará de manera que pueda realizar sus "verdaderos"
potenciales.

Los terapeutas intrapsíquicos centran sus esfuerzos en los datos artificiosos y oscuros
del inconsciente. Para ellos, los elementos cruciales "subyacentes" a la patología son
ansiedades infantiles reprimidas y procesos adaptativos inconscientes que se han
desarrollado para proteger frente a su reaparición. La tarea de la terapéutica, por tanto,
es descifrar estos residuos ocultos del pasado y traerlos a la conciencia en donde
pueden revolverse, valorar y elaborar de manera constructiva. Una vez eliminadas las
insidiosas fuerzas inconscientes mediante el desarrollo de una comprensión del yo y de
la eliminación de sentimientos prohibidos, el paciente se encuentra entonces en
condiciones de explorar un modo de vida más sano y productivo.

Los diversos marcos, objetivos, procesos y niveles de datos que distinguen los métodos
de tratamiento psicológico pueden llevarnos a la conclusión de que el campo de la
psicoterapia comprende una abigarrada multitud de técnicas. Sin embargo, a pesar de
las diferencias esenciales en los fundamentos básicos y los procedimientos técnicos
que se manifiesta, las psicoterapias "parecen" más diferentes de lo que son en la
práctica. Un examen cuidadoso revela que sus objetivos son fundamentalmente
parecidos y que sus métodos, aunque se centran en diferentes facetas o niveles de
funcionamiento psicológico, se enfrentan esencialmente a los mismos procesos
patológicos.

169
Puede ser oportuno en este momento comentar el inevitable deseo del estudiante de
encontrar una sola "definición" del tratamiento psicológico. Debería parecer evidente, a
deducir de lo anterior, que, lo mismo que sucedió al intentar definir la psicopatología, no
haya una sola frase descriptiva que lo consiga. Wolberg (1976), por ejemplo, encuentra
en la literatura reciente de 26 definiciones diferentes. Evidentemente, la palabra
psicoterapia tiene distintos significados para distintas personas. No pueden formularse
definiciones de psicoterapia en referencia a una serie de principios abstractos; al
contrario, la terapéutica es, más o menos, los datos objetivos, settings y procesos que
un terapeuta de orientación conductista, que se adhiere a un proceso acción-supresivo
definirá la psicoterapia de manera diferente que un terapeuta de orientación
intrapsíquica, que se inclina a seguir un procedimiento insight-expresivo. Por tanto, las
definiciones siguen la orientación adoptada por el terapeuta en lugar de precederla. No
existe una sola definición que pueda expresar de manera completa las diversas
filosofías y técnicas con las que se realiza la psicoterapia.

Puesto que no existe un modo sencillo de definir las técnicas terapéuticas, puede
decirse que sería mejor catalogar simplemente el gran número de enfoques que
actualmente se utilizan, y dejar su clasificación para una fecha más remota cuando
pueda haberse desarrollado una lógica organizativa clara. Sin embargo, como
señalamos en exposiciones anteriores referentes a la clasificación de los síndromes
patológicos, nunca habrá un formato que sea complemente satisfactorio, puesto que es
imposible englobar las muchas dimensiones y características según las cuales puede
agruparse una compleja serie de fenómenos.

A pesar de las inevitables limitaciones de la clasificación, existen algunas relaciones


lógicas entre las terapéuticas que nos permiten coordinar las técnicas de una forma
razonablemente sistemática. A menos que utilicemos algún formato racional, los
avances en la ciencia terapéutica se perderán en un mar de observaciones incidentales
y dispersas. Por tanto, tiene que emplearse alguna estructura de referencia para
asegurar que se distinguirán las distintas técnicas; de este modo podemos acumular un
conjunto de datos valorativos que permitirán a los terapeutas determinar los "mejores"
métodos para los distintos tipos de psicopatología.

En el resto del capítulo clasificaremos los tratamientos psicológicos en seis grupos. El


primero, denominado manipulación ambiental, describe procedimientos destinados a
cambiar al paciente de forma indirecta a base de manipular y utilizar las condiciones
ambientales de su vida con fines terapéuticos. El segundo, denominado terapéutica de
apoyo, se centra directamente en el paciente; sin embargo, estos procedimientos
intentan sólo restablecer el equilibrio del paciente sin modificar su estructura
premórbida. Las siguientes cuatro partes comprende técnicas destinadas a promover
cambios fundamentales en el paciente. Las tres primera son terapéuticas que se
practican la mayor parte de las veces en una situación de relación individual entre
paciente y terapeuta; estos métodos (modificación de la conducta, reorientación
fenomenológica y reconstrucción intrapsíquica) corresponden a descripciones
proporcionadas anteriormente en la sección de "datos para el enfoque". Además de
exponer las teorías y técnicas características de estas "escuelas" terapéuticas,
proporcionaremos una revisión valorativa del resultado correspondiente y de los
estudios del proceso. En la sexta y última pare se empleará un formato parecido a que
comprende los distintos métodos de grupo del tratamiento psicológico.
170
MANIPULACION AMBIENTAL

Poco progreso puede esperarse en la terapéutica si el ambiente cotidiano del paciente


le proporciona pocas gratificaciones y se encuentra lleno de tensión y conflictos. Lo
mismo ocurre con el automóvil de mucha potencia, que consume la gasolina en menos
tiempo del que se emplea en ponerla, una situación vital parecida puede hacer que el
paciente retroceda más deprisa de lo que el tratamiento pueda hacer para impulsarle
hacia delante. Por estas razones puede ser necesario controlar o modificar influencias
perturbadora en el lugar o el trabajo, o quizá apartar completamente al paciente de
estos efectos desorganizadores.

La manipulación ambiental puede ser empleada, además de para conseguir "alivio y


protección" para obtener objetivos terapéuticos positivos, tales como "liberar" los
potenciales o desarrollar habilidades sociales. Estos dos elementos, el alivio del stress
situacional y la explotación de oportunidades situacionales para un cambio constructivo,
constituyen los principales objetivos de la manipulación ambiental.

Dividiremos los métodos a través de los que se consiguen estos objetivos en dos tipos.
El primero, que se denomina "terapéutica ambulatoria en casework", consiste en
procedimientos que se aplican a pacientes que viven en una situación comunitaria
normal. El segundo, que se denomina "terapéutica ambiental en régimen de internado",
se utiliza en los pacientes que se encuentran en hospitales u otras situaciones
institucionales.

TERAPEUTICA AMBULATORIA EN CASEWORK

La profesión de "asistente social" ha desempeñado tradicionalmente un papel central en


el proyecto y control de los elementos extraterapéuticos de la vida de un paciente que
influyen sobre el progreso terapéutico formal; los asistentes sociales se consideran de
manera bastante apropiada como miembros integrantes de todo el "equipo terapéutico".

El casework ambulatorio tiene dos objetivos. En primer lugar, ayudar al paciente o a su


familia a cambiar situaciones económicas e interpersonales nocivas, y segundo, facilitar
oportunidades al paciente para enfrentarse con todos los problemas de su vida.

Para conseguir estos objetivos puede que se necesite el consejo directo sobre asuntos
prácticos, tales como hábitos y rutinas diarias y el presupuesto de los ingresos
familiares. Más importante, es el hecho que los asistentes sociales encargados del
casework pueden ser de considerable ayuda para señalar a los familiares cómo es
posible que contribuyan a las tensiones y resentimientos interpersonales dentro de la
familia. Las horas de entrevista terapéutica con el paciente pueden ser completamente
negativas por las actitudes de los familiares cuyas buenas intenciones verbalizadas no
garantizan que se lleven a cabo. En los casos que sean necesarios, por tanto, puede
que esté recomendada una intervención directa en forma de sesiones semanales de

171
consejo para familiares que provocan dificultades. Los esfuerzos de un asistente social
psiquiátrico hábil pueden ser de inapreciable valor en este aspecto.

Cuando existen problemas profesionales o sociales, los asistentes pueden intervenir


disponiendo la participación del paciente en obras comunitarias tales como talleres
protegidos y centros recreativos. En los programas de trabajos protegidos, el paciente
puede aprender a enfrentarse con tensiones que puede haber experimentado
anteriormente en relación con compañeros de trabajo y con los jefes; las actitudes
tolerantes y comprensivas del personal profesional supervisor de estos centros
permiten tener la seguridad que no recibirán duras reprimendas por un trabajo mal
realizado que refuerzan los sentimientos de autoinadecuación (Olshansky, 1960). Con
fines esencialmente parecidos, los asistentes pueden recomendar la participación en
clubes recreativos para volver a motivar así los intereses sociales y desarrollar
habilidades interpersonales; estas situaciones están relativamente libres de las
tensiones personales y competitivas que existen en las relaciones normales de grupo
(Bierer, 1948; Lerner, 1960).

Los asistentes pueden ser de inestimable utilidad para facilitar la transición de los
pacientes desde el hospital al hogar y a la comunidad. Pueden tomarse disposiciones
prácticas para el trabajo del paciente, el tratamiento de control y el consejo a la familia
en cuanto a sus expectativas y modos de reaccionar frene al paciente. Para facilitar las
tensiones que supone volver a asumir las responsabilidades normales que pueden ser
demasiado abrumadoras para el paciente, puede arreglarse la estancia en casas a
medio camino o en programas de hospitales de día o de noche. En una casa a medio
camino, el paciente vive con otros antiguos pacientes en un hogar dentro de la
comunidad, que es supervisada por el personal profesional; en esta situación puede
empezar a reemprender las habilidades de la vida social normal sin enfrentarse con
expectativas familiares y presiones profesionales excesivas (Wechsler, 1960). De forma
análoga, en los programas de hospital de noche, los pacientes comienzan su nueva
entrada en la vida comunitaria trabajando en un "empleo regular" durante el día, pero
todavía con la ayuda y el apoyo de los servicio y el personal del hospital al anochecer
(Harris, 1957). En un gran programa semejante de día, el modelo de transición en la
vida comunitaria está invertido, en este caso, los pacientes pernoctan en su casa, pero
pasan sus días en el ambiente protegido del hospital, en donde sus conductas
desviadas son toleradas y en donde todavía pueden recibir ayuda para enfrentarse con
los problemas cotidianos.

Aunque el casework ambulatorio puede ser facilitador, generalmente no es suficiente


para rehabilitar al paciente. Excepto en los caso de estrés situacional transitorio, las
contrariedades y complicaciones ambientales son con frecuencia sólo precipitantes y
tienden simplemente a agravar pautas patológicas profundamente establecidas. En
otras palabras, el origen de las dificultades del paciente son hábitos y aptitudes
"internos" enraizados que persisten y se perpetúan con una pequeña estimulación
externa. Así pues, los asistentes encuentran con demasiada frecuencia que después de
la eliminación de un factor irritante ambiental, el paciente se compromete en otro que es
tan destructivo como el primero. Sin las modificaciones de las expectativas y conductas
patológicas del paciente, los beneficios de casework con toda probabilidad sólo
resultarán pasajeros.

172
TERAPEUTICA AMBIENTAL EN REGIMEN DE INTERNADO

Hasta hace 2 ó 3 décadas, el cuidado asistencial que se proporcionaba a los pacientes


institucionalizados era amable y considerado en el mejor de los casos y, en el peor,
eran encarcelados en salas inmundas, encadenados y se les aislaba de los intereses y
actividades de la gran comunidad. Incluso en los mejores hospitales se realizaban
pocos esfuerzos para ver que la situación, las rutinas y el personal de la institución no
proporcionaban más que un asilo confortable, un refugio de las tensiones de la
existencia cotidiana, un lugar en el que los pacientes podían retraerse tranquilamente
en sí mismos. A pesar de los primeros esfuerzos de Pinel en el siglo XIX, Deutsch
(1948) publicó en su libro The Shame of the States que a mediados del siglo XX la
mayor parte e pacientes ingresados en los hospitales pasaban sus vidas en ambientes
lúgubres, abandonados por familias poco compasivas y expuestos a un personal poco
interesado.

El cambio de ambientes inhumanos a ambientales de custodia, y después a ambientes


terapéuticos auténticos, se produjo no a través de alborotos públicos, sino a través del
advenimiento fortuito del tratamiento psicofarmacológico. Estos fármacos contenían a
los pacientes difíciles, y así animaban y permitían al personal hospitalario a desviar su
atención de los problemas de represión a los del tratamiento. Al mismo tiempo los
cuerpos legislativos estatales se convencieron de que una inversión masiva de fondos
en psicofármacos podría en último término aliviar al contribuyente de la costosa
encarcelación prolongada de los pacientes. La mayor facilidad de tratamiento del
paciente, junto con la afluencia de fondos adicionales, se combinaron para estimular
una nueva actitud por parte del público y del personal hospitalario.

La transformación del "custodialismo" al "humanismo" no fue fácil, puesto que el


personal hospitalario estaba acostumbrado a considerar a los pacientes como crónicos
sin esperanza (Greemblatt, Levinson y Williams, 1957; von Mering y King, 1957). Sólo
de forma gradual se sustituyó la "leyenda de recuperación", es decir, la actitud de que
los pacientes podían rehabilitarse. Actualmente, el hospital mental que funciones bien
ya no es un lugar de encarcelamiento o un refugio para inválidos sociales, sino una
"comunidad terapéutica" total, un ambiente en miniatura que estimula la vida y
actividades del mundo social externo; se diferencia de una "verdadera sociedad" sólo
en el hecho que está programada intencionadamente para ayudar a sus miembros en el
aprendizaje de sustituir conductas maladaptadas y deficientes por otras más
adecuadas. Hay dos aspectos de la vida institucional que fomentan estos objetivos.

El primero es el simple acto de apartar al paciente de los stress ambientales normales y


colocarle en una situación tranquila y tolerante. Una vez "a salvo" de las fuentes
externas de humillación y hostilidad, y capacitados para "exteriorizar" sus perturbados
sentimientos sin que por ello les conducen, las ansiedades del paciente se calman y
puede volver a recuperar un cierto grado de serenidad.

La consecución de este primer objetivo prepara al paciente para el segundo y más


importante, que es la terapéutica ambiental, desarrollar una competencia social cada
vez mayor. Cada faceta de la vida hospitalaria, por ejemplo, la rutina de la cafetería, los
programas recreativos, etc., se convierte en una experiencia terapéutica institucional

173
que consiguen el objetivo de una competencia cada vez mayor, la rehabilitación
ocupacional y el proyecto en grupo de actividades compartidas.

En años pasados, el tratamiento ocupacional estaba subordinado a la función de


mantener a los pacientes ocupados y se les utilizaba como mano de obra barata para
reducir el coste de la administración institucional. Como máximo, estas actividades
contrarrestaban la tendencia de los pacientes a desintegrarse en la ociosidad y en el
invalidismo. Estos objetivos limitados han sido desechados; actualmente los programas
ocupacionales se proyectan en base a las necesidades especiales de rehabilitación del
paciente. El entrenamiento industrial es intencionado y con objetivos bien delimitados,
se adecua a las aptitudes e intereses del paciente y está dispuesto a proporcionarle
nuevas habilidades que aumentarán su autoestima y el prepararán para encontrar una
vocación gratificadora en la comunidad social mayor.

La antigua práctica de aislar los pacientes uno de otro y también de la comunidad


mayor es algo que pertenece al pasado. Los modernos hospitales de día no sólo
practican políticas "de sala abierta", sino que fomentan el contacto social entre los
pacientes y el mundo externo. Además, los pacientes que viven juntos en la sala
establecen sus propios "gobiernos" a través de los cuales pueden programar las rutinas
diarias y las actividades recreativas (Jones, 1953; Denker, 1960; Rapaport, 1963). A
través de estos grupos autoorganizadores y que se autoadministran, los pacientes
empiezan a alcanzar un sentido de ciudadanía y responsabilidad social, obtienen una
nueva sensación de autorrespeto, adquieren un mínimo de habilidades interpersonales
y aprenden a adoptar un papel participante en un ambiente que se parece a las
interacciones del toma y daca de la vida comunitaria normal. Aunque estas aventuras
de grupo pueden resultar excesivas para los frágiles controles de algunos pacientes, en
la mayor parte de los casos proporciona una oportunidad para reforzar los controles del
yo y recuperar la perspectiva de una vida compartida que se había perdido durante las
primeras fases de su enfermedad.

La terapéutica ambiental en régimen de internado es una innovación relativa reciente


(existen pocos estudios sobre su eficacia), pero no puede ponerse en duda que ha
abierto la puerta a métodos para rehabilitar grandes cantidades de pacientes que no
pueden ser manejados con técnicas terapéuticas más convencionales y formales.
Como mínimo, los programas de estimulación activa y participación de los pacientes
deberían asegurar que menos pacientes que antes "harán una regresión" al círculo
vicioso del invalidismo e incompetencia social que se autoperpetúa.

TERAPEUTICA DE APOYO

Mientras que los procedimientos de manipulación ambiental se centran en el contexto


situacional del paciente e intentan sacar partido de las personas y actividades que
circundan su vida diaria con fines terapéuticos, los procedimientos de la terapéutica de
apoyo se centran directamente en el propio paciente. Sin embargo, en contraste con
otros enfoques terapéuticos individuales, la terapéutica de apoyo no intenta realizar
cambios fundamentales en las actitudes y estrategias premórbidas del paciente, sino
reforzar estos patrones para que pueda funcionar otra vez como lo había hecho antes
de su enfermedad actual.
174
Los procedimientos de apoyo se emplean bien sea como la forma principal de
tratamiento o bien asociados a otros métodos terapéuticos. En su notable texto sobre
psicoterapia, Wolberg (1967) señala las principales indicaciones de la terapéutica de
apoyo y distingue entre usos principales y usos accesorios; en los siguientes párrafos
vamos a resumir varias de sus recomendaciones.

Como forma principal de tratamiento, la terapéutica de apoyo es especialmente


adecuada para las siguientes categorías:

Personas básicamente "normales" que han sucumbido temporalmente a una reacción


situacional transitoria. Un breve período de intervención terapéutica, destinado a aliviar
los síntomas perturbadores y estimular conductas y actitudes que antes eran
adecuadas, puede ser suficiente llevar al paciente a su nivel habitual de equilibrio y
estabilidad.

Pacientes cuya perspectiva y acciones actuales constituyen una seria amenaza para sí
mismos y para los demás. Como recurso necesario las medidas de apoyo pueden servir
para evitar impulsos suicidas, calmar intensas ansiedades y reacciones de pánico o
para disuadir la exteriorización acting-out de tendencias homicidas y otras tendencias
destructivas.

Las personalidades límite cuya estabilidad está siempre vacilante y que pueden
preservarse de trastornos más graves a través de una relación terapéutica prolongada.
Es estos tratamientos sobre la marcha, se dirige a los pacientes a evitar y a "pasar"
repetidos conflictos y tensiones que de otra manera podrían precipitar episodios
psicóticos.

Como auxiliares de otras formas de terapéutica, las medidas de apoyo pueden


emplearse de manera ventajosa para reforzar los recursos de enfrentamiento del
paciente durante períodos de notable ansiedad o depresión. Durante estas exigencias
los enfoques de apoyo pueden hacer revivir las débiles esperanzas del paciente,
mantener sus estrategias de enfrentamiento y mejorar las tensiones que pueden
interrumpir gravemente el progreso terapéutico normal.

Un hecho central en las variadas técnicas que comprende la terapéutica de apoyo es la


aceptación por parte del paciente de la "autoridad benevolente" del terapeuta, como
señala Wolberg. El terapeuta tiene que mantener una actitud comprensiva, pero firme, y
presentar una tolerancia de la desviación del paciente, pero que inspire fortaleza a
través de la fuerza de su autoridad y de su recta honestidad. Como consecuencia, el
paciente tendrá a confiar en los juicios del terapeuta y a considerarle como un aliado
digno de identificación y respeto. Con esto como base, el terapeuta puede conseguir los
objetivos que busca.

La terapéutica de apoyo puede dividirse en tres procedimientos básicos: ventilación,


tranquilización y persuasión. Pueden emplearse separadamente, al mismo tiempo o uno
después de otro. Vamos a examinar cada uno de ellos.

175
VENTILACIÓN

Con frecuencia las personas consiguen un cierto grado de alivio emocional


simplemente al descargar sus penas en un oyente comprensivo; el valor terapéutico de
gran parte de lo que un médico amable o un sacerdote consiguen se obtiene por el
recurso de escuchar sin reprobación como la persona turbada “saca las cosas de su
pecho”.

La ventilación emocional comprende un importante elemento de la terapéutica de


apoyo. Puede que existan deas e impulsos penosos que con frecuencia no pueden
desterrarse de los pensamientos y se acumulan poco a poco, lo que perturba la vida
diaria de la persona. Para aliviar la presión de éstas emociones “acumuladas” se anima
al paciente a que comparta sus pensamientos con el terapeuta y se sienta libre de
expresar las tensiones reprimidas que originan. Se le asegura que todas las personas
experimentan impulsos e ideas desconcertantes y que pueden confiar en que serán
aceptados y comprendidos sin reproches por el terapeuta. Se espera que la exposición
de estos conflictos e impulsos reprimidos no solo sirva para disminuir la tensión, sino
también para ayudar al paciente a que aprenda a aceptarlos y desarrollar un enfoque
mas constructivo para su solución. Wolberg describe los beneficios de la ventilación en
esta exposición sucinta. (1967):

La capacidad de compartir sus preocupaciones con una persona simpática o


comprensiva les despoja de su cualidad aterradora. Además el paciente puede
encontrar que su juicio, lo miso que la naturaleza deformada de sus experiencias, esta
distorsionado. El mismo acto de traducir sentimientos internos en palabras ayuda a
recuperar el control de si mismo. El hecho, que no ha sido rechazado por el terapeuta,
aun cuando ha revelado defectos, le anima a volverse a examinar por si mismo.

La discusión del problema del paciente se continúa hasta que ya no reacciona


emocionalmente ante él. La verbalización repetida de actitudes y experiencias molestas
y desagradables le permite enfrentarse a sus miedos y conflictos pasados con menos
turbación.

En los casos en que los objetivos terapéuticos se limitan a la restauración del equilibrio
sin cambios en la conducta y personalidad premórbida, no se incita al paciente a revelar
más de lo que el mismo quiere. Aunque se le incita a expresar lo que desea, el
terapeuta se abstiene de explorar y descubrir emociones y pensamientos reprimidos
que pueden agravar las mismas molestias que intenta aliviar.

TRANQUILIZACIÓN.

El simple acto de participar en el tratamiento es una forma de tranquilización implícita


de que no todo esta perdido, que existe alguien conocedor y comprensivo al que puede
dirigirse el paciente para obtener alivio y fortaleza en momentos de ansiedad y
desesperación.

En la terapéutica de apoyo, el terapeuta proporciona tranquilización de modo mas


directo al señalar que las creencias y sentimientos del paciente, como sus temores
176
injustificados de “volverse loco”, carecen de base, y cuán injusto ha sido al condenarse
por pequeñas disgresiones o excesos sociales. Desvía las preocupaciones del paciente
por pasados remordimientos, le recuerda sus obras más loables y dirige su atención a
actividades constructivas y que aumentan su autoestima en el presente.

Aunque la tranquilización forma parte de todo encuentro terapéutico, su uso


indiscriminado solo puede fracasar. Un enfoque terapéutico constante y estereotipado
en último término planteará dudas en la mente del paciente respecto a si su terapeuta
comprende y valora los problemas con los que se enfrenta; incluso peor, puede llevar al
paciente a dudar de la sinceridad o criterio de su terapeuta. Por otra parte, si el paciente
aprende a aceptar esos apaciguamientos superficiales puede llegar a hacerse
excesivamente dependiente de ellos y no desear enfrentarse a la realidad o explorar
soluciones verdaderas a sus problemas. Inevitablemente, cuando las dificultades
objetivas e inadecuaciones personales no pueden ser simplemente “tranquilizadas”
recibirá duros golpes.

PERSUASIÓN.

Con esta técnica de apoyo el terapeuta intenta convencer al paciente de que éste
posee dentro de el la voluntad y los recursos para volver a orientar sus conductas
patológicas. A fuerza de su autoridad y por el uso de sutiles estratagemas, el terapeuta
ordena la paciente que “coja el control de sí mismo” y rechace las suposiciones y
hábitos irracionales que constantemente perturban su vida. Apelando al “sentido
común” del paciente, se le hace ver las razones que tiene para abandonar sus caminos
desviados, desarrollar una nueva perspectiva de la vida y volver a constituir una
sensación de autoestima. Se hacen sugestiones concretas para ayudar al paciente a
orientar sus objetivos, eliminar sus “hábitos molestos” a base de controlar sus
pensamientos turbadores, asumir responsabilidades con confianza y autoridad y
enfrentarse a la adversidad con una actitud objetiva. Por la clara fuerza de las
convicciones del terapeuta y el cuadro de autoseguridad y firme resolución que
describe, el paciente se siente estimulado a ver las virtudes y gratificaciones de un
estilo de vida equilibrado y activo y a manifestar un elevado grado de autorrespeto;
afortunadamente los demás le considerarán del mismo modo.

Las medidas persuasivas con frecuencia obtienen beneficios inmediatos porque


refuerzan la autoconfianza del paciente y fortalecen sus defensas de enfrentamiento
debilitadas. Pero no todos los pacientes poseen los medios para volver a orientarse con
éxito o la capacidad de controlar eficazmente sus turbadas emociones; además, por
una variedad de razones conscientes e inconscientes, muchos se resistirán a las fáciles
prescripciones del terapeuta. Aunque la persuasión puede servir para las
personalidades con buena integración, la probabilidad de que sus beneficios puedan
mantenerse durante largo tiempo incluso en estos casos, o que el simple consejo pueda
influir en pacientes que sufran formas graves de patología es pequeña. Como sucede
con la tranquilización, la persuasión a veces fracasa; así pues, los pacientes pueden
perder su “fe” en todos los tipos de psicoterapia si los consejos de su terapeuta no
sirven.

177
ENFOQUES DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA

Con la excepción de algunos pioneros dispersos, solo en los últimos 10 años el


tratamiento de la “modificación de la conducta” se ha elevado al status de una
alternativa terapéutica principal. Existen diferencias en la teoría y la técnica de los
seguidores de este enfoque, pero comparten determinadas creencias importantes en
común, algunas de las cuales señalaremos aquí a modo de introducción.

En primer lugar los datos que destacan los conductistas los diferencian de otras
“escuelas terapéuticas”. Los conductistas consideran que el tema esencial objeto de la
ciencia psicológica son las acciones y fenómenos observables; huyen, cuando es
posible, de toda referencia a procesos subjetivos o inconscientes que desempeñan un
papel central en las terapéuticas de orientación fenomenológica e intrapsíquica.

En segundo lugar, los conductistas aducen que los procedimientos terapéuticos


deberán consistir en la aplicación sistemática de principios deducidos y confirmados
experimentalmente. Evitan las técnicas “formuladas de manera poco coherente” y
derivadas de observaciones clínicas que no pueden comprobarse, las cuales ellos
afirman que caracterizan la metodología de otros enfoques terapéuticos.

En tercer lugar, a pesar de algunas diferencias teóricas, los conductistas siguen los
conceptos y métodos de la investigación sobre el aprendizaje. Esta orientación refleja
su deseo de adherirse a principios “científicos” y su creencia de que la psicopatología
es una conducta aprendida, la cual se considera que es socialmente inadaptada o
deficiente. Según esta opinión, todo lo que ha sido aprendido, ya sea adaptativo o
inadaptado, puede ser “desaprendido” por la aplicación terapéutica de los mismos
principios y condiciones que condujeron a su adquisición.

En cuarto lugar, para conseguir los objetivos del tratamiento, el terapeuta tiene que
determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) y las condiciones
ambientales (estímulos y reforzamientos) que las mantienen. Una vez que han sido
identificadas, el terapeuta preparar un programa de procedimientos “de aprendizaje”
dirigidos de manera específica a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la
instauración de otras más adaptativas.

REVISIÓN HISTÓRICA

En los primeros años de este siglo, Pavlov y Thorndicke descubrieron los principios del
condicionamiento clásico y el aprendizaje de gratificaciones por ensayo y error, pero el
valor de estos principios como instrumentos para comprender y modificar la
psicopatología fue reconocido lentamente. Sólo a principios de la década de 1920 se
realizaron esfuerzos para demostrar la existencia de procedimientos condicionantes en
la adquisición de conductas patológicas (Watson y Rayner, 1920; Bagby, 1922; Smith y
Guthrie, 1922). Poco después, en 1924, se aplicaron por primera vez los principios
conductistas en el tratamiento. Dos publicaciones de este año señalaron el comienzo
del enfoque de modificación de la conducta; la investigación de Mary Cover Jones y las
ideas teóricas de William Burnham.

178
Jones (1924) intento dos métodos para suprimir el miedo de un niño a animales blancos
peludos. Se observo que el niño, que tenía dos años y medio y a quien llamaban
Pequeño Peter, manifestaba menos miedo cuando observaba a otros niños que
tocaban tranquilamente una rata blanca. Al poner varios niños “sin miedo” como
modelos para que Peter los observara, Jones fue el primero en demostrar
empíricamente la técnica de modificación conductual contemporánea de “imitación de
modelos”. En otro estudio con Peter, Jones expuso al niño de manera progresiva frente
a un conejo blanco al que antes temía, a través de una serie de pasos progresivos que
le llevaron a un contacto cada vez más próximo al animal; en su memento Peter fue
capaz de acariciar al conejo tranquilamente. Siguiendo un curso de “tolerancia”
progresiva de lo que anteriormente producía ansiedad, la técnica de Jones fue la
precursora del procedimiento conductual actualmente bien establecido que se
denomina “desensibilización”.

Burnham (1924) se adelanto en gran parte al trabajo de Miller y Dollard (1950) “al
traducir” el psicoanálisis en conceptos de aprendizaje tales como estímulo y
reforzamiento; de manera análoga, propuso algunos procedimientos de
“contracondicionamiento” que se adelantaban a las técnicas de Wolpe (1958).

A finales de la década de 1930, las teorías de investigación de la conducta echaron


sólidas raíces. Tolman, Guthrie, Hull y Skinner proporcionaron un rico caudal de
conocimiento relativo a los principios y procesos del aprendizaje. Los primeros estudios
de Pavlov sobre “neurosis” de conflicto experimentalmente inducidas (1927) estimularon
a numerosos investigadores como Liddell, Gantt y Maier a explorar cómo puede
condicionarse las conductas patológicas. En 1943, Masserman publicó la primera de
una larga serie de estudios animales que empleaban procedimientos conductistas para
superar patologías producidas experimentalmente. Varios anos antes, Max (1935)
asoció un schock eléctrico como estímulos provocadores como método para extinguir
pensamientos homosexuales, y Mowrer y Mowrer (1938) utilizaron un procedimiento
parecido para controlar la enuresis nocturna. Fue durante la misma década cuando
Dunlap (1932) propuso un procedimiento de extinción de hábitos denominado “práctica
negativa” un precursor de las técnicas modernas de contracondicionamiento.

Durante la segunda guerra mundial fueron llamados muchos psicólogos académicos del
“aprendizaje” para realizar servicios “clínicos” psicológicos. Cuando volvieron a la
academia varios de ellos intentaron unir estos dos campos y proporcionaron con ello un
nuevo impulso al movimiento conductista. Se esperaba que los principios del
aprendizaje pudieran proporcionar una sólida base científica para los nebulosos
conceptos terapéuticos y, al mismo tiempo, una nueva fuente de datos para enriquecer
la esfera más bien estrecha dentro de la cual se había visto confinada durante largo
tiempo la investigación del aprendizaje.

El primero de estos esfuerzos “integrativos” (Shaw, 1946; Shoben, 1948; Dollard y


Miller, 1950) se limitó a traducir los procesos terapéuticos al lenguaje de la teoría del
aprendizaje. Aunque estos escritos sugerían nuevas técnicas con respecto a cómo
podía realizarse el tratamiento.

A finales de la década de 1950, estimulada en general por los escritos provocadores de


Skinner (1953), Wolpe (1958) y Eysenck (1959), la unión del aprendizaje y la
179
psicoterapia tomó una nueva dirección. En vez de trasladar las formas aceptadas de
tratamiento en el vernáculo de los conceptos del aprendizaje, los investigadores
empezaron a utilizar principios deducidos originalmente de la investigación del
aprendizaje conductista para crear formas completamente nuevas de tratamiento. Estos
nuevos enfoques, basados en la aplicación directa de principios de aprendizaje
experimental, comprenden los métodos de tratamiento que expondremos en esta
sección.

Antes de describir las principales variantes terapéuticas de modificación de la conducta,


vamos a resumir brevemente las razones básicas generales de estos enfoques,
esbozar la típica secuencia que sigue el programa terapéutico y revisar las bases
lógicas para el formato de clasificación de las técnicas que seguirán.

RAZONES FUNDAMENTALES.

Como señalamos anteriormente en esta sección, los conductistas comparten algunas


creencias. Consideran que las acciones manifiestas y los fenómenos observables son
los datos más útiles para sus conceptos y variables terapéuticas. El tratamiento, para
ellos, consiste en la aplicación sistemática de principios de aprendizaje confirmados
experimentalmente. La psicopatología se considera como un conjunto de conductas
aprendidas de manera defectuosa o inadaptada que pueden extinguirse o volver a
aprenderse según los mismos principios por lo que adquirieron originalmente.

Los conductistas afirman que los terapeutas no conductistas aplican inconscientemente


principios de aprendizaje en sus procedimientos terapéuticos. Los no conductistas
formulan sus métodos en sistemas conceptuales elaborados y emplean maniobras
indirectas, tales como proporcionar interpretaciones y promover la liberación de
emociones reprimidas; pero el elemento crucial de su técnica, según los conductistas,
es la manera selectiva e inadvertida según la cual refuerzan las conductas adaptativas
del paciente y extinguen las que son inadaptadas. Los conductistas afirman que los
beneficios del tratamiento psicológico aumentarán mucho si los terapeutas aplican
conscientemente estos principios del aprendizaje de una manera más programada y
sistemática.

En consecuencia, los terapeutas conductistas procuran descargarse de todas las


actividades terapéuticas más tradicionales que consideran periféricas para el
tratamiento eficaz. No se esfuerzan por descubrir y desenredar las raíces del desarrollo
del problema del paciente, ya que consideran que éste análisis histórico es una
desviación innecesaria de la tarea que tienen entre manos. De una manera análoga,
no “pierden su tiempo” en la exploración de conflictos inconscientes o en facilitar la
comprensión profunda de sí mismo por parte del paciente, puesto que se considera
que esto no produce beneficios terapéuticos. En resumen, se despojan de todos los
adornos superfluos que hacen perder el tiempo asociados a otros procedimientos
terapéuticos, y se concentran exclusivamente en los principios básicos del aprendizaje
que se ha demostrado son científicos y eficaces.

Los conductistas afirman además que los demás enfoques terapéuticos de orientan
hacia método en lugar de orientarse hacia el problema. Consideran que los no
180
conductistas actúan de, manera particular de la dificultad del paciente, y utilizan el
mismo procedimiento “psicoanalítico” o “centrado en el cliente” con todas las formas y
variedades de patología. En contraste afirman que los conductistas son flexibles y se
dirigen al problema. No existe una técnica “fija” en el tratamiento conductista; al
contrario, el terapeuta identifica los diferentes elementos de cada problema y después
conforma un procedimiento destinado específicamente a efectuar cambios en este
problema exclusivo.

PROGRAMACIÓN Y PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO.

Como acabamos de señalar, los terapeutas conductistas preparan sus métodos según
el problema que presenta el paciente, y limitan y centran su atención sólo en estas
características. Por ejemplo, si el paciente tiene una fobia, se proyectan
procedimientos destinados a eliminar sólo este síntoma y el tratamiento concluye
cuando éste ha sido eliminado.

La programación y procedimientos de modificación de la conducta siguen en el


siguiente curso de manera característica.

Especificación clara de las conductas patológicas; Aunque las valoraciones clínicas


generalmente se limitan a los informes de los pacientes con sus descripciones vagas y
globales características, se realizan esfuerzos para traducir estas generalidades
verbales en sus factores exactos de conducta correlacionados. Así pues, una frase
general del tipo de “estoy muy tenso durante gran parte del tiempo“ se explora
cuidadosamente hasta que proporciona características más especificas y tangibles,
tales como “tensión en el pecho “, “manos frías y pegajosas”, “miedo a desmayarse”,
etc.

Especificación clara de las situaciones estimulantes que provocan y refuerzan las


conductas patológicas. De manera análoga se realizan esfuerzos para identificar
exactamente las circunstancias precedentes que provocan las conductas patológicas y
los reforzamientos consiguientes que las mantienen o hacen que persistan.

Formulación explícita de los objetivos y procedimientos terapéuticos. Con estas


valoraciones, el terapeuta especifica que conductas y situaciones estimulantes deberían
y pueden modificarse, y después proyecta un programa de procedimientos sistemáticos
para obtener estos objetivos bien definidos.

CLASIFICACION.

El tratamiento conductista es una nueva dirección estimulante y esencial en el


tratamiento psicológico que ha captado el interés de miles de jóvenes psicólogos y
psiquiatras; este reciente y rápido crecimiento se mantiene todavía presente.
Desgraciadamente, la proliferación de nuevos métodos hace difícil formular una
clasificación taxonómica simple y duradera. Aunque en los últimos 10 años se han
ideado numeroso esquemas (Eysenck, 1960; Bandura, 1961; Rachman, 1963¸
Grossberga, 1964; Franks 1964; Sheilen, 1968; Thomas, 1968) ninguno se ha
181
mantenido como el modelo de organizar este conjunto cada vez mucho mayor de
técnicas terapéuticas.

Parte de la dificultad de clasificación procede de la diversidad de teorías de aprendizaje


que siguen los terapeutas conductistas; así pueden establecerse distinciones entre
métodos que destacan el papel de aprendizaje por contigüidad, o el aprendizaje por
reforzamiento o el aprendizaje por imitación.

Quizá la base más frecuente para dividir los procedimientos depende de sí siguen el
paradigma del condicionamiento clásico (respondiente) o del condicionamiento
instrumental (operante). Sin embargo, otras sistematizaciones distinguen las técnicas
que tratan con los acontecimientos estimulantes perturbadores de aquellas que se
centran en la respuesta inadaptada. Cada esquema posee indudables méritos, así
como su parte de dificultades.

En las siguientes secciones seguiremos un formato de clasificación que subraya los


objetivos primarios de la intervención terapéutica. La primera serie de enfoques,
denominada “métodos de eliminación de conducta” comprende los procedimientos que
solo se limitan a la tarea de debilitar respuestas patológicas existentes, pero que
adecuan especialmente a ella. El segundo grupo, denominado “Técnicas de formación
conductual” comprende procedimientos que pueden realizar varios objetivos; pueden
utilizarse no sólo para eliminar conductas patológicas, sino también para reforzar
respuestas adaptativas existentes y adquirir respuestas adaptativas completamente
nuevas. Aunque esta doble división no carece de superposiciones, posee el sistema de
subrayar la utilidad de los métodos como instrumentos para conseguir los dos objetivos
primarios de modificación de la conducta; la eliminación de conductas inadaptadas y la
formación o intensificación de otras adaptativas.

METODOS DE ELIMINACION DE CONDUCTA

Los métodos más ventajosos y directos para eliminar o superar respuestas inadaptadas
han recibido el nombre de “contracondicionamiento” y “extinción”. Vamos a revisar
algunas de las técnicas clasificadas bajo estas denominaciones.

METODOS DE CONTRACONDICIONAMIENTO

La razón fundamental del contracondicionamiento se basa en el hecho que no pueden


coexistir respuestas incompatibles al mismo tiempo; por ejemplo, una persona puede ir
hacia delante o hacia atrás, pero no puede hacer ambas cosas al mismo tiempo.
Traducido en términos terapéuticos, si un paciente presenta un sentimiento o conducta
maladaptativos en respuesta a determinados estímulos, esta respuesta puede ser
neutralizada o bloqueada al provocar respuestas contrarias a ella; por ejemplo, si un
estimulo determinado normalmente provocaba una respuesta de ansiedad en un
paciente, el terapeuta puede entrenar al paciente a asociar una respuesta incompatible
a este estímulo, como por ejemplo: un intenso placer o una profunda relajación con la
esperanza de evitar o contrarrestar la ansiedad.

182
Los métodos de contracondicionamiento se han empleado para conseguir dos
objetivos; eliminar sentimientos y pensamientos como la ansiedad y el miedo que
inhiben conductas personalmente inadmisibles o socialmente inaceptables, tales como
rituales compulsivos o alcoholismo. Para contracondicionar una emoción que inhibe una
respuesta adaptativa puede aplicarse con éxito la técnica de “desensibilización”, para
contracondicionar una respuesta maladaptativa pueden utilizarse métodos de
“aprendizaje aversivo”. Vamos a examinar ambos procedimientos.

Desensibilización

Esta técnica, desarrollada principalmente por Josep Wolpe (1958), intenta contrarrestar
los efectos molestos e inhibitorios de los estímulos que provocan miedo, a base de
interpretar y asociar una respuesta de relajación a estos estímulos, se espera que a
través del contracondicionamiento repetido, la respuesta de miedo será sustituida por
su antagonista, la relajación. Por lo tanto, no solo se eliminan las molestias del miedo,
sino que el paciente puede entonces ser libre para adquirir las respuestas adaptativas
que anteriormente habían sido bloqueadas.

El procedimiento de Wolpe sigue una secuencia precisa y bien programada. En primer


lugar se identifican mediante entrevistas y pruebas psicológicas los acontecimientos
estimulantes que provocan notables molestias emocionales. Estos acontecimientos se
agrupan y se ordenan en una o más jerarquías (una lista progresiva con un tema
común que va desde el hecho menos perturbados al más perturbados). Wolpe afirma,
junto con otros terapeutas conductistas, que las quejas típicas, vagas e inarticuladas
de los pacientes deben y pueden diferenciarse en una serie de respuestas
discriminables (por ejemplo, tipos de miedo, miedos de intensidad variable etc.) a
antecedentes estimulantes específicos (por ejemplo, determinadas escenas,
pensamientos y recuerdos) .

Basadas en estas distinciones, se construyen listas que comprenden distintas clases de


miedos, diferenciándolas además según su intensidad. La tabla 15-1 ilustra las dos
jerarquías de miedo relacionados para el caso de una ama de casa preocupada por la
muerte y la enfermedad física. En cada lista hay una sucesión creciente de los
acontecimientos menos perturbadores a los más perturbadores.

Tabla 15-1. Jerarquías de desensibilización


Características

Miedo a la muerte.
1. Ver a su primer marido en el ataúd.
2. Asistir a un entierro.
3. Ver desde lejos la reunión para un entierro
4. Leer la esquela de un joven que ha muerto de un ataque cardíaco.
5. Pasar junto a un cementerio.
6. Ver un funeral.
7. Pasar por una funeraria.
8. Leer la esquela de una persona vieja.
9. Estar dentro de un hospital.
183
10. Ver un hospital.
11. Ver una ambulancia

Miedo de síntomas físicos.

1. Latido cardiaco irregular.


2. Dolores Torácicos punzantes.
3. Dolores en el hombro izquierdo y espalda.
4. Dolor en la coronilla.
5. Zumbidos en los oídos.
6. Temblor en las manos.
7. Insensibilidad o dolor en las puntas de los dedos.
8. Dificultad para respirar después de ejercicio físico.
9. Dolor en la mano izquierda, (lesión antigua).
De Wolpe

En una segunda fase del entrenamiento de desensibilización se enseña al paciente la


relajación muscular profunda según la técnica de relajación física progresiva de
Jacobson (1938); en ocasiones se utilizan la hipnosis o fármacos para facilitar un
estado de tranquilidad. Este período de entrenamiento continúa varias sesiones hasta
que el paciente es capaz de conseguir rápidamente y por su propia cuenta un estado de
relajación total.

La tercera fase de tratamiento, y la más importante, consiste en asociar el estado de


relajación a cada uno de los estímulos productores de ansiedad de la lista jerarquizada.
Esto se lleva a cabo empezando con el grado inferior, es decir, el ítem menos molesto.
Mientras el paciente se siente tranquilo y relajado, se le pide que imagine una
representación vivida y vital del acontecimiento estimulante. Si el paciente experimenta
en ese momento cierto grado de ansiedad, aunque sea muy ligero, hace una señal al
terapeuta que entonces le dice que interrumpa la imagen hasta que vuelva a recuperar
el estado de relajación. Cuando el paciente puede visualizar la imagen estimulante sin
experimentar malestar, se repite toda la secuencia de relajación e imaginación con el
próximo ítem estímulo de la jerarquía que es ligeramente más perturbador. El
procedimiento continúa durante las sesiones que sean necesarias hasta que puedan
visualizarse tranquilamente los estímulos más molestos de la lista.

La lógica del procedimiento de contracondicionamiento de Wolpe es simple y directa; la


relajación es incompatible con el miedo; si se dispone de una sucesión adecuadamente
escalonada, se elimina la asociación anteriormente condicionada entre cada ítem
estimulante y la respuesta de miedo. Wolpe afirma con una cierta justificación (v. el
epígrafe “valoración”) que la actitud de relajación que se adquiere en el consultorio se
generaliza en las situaciones de la vida real, es decir, el paciente es capaz de
enfrentarse con el acontecimiento ambiental real que anteriormente temía sin
reaccionar como lo había hecho en el pasado.

Aunque Wolpe, considere que su método tiene un enfoque conductista, deberá


señalarse que su técnica de desensibilización trata esencialmente con procesos
fenomenológicos. Sus procedimientos utilizan los datos de la imaginación simbólica, no

184
de la conducta manifiesta. Sería más correcto, por tanto, clasificar su técnica
terapéutica entre los procedimientos del “aprendizaje cognoscitivo” que es una
subdivisión de los “enfoques fenomenológicos”. El status de las formulaciones de Wolpe
como enfoque conductista también puede ponerse seriamente en duda en base a “su
parcial lealtad a una etiología neurológica, una opinión que está en agudo contraste
con el conductismo puro” de Skinner y sus discípulos. Sin embargo, la tradición aunque
haya sido muy breve en este campo, asigna los métodos de Wolpe a la clasificación
conductista.

Aprendizaje aversivo.

Mientras que la desensibilización intenta eliminar las respuestas, (p. Ej. Miedo) que
inhiben conductas deseables, (p. ejemplo, enfrentarse y solucionar soluciones
anteriormente temidas, el aprendizaje aversivo sólo intenta eliminar las respuestas
indeseables (p. ej., actos sexuales agresivos). Esta diferencia puede verse de manera
más clara por el hecho que la desensibilización consigue sus objetivos a través del
contracondicionamiento de una respuesta desagradable, (miedo) con una agradable
(relajación); en contraste, el aprendizaje aversivo contracondiciona una respuesta
anteriormente agradable (bebida o excitación sexual) con una desagradable (náuseas,
o dolor).

El clásico ejemplo del tratamiento de aversión es el uso de fármacos emetizantes en el


tratamiento de alcoholismo. En este procedimiento el paciente ingiere en primer lugar
el fármaco. Después, unos momentos antes del comienzo de las náuseas, se le da una
bebida alcohólica. Puesto que la bebida precede inmediatamente a las náuseas y
vómitos, el paciente aprende al cabo de algunas sesiones de este tipo a asociar la
bebida con una experiencia desagradable en lugar de agradable.

Los procedimientos aversivos han sido utilizados para combatir numerosos hábitos
maladaptativos, por ejemplo, se ha administrado a varones homosexuales un shock
moderadamente doloroso asociado con fotografías de hombres desnudos; el shock se
termina cuando el cuadro de una mujer desnuda sustituye al del hombre (ver fig.15-2).
Afortunadamente el paciente aprende no solo a asociar sentimientos de dolor con la
homosexualidad, sino a considerar la heterosexualidad como una alternativa aliviadora.

METODOS DE EXTINCION.

Los procedimientos del contracondicionamiento eliminan indirectamente emociones


inhibitorias y respuestas mal adaptativas, es decir, no atacan a la respuesta en sí, sino
que interponen una respuesta incompatible a un estímulo anteriormente provocador.
Por el contrario los procedimientos de extinción actúan directamente sobre la pobre
conducta perturbadora, es decir sin emplear una respuesta antitética.

Existe un paralelismo entre las dos principales formas de extinción y los dos métodos
de contracondicionamiento. El “tratamiento de implosión” se parece a la
desensibilización en el hecho que su utilidad esencial radica en la eliminación de
respuestas que inhiben conductas adaptativas. La retirada del reforzamiento se parece
al aprendizaje aversivo en que es muy útil para eliminar conductas socialmente
185
indeseables. Hubo un precursor de ambos métodos conocido con el nombre de
“práctica negativa” (Dunlap 1932). Procedimiento en que el paciente producía
voluntariamente la respuesta inaceptable, una y otra vez. Hasta que se “cansaba” o
empezaba a pensar que era “bastante tonta o estúpida”; la práctica negativa se utilizo
con gran frecuencia para extinguir dificultades en el lenguaje y otros trastornos motores
tales como tics.

Las técnicas de implosión y retirada del reforzamiento se basan en el conocido principio


del aprendizaje que la intensidad de una respuesta disminuye cuando no va seguida
por el reforzamiento esperado. Sin embargo, la forma en que se aplica este principio y
los distintos tipos de conducta en los que se emplea, distinguen estos dos
procedimientos lo suficiente para justificar su separación.

Tratamiento de implosión.

Esta técnica se parece a la desensibilización en que tiene como fin la eliminación de


respuestas inhibitorias, tales como miedo y ansiedad. Los pasos que siguen los
procedimientos de estos dos métodos son muy parecidos también en el hecho que se
identifican los pensamientos y sentimientos más perturbadores del paciente y se le pide
que los imagine durante las sesiones terapéuticas. Sin embargo, en contraste con la
desensibilización, el innovador de la técnica de la implosión, Stampfl (London, 1964;
Stampfl y Levis, 1967), Introduce inmediatamente el acontecimiento que provoca mayor
ansiedad e intenta aterrar intensamente al paciente en lugar de calmarle y relajarle.
Stampfl aduce que al inundar la imaginación del paciente con el peor de sus miedos, en
una situación real en la cual ocurre ningún daño real, el paciente aprenderá
gradualmente que sus miedos son injustificados (no reforzados), puesto que no le
sucede nada realmente perjudicial. El siguiente párrafo esboza una sucesión típica en
la extinción de una fobia a través de métodos implosivos.

EXTRACTO TERAPEUTICO 1

Tratamiento de Implosión

Una estudiante universitaria de 19 años, son miedo de toda la vida a las arañas, fue
presentada a los terapeutas y se le dio una idea general, en su primera sesión, del
propósito y procedimiento terapéutico de implosión. Algunos días después, cuando
acudió a su segunda sesión, se le pidió que cerrara sus ojos e imaginara que se
encontraba una araña en la cortina de su ventana. Después de esto uno de los
terapeutas sugirió que visualizara mentalmente varias arañas que salían rápidamente
de un agujero de la pared que estaba junto a la ventana...

Cientos de arañas empiezan a arrastrarse por encima de los muebles, por las paredes y
por el tacho. No puede huir de ellas: la puerta esta cerrada y cubierta de amenazantes
arañas. Una a una las arañas se arrastran hacia ella. La primera araña que es muy
grande, se arrastra por su pierna, otra bruscamente salía a su cabeza. Después 5, 20,
50, 100 arañas se arrastran por encima de ella: en sus ojos, en las ventanas de su

186
nariz, sus vestidos, en su boca, unas arañas enormes, peludas, monstruosas, pululan
por su cuerpo, sus vestidos, su garganta, su vagina, ano, intestino, estómago...
No es necesario decir que la paciente está extremadamente tensa, así a punto de
perder el juicio. Entonces bruscamente se “despierta” a la paciente de su visión de
pesadilla. Las arañas se han ido; está muy bien, en realidad no le ha sucedido nada.

Sería difícil imaginar dos enfoques tan opuestos como el tratamiento de implosión y la
desensibilización para los mismos tipos de problemas; sin embargo, los seguidores de
ambos métodos comunican éxitos considerables en la consecución de sus objetivos
comunes.

Retirada del reforzamiento

En vez de obligar al paciente a verse inundado y abrumado por sus pensamientos y


sentimientos perturbadores, como en el tratamiento por implosión, la táctica de retirada
del reforzamiento permite que la conducta indeseable desaparezca naturalmente,
simplemente al no proporcionar los reforzamientos que anteriormente provocaba. Otro
aspecto que contrasta con el tratamiento de implosión en el que el terapeuta intenta
superar respuestas inhibitorias, tales como el miedo, la retirada del reforzamiento es
más apropiado para combatir conductas que deberían ser inhibidas, tales como la
agresión y los actos compulsivos. Como ejemplo de ello, Walton pudo extinguir un
hábito grave de rascarse la piel en una mujer al aconsejar a la familia que se abstuviera
de proporcionar simpatía y atención respecto a la enfermedad; La retirada de estos
reforzamientos positivos hizo que el hábito desapareciera rápidamente. En otro estudio,
Wiliams consiguió controlar la conducta explosiva de un niño en el momento de irse a
la cama al aconsejar a los padres que no le prestaran atención cuando gritaba y se
enfadaba; a la octava noche el niño no solo dejó de quejarse, sino que incluso sonreía
cuando tranquilamente se iba a la cama.

METODOS DE FORMACION DE CONDUCTA

Hasta recientemente, la mayor parte de formas de tratamiento tenía como objetivo


principal la eliminación de actitudes, sentimientos y conductas deficientes. Se aducía o
suponía de manera implícita que cuando se eliminaban estos síntomas el paciente sería
“libre” para utilizar o desarrollar hábitos más adaptativos. Estas consecuencias
constructivas se producen en muchos pacientes, pero no en todos. Muchos carecen de
los medios de adquirir nuevos hábitos adaptativos, por ejemplo los niños autistas u
otros pacientes cuyas pasadas experiencias puede que no les hayan proporcionado un
repertorio de conductas sanas que florecerán, por decirlo así, cuando se eliminen sus
miedos inhibitorios y sus respuestas maladaptativas.

La idea de “formar” nuevas conductas constructivas por procedimientos directos es un


paso importante a partir de los métodos terapéuticos más tradicionales. Aunque
muchos tratamientos tienen un desarrollo positivo como objetivo deseado, pocos están
programados para conseguir este objetivo de una manera explícita y planeada
sistemáticamente.

187
En esta sección dirigiremos nuestra atención a dos métodos conductistas utilizados
para conseguir el objetivo de formación de respuestas: el reforzamiento positivo
selectivo y la imitación de modelos. Aunque la adquisición e intensificación de
conductas adaptativas son los objetivos distintos de estos procedimientos ambos
pueden utilizarse, para eliminar respuestas maladaptativas.

REFORZAMIENTO POSITIVO SELECTIVO

Como expusimos anteriormente, los conductistas “puros” evitan referirse a procesos


mediadores subjetivos o internos; para ellos, las acciones del paciente se conciben
mejor como un producto no de conflictos intrapsíquicos o actitudes fenomenológicas,
sino de condiciones ambientales observables. En consecuencia, los cambios de
conducta tienen que realizarse a base de manipular los acontecimientos externos. Los
reforzamientos constituyen una parte central de éstas manipulaciones, es decir las
recompensas y castigos ambientales. Mediante una disposición prudente de las
consecuencias reforzadoras, las conductas pueden intensificarse o debilitarse.

El esquema desarrollado de forma mas completa, basado en el modelo de


reforzamiento selectivo, es el condicionamiento operante, técnica inventada por B.F.
Skinner y sus muchos colaboradores y discípulos, por ejemplo Ferster 1958,1964;
Ayllon y Michel, 1959; Bacharach y Cols 1965. En pocas palabras los métodos
operantes proporcionan recompensas cuando el paciente presenta la conducta
deseada, y las retiran cuando se producen respuestas no deseadas. A través de ésta
aplicación selectiva de reforzamiento positivo se intensifican las conductas adaptativas
presentes, y a través de series de aproximación sucesiva y de modelamiento” se
forman nuevas respuestas adaptativas en el repertorio de conducta del paciente.

La utilidad de este procedimiento como medio para restaurar la competencia social y la


auto-confianza en pacientes descompensados ha sido demostrada en algunos estudios
en hospitales, King y cols. (1960) por ejemplo en primer lugar reforzaban simples actos
motores en un grupo de “esquizofrénicos” inhibidos; progresivamente estas simples
respuestas se estructuraban en conductas de colaboración y comunicación más
complicadas, lo que permitían que recibieran el reforzamiento de manera contingente
con realización adecuada. En otro estudio, Ferster (1961) inició la superación de uno de
los principales problemas de los niños autistas; la falta de variedad en el repertorio de
sus conductas (muchos de estos niños pasan sus días haciendo el mismo acto
repetitivo como, por ejemplo, mecer o acariciar un determinado juguete). Para aumentar
y diversificar el rango de sus conductas, Ferster dispuso una sucesión de reforzamiento
selectivo en la que los niños recibían recompensas solo cuando realizaban actividades
cada vez más complejas y variadas, lo cual finalmente hacían. En líneas parecidas,
Ayllon y Azrin (1965) pudieron condicionar una conducta de cuidado de sí mismos y
trabajo productivo en psicóticos hospitalizados haciéndoles recibir las comodidades y
privilegios deseados de manera contingente con la realización de estas conductas. Los
investigadores observaron, como parte de su proyecto de investigación, que estos
mismos pacientes abandonaban rápidamente sus responsabilidades y recaían en su
letargia e invalidismo habituales cuando podían disponer de estas mismas
recompensas, independientemente de su realización. Rápidamente volvían a adquirir

188
conductas adaptativas y productivas cuando una vez más los privilegios especiales se
convertían en dependientes de sí mismos y las realizaciones productivas. (v.fig.15-3)

IMITACIÓN DE MODELOS.

Según Bandura (1962-1965) el exponente primario de la modificación de la conducta a


través del modelado imitativo, el reforzamiento positivo selectivo, es un método
sumamente ineficaz para promover la adquisición de nuevos aprendizajes adaptativos.
Aunque los procedimientos operantes pueden ser eficaces para intensificar y fomentar
respuestas que existen ya en el repertorio de conducta del paciente, necesitan
manipulaciones extremadamente ingeniosas y que exigen mucho tiempo para originar
nuevos patrones de respuesta. Un hecho que contribuye a estas dificultades es que el
paciente tiene que realizar la respuesta deseada o alguna aproximación a ella antes,
que el terapeuta pueda aplicar el reforzamiento adecuado. Cuando la búsqueda de la
respuesta es muy compleja (p. ej, decir frases significativas) la probabilidad de que se
emitan de manera espontánea se aproxima a cero. Pueden realizarse aproximaciones
de respuestas complicadas mediante una intrincada cadena de pasos reforzados, pero
esta sucesión forzosamente será laboriosa y prolongada. En lugar de luchar con este
procedimiento fatigante, y como máximo poco fiable, puede abreviarse y acelerarse la
tarea de formar nuevas respuestas a base de disponer condiciones en las que el
paciente simplemente observa e imita un modelo que realiza el acto deseado. Bandura
aduce que la absoluta simplicidad del procedimiento de imitación del modelo justifica
su uso preferente sobre los métodos operantes.

Las secuencias del modelamiento se proyectan con gran frecuencia en combinación


con reforzamientos; así pues, en un procedimiento típico, el paciente obtendrá una
recompensa cuando imita un acto realizado por un modelo. Por ejemplo, Lovas y cols.
(1966, 1968) enseñaron a hablar a niños esquizofrénicos “mudos” al recompensar sólo
aquellas vocalizaciones que repetían sonidos articulados antes por el terapeuta.
Progresivamente, solo se daban recompensas en respuestas a palabras y después a
frases, formadas por el terapeuta; finalmente fue posible enseñar el significado de las
palabras así como diversas habilidades comunicativas complejas y conductas sociales.
Se han producido efectos parecidos que han dado lugar a una amplia serie de nuevas
respuestas adquiridas, no sólo con modelos vivos, sino con modelos presentados a
través de las películas. La imitación también ha resultado eficaz y económica para la
eliminación de respuestas de inhibición (miedo), y respuestas socialmente indeseables
como la agresión (Bandura, Grusee y Menlove, 1967; Chittenden, 1942).

VALORACION

Las técnicas de modificación de la conducta pueden analizarse según varias de las


dimensiones principales que distinguen los diversos tratamientos; vamos a examinarlos
brevemente:

Los datos que enfocan los métodos conductistas, no es necesario decirlo son
conductuales, aunque deberíamos señalar otra vez que varios de estos procedimientos

189
tienen realmente un enfoque fenomenológico (p.ej, el método de “desensibilización”, de
Wolpe).

Los marcos en los que se lleva a cabo con mayor frecuencia el tratamiento conductista
son las relaciones individuales entre paciente y terapeuta. Sin embargo, no es frecuente
que estos procedimientos formen parte de programas en ambientes institucionales.
También se han hecho demostraciones técnicas conductistas en pequeñas
interacciones de grupo.

Existe cierto problema respecto al hecho de si el paciente o el terapeuta escogen los


objetivos en el tratamiento conductista. Las quejas del paciente ocupan el primer lugar,
pero el terapeuta desempeña un papel indirecto por el hecho de aceptar estas quejas
y limitar los objetivos del tratamiento a su resolución y nada más. Sin embargo, los
conductistas son flexibles en cuanto a los objetivos que deberán perseguirse; se
centran en la eliminación de síntomas clínicos y la formación de alternativas
adaptativas.

Las características que distinguen más claramente las terapéuticas conductistas de


otros enfoques es que realizan un proceso acción-supresivo. Los conductistas
consideran que la ventilación emocional y la comprensión profunda, que constituyen la
base de otras escuelas de tratamiento, son de dudoso valor; estos dos procedimiento
no sólo consideran que son divagaciones que hacen perder el tiempo, sino que con
frecuencia piensan que son contraproducente; es decir, intensifican en lugar de debilitar
las conductas maladaptativas (Kahn 1960; Bandura,1965). En la opinión de los
conductistas, la tarea terapéutica consiste en conseguir tan directamente como sea
posible que se produzca cambios en la actividad de la vida real, y no una mayor
comprensión del yo.

Los conductistas señalan algunas ventajas inherentes a su enfoque. En primer lugar;


aducen que los principios que guían sus métodos se basan en datos “científicos” de
laboratorio que pueden comprobarse y revisarse, por lo tanto, de manera objetiva y
sistemática. Además, la correspondencia entre los procedimientos conductistas y la
investigación clásica permitirán a los terapeutas de esta orientación traducir nuevos
datos de laboratorio en nuevos enfoques terapéuticos y facilitar así el desarrollo de
otras técnicas con base empírica.

En segundo lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas centran sus
esfuerzos en problemas sintomáticos claramente delimitados y cuidadosamente
definidos, pronto acumularán un conjunto de datos cuantitativos referentes a la eficacia
de su enfoque no “en general” sino con síndromes específicos e identificables. Estos
datos pueden entonces servir de base para comparar otras técnicas terapéuticas.

En tercer lugar, sí puede demostrarse que los métodos conductistas son de eficacia
igual o superior a otros enfoques terapéuticos, los beneficios serán doblemente
superiores, puesto que consiguen sus resultados en muchas menos sesiones. Esta
ventaja es especialmente importante en pacientes que pertenecen a grupos
socioeconómicos inferiores que pueden tener dificultades en cuanto a la inversión
económica y tiempo que implican los tratamientos tradicionales.

190
En cuarto lugar, el tratamiento conductista puede llevarse a cabo por personas con
mucha menor preparación psicológica que las que puedan realizar oros tipos de
tratamiento. En nuestra sociedad se necesita mucho mayor número de terapeutas, y no
puede fácilmente pasarse por alto la conveniencia y economía de utilizar enfermeras y
asistentes de hospitales, así como también padres, profesores y otras personas
auxiliares.

Los terapeutas no conductistas, no aceptan las razones de los conductistas señalan


numerosas desventajas y objeciones.

En primer lugar, los críticos afirman que los conductistas se ennoblecen apropiándose
falsamente del prestigio de las teorías “científicas” del aprendizaje. No sólo se pone en
duda su clara afinidad a los principios del aprendizaje (otros terapeutas también se
adhieren a la teoría del aprendizaje). Sino que se pone en duda la misma existencia de
leyes establecidas de aprendizaje. Estos críticos preguntan si estas dudosas leyes
pueden aplicarse de manera asistemática a procesos terapéuticos complejos cuando
todavía se discute su aplicabilidad a situaciones simples. Para demostrar su punto de
vista señalan que los terapeutas conductistas inventan formas diferentes de tratamiento
a partir de la misma teoría del aprendizaje y que otros que siguen distintas teorías con
frecuencia utilizan técnicas parecidas (Colby, 1964; Breger y McGaugh, 1965 ; Keister,
1966 Wolberg, 1967).

En segundo lugar, se plantean preguntas respecto a si el escaso lenguaje de las teorías


del aprendizaje (estímulos, condicionamiento, respuesta y reforzamiento) constituye
un instrumento conceptual suficientemente sensible para tratar los sutiles y complejos
procesos del tratamiento psicológico. Aunque el aprendizaje y los acontecimientos
ambientales son importantes para una comprensión de las interacciones terapéuticas,
<traducir forzosamente> estos procesos en las escasas formulaciones verbales de las
teorías conductistas obstaculizarán los poderes de observación y análisis del clínico en
lugar de fomentarlos. (White, 1964).

En tercer lugar, se observa que los procesos actuales del tratamiento conductista están
lejos de ser aplicaciones “puras” del los principios del aprendizaje. La mayor parte de
procedimientos de modificación de la conducta incluyen elementos que no forman parte
del plan terapéutico formulado teóricamente (Breger y McGaugh,1965) .Por ejemplo ,
en el caso de la desensibilización, ¿depende del beneficio terapéutico completamente
del aprendizaje de contracondicionamiento o es por lo menos en parte atribuirle a la
personalidad y entusiasmo del terapeuta y sus poderes de sugestión?

La cuarta objeción que se pone al tratamiento conductista, y quizás es la que se detiene


con mayor frecuencia, sostiene que estos procedimientos sólo tratan síntomas
superficiales y estrechamente definidos: ignoran no sólo las causas subyacentes de los
síntomas manifiestos, sino muchos síndromes importantes, aunque difíciles de definir,
tales como “la ansiedad existencial”, “las crisis de identidad” y los “patrones de
personalidad”. Puesto que el tratamiento conductista no trata dificultades más
profundas y penetrantes, se considera como una técnica de utilidad muy limitada.
Además, se considera que aparecerán inevitablemente nuevos síntomas, quizá de
forma y contenido diferentes que los ha eliminado el tratamiento conductista, puesto

191
que sus funciones subyacentes no han sido resueltas. En resumen, los aparentes
beneficios de los métodos conductistas se consideran limitados, temporales o ilusorios.

En las publicaciones profesionales aún se produce un ardiente debate sobre las


ventajas y desventajas de los enfoques conductistas (Brreger y McGaugh, 19965;
Rachman y Eysenck, 1966), que proyecta más pasión que luz. A continuación vamos a
tratar sobre los argumentos teóricos, sino sobre la investigación empírica, y
revisaremos brevemente estudios de eficacia y estudios del modo esencial de la acción
terapéutica.

EFICACIA (ESTUDIOS DE LOS RESULTADOS)

En un texto general como éste la revisión sobre la eficacia de la terapéutica conductista


tiene que ser breve. Limitaremos nuestra atención a tres preguntas:
1. ¿Que eficacia tienen estos conocimientos?
2. ¿Se generalizan los cambios terapéuticos a las situaciones de la vida real?
3. ¿Perduran los efectos benéficos sin originar nuevas dificultades?

Eficacia. Los informes publicados indican que la eficacia de los procedimientos


conductistas se coloca entre un 75 y un 90 % un rango que es notablemente mas
elevado que los comunicados por otros enfoques terapéuticos; lo que además resulta
impresionante es el corto período de tiempo que se requiere para conseguir estos
resultados.

Wolpe (1964) cita datos sobre 200 casos y comunica una cifra de 89% de
recuperaciones; Hussain (1964) consigue una proporción de éxitos todavía mayor en
un grupo de 105 casos; en un estudio de Marks y Gelder (1966) se encontró una cifra
de mejoría ligeramente inferior. Las revisiones generales de Grossberg (1964), Eysenck
y Rachman (1965) y Bergin (1966) resumen numerosas publicaciones y en su mayoría
se presentan aproximadamente un mismo nivel de éxitos. La mayor parte de estos
hallazgos se obtuvieron a partir de estudios no controlados que utilizaban criterios
ambiguos y eran valorados por terapeutas que juzgaban sus propios casos (Gelfand y
Hartmann, 1968). Sin embargo, varios estudios bien programados comprueban estos
informes clínicos, Lazarus (1961), Lang y Lazovick (1963) y Paul (1966) de mostraron
la superioridad de los métodos de desensibilización comparados tanto con los controles
como con otras formas de tratamiento. Hogan y Kirchner (1967) y Levis Carrera 1967)
encontraron que la terapéutica de implosión era mucho más eficaz que los grupos de
control sin tratar. El impacto de los métodos de reforzamiento positivo selectivo ha sido
establecido de manera inequívoca en numerosos estudios. (Ullmann y Krasner, 1965).
De manera análoga existe un conjunto cada vez mayor de estudios adecuadamente
controlados que ilustran los impresionantes méritos de los procedimientos de la
imitación de modelos, (Bandura, 1965 Mischel 1968).

Los enfoques conductistas han sido frecuentemente utilizados par a la eliminación de


trastornos sintomáticos claramente circunscritos (ansiedad y fobia) y reacciones de
conducta (enuresis y tartamudeo); en la mayor parte de los casos no han sido aplicados

192
a la solución de formas más difusas y complejas de patología (disfunciones de identidad
y estrategias básicas de enfrentamiento).

Sin embargo, Wolpe (1964-1968) ha afirmado que los métodos conductistas pueden
emplearse y se han utilizado con éxito en patologías complejas. Señala que en los
casos que tratan los conductistas pueden “parecer” simples debido a los conceptos y
procedimientos conductistas transforman los datos de la psicopatología en términos
más exactos y destacados que los tratamientos que emplean los “oscuros” conceptos
de otras escuelas teóricas. Así pues, afirma que los conductistas extraen de los
numerosos componentes de la psicopatología sólo aquellos elementos que son
esenciales al tratamiento; este proceso de clarificación crea la apariencia de que tienen
materias injustificadamente simplificadas, cuando en realidad simplemente han
eliminado los aspectos confusos y no esenciales.

Para justificar esta contención, Wolpe intentó demostrar que la desensibilización es


eficaz tanto en “neurosis” simples como complejas. Utilizó el mismo procedimiento en
65 casos complejos y 21 casos simples; la proporción de mejorías fue idéntica, el 89%,
aunque los llamados casos complejos recibían un mayor número de sesiones para
conseguir sus objetivos. El estudio de Wolpe no carece de fallos. Sus criterios para
distinguir entre los trastornos simples y complejos pueden ponerse en duda, y sus datos
están sometidos a las críticas habituales de la investigación no controlada,
especialmente cuando se lleva a cabo y es valorada por un terapeuta tan partidista
como el propio Wolpe. Incluso en el caso de sus hallazgos particulares fueran
confirmados por otros investigadores que utilizan procedimientos de investigación más
adecuados, no podrían suponerse que son válidos para otras formas de tratamiento
conductista, ni tampoco estos resultados serían necesariamente aplicables a otros tipos
de patología. Aunque el estudio de Wolpe pueda ser muy sugerente, todavía queda
mucho trabajo por hacer antes que podamos especificar los tipos de problemas
particulares en los que cada uno de los diversos métodos conductistas es más eficaz.

Tal como están las cosas actualmente, los procedimientos de contracondicionamiento


y de extinción parecen ser la terapéutica de elección en los trastornos sintomáticos y
en las reacciones de conductas caracterizadas por ansiedad inhibitoria, fobia y miedo.
Las técnicas de reforzamiento selectivo parecen especialmente adecuadas para
intensificar y modelar conductas adaptativas en pacientes descompensados o que
presentan otros defectos de conducta. Aunque la investigación sobre el modelado
imitativo es todavía escasa, estás técnicas puede que se demuestre que son el método
más eficaz y más ampliamente aplicable para eliminar y formar respuestas
conductuales.

Generalización. Pueden plantearse dos problemas respecto a la generalización. En


primer lugar, si las conductas aprendidas en el consultorio se transfieren a la vida real, y
segundo, si el paciente consigue beneficios fuera de los que trata específicamente en la
terapéutica.

Puesto que una de las principales tesis que rigen el movimiento conductista es la acción
en lugar de la comprensión profunda, Los conductistas están profundamente
interesados en traducir los cambios terapéuticos en la esfera de la realidad. Rachman
(1966) ha demostrado esta traslación en un procedimiento de desensibilización que
193
trataba el miedo a las arañas. Bandura, Grusse y Menlove (1967) realizaron su estudio
en una situación natural en vez de una situación terapéutica mediante una técnica de
modelado imitativo. Entre los numerosos estudios de reforzamiento selectivo que han
tenido lugar en la realidad tenemos que referirnos al estudio de Ayllon y Azrin (1965)
mencionado anteriormente.

No existen datos sistemáticos respecto a los beneficios secundarios adicionales que se


producen como consecuencia del tratamiento conductista directo; los datos que
podemos encontrar se componen en gran parte de informe clínicos. La lógica de esta
forma de generalización puede ilustrarse de la manera siguiente. La eliminación de una
reacción de conducta como, por ejemplo, el tartamudeo puede que haga que el
paciente se sienta cómodo en situaciones sociales que anteriormente eran frustrantes.
Puesto que la tensión y embarazo que acompañaban su anterior incapacidad ya no se
introducen en sus relaciones personales, pueden gozar mejor de las actividades
sociales y en último término, desarrollar una mayor confianza y habilidades en su esfera
vital.

Permanencia. Según los críticos del enfoque conductista, los síntomas son
simplemente expresiones superficiales de conflictos subyacentes; así pues, si se
elimina el síntoma, los efectos o bien serán temporales, es decir, se volverá a producir
el síntoma original, o bien llevarán a la sustitución por un nuevo síntoma. ¿Qué pruebas
existen de que se producen tales efectos nocivos? La respuesta es que tenemos pocas
o quizá ninguna.

En su mayor parte, los datos de investigación sobre la permanencia del cambio


favorecen la opinión conductista. Sin embargo, la mayor parte de estudios publicado
(Wolpe.1961; Lazarus, 1963; Rachman, 1967) se han limitado a técnicas de eliminación
de conducta, sobre todo la desensibilización. Además, con pocas excepciones (Lang y
Lazovick), 1963; Paul 1967, 1968), los estudios de control no se han llevado a cabo de
manera cuidadosamente programada, con controles adecuados, criterios explícitos y
métodos de valoración objetivos. A pesar de éstos defectos, y aunque se encuentran
pocos hallazgos negativos en la literatura (Agras, 1965; Cooper 1963), el registro local
de efectos duraderos con la eliminación conductual refleja una cifra impresionante, que
es apreciablemente mayor que la conseguida con otros enfoques terapéuticos.

Según las revisiones proporcionadas por los conductistas (Eysenck y Rachman, 1965;
Rachman 1967), la sustitución de síntomas producida como resultado del tratamiento
conductista es de “importancia mínima y ocurre muy raramente”. Estos informes, no es
necesario decirlo, no pueden considerarse como objetivos; podrían haberse obtenido
opiniones totalmente diferentes si los criterios e identificación de la sustitución de
síntomas hubieran sido realizados por terapeutas de otras escuelas teóricas.

Según las distinciones que esbozamos en los primeros capítulos entre “trastornos
sintomáticos” y “reacciones de conducta”, deberíamos esperar que el tratamiento
conductista consiguiera resultados permanentes sin sustitución de síntomas en las
reacciones de conducta. Sin embargo, en los trastornos en los que el síntoma es solo
una expresión aislada y superficial de un estilo de personalidad profunda deberíamos
esperar que su eliminación algunas veces se asociara al desarrollo de nuevas
manifestaciones sintomáticas (Cahoon 1968). No obstante, debemos señalar que,
194
cuando aparecen nuevos síntomas, estos también pueden ser tratados por métodos de
eliminación de la conducta.

MODO DE ACCION (ESTUDIOS DE PROCESO)

¿Qué variables del complejo comportamiento por el tratamiento conductista son


esenciales para su éxito y cuáles son irrelevantes? Elementos tales como las actitudes
y personalidad del terapeuta se considera que son ingredientes incidentales en el
tratamiento conductista. ¿Carecen estos factores, considerados cruciales en muchos
procedimientos no conductistas, de importancia para el éxito del tratamiento
conductista? Los terapeutas conductistas responden afirmativamente y apoyan su
afirmación en datos procedentes de tres orígenes.

La primera fuente de apoyo procede de la investigación del aprendizaje de laboratorio.


La facilidad con que se producen cambios de conducta con sujetos animales y
humanos en situaciones experimentales en las que la “empatía” y la “sugestión” no
desempeñan un papel lleva a la creencia en la opinión que no son ingredientes
esenciales de la técnica terapéutica conductista. Evidentemente los estudios de
aprendizaje en el laboratorio no simulan un tratamiento de la vida real; las interacciones
terapéuticas naturales contienen innumerables factores que “confunden” y nunca se
encuentran en la investigación experimental. Pueden emplearse principios derivados
del laboratorio en la situación terapéutica conductista, pero no existe la seguridad de
que en esta actúan de una forma tan pura como la investigación de aprendizaje
rigurosamente controlada.

La segunda fuente de apoyo procede de las experiencias terapéuticas análogas del


laboratorio; estas condiciones preparadas especialmente están proyectadas para
simular un tratamiento “real”. Solo se incluyen los componentes que representan los
principios del tratamiento conductista (frecuencia y secuencia de reforzamientos y
propiedades de los estímulos), y así se eliminan todas las fuentes de influencia no
conductista. De este modo los investigadores pueden atribuir el impacto de los
principios conductistas “puros” a una situación parecida a la terapéutica. Estudios de
este tipo (Goldstein y Dean, 1966: Stollak, Guerney y Rothberg, 1966) apoyan de forma
considerable el papel de los procesos de condicionamiento y extensión en la
conformación del cambio conductual. Sin embargo, como señalan los críticos de este
tipo de investigación, las situaciones análogas experimentales con sujetos normales no
son las que se producen con pacientes reales en el tratamiento real; las conductas
modificadas en estos estudios no representan “verdaderos” fenómenos terapéuticos.

La tercera fuente, la investigación controlada en situaciones terapéuticas reales,


permite a los conductistas hablar de su “proceso” terapéutico con confianza. Con todo,
en estos estudios, limitados en gran parte a procedimientos de desensibilización (Lang
y lazovick, 1963; Lang y Lanzovick y Reynold, 1965; Davison, 1965, 1968; Rachman,
1965; Paul, 1966, 1967), se aislaron y compararon cuidadosamente varios de los
componentes de las diversas técnicas terapéuticas. En resumen, estas investigaciones
han demostrado que: el contracondicionamiento aversivo es el vehículo escencial del
tratamiento de desensibilización la “relación terapéutica” no es un elemento suficiente ni
necesario para realizar el cambio conductual, la sugestibilidad no interviene en la
195
producción de los beneficios de la desensibilización y los procedimientos a corto plazo
destinados a explorar “causas” o desarrollar comprensión profunda resultan inferiores a
la desensibilización como métodos para reducir la ansiedad (v.fig.15-4).

Se ha llevado a cabo poca investigación para aclarar el proceso del tratamiento


conductista, excepto en la técnica de desensibilización. Las influencias que
potencialmente pueden confundir los procedimientos de condicionamiento operante no
han sido aisladas y examinadas de manera sistemática en las situaciones terapéuticas
reales. Así, los impresionantes hallazgos comunicados por Ayllon y Azrin (1965),
descritos anteriormente, pueden reflejar la influencia de varios factores (p.ej; la
sugestión, la empatía y la imitación) que no forman parte del reforzamiento selectivo.
De manera análoga, pocas investigaciones del aprendizaje imitativo han separado y
valorado los ingredientes relevantes del proceso de modelado; actualmente Bandura y
Cols han emprendido varios de estos estudios en Stanford (Mischel, 1968).

Vamos a resumir nuestra revisión del enfoque de modificación conductual de las


siguientes observaciones:

1. Las técnicas de modificación de la conducta han sido sometidas a investigación más


sistemática, a pesar de su breve historia, que todos los otros enfoques terapéuticos
y psicológicos juntos. Esto refleja, en parte, la intensa orientación académico
experimental de los que practican el tratamiento conductista; la mayor parte de
conductistas han intentado proporcionar una firma unión entre la disciplina científica
de la psicología adecuada y los problemas aplicados del tratamiento clínico. Puesto
que las terapéuticas conductistas continuaran siendo rigurosamente examinadas en
cada estadio de su desarrollo, es probable que la mayor parte de ellas, una vez
establecidas, resistan la prueba del tiempo.

2. A pesar del hecho de que la mayor parte de estudios representan informes de


investigación clínica en lugar de investigación experimental controlada, el cuadro
global de eficacia que aparece es extremadamente impresionante. De forma más
específica la eficacia de los métodos de condicionamiento aversivo para eliminar
reacciones circunscritas aprendidas y trastornos sintomáticos está bien
documentada. De manera análoga, se ha demostrado que las técnicas de
reforzamiento selectivo y modelado imitativo son apropiadas para fortalecer y formar
conductas sociales adaptativas en varios grupos de pacientes (p.ej; síndromes
gravemente descompensados y antisociales que han resistido a otros enfoques
terapéuticos. Se agrega además al valor de estos métodos el hecho de que estos
logros se han obtenido rápidamente, económicamente y a través de agentes solo
moderadamente preparados.

3. En la parte negativa se sitúa el hecho de que los enfoques conductistas no ha


resultado eficaces en trastornos psicológicos difusos y penetrantes , tales como las
patrones de personalidad las estrategias de entrenamiento maladaptativas o las
crisis existenciales. Muchos de estos problemas difíciles de enseñar no conducen en
sí a los procedimientos intensamente dirigidos del tratamiento conductista, aunque
los avances en la metodología terapéutica pueden finalmente llevar estas formas de
funcionamiento perturbado a la esfera del tratamiento conductista y de momento

196
parece que son manejados de forma mas adecuada por enfoques fenomenológicos
e intra psíquicos.

Con la afluencia de los primeros éxitos terapéuticos, muchos terapeutas conductistas


anunciaron la rápida desaparición de otras escuelas terapéuticas. En su entusiasmo
prestaron poca atención a la posibilidad de que los otros enfoques terapéuticos no eran
necesariamente incompatibles con las técnicas conductistas. Ello está mas de acuerdo
con la actitud “Científica” tan central para la ética del conductismo: esperar a reunir un
conjunto mas sustancial de datos empíricos antes de extraer conclusiones definitivas
sobre la eficacia relativa de los distintos tratamientos. Estos datos, especialmente
cuando se aplican a la utilidad comparativa de los otros enfoques en cada uno de los
trastornos que comprende la psicopatología, están lejos de ser completos.

ENFOQUES DE REORIENTACIÓN FENOMENOLÓGICA

Los terapeutas de la conducta utilizan diferentes técnicas y se pronuncian a favor de


diferentes teorías del aprendizaje, pero comparten un cierto número de creencias que
sostienen firmemente. No solo coinciden en centrarse en los datos de la conducta y
comparten la herencia de las tradiciones “científicas” de la psicología experimental
académica, sino que se adhieren a la afirmación de que los principios del aprendizaje
derivados del laboratorio son centrales tanto para la comprensión de las causas de la
psicopatología como para poner remedio a esta última.

No existen entre los terapeutas fenomenológicos vínculos tan fuertes como los que
unen a los conductistas. Los terapeutas de orientación fenomenológica heredan sus
puntos de vista de fuentes muy divergentes; muchos proceden del psicoanálisis, otros
están fuertemente influidos por una u otra teoría del aprendizaje, otros por las filosofías
existenciales.

Existen tres factores, no obstante, que comparten los terapeutas fenomenológicos y


que los diferencias de otras escuelas.

En primer lugar, en contraste con los conductistas y coincidiendo con los terapeutas
intrapsíquicos, los fenomenológicos atribuyen una gran importancia a los procesos
internos que mediatizan las acciones manifiestas. Para ellos, la mejor forma de concebir
la psicopatología, es como rasgos persistentes y penetrantes que configuran y dan
consistencia a la conducta. Independientemente de las ampliamente generalizadas y
constantes que puedan ser determinadas conductas, no son más que derivados
“superficiales” de estos mediadores internos. Se sigue de ello, pues, que los
fenomenológicos centran sus esfuerzos terapéuticos en las disposiciones internas.

En segundo lugar, los fenomenológicos difieren tanto de terapeutas de la conducta


como de los intrapsíquicos en lo que se refiere a los acontecimientos y procesos por
ellos considerados centrales en la etiología y tratamiento de la psicología. Los
conductistas enfatizan el papel de los acontecimientos ambientales, tales como los
estímulos y los reforzamientos; los terapeutas intrapsíquicos consideran cruciales las
fuerzas inconscientes. Como consecuencia de estas orientaciones, los conductistas
intentan modificar la patología a base de manipular los acontecimientos estímulo y las
197
contingencias de reforzamiento, y los terapeutas intrapsíquicos dirigen sus esfuerzos a
desarraigar y reconstruir los elementos del inconsciente. En contraste con ambas
orientaciones, los fenomenólogos se ocupan de los datos de las percepciones y
actitudes concientes, en la creencia de que estos procesos cognoscitivos son cruciales
tanto para el desarrollo cuanto para la perpetuación de la psicopatología. La
terapéutica, se dirige pues, a la reorientación de sentimientos y creencias erróneas
conscientemente discordantes y no hacia la modificación de conductas aisladas ni a la
exploración del pasado y sus derivados inconscientemente asociados.

En tercer lugar, el énfasis en las actitudes y percepciones conscientes se sigue que los
terapeutas fenomenológicos tienden a seguir un proceso terapéutico insight –expresivo
más que acción– supresivo. Tanto los terapeutas fenomenológicos como los
intrapsíquicos utilizan el enfoque insight – expresivo, pero los objetos centrales de sus
exploraciones difieren, al menos en teoría. Los fenomenológicos prestan atención a
actitudes y autopercepciones sociales disonantes que es posible conocer por medio de
un examen de las relaciones y actividades diarias del paciente. En contraste con ello,
los terapeutas intrapsíquicos consideran las actitudes admitidas concientemente como
“verbalizaciones superficiales” que enmascaran creencias y emociones ocultas; para
ellos, la tarea de la terapéutica es llevar a la conciencia materiales reprimidos
resistentes al examen consciente. Los fenomenológicos consideran que la
“profundización” intrapsíquica es innecesaria y hace perder el tiempo; creen que una
reorientación de los sentimientos y afirmaciones conscientes del paciente, sin explorar
sus orígenes históricos o disolver sus raíces inconscientes , será mas que suficiente
para permitirle rectificar sus dificultades y encontrar una forma de vida mas
constructiva.

PUNTOS COMUNES EN EL PROCESO TERAPÉUTICO

Los terapeutas fenomenológicos utilizan la entrevista cara a acara como principal


formato de tratamiento. A pesar de importantes diferencias entre estilos de interacción
entre el paciente y terapeuta y entre objetivos de tratamiento, la secuencia y el
contenido del proceso terapéutico son esencialmente los mismos: es posible
subdividirlos en las siguientes cinco etapas.

Toma de contacto. Una parte importante de todas las terapéuticas, especialmente de


las técnicas de entrevista cara a cara, es el sentimiento del paciente de comodidad y
confianza en su terapeuta. Esto se consigue mediante una atmósfera terapéutica
calurosa y por medio de una preocupación genuina del terapeuta por el bienestar del
paciente y respeto del potencial de este como persona valiosa. Una vez establecido el
contacto, el paciente hablará mas fácilmente de sus problemas con una medida de
facilidad y confianza.

Exploración de pensamientos y sentimientos. Por medio de sus palabras y actitudes


físicas, el terapeuta comunica al paciente que puede expresar sus preocupaciones, y
este sabe que serán plenamente aceptadas y comprendidas con simpatía. En este
estadio del tratamiento, el terapeuta actúa como un oyente interesado cuyos esfuerzos
se limitan a animar al paciente a explorar todos los sentimientos relacionados con su
dificultad. Como máximo, el terapeuta actuará para activar el flujo de ideas o
198
interrumpirá el discurso del paciente para clarificar o elaborar un punto. Por ejemplo, en
el siguiente breve extracto se incita a un paciente varón a explorar más plenamente sus
pensamientos y sentimientos con respecto a sí mismo y a su segunda esposa (Rosen y
Gregory, 1965).

199
EXTRACTO TERAPEUTICO 2
Exploración fenomenológica

Paciente. Joan (su segunda esposa) es distinta a Alice (su primera esposa). Nunca me
avine con Alice. Nos peleábamos continuamente. (Pausa) A veces me pregunto por que
se casó conmigo: no creo que yo realmente le gustase. (Pausa) Pienso en Joan,
discuto con ella y me pregunto si todo está volviendo a comenzar, como con Alice.

Terapeuta. Siente usted que Joan es diferente, pero teme que este matrimonio también
vaya mal.

P. (Vehementemente) Es verdad. Discutimos y discutimos y pienso que quizás es por


mi culpa. No puedo congeniar con nadie: odio al padre de Joan. N-N-No puedo soportar
a mi padrastro; me pongo celoso cuando alguien mira siquiera a Joan y me enfurezco
conmigo mismo cuando me pongo celoso. Creo que arruino las cosas, las estropeo
(con lagrimas en los ojos).
T. Odia usted a las otras personas y se odia a sí mismo: nada vale nada.
P. No me gusta tener que llegar a esto: debería ser capaz de hacer las cosas mejor.
Soy el muchacho que siempre abandona las cosas (en tono sarcástico y amargo).
T. ¿Considera usted que siempre ha sido un fracasado y que sigue siéndolo?
P. Sí; bueno, quizás hay cosas que hago mejor (piensa) Por ejemplo...

Enfoque selectivo. Una vez que el “cuadro clínico” toma forma en la mente del
terapeuta, se tratará de orientar al paciente hacia determinados temas nucleares cuya
exploración se considera esencial para el progreso terapéutico. El enfoque selectivo
puede conseguirse de varios modos: por medio de preguntas directas, a base de
reflejar o reformular algunos de loso “comentarios de pasada” del paciente, como se
ilustra en parte del extracto anterior, o planear los temas a tratar antes de las sesiones.

Desarrollo de insight. Los terapeutas disponen de cierto número de maniobras por


medio de las cuales ayudan al paciente a traducir sus reflexiones discursivas o
formulaciones cristalizadas denominadas insight; a cuál de estas maniobras se da
preferencia, es algo que depende de la escuela de tratamiento del terapeuta. Algunos
guían al paciente suave e indirectamente a base de llamar su atención hacia
determinados temas una y otra vez hasta que gradualmente se descubre su
importancia y su significado. Otros facilitan el discernimiento a base de aportar intentos
de interpretación que “sugieren” conexiones entre acontecimientos que no parecían
relacionados a los ojos del paciente. Otros finalmente, son directos, y obligan
claramente a prestar atención al paciente a las “razones” de sus dificultades.

Promoción de alternativas constructivas. A medida que se desarrolla el insight, el


paciente empieza a admitir la posibilidad por su parte de adoptar actitudes y utilizar
estrategias diferentes de aquellas por las que optó en el pasado. Sin embargo darse
cuenta de estas posibilidades a menudo no basta por sí sola para motivar el cambio.
Para promover el cambio, algunos terapeutas aseguran al paciente que estas nuevas
conductas alternativas son a la vez razonables y practicables; no obstante dejan
eternamente a su opción el llevarlas o no a cabo. Otros terapeutas adoptan un rol mas
vigoroso: exhortan al paciente a no dejar las cosas para mañana”entrar en el baile” e
iniciar alguna acción positiva.
200
CLASIFICACIÓN

Surgen Diferencias entre los fenomenológicos en cuanto al estilo de interacciones entre


terapeuta y paciente y así debe ser el terapeuta o paciente el que determina los
objetivos del tratamiento. En la base de estos dos elementos de la relación terapéutica,
encontramos las divergencias suficientes para distinguir tres variantes de enfoques
fenomenológicos.

El primer grupo, denominado métodos de “autorrealización”, cree que cada persona


posee una capacidad inherente de elegir un tipo de vida que es el óptimo para ella. La
psicopatología surge porque esta capacidad de autorrealización ha sido bloqueada o
distorsionada por circunstancias adversas. La tarea de la terapéutica consiste en
proporcionar al paciente una atmósfera permisiva y alentadora que facilite la
emergencia de sus potencialidades. Al comportarse de una forma no directiva e
igualitaria y respetar la capacidad del paciente para elegir sus propios objetivos, el
paciente descubrirá finalmente modos de realizar la promesa que se encuentra dentro
de él.

El segundo enfoque fenomenológico, denominado de “confrontación directiva”, es el de


estilo diametralmente opuesto al de la técnica de autorrealización. Aquí el terapeuta
asume un rol autoritario; se considera al paciente inepto, irresponsable o enfermo,
incapaz o sin deseos de elegir por si mismo cuales deben ser sus objetivos. No solo
toma el terapeuta parte activa en la decisión de los objetivos del tratamiento, sino que
utiliza tácticas persuasivas o impositivas para obligar al paciente a adoptar un sistema
de valores que se juzga, más o menos universalmente apropiado.

Entre estos dos polos que se acaban de mencionar se encuentra el tercer enfoque o de
“aprendizaje cognoscitivo”. Estas técnicas no tienden a ser ni directivas ni no directivas;
en vez de ello, el terapeuta y el paciente llegan a un acuerdo sobre cuales de las
actitudes habituales perpetúan y agravan las dificultades. El terapeuta utiliza algunos
principios generales de la teoría del aprendizaje para eliminar estas actitudes
autoderrotadoras y para desarrollar alternativas mas sanas. En contraste con los
terapeutas de confrontación directivos, los seguidores de la aproximación de
aprendizaje cognoscitivita no pretenden conseguir que el paciente adopte ningún
sistema de valores concreto. Revisemos a continuación estas tres aproximaciones y
sus subvariantes.

METODOS DE AUTORREALIZACIÓN

La Finalidad principal del tratamiento, según esta aproximación, no es entender las


causas o eliminar los síntomas de la psicopatología, sino “dejar libre” al paciente para
desarrollar una imagen digna de confianza de su propia valía. Esto le permitirá explorar
y poner a prueba sus propios valores en el mundo, sin las limitaciones y presiones de la
masa de la sociedad. Así, liberado, el paciente aprenderá a actuar de modos que son
“correctos” para él, y por tanto, a “realizar” sus potenciales inherentes. Para promover
estos objetivos, el terapeuta considera los acontecimientos desde el marco de

201
referencia del paciente y le comunica a la vez una actitud “cálida” y un respeto genuino
por el valor del paciente como ser humano.

Dos “escuelas” de terapéutica fenomenológica dan importancia al objetivo de


autorrealización: los enfoques de terapéutica centrada en el cliente y la existencial. El
enfoque centrado en el cliente, asociado estrechamente a la “teoría del yo” de Rogers
comentada en el capitulo 2, se basa en la premisa optimista de que el hombre posee un
impulso innato a realizar conductas destructivas desde el punto de vista social: la tarea
de la terapéutica es la de “liberar” estas fuerzas de crecimiento sanas. La escuela
existencial, de la que se ha hablado también en le capitulo 2, posee una visión menos
optimistas del destino inherente del hombre, y cree que este debe luchar para encontrar
un significado a su vida al que pueda dar valor; la terapéutica intenta, por tanto, reforzar
la capacidad del paciente para elegir una existencia “auténtica”. Examinemos ambas
escuelas con mayor detalle.

TERAPEUTICA CENTRADA EN EL CLIENTE.

Es posible seguir la pista de la tesis de que el hombre tiene un tendencia a “realizar sus
potenciales” hasta los escritos originarios de Carl Jung y Otto Rank. Jung (1916, 1923)
sostenía que el hombre posee un impulso vital que busca la autorrealización. Rank
(1929,1936) tradujo la noción de un impulso de autorrealización a la filosofía de la
terapéutica. Para Rank y sus discípulos, el asistente social Jessie Taft (1933) y el
psiquiatra infantil Frederick Allen (1942). La meta suprema de la terapéutica era la de
liberar la “voluntad” del paciente, energía algo mística pero poderosa que conduce a la
autoconfianza y a la unicidad de la personalidad. El mejor modo de alcanzar este fin,
según Rabk, consiste en convertir al paciente en la figura central de la relación
terapéutica. En efecto, el paciente se convirtió en su propio terapeuta y el profesional
destinado a ayudarle, no en una autoridad omnisciente, sino en un catalizador
destinado a fomentar la fuerza al crecimiento de la voluntad del paciente.

Carl Rogers (1942, 1951, 1961,1967) independientemente de Rabk y Cols, desarrolló el


concepto de terapéutica “centrada en el cliente” con mayor claridad y eficacia. Según
Rogers, el “crecimiento del paciente no es un producto ni de unas técnicas especiales,
ni de una habilidad profesional; emerge mas bien de la calidad y el carácter de la
relación terapéutica. Más específicamente, se produce como consecuencia de
determinadas actitudes del terapeuta, notablemente, su autenticidad es decir, su
capacidad de “ser él mismo” en la terapéutica y de expresar sus sentimientos y
pensamientos sin pretensiones o sin el manto de la autoridad profesional; respeto
incondicional, es decir, su capacidad de sentir respeto por el paciente como un ser
valioso, independientemente de lo desagradables y destructoras que puedan ser sus
conductas y, comprensión empáticas, es decir, su sensibilidad al mundo subjetivo del
paciente y su capacidad de comunicar al paciente que tiene esa sensibilidad.

De acuerdo con estas tres actitudes, el paciente sume plena responsabilidad del tema y
los objetivos de la conversión terapéutica; el terapeuta refleja, más que interpreta, los
pensamientos y sentimientos del paciente y fomenta sus esfuerzos dirigidos hacia el
crecimiento y la expresión individual, pero sin recomendarle que los lleve a cabo. La

202
voluntad del terapeuta no directivo de permitir al paciente que determine sus propios
objetivos se ilustra bellamente en el siguiente extracto (Rogers, 1951).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 3.
Terapéutica centrada en el cliente.

S (Sujeto o cliente). Hasta ahora no se lo había dicho a nadie, pero he pensado en ello
durante mucho tiempo. Es terrible decir esto, pero si pudiese; bueno (risa breve y
amarga; pausa), si solo pudiera encontrar alguna causa gloriosa por la que dar mi vida
sería feliz. No puedo ser el tipo de persona que me gustaría ser. Creo que quizá no
tengo las agallas, o la fuerza para matarme; y si otra persona me aliviara de la
responsabilidad, o si yo sufriese un accidente, yo, yo, simplemente no quiero vivir.
C (Consejero). En este momento ve usted las cosas tan negras que no puede
encontrarle mucho sentido a vivir.
S. Sí; me gustaría no haber empezado nunca esta terapéutica. Yo era tan feliz cuando
vivía en mi mundo de sueños. En el podía ser el tipo de persona que quisiera ser. Pero
ahora existe una separación tan grande entre mi ideal y lo que soy. Me gustaría que la
gente me odiase. Trato de hacer que me odien. Por que entonces puedo alejarme de
ellos y puedo hacerles reproches; pero no, todo está en mis manos. Esta es mi vida y
yo o acepto el hecho que no valgo nada en absoluto o lucho contra lo que sea que me
mantiene en este terrible conflicto. Y supongo que si aceptase el hecho de que no valgo
nada podría irme a algún lugar y conseguir un sitio en algún lugar, hacer un trabajo
mecánico en algún lugar y volverme a refugiar en la seguridad de mi mundo de sueños
en el que podía hacer cosas, tener amigos más inteligentes, ser una clase de persona
maravillosa.
C. Es realmente una lucha dura profundizar en esto tal como es usted, y a veces el
refugio de su mundo de sueños le parece mas atrevente y cómodo.
S. Mi mundo de sueños o el suicidio.
C. Su mundo de sueños o algo más permanente que los sueños.
S. Sí, (Larga pausa, cambio completo de voz). De modo que no veo por que tengo que
hacerle perder el tiempo viniendo dos veces por semana. No me lo merezco. ¿Qué le
parece?
C. Depende de usted, Gil. No es perder mi tiempo. Me gustaría verle siempre que
venga, pero se trata de cómo lo sienta usted; si quiere o no venir dos veces por
semana, ¿qué tal vez por semana? Depende de usted (larga pausa).
S. ¿No me sugerirá que venga más a menudo? ¿No está alarmado y cree que debería
venir cada día hasta que salga de esto?
C. Creo que es usted capaz de tomar su propia decisión. Lo veré cualquiera que sea la
frecuencia con que quiera venir.
S. (Con una nota de temor en la voz). No creo que esté usted alarmado. Ya lo veo. Yo
puedo tener miedo de mí misma, pero usted no tiene miedo de mí (se pone de pie con
una mirada extraña).
C. Dice usted que puede tener miedo de sí misma y se pregunta ¿Por qué no parece
que yo tema de usted?
S. (Otra risa breve). Tiene más confianza en mí que yo misma... Volveré la semana
próxima (su actitud parecía tensa, deprimida, amarga, de una derrota completa. Salió
lentamente).

203
La autorrealización se desarrolla gradualmente. Podemos condensar los distintos
estadios de esta progresión en dos grandes fases. En la primera, el paciente, al advertir
la creencia completa e inamovible del terapeuta en el valor del paciente, empieza a
valorarse también. En la segunda, al adoptar esta nueva imagen de sí mismo quiere
cada vez mas poner a prueba en la realidad conductas que están de acuerdo con sus
“verdaderos” sentimientos, sin temor a la censura y a la humillación; por tanto, empieza
a “autorrealizarse”.

TERAPEUTICA EXISTENCIAL

Los terapeutas de esta creencia consideran que el hombre debe aceptar y enfrentarse a
los inevitables dilemas de la vida para alcanzar un cierto grado de autorrealización
“auténtica”. Estos temas fueron formulados por primera vez en los escritos filosóficos de
Kierkegaard, Nietzsche, Husserl, Heidegger y, más recientemente en los de Jaspers,
Buber, Sartre y Tillich. A partir de estas fuentes es posible seguir también la pista de las
bases de la terapéutica existencial, notablemente las avanzadas por Ludwig
Binswanger (1942, 1947,1956), Medard Boss (1957, 1963), Victor Frankl (1955,1965) y
Rollo May (1958, 1963). A pesar de las diferencias en la terminología y el énfasis
filosófico, estas variantes existenciales son muy similares en su enfoque terapéutico.

Lo importante para todos los terapeutas existenciales es el “encuentro de estar juntos”


entre paciente y terapeuta. Este encuentro, caracterizado por la autorrevelación y la
aceptación mutua, permite al paciente encontrar un significado auténtico a su
existencia, a pesar de las profundas e ineludibles contradicciones que presenta la vida.
La importancia concedida a la logoterapia ( Frankl) y al Daseinsanalyse ( Binswanger y
Boss), las dos principales variantes del tratamiento existencial es para utilizar las
dificultades insuperables y el sufrimiento de la vida como un modo de descubrir el
propio significado y los propios fines. Al enfrentarse a lo “inevitable” con ecuanimidad, el
paciente supera las frustraciones mínimas y descubre los fundamentos a partir de los
cuales puede desarrollarse en su sí mismo genuino.

TÉCNICAS DE CONFRONTACIÓN DIRECTIVAS.

La filosofía subyacente a las técnicas de confrontación directivas contrastan


marcadamente con la de los métodos de autorrealización. Se considera a los pacientes
como ineptos, irresponsables o enfermos y, por tanto, incapaces o sin deseos de elegir
el curso que deben seguir para su propio bienestar. El terapeuta no sólo asume plena
autoridad para decidir los objetivos del tratamiento, sino que enfrenta al paciente con
sus irracionalidades de su pensamiento; es mas, utiliza técnicas imperativas para
adoctrinar al paciente en un sistema de valores que considera universalmente benéfico.

La primera formulación sistemática de confrontación directiva fue publicada por DuBios


(1909) y Dejerine (1913), quienes trataban de impartir “Razón” a pacientes cuyas
emociones habían confundido o distorsionado su capacidad de pensar juiciosamente.
DuBois creía que los trastornos mentales eran preocupaciones irracionales por
síntomas de poca importancia, lo que hacía que estos síntomas se convirtiesen “de
granos de arena en montañas”
204
A fin de oponerse a estas preocupaciones irracionales, DuBois incitaba al paciente a
dejar de prestar atención a sus problemas y reorientar sus pensamientos en la dirección
de sus cualidades y logros. El terapeuta le invitaba a creer que lo mejor para alcanzar la
felicidad es la negación de uno mismo y la dedicación a los demás. La filosofía de
DuBois del “pensamiento positivo” y el “altruismo abnegado” fue pronto tomada a
préstamo como principio guía entre los consejeros pastorales, pero hizo poca mella en
los clínicos.

A mediados de la década de 1940, Thorne (1944, 1948), en vista de la pujanza de lo


que consideraba las prácticas estrechas de miras y sentimentales de la terapéutica
centrada en el cliente, propuso un enfoque que hizo revivir las técnicas de confrontación
directivas. En contraste con DuBois, que trataba de suavizar las tensiones y vejaciones
de la vida, Thorne inducía conflictos deliberadamente para enfocar al paciente con sus
actitudes contradictorias y autoderrotadoras. Así, provocando al paciente se veía
forzado a examinar sus hábitos destructivos y a explorar alternativas más adaptativas.

Dos rasgos distinguen las aproximaciones de confrontación directivas de otras técnicas


fenomenológicas; el hecho de exponer “a la fuerza” las actitudes erróneas o irracionales
del paciente y de “imponer” en su lugar una filosofía particular de la vida. A este
respecto es interesante el hecho de que las filosofías partidarias de las dos
aproximaciones que estudiaremos a continuación son diametralmente opuestas entre
sí.

TERAPEUTICA RACIONAL – EMOTIVA

Este Enfoque ha sido formulado claramente sobre todo por Ellis (1958, 1962, 1967),
aunque es posible seguir la pista de sus orígenes hasta los escritos de Alfred Adler.
Ellis considera que el objetivo fundamental de la terapéutica es combatir la tendencia
del paciente a perpetuar sus dificultades por medio del pensamiento ilógico y negativo.
El paciente, al reiterar estas creencias poco realistas y autoderrotistas en un dialogo
consigo mismo, reafirma constantemente su irracionalidad y perpetúa su malestar. Para
vencer actitudes implícitas, pero invasoras, el terapeuta enfrenta al paciente con ellas y
le induce a pensar en ellas de forma consciente y concertada y a” atacarlas” con fuerza
e inequívocamente hasta que dejen de influir en su conducta. Al revelar y detectar estas
creencias y “ordenar” al paciente que se dedique a actividades destinadas a
combatirlas, pierden su influencia en la vida del paciente y se hacen posibles nuevas
direcciones.

La trascripción siguiente, en la que un paciente relata una experiencia en la cual los


otros jugadores de golf manifestaron su desagrado por él, ilustra bien la técnica (Ellis,
1962).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 4
Terapéutica racional emotiva.

Terapeuta ¿Cree usted que se sentía desgraciado por que no le gustaba a esos
hombres?
205
Paciente. Ciertamente, me sentía muy desgraciado!
T: Pero no se sentía desgraciado por la razón que usted creía.
P. ¡No! ¡SI!
T. No, insisto; solo cree usted que se sentía desgraciado por esa razón.
P. Bueno, entonces ¿Por qué me sentía desgraciado?
T. Es muy sencillo; tan sencillo como A,B,C, podría decirse, A, en este caso es el hecho
que a esos hombres no les guste usted. Admitamos que observó usted su actitud
correctamente y no imaginó simplemente que no les gustaba.
P. Le aseguro que así era, pude verlo muy claramente.
T. Muy bien, supongamos que no les gustó usted y llamemos A a este hecho. Ahora
bien, C es el hecho de que usted se sintió desgraciado: que tenemos que considerar un
hecho, puesto que así se sintió.
P. Caray, ¡y tanto!
T. De acuerdo pues: A es el hecho que no les gustó usted a esos hombres, C, es el
hecho que usted se siente desgraciado. Ve: A y C y supone que A, el hecho de que
usted no les gustase, fue la causa de que se sintiese desgraciado, C pero no fue así.
P. ¿No fue así? ¿Cuál fue la causa pues?
T. B fue la causa.
P. ¿Qué es B?
T. B es lo que se dijo a sí mismo cuando jugaba al golf con esos hombres.
P. ¿Lo que me dije a mi mismo? Pero si no me dije nada.
T. Si lo hizo, no podría sentirse despreciado si no lo hubiera hecho. Lo único que podría
hacerle sentirse desgraciado, y ocurriría sin su participación, sería que le cayese un
ladrillo en la cabeza o algo equivalente. Pero no le calló ningún ladrillo. Es obvio, pues
que tiene que haberse dicho algo a sí mismo para sentirse desgraciado.
P. Pero ya le digo.... Honradamente no me dije nada.
T. Si lo hizo. Tuvo que haberlo hecho. Ahora vuelva a pensar en cuando estaban esos
hombres; piense en lo que se dijo a sí mismo y dígame que fue.
P. Bueno...Creo.
T. ¿SÍ?
P. Bueno creo que si me dije algo.
T. Estoy seguro de que lo hizo. ¿Y que se dijo a si mismo cuando estaba con esos
hombres?
P. Me...Bueno me dije a mi mismo que era terrible que no les gustase y por qué no les
gustaba y como podía no gustarles, y... ¿sabe?, cosas así.
T. ¡Exactamente! Y eso, lo que se dijo a sí mismo era B. Y siempre es B lo que hace
sentirse desgraciado en situaciones como esta. Excepto, como dije antes, cuando A es
un ladrillo que le cae en la cabeza. Eso o cualquier objeto físico, puede causarle un
verdadero dolor. Pero cualquier agresión mental o emocional, cualquier palabra, gesto
acritud o sentimiento dirigido contra usted puede causarle daño solo si usted deja que
se lo haga. Y el hecho que usted deje que esa palabra, gesto, actitud o sentimiento le
afecten, el decirse a sí mismo que eso es horrible, terrible, eso es B. Y eso es lo que
usted se hace a usted.
P. ¿Qué debo hacer pues?
T. Le diré exactamente lo que debe hacer. Quiero que juegue al golf, si puede, otra vez
con esas mismas personas. Pero esta vez en lugar de tratar de conseguir que le
quieran o pensar que es usted un tipo formidable o algo por el estilo, quiero que haga
simplemente una cosa.
P. ¿Qué?
206
T. Quiero simplemente que observe, cuando este con ellos y ellos no le quieran, que
observe lo que se dice a sí mismo. Eso es todo: solo prestar atención en sus propias
frases en silencio ¿Cree que pueda hacerlo?
P. No veo por que no. ¡Sólo prestar atención a mis propias frases, lo que me digo a mi
mismo!
T. Sí nada más eso.
Cuando el paciente acudió a la sesión siguiente le pregunté si había hecho “los
deberes” y dijo que si. “¿Y qué descubrió?” le pregunté “Era algo espantoso” contestó,
“espantoso”. Todo lo que me oí decir a mi mismo era autocompasión; solo
autocompasión.
“Exactamente” dije yo “Eso es lo que sigue diciéndose a sí mismo: solo autocompasión.
¡No es sorprendente que se sienta desgraciado!

Ellis sostiene que los pacientes manifiestan algunas afirmaciones autodestructoras, casi
universales. Entre ellas se encuentran las siguientes: que es necesario ser amado y
recibir aprobación; para ser valioso como persona, uno debe ser totalmente bueno y
competente; numerosas personas son malas y pecaminosas y por lo tanto deben ser
acusadas y censuradas por esa maldad.

Debajo de esas actitudes destructivas, según Ellis existe la tendencia de los pacientes a
culparse a sí mismos de sus limitaciones y equivocaciones, es decir, a adherirse a la
afirmación falsa y autoderrotista de que “no son buenos y sí merecen sufrir”. El objetivo
principal de la terapéutica es combatir y destruir esta creencia para liberar al paciente
de nociones irracionales, tales como la vergüenza y el pecado, y para que viva la vida
más plenamente posible a pesar de los fallos sociales o de la desaprobación de los
demás.

TERAPEUTICA DE LA REALIDAD – INTEGRIDAD

El tema subyacente a la “terapéutica racional emotiva” es que el hombre es demasiado


severo consigo mismo en el juicio de la condenación de sus propias acciones. No será
posible hallar una filosofía mas opuesta a la adoptada por Glasser en la “terapéutica de
la realidad” (1961,1969) o Mowrer en la “terapéutica de la integridad (1961, 1965,1966).
En efecto estos autores defienden, que los pacientes están enfermos por que son
irresponsables, no son víctimas “hipersocializadas” de normas demasiado rápidas, sino
victimas “hipersocializadas” de la falta de adhesión a normas morales rígidas. La
angustia nace no de la excesiva culpabilidad, sino de la mala disposición del individuo a
admitir la culpa, el pecado y la irresponsabilidad.

La tarea de la terapéutica, según este punto de vista, es enfrentar al paciente con sus
conductas erróneas e irresponsables pasadas y hacerle “confesar” sus malas acciones.
El terapeuta no acepta las racionalizaciones fáciles del paciente u otros esfuerzos por
encontrar víctimas propiciatorias emisarias a las que culpar de sus desgracias. Solo al
enfrentarse y admitir la “realidad” de su impostura y culpabilidad puede el paciente
recuperar su autointegridad y aprender a tratar con el futuro de forma ver y objetiva.
Cuando no necesita ya ocultar sus pecados puede rectificar sus errores pasados y
encontrar un estilo de vida más moralista y responsable sin vergüenza y sin temor a
verse descubierto.
207
TÉCNICAS DE APRENDIZAJE COGNOSCITIVISTAS.

Los terapeutas agrupados en esta categoría no son ni directivos ni no directivos en lo


que se refiere a los objetivos del tratamiento o al estilo de la interacción terapéutica.
Mas bien el terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo en que este ultimo posee
actitudes que fomentan y al mismo tiempo perpetúan sus dificultades en la vida.

Los terapeutas del aprendizaje cognoscitivo son más activos en el proceso terapéutico
que aquellos que siguen la filosofía de la autorrealización; animan al paciente a
modificar sus percepciones y cogniciones autodestructivas en lugar de permitirle
elaborar las cosas por sí mismo. En contraste con los terapeutas de confrontación
directivos, no perjudican el problema del paciente según un la filosofía fija tal como la
“integridad” o la “racionalidad” no tienen ningún “fin interesado”, por así decirlo, no
tratan de inculcar ningún sistema de creencias. En lugar de ello, intentan solo reorientar
las actitudes erróneas del paciente, cualesquiera que sean estas y en cualquier
dirección que pueda revelarse constructiva, dadas las circunstancias de su vida
personal.

Aunque se adhieren a los principios del aprendizaje, los terapeutas del aprendizaje
cognoscitivo, difieren de los terapeutas conductistas del aprendizaje en que en el
tratamiento no se centra en las conductas síntoma manifiestas, sino en los procesos
mediatizadores internos (percepciones y actitudes) que dan lugar a estas conductas y
las perpetúan.

Los enfoques del aprendizaje cognoscitivo recientemente han empezado a ganar


adeptos, puesto que llenan el vacío entre los principios del aprendizaje de laboratorio y
el vehículo primario de la mayoría den las terapéuticas: la discusión verbal. Adentro de
esta tendencia se han propuesto varios sistemas formales (kelly, 1955; Miller, Galanter
y Pribam ,1960; Breger y Mc Gaugh, 1965; Kanfer y Saslow, 1965); limitaremos nuestra
exposición no obstante a sólo dos: los conocidos como de expectativa – reforzamiento
(Rotter, 1954) y la asertiva (Philips, 1956).

TERAPEUTICA DE LA EXPECTATIVA REFORZAMIENTO

En el enfoque formulado por Rotter (1954, 1962), intenta modificar las expectativas del
paciente (anticipaciones cognoscitivas) de que formas particulares de la conducta van
seguridad de reforzamientos positivos o negativos de intensidades variables. Las
conductas maladaptativas surgen de la presencia de expectativas erróneas, aprendidas
en gran parte como consecuencia de malos reforzamientos pasados que se generalizan
en las situaciones y relaciones habituales.

La terapéutica se considera como un proceso especialmente preparado de


desaprendizaje y reaprendizaje que no es diferente en sus principios y carácter
fundamental de otras situaciones de aprendizaje. De hecho, como lo hace notar Rotter,
la terapéutica forma, a pesar de su naturaleza concentrada y focalizada, es a menudo
un vehículo para el cambio menos eficaz de las experiencias cotidianas repetitivas,
puesto que está limitada a unas horas por semana y tiene lugar en una situación que
es apreciablemente diferente de aquella a la que deben generalizarse sus efectos.
208
Los procesos terapéuticos han sido concebidos para modificar las expectativas de
reforzamiento maladaptativas, o , como lo ha dicho Rotter (1954):

...disminuir la expectativa de que una o varias conductas darán lugar a gratificaciones o


aumentar la expectativa que conductas alternativas o nuevas darán lugar a una mayor
gratificación en la misma situación o situaciones. En términos generales del aprendizaje
podemos decir que tenemos la opción de debilitar la respuesta inadecuada, o reforzar la
respuesta correcta o inadecuada o hacer ambas cosas.

Es muy importante como objetivo terapéutico reforzar la expectativa de que es posible


resolver los problemas, lo cual formulaba Rotter como sigue:

El fin de la terapéutica no es solucionar todos los problemas del paciente, sino más bien
aumentar la capacidad por parte del paciente de solucionar sus propios problemas...

Desde un punto de vista de aprendizaje social, uno de los aspectos más importantes
del tratamiento, es participar del tratamiento cara a cara, es reforzar en el paciente la
expectativa que los problemas son solucionables si se buscan soluciones alternativas.

Aunque el papel del terapeuta es el de reforzar selectivamente las expectativas


adaptativas y las capacidades de solucionar problemas, no es:

...meramente un condicionador verbal mecánico, sino mas bien una persona cuyo valor
como reforzador para el paciente particular puede ser utilizado para ayudar al paciente
a poner a pruebas sus conductas y formas de pensar. El paciente determina por sí
mismo, el valor de las nuevas conceptualizaciones y formas de conducta alternativas en
sus experiencias fuera de la terapéutica.

TERAPEUTICA ASERTIVA

Según el Modelo de Philips (1965), el mejor modo de entender la conducta es en


términos de las “aserciones” de la persona acerca de sí mismo y de los demás. Estas
aserciones, que son esencialmente hipótesis cognoscitivitas acerca del mundo en el
que vive la persona, tienen probabilidades variables de ser “confirmadas” (son
correctas) o “negadas” (son incorrectas). Si estas aserciones son negadas a menudo,
como ocurre en las personas propensas a la psicopatología, el individuo sufrirá
“tensión” con sus síntomas acompañantes. En vez de resolver estas tensiones Philips
cree que la persona con trastornos reitera sus aserciones incorrectas más fuertemente
que antes. Esto da lugar a un círculo vicioso autodestructivo llamado “redundancia” y
conduce a una progresiva inflexibilidad y limitación de las alternativas de conducta.

Philips ilustra la secuencia patológica en el ejemplo siguiente (1956):

Aserción. Las expectativas del niño son de atención, aprobación e interés constantes;
esperar encontrar su camino; espera recibir de los demás para su comodidad y sus
demandas inmediatas.

209
Negación. La escuela y otros ambientes fuera del hogar no pueden tratar al niño de
este modo; por lo tanto actúan con la negación de las expectativas del niño. Estos
hechos sociales entran en conflicto con las propias expectativas.

Tensión. En la escuela o en otras situaciones atípicas (es decir no típicamente


idénticas a la situación del hogar) nacen tensiones a partir de este conflicto.

Redundancia. El niño redobla sus esfuerzos para obtener atención, se niega a hacer
esfuerzos académicos, se convierte en un problema de conducta debido a la tensión y
en parte a su lucha contra las experiencias negadoras. El niño fracasa ahora en el
trabajo escolar de formas reales y formidables; este fracaso a su vez, constituye una
mayor negación de él mismo y de sus aserciones originales. Así progresa el círculo
vicioso y se perpetúan hasta que entra en caminos eficaces.

La tarea principal de la terapéutica consiste es descubrir la naturaleza de las aserciones


erróneas e “interferir” con su perpetuación a base de enseñar al paciente creencias
alternativas e hipótesis que es mas probable que sean confirmadas. Así, la interferencia
terapéutica reduce el círculo de la redundancia, que se estrecha progresivamente y con
ello permite a la persona explorar sus conductas y actitudes cada vez más eficaces en
la resolución de problemas. Este proceso de enseñar activamente al paciente a
examinar sus aserciones y a explorar las alternativas queda bien ilustrada con la
siguiente trascripción de la octava hora de terapéutica de un estudiante de bachillerato
(Philips, 1956).

EXTRACTO TERAPÉUTlCO 5
Terapéutica asertiva

Paciente. Me costó mucho esta mañana ir a la escuela.


Terapeuta. Ah, ¿sí?
P. No podía levantarme de la cama.
T. A esa hora es muy temprano para ti, ¿no?
P. Es malo los sábados, pero los días de clase es una catástrofe. jAh! ...Los sábados y
los domingos. Hoy quería hablar sobre todo de la responsabilidad.
T. Sí.
P. Ha dicho usted que la cuestión es que yo pienso que otra cosa es más importante.
T. De momento.
P. Bueno, incluso de momento... bueno, lo único que puedo decir es que... bueno, el...
no lo veo.
T. De acuerdo, ¿qué concepto tienes de ello?
P. Lo único que veo es... ah... y me parece muy obvio... Bueno, esa asignatura, la de B,
me preocupa y le tengo miedo. Le tengo miedo porque sé que hay muchos otros chicos
listos que van a con seguir sobresalientes y yo no me creo capaz de sacar un
sobresaliente.
T. ¿Rehuyes la competición?
P. Sí... porque no quiero ver negadas las nociones de superioridad que tengo.
T. Sí.
P. Pero... ah... es ciertamente una compulsión... es ciertamente... quiero decir... si
hiciese algo como ver la TV, estaría bien... pero estoy ahí sentado pensando: tengo que
210
ponerme a trabajar, tengo que ponerme a trabajar; pero no puedo, no puedo...
entonces... quiero decir, seguro que no hacer nada no es más importante que hacer
algo como estudiar.
T. Pero sí que haces algo, siempre haces algo, ¿no?
P. Bueno, yo...
T. Retrasas las cosas o dices "puedo dejarlo para más tarde", o en el momento dices
que eso no es tan importante aunque en conjunto sea importante: las notas al final del
semestre o tu preparación para ingresar en la facultad de Derecho. Pero, ¿tu conducta
en el momento no es la de decir "esto tiene espera", "esto puede dejarse para más ade-
lante", o "puede hacerse de algún otro modo en vez de estudiar ahora mismo?"
P. Bueno, creo que la conducta podría indicar esto... pero hasta ahora, lo que veo en mí
es una compulsión definida. Tengo tanto trabajo que hacer en casa, me he quedado tan
atrás, ¿cómo me las voy a arreglar?
T. ¡Uh!, ¡uh!
P. ¿Cómo voy a poner manos a la obra? Tengo tanto que hacer que no sé por dónde
empezar.
T. ¿Tienes tanto que hacer?
P. Sí, entonces quizá podría levantarme y pasear. ..y pensar en ello y reunir fuerzas.
T. Bueno, ¿ dices algo así cuando tienes que hacer un viaje largo? No dices: "Oh, es
tan lejos que nunca me pondré en camino, nunca llegaré...", porque antes de llegar ahí
tendrías que dar tres pasos. Tendré que dar dos, y puedes plantearte el problema de la
flecha de Zenón y no ponerte en marcha nunca. Es el problema que dice que, antes de
poder disparar una flecha a una distancia dada, tiene que recorrer la mitad de esa
distancia; antes de poder recorrer la distancia que queda, tiene que recorrer la mitad de
esa distancia, y así sucesivamente; y la flecha no podrá llegar nunca a su destino
porque siempre le queda por recorrer la mitad de la distancia que le separa de él.
P. Uh, uh.
T. ¿Quizá consideras tu asignatura de B de esa forma?
P. Uh, uh. Pero debería considerarlo de un modo distinto... tendría que ponerme en
marcha.
T. Pero no ves el viajar... ir a algún lugar que es importante para ti que no tenga
relación con ningún conflicto, sin alternativas... no consideras estas cosas de ese
modo...pensar en lo lejos que tendrás que ir antes de llegar ahí y dejar que eso te
desanime.
P. ¿Quiere usted decir pensar de antemano en lo mucho que hay que hacer?
T. Uh, uh. "Es tan complicado que no puedo hacerlo: haré otra cosa", dices: "Es tanto
que no puedo competir con esa gente, ya estoy rezagado, entonces, ¿por qué
esforzarme? La suerte está echada, es una batalla perdida."
P. Desde luego, si tuviese que ir a Florida... ah... y mis padres no me dejasen el coche,
consideraría que es demasiado lejos para mí y, por tanto, no iría.
T. Es cierto, la alternativa en conflicto de no ir sería tan importante que desistirías de
buscar el fin. La alternativa a ir sería tan importante... y eso es lo que decimos aquí con
respecto a tus estudios de B; las alternativas son más importantes, por momentáneas
que sean, por débiles que parezcan cuando piensas en tus fines últimos como el
aprobado al final del semestre. (Pausa.) ¿Entiendes lo que quiero decir?
P. Uh, uh. Desde luego no veo cómo librarme de ellas.
T. Bueno, hablemos de ello ahora desde esta nueva perspectiva. Lo que dices es que
para ti no es importante esforzarte hasta el punto de agotarte en una situación en la que
estás rezagado. Si en una carrera te quedas atrás, tiendes a abandonarla si no puedes
211
ganar el suficiente terreno como para ganar. O a aflojar tanto la marcha que ya no
exista conflicto, ni competición: te has quedado fuera. Hay demasiadas personas que
compiten contigo en B, que obtienen mejores resultados que tú, de modo que dices:
"De acuerdo, me he quedado tan rezagado que no puedo competir con esa gente, de
modo que dejaré de llamarlo una competición." Pero eso es una elección, ¿no? Es una
aserción... la elección que dice que es más importante que quedarse en ello y luchar y
hacer todo lo que pueda, o recuperar lo que he perdido, o lo que sea. (Pausa).
¿Corresponde esto a lo que te ocurre?
P. Oh, sí, seguro. Realmente, sin embargo... ah... ah... aunque yo pueda pensar que al
no Ilamarle competición, no existe realmente ninguna competición.
T. Pero sí que existe.
P. Sí, existe.
T. Existe en realidad en lo que se refiere al hecho que estás matriculado en el curso y
en términos de tu propia realidad a medida que avanzan el curso y el semestre. Pero en
el momento en que se supone que deberías estudiar, encuentras alguna otra cosa que
hacer porque esas "otras cosas" son más atractivas, más compatibles, más fuertes en
el momento, están conectadas con menos conflictos, etcétera. (Pausa.) Esto forma
parte de la cuestión de tu responsabilidad y autodisciplina, ¿no?
P. Es exactamente lo mismo.
T. Sí. Exactamente. (Pausa.) Dices: "Entraré en la competición cuando pueda ganar o
cuando alcance el alto nivel de rendimiento que considero mi prerrogativa... pero... no...
si tengo que enfrentarme a algo... quiero decir a algo realmente terrible."

VALORACION

La diversidad de filosofías, objetivos y técnicas terapéuticas que diferencian a los


distintos enfoques fenomenológicos hace difícil agrupar y valorar estas terapéuticas
como una unidad. A pesar de tales diferencias sustantivas, no obstante, existen algunos
méritos que pueden atribuirse y algunas críticas que pueden hacerse a todos estos
métodos conjuntamente. Tomemos brevemente nota de ellos.

Entre los méritos adscritos por los proponentes se cuentan los siguientes:

En primer lugar, el lenguaje del discurso fenomenológico representa los


acontecimientos en términos que son "significativos" para el paciente en vez de en la
jerga oscura de las terapéuticas intrapsíquicas o la terminología excesivamente
simplificada de las escuelas conductistas. Por consiguiente, los pacientes entienden
"qué es lo que ocurre" en la consulta y les es posible traducir prontamente a la realidad
lo que han aprendido. Las discusiones a nivel fenomenológico facilitan, pues, a la vez la
adquisición de insight y su aplicación a las realidades habituales.

En segundo lugar, las terapéuticas fenomenológicas se llevan a cabo en una


interacción interpersonal cara a cara que se parece a las relaciones extraterapéuticas
«normales» más que las de otras escuelas terapéuticas. Por consiguiente, lo que se
aprende en la situación del tratamiento fenomenológico debería generalizarse más
fácilmente a las situaciones interpersonales naturales, que son su objetivo final.

212
En tercer lugar, las aproximaciones fenomenológicas se centran en procesos
mediatizadores internos «subyacentes» a la conducta. Por consiguiente, son
instrumentos más eficaces para resolver dificultades invasoras o complejas que las
terapéuticas de la conducta que tratan primordialmente con síntomas aislados o bien
circunscritos. De modo similar, las terapéuticas fenomenológicas pueden enfrentarse a
nebulosas sintomatológicas tales como los "dilemas existenciales" y las "crisis de
identidad" que se ven más oscurecidas por el esquema conceptual de las escuelas
intrapsíquicas y se resisten a ser formuladas en el lenguaje excesivamente preciso de
las terapéuticas de la conducta.

Entre las muchas críticas hechas a las terapéuticas fenomenológicas, podemos tomar
nota de las siguientes:

Primero, los fenomenólogos formulan sus técnicas de una forma vaga y no


sistematizada, y presentan una mezcla discursiva de recomendaciones esporádicas
sobre cómo debería llevarse a cabo la terapéutica. Tras un análisis cuidadoso, estas
recomendaciones demuestran no ser más sustanciosas que las de la tranquilización, la
ventilación y la persuasión, aun cuando se adornen con una semántica pretenciosa y
filosofías sociales plausibles. Los críticos observan que todas las psicoterapias utilizan
los procesos que consideran esenciales los terapeutas fenomenológicos; así, los
fenomenólogos convierten un lugar común en una virtud.

Segundo, las terapéuticas fenomenológicas no tienen en cuenta el curso histórico y las


raíces inconscientes de la psicopatología. Según los terapeutas intrapsíquicos, las
actitudes y sentimientos admitidos conscientemente, que caracterizan los datos de la
terapéutica fenomenológica, no son más que verbalizaciones "superficiales" que ocultan
motivos y emociones más profundos. Según ellos, a menos que el paciente se enfrente
con estos acontecimientos "ocultos", el "verdadero" insight será subvertido
constantemente y el progreso terapéutico se verá truncado o resultará ilusorio.

Tercero, los enfoques fenomenológicos tienen un valor mínimo en casos de ansiedad


marcada o en pacientes incapaces por otras causas de enfrentarse a sus actitudes y
emociones y de analizarlas.

En resumen, estas técnicas se limitan a adultos relativamente estables y


moderadamente inteligentes cuyas capacidades funcionales están lo bastante intactas
como para permitirles comprometerse en un calmado discurso verbal o autoexploración.

Abandonemos estos argumentos teóricos en favor y en contra para prestar atención a


los datos de la investigación empírica; estudiaremos primero los datos correspondientes
a la "eficacia" de las terapéuticas fenomenológicas y, en segundo lugar, los
relacionados con su "modo de acción".

EFICACIA
(ESTUDIO DE LOS RESULTADOS)

Existe una llamativa escasez de investigaciones sobre los resultados y el proceso en


los enfoques fenomenológicos, mucho menor que en las técnicas conductistas; este
213
triste hecho es tanto más desalentador puesto que las técnicas fenomenológicas tienen
una historia apreciablemente más larga que las técnicas conductistas. Además, es
posible hacer objeciones a todas las investigaciones realizadas en base a numerosos
puntos metodológicos. Entre los mejores estudios están los de Carl Rogers y cols.
Sobre las técnicas centradas en el cliente.

La mayoría de investigaciones que han utilizado grupos control no apoyan el punto de


vista de que las técnicas fenomenológicas producen efectos benéficos (Eysenck, 1952,
1960, 1956; Levitt, 1957; Cross, 1964; Dittman, 1966). No todos los datos son
negativos, pero en su mayor parte son muy desalentadores.

El hecho de que los terapeutas fenomenológicos observen una mejoría en los pacientes
a los que tratan ha sido explicado en relación con la «remisión espontánea», es decir, la
tendencia de muchas personas a mejorar «naturalmente», con intervención terapéutica
o sin ella. Para demostrar que la terapéutica contribuye a la mejoría del paciente, debe
demostrarse que con ella se obtiene más de lo observable en grupos control
comparables. Este criterio mínimo en la concepción de la investigación lo satisfacen
menos de 10 estudios relacionados con los métodos fenomenológicos; los resultados
no son alentadores. Una de estas investigaciones (Paul, 1966), ha sido descrita
anteriormente en la sección sobre modificación de la conducta; demostró que una
técnica de contracondicionamiento era superior al insight fenomenológico como medio
de erradicar un síntoma de miedo. Pillips (1956) refiere resultados favorables a su
terapéutica asertiva en el tratamiento a corto plazo de niños comparado con un enfoque
psicoanalítico; es posible poner en duda la validez de sus conclusiones, no obstante,
por muchos motivos. De modo similar, Ellis (1957) concluyó que la terapéutica racional
daba lugar a una mayor mejoría que dos grupos emparejados que recibían terapéuticas
«psicoanalítica ortodoxa» y «de orientación psicoanalítica»; estos datos son muy
sospechosos puesto que el propio Ellis fue el terapeuta para los tres grupos y el res-
ponsable de todas las calificaciones en que se basaron sus datos.

Un estudio comunicado por Rogers y Dymond (1954), que en una época se consideró
el ejemplo mejor de estudio valorativo cuidadoso, halló que la terapéutica centrada en el
cliente producía cambios favorables significativos en la autopercepción entre los
«neuróticos» tratados. Por desgracia utilizaron en su grupo de control individuos
«normales» no tratados en vez de «neuróticos» no tratados; la necesaria frecuencia de
remisión espontánea con la que comparar los resultados de su grupo tratado requería
una población de control neurótica y no normal. Aparte de este notable fallo
metodológico, encontraron pocos cambios en la sintomatología específica, las
conductas en las situaciones cotidianas o las actitudes hacia los demás. En resumen,
Rogers y Dymond demostraron que la terapéutica centrada en el cliente modificaba las
actitudes del paciente hacia sí mismo, pero tenía poco o ningún efecto sobre otros
rasgos de su patología.

Hace poco se han comunicado los datos de un proyecto excepcionalmente bien


concebido de 5 años mediante la terapéutica centrada en el cliente con esquizofrénicos
(Rogers y cols., 1967). Al igual que con los estudios anteriores, los datos finales
resultaron desalentadores, es decir, mejoró aproximadamente el mismo número de
pacientes tratados que de controles no tratados. Un análisis cuidadoso de este
resultado global descubrió no obstante, una mayor variabilidad en el resultado final
214
entre los tratados en comparación con los pacientes control. Más específicamente,
cuando el grupo tratado se dividió en términos de quién llevó a cabo la terapéutica, se
observó que los pacientes que habían sido vistos por terapeutas caracterizados por una
«gran empatía y consideración positiva» habían mejorado significativamente, mientras
que los tratados por terapeutas que participaban poco de estos atributos se habían
deteriorado en realidad, es decir, habían empeorado significativamente. Este importante
resultado indica que los cambios asociados a la terapéutica fenomenológica son algo
más que sólo cuestiones de remisión espontánea. La terapéutica o, quizá con más
propiedad, los terapeutas producen consecuencias tanto positivas como negativas, las
cuales, a menos que se separen cuidadosamente, se anulan entre sí cuando se obtiene
la media del conjunto total de datos. En una sección ulterior volveremos a ocupamos de
las implicaciones de este interesante hallazgo.

MODO DE ACCION
(ESTUDIOS SOBRE El PROCESO)

Si el tratamiento fenomenológico produce efectos benéficos, ¿qué ingredientes técnicos


o de interacción terapéutica los suscitan?

Para contestar a esta pregunta tenemos que volver a la obra de Rogers y Cols; ningún
otro terapeuta fenomenológico ha intentado aportar los datos empíricos requeridos.

Parece claro a partir de numerosos estudios, resumidos en excelentes revisiones por


Gardner (1964) y Bergin (1966, 1967), que los ingredientes de "proceso" esenciales
para el éxito terapéutico, al menos en el enfoque centrado en el cliente son, por parte
del terapeuta, la autenticidad (honestidad para consigo mismo y ausencia de
pretenciosidad), el calor (aceptación del paciente) y la empatía (conciencia cuidadosa
de los sentimientos del paciente). Es digno de mención, tal como se ha señalado más
arriba, el hecho que los terapeutas que carecen de estos atributos tienden a hacer
empeorar a sus pacientes.

Existen pruebas también de que, en general, los terapeutas "experimentados" tienen


más éxito que los muy inexpertos (Cartwright y Vogel, 1960). Aunque este dato pueda
sugerir que los terapeutas con experiencia son mejores porque han aprendido la
«técnica de tratamiento», las investigaciones demuestran que la experiencia se
relaciona con los resultados benéficos independientemente de la técnica (Fiedler, 1950,
1951); en otras palabras, la experiencia per se es el factor crucial, no la teoría a la que
se adhieren los terapeutas o su técnica terapéutica. Varios factores pueden explicar el
mayor éxito de los terapeutas con experiencia. Primero, los terapeutas inexpertos son a
menudo cautelosos y están ansiosos, dos factores que constituyen sendos obstáculos a
los ostensiblemente importantes ingredientes del proceso que son la empatía y el calor.
Segundo, los terapeutas con experiencia constituyen una población relativamente
seleccionada que comprende lo "mejor" de un grupo más heterogéneo e inicialmente
inexperto, tras años de selección. Tercero, es posible que los terapeutas con
experiencia, independientemente de cuales hayan sido sus orientaciones originales,
hayan aprendido algunos elementos comunes de "buena" conducta terapéutica; y que
utilicen actualmente estas conductas, intencionadamente o sin darse cuenta, con mayor

215
frecuencia que los terapeutas menos experimentados que todavía tienen que «aprender
los trucos del oficio».

Anotemos varios puntos para resumir esta revisión de los enfoques fenomenológicos:

1. Con la excepción de las técnicas centradas en el cliente, se han llevado a cabo


pocos estudios de los resultados y el proceso sobre las terapéuticas
fenomenológicas. Lo poco que se ha hecho no satisface generalmente ni siquiera
los rudimentos de una concepción y un control adecuados de la investigación.

2. En su mayor parte, los teóricos han formulado sus técnicas terapéuticas de una
forma discursiva, vaga y esporádica; es extremadamente difícil determinar las
técnicas y secuencias de pasos exactas implicadas en el proceso terapéutico.
Exponen filosofías y comentarios sociales más que recomendaciones específicas y
tangibles en cuanto a la ejecución del tratamiento. Más allá de estos devaneos
verbales, uno descubre a menudo que dichas técnicas son variantes «adornadas»
de las técnicas de apoyo de tranquilización, ventilación y persuasión.

3. En general, los datos relativos a los resultados son negativos o equívocos, aun
cuando existen algunas pruebas que estas terapéuticas Producen cambios o bien
benéficos o bien nocivos en los pacientes. Las investigaciones recientes sugieren
que algunas características manifestadas por el terapeuta en la relación terapéutica
son los ingredientes esenciales del proceso. Queda mucho por hacer, no obstante,
antes que sea posible aislar la contribución de los ingredientes individuales
ostensibles, especificar sus interrelaciones y demostrar su eficacia en cada una de
las múltiples variedades de la psicopatología.

ENFOQUES DE RECONSTRUCCION INTRAPSIQUICA

La terapéutica intrapsíquica tuvo sus comienzos formales en los estudios de Freud de la


última década del siglo XIX. Hemos expuesto a menudo y extensamente la historia, las
razones fundamentales y las variantes de la teoría intrapsíquica; no es necesario volver
a revisar estas cuestiones.

A pesar de inevitables controversias y divergencias en lo que enfatizan, que a primera


vista parecen con mayor frecuencia fuente de divisiones que cuando uno se familiariza
más con ellas, los terapeutas intrapsíquicos comparten algunas creencias y objetivos
que les distinguen de otras orientaciones; a continuación se mencionan dos de ellos.

Primero los terapeutas intrapsíquicos se centran en los procesos mediatizadores


internos ostensiblemente «subyacentes» a la conducta manifiesta y que dan lugar a
ello. En contraste con los fenomenólogos, sin embargo, su atención se dirige a los
acontecimientos mediatizadores que actúan a nivel" «inconsciente» más que a nivel
consciente. Para ellos, las conductas manifiestas y las relaciones fenomenológicas son
meramente expresiones "superficiales" de las emociones reprimidas y de sus
estrategias defensivas asociadas. Puesto que los procesos inconscientes son
impermeables a las maniobras «superficiales», se consideran las técnicas de
216
modificación de la conducta como meros paliativos, y se cree que los métodos de
reorientación fenomenológica resuelven sólo las dificultades tan poco dolorosas que
pueden ser toleradas conscientemente. El "verdadero" insight se produce sólo cuando
son desenterradas y analizadas fuerzas profundamente arraigadas del inconsciente. La
tarea de la terapéutica intrapsíquica consiste en circunvenir o forzar las resistencias que
ocultan estos elementos insidiosos, llevarlos a la conciencia y reelaborarlos más
constructivamente.

Segundo, los terapeutas intrapsíquicos consideran como su objetivo la reconstrucción


de la personalidad del paciente, no la eliminación de un síntoma o la reorientación de
una actitud. Desenredar la estructura subyacente de la psicopatología, compuesta por
muchos elementos interconectados que constituyen una red de mecanismos y
estrategias invasores, es el objetivo de su terapéutica. Extinguir un síntoma aislado o
redirigir tal o cual percepción, es un objetivo demasiado limitado, que no modifica más
que una mera fracción de un formidable sistema patológico, cuyos propios cimientos
deben ser elaborados. Wolberg ilustra esta filosofía con la analogía siguiente (1967):

Un tejado con goteras puede repararse eficazmente con papel alquitranado. Esto no
sólo no deja entrar la lluvia, sino que a la larga permite que la casa se seque y se
eliminen algunos de los daños que el agua causó a la totalidad de la casa. Nos
encontramos ante unas condiciones diferentes cuando nos dedicamos a demoler la
estructura y volver a edificar la casa. No sólo obtendremos un tejado impermeable, sino
también una casa mejor... Si nuestro objetivo es meramente no dejar entrar la lluvia,
nos irá mejor la reparación a corto plazo centrada en el tejado y no preocupamos por la
reconstrucción más peligrosa, aunque en definitiva más sustancial.

La reconstrucción, pues, más que la reparación, es la opción que eligen los terapeutas
intrapsíquicos. Se imponen la laboriosa tarea de reconstruir las funciones y estructuras
que constituyen la sustancia de la personalidad y no meramente su «fachada».

CLASIFICACION

A pesar de coincidir en los datos en que se centran y en la finalidad de reconstrucción,


los terapeutas intrapsíquicos divergen en varias cuestiones, sobre todo en la
importancia que conceden a las raíces de la patología localizables en el desarrollo y las
técnicas concretas que utilizan en la conducción del tratamiento. Examinemos
brevemente estas diferencias:

1. Un número significativo de terapeutas intrapsíquicos creen que el éxito del


tratamiento depende de la exploración y resolución de los orígenes infantiles de la
psicopatología adulta. Esto requiere un sondeo y descubrimiento de los "conflictos"
del desarrollo "psicosexual" instintivo temprano y de la miríada de defensas
"neuróticas" utilizadas por el paciente para evitar que lleguen a su conciencia.

Este énfasis en desenterrar el pasado no es compartido por todos los partidarios de las
concepciones intrapsíquicas. Más que prestar atención a las experiencias infantiles,
algunos terapeutas se centran en los acontecimientos y relaciones cotidianos. Sus
217
esfuerzos se dirigen a remoldear el estilo inconsciente del paciente de conducta
interpersonal más que a buscar sus orígenes en el desarrollo infantil.

2. Los terapeutas que tratan de hacer revivir las raíces infantiles de la patología
dependen exclusivamente de técnicas terapéuticas utilizadas sólo ocasionalmente
por los que se concentran en los acontecimientos actuales.

Los que se centran en los conflictos infantiles mantienen una total pasividad en la
relación terapéutica; el terapeuta se convierte en una «pantalla en blanco» sobre la cual
«transfiere» el paciente los sentimientos y actitudes que adquirió con respecto a
personas significativas de su infancia. Para facilitar más la reviviscencia del pasado, el
paciente se tiende en un diván, desde el que no puede ver al terapeuta, se sumerge en
sus propios ensueños y se le permite vagar en sus pensamientos, sin que le distraigan
sugerencias externas. Durante estas «asociaciones libres», orientadas sólo por las
preguntas ocasionales e interpretaciones cuidadosamente formuladas del terapeuta, se
reviven recuerdos y emociones significativos de la infancia; el terapeuta utiliza
selectivamente estas intervenciones para circunvenir o forzar las resistencias
defensivas del paciente a la evocación del material reprimido.

Los terapeutas que atribuyen poca importancia a la reviviscencia de recuerdos infantiles


hacen uso sólo ocasionalmente de la postura yacente en el diván o de la técnica de la.
asociación libre. Es más conveniente explorar problemas actuales realistas mediante la
entrevista "natural" cara a cara. Además, el terapeuta no asume el papel de una figura
totalmente neutral; más bien se convierte en un participante activo de una relación
semirreal y actúa como catalizador que hace llegar a la conciencia las actitudes y
estrategias inconscientes del paciente.

Las distinciones observadas anteriormente entre la centralización en el pasado y en el


presente y las técnicas pasivas y activas constituyen una continuidad en cuyos
extremos se encuentran algunos enfoques intrapsíquicos al tiempo que otras quedan
situadas en medio. En las secciones siguientes se presentarán 5 variantes;
comenzaremos por el psicoanálisis clásico, caracterizado por una reelaboración
«pasiva» de los conflictos psicosexuales infantiles y seguiremos con el análisis del yo,
el análisis del carácter, el análisis interpersonal y el análisis transaccional, caracterizado
este último por la reelaboración «activa» de los roles sociales habituales del paciente.

Psicoanálisis Clásico
En sus estudios conjuntos sobre la histeria, publicados en 1895, Breuer y Freud
concluyeron que el síntoma neurótico representaba una emoción dolorosa reprimida
que se había convertido en una forma corporal simbólica. Observaron que por medio de
la descarga (abreacción) de estas emociones reprimidas durante sesiones hipnóticas, el
síntoma histérico del paciente desaparecía a menudo bruscamente. Esto confirmó, al
menos para Freud, la noción de que la histeria era «energía contenida» que surgía de
una emoción reprimida. La técnica para liberarla se denominó método «catártico».

Freud exploró métodos alternativos mediante los cuales pudiera obtener el efecto
catártico, puesto que muchos de sus pacientes no eran hipnotizables. Pronto descubrió
que era posible obtener resultados comparables si conseguía que los pacientes
218
evocasen y ventilasen las emociones asociadas a sus experiencias dolorosas. Sin
embargo, se encontró con nuevas complicaciones, puesto que muchos pacientes
parecían incapaces de llevar a su conciencia sus recuerdos y sentimientos. Para vencer
este obstáculo concibió el método de las «asociaciones libres», que consiste en hacer
que el paciente se relaje en un diván y verbalice cualquier pensamiento que le pase por
la mente, por trivial o embarazoso que parezca. Esta técnica permitió circunvenir
muchos de los bloqueos del recuerdo que habían hecho imposible la evocación de
acontecimientos pasados significativos y la descarga de las emociones a ellos
asociadas. La transcripción siguiente indica el flujo típico de verbalizaciones en la
asociación libre; los comentarios entre paréntesis representan observaciones e
interpretaciones del terapeuta no verbalizadas (Wolberg, 1954).

EXTRACTO TERAPÉUTICO 6

Evocación y análisis de sueños

Paciente. De modo que empecé a andar y andar y decidí ir detrás del museo y
atravesar Central Park. Así que anduve y atravesé un campo de detrás y me sentí muy
excitada y maravillosamente. Vi un banco del parque cerca de unos matorrales y me
senté. Oí un crujido detrás de mí y me asusté. Pensé en gente que se escondía entre
los matorrales. Me acordé de lo que había leído sobre pervertidores sexuales en
Central Park. Me preguntaba si habría alguien detrás de mí exhibiéndose. La idea era
repulsiva, pero al mismo tiempo excitante. Pienso en mi padre ahora y me siento exci-
tada. Pienso en un pene en erección. Esto tiene relación con mi padre. Algo acerca de
esto ejerce presión en mi mente. No sé qué es, como si estuviese al borde de mis
recuerdos. (Pausa.)
Terapeuta. Mm, hmm. (Pausa.) ¿Al borde de sus recuerdos?
P. (La paciente respira rápidamente y parece estar bajo el efecto de una gran tensión.)
Cuando era niña, dormí con mi padre. Tuve una sensación rara en la piel, como un
hormigueo. Es una sensación extraña, como una ceguera, como no ver algo. Mi mente
se enturbia y se dispersa cualquier cosa en la que me fije. He tenido este sentimiento a
ratos desde que paseé por el parque. Mi mente parece quedarse en blanco como si no
pudiese pensar o absorber nada. (Esto parece una manifestación de represión, con
inhibición del funcionamiento intelectual, quizá como un modo de hacer frente a la
ansiedad producido por una vuelta de lo reprimido.)
T. El enturbiamiento de su mente puede ser una forma de expulsar algo que no quiere
usted que esté ahí. (Interpretando sus síntomas como una resistencia.)
P. Acabo de pensar en algo. Cuando mi padre murió, estaba desnudo. Le miré, pero no
pude ver nada. No podía pensar con claridad. Tal como me criaron, no hubiera debido
estar enterada de la diferencia entre un hombre y una mujer. Temía a mi padre y no
obstante le quería. Dormía con él cuando era muy pequeña, los sábados y domingos.
Una sensación maravillosa de calor y seguridad. Nada era más cálido o más seguro.
Me gustaba mucho. Ahora siento el hormigueo. Era un día de fiesta maravilloso cuando
me dejaron dormir con mi padre. No me parece recordar nada ahora. Tengo un velo en
la mente. Me siento tensa y asustada.
T. Ese velo contamina su vida. Tiene usted miedo de algo o tiene miedo de recordar
algo. (Centrándose en su resistencia.)
P. Sí, sí, pero no puedo. ¿Cómo podría? ¿Cómo podría?
219
La búsqueda por parte de. Freud de residuos del pasado le condujo al descubrimiento
de los sueños como la «vía regia al inconsciente». Según él, los temores y deseos
reprimidos se filtraban a través de las defensas del paciente por la noche, si bien
adquirían forma a través de varios disfraces simbólicos. Por medio de un análisis
introspectivo de sus propios sueños, Freud pudo presentar en 1900 una técnica para
descifrar el significado inconsciente de símbolos oníricos típicos. Wolberg (1954) aporta
la transcripción siguiente para presentar la evocación de un sueño y el insight que
aporta a menudo al paciente con respecto a emociones reprimidas anteriormente.

EXTRACTO TERAPÉUTICO 7
Asociación libre

Paciente. Soñé que mi padre estaba muy enfermo y que yo le cuidaba. No sé qué tenía,
pero estaba enfermo. Creo que era como si mis hermanas estuviesen por ahí, pero creo
que yo le daba de comer y le administraba la medicina. Y aquí hay una cosa que me
choca: veía una cuchara. Una cuchara de mesa corriente, que estaba apoyada encima
de algo, gelatina o algo parecido, algo gelatinoso. Y pensé que estaba como medio
despierto y pensé: ¡Jesús, qué hago! ¿Qué puedo decir de este sueño? Quiere decir
que yo soy mi madre; desempeño las funciones de mi madre al cuidar a mi padre. Y
esto es lo que sé que significa: tengo un deseo o un miedo de ser homosexual. Ocupo
el lugar de mi madre. Esto me causó un fuerte impacto y me afectó mucho. Y la noche
siguiente soñé en una aldaba, una especie de pestillo: ya sabe, el tipo de aldaba que
cae hacia un lado cuando se acciona la cerradura. Y pensé que algo pasaba con la
aldaba, y pensé estoy a un lado de ella; alguien está al otro lado y no puede entrar. Y
yo no puedo pasar. Podría ser al revés. Podría estar al otro lado, no podría entrar Y él
podría estar aquí y no podría salir. No era en modo alguno una amenaza ni nada
parecido, pero la cosa es que estoy aquí y la presencia de esa aldaba hace que él esté
fuera y yo esté dentro. No puedo pasar a donde está él y él no puede pasar a donde
estoy yo. Es posible cambiar los lugares y ocurriría lo mismo. En otras palabras, es una
ecuación. (Pausa.)
Terapeuta. ¿Cuáles son sus asociaciones a este sueño?
P. Es decir, si yo estuviera en el otro lado, la aldaba me impediría entrar. El estaría
dentro y no podría salir. Me acuerdo que tuve otro sueño. Soñé con un hombre para el
que trabajé aproximadamente en la época en que me casé por segunda vez. Antes
había trabajado para él en otra ocasión. Yo le gustaba mucho, y él a mí. Ahora
sospecho que había un componente divertido en nuestra relación. El se estaba
psicoanalizando. Teníamos mucho en común por razones artísticas, filosóficas y políti-
cas. Pero al final la cosa acabó mal. A pesar de todas las promesas de ese tío y
etcétera, etcétera. No llevaba ni un mes casado cuando me encontré de patitas en la
calle. No fue culpa suya; se arruinó. Pero el muy zoquete ni siquiera me regaló una
botella cuando me casé. Era un amigo, lloraba sobre mi hombro cuando le dejó su
mujer y yo iba ahí a pasar todas las tardes con él. Cuando se encontraba muy mal yo
había superado eso mismo, ¿sabe? El estaba pasando por lo que yo pasé con Anna,
sólo que entonces no me daba cuenta. ¿Sabe?, entonces tuve como la idea por un
momento varias veces (ahora sé lo que quería decir) de que quizás él y yo lo
hubiésemos pasado mejor sin mujeres.

220
La última faceta importante de lo que Freud llamó «psicoanálisis» en su terapéutica fue
consecuencia de su observación que los pacientes expresaban a menudo actitudes
totalmente inesperadas hacia el terapeuta. Freud observó que estas emociones y
pensamientos aparentemente irracionales reflejaban actitudes encubiertas con respecto
a personas significativas en el pasado. Este fenómeno de «transferencia», que ilumina
importantes aspectos del inconsciente reprimido podía ser facilitado si el terapeuta se
comportaba como un objeto totalmente neutral; al asumir este papel pasivo, el
terapeuta «forzaba» al paciente a atribuirle rasgos derivados de relaciones precoces
con los padres o con otras figuras significativas de su infancia. El proceso de
transferencia queda ilustrado en este extracto; en él, una paciente de sexo femenino
adquiere insight en las raíces infantiles de su incapacidad para expresar sentimientos
agresivos (Wolberg, 1954).

EXTRACTO TERAPEUTlCO 8
Análisis de la transferencia

Paciente. Quiero hablarle de mis sentimientos con respecto a usted.


Terapeuta. Mm, hmm.
P. Usted está sentado ahí y es una persona permisiva que me deja hacer lo que quiera.
Y ahora quiero hacer una cosa, pero temo decepcionarle si descubro la carta oculta, si
exploto. Creo que somos demasiado amables el uno con el otro. Estoy dispuesta a no
ser amable. El mayor temor que le tengo a usted es que sea potencialmente severo
conmigo si yo me relajo. Y también temo defraudarle si no hago las cosas bien, si no.
me porto bien. Siento que obtendré su desaprobación. Y sin embargo veo que usted no
condena ni critica. Todavía es importante para mí obtener de usted un asentimiento o
una sonrisa. (Pausa.)
T. Parece como si usted quisiera. Tener una actitud más relajada conmigo, pero como
si temiese cuál será mi respuesta. (Resume y reafirma.)
P. Me sorprende tanto lo que está ocurriendo aquí. Me siento retenida por una
necesidad de ser amable. A veces me gustaría relajarme de golpe, pero no me atrevo.
T. ¿Por qué teme usted mi reacción?
P. Lo peor sería que yo no le gustase. No me hablaría amistosamente; no sonreiría;
consideraría que no podría tratarme y me haría abandonar el tratamiento. Pero sé que
esto no es así, lo sé.
T. ¿De dónde piensa que proceden esas actitudes?
P. Cuando tenía 9 años leí mucho sobre los grandes hombres de la historia. Los citaba
e imitaba. Hubiese querido tener una espada a mi lado; vestirme como un indio. Mi
madre me regañaría: "No frunzas el ceño, no hables tanto. Siéntate bien." Una y otra
vez. Yo hacía toda clase de cosas. Era una niña traviesa. Me dijo que me haría daño.
Entonces, a los 14 años me caí de un caballo y me rompí la espalda. Tuve que
permanecer en cama. Mi madre me dijo entonces el día que fui a caballo que no debía
haberlo hecho, que me haría daño porque la tierra estaba helada. Yo era una niña
tozuda. Y fui en contra de su voluntad y sufrí un accidente que cambió mi vida, me
rompí la espalda. Su actitud era de "yo te lo dije". Me enyesaron y estuve en cama
varios meses.
T. Este accidente la castigó, por decirlo así.

221
P. Pero obtuve la atención y el amor de mi madre por primera vez. Me sentí tan bien.
Me avergüenza decirle esto. Antes de estar curada abrí el yeso y traté de andar para
volver a ponerme enferma y poder permanecer más tiempo en la cama.
T. ¿Cómo se conecta esto con su impulso actual de estar enferma y permanecer tanto
en cama? (La paciente tiene estas tendencias, que le causan vergüenza.)
P. Oh... (Pausa).
T. ¿Qué piensa usted?
P. Oh, Dios mío, qué infantil, que poco he crecido. (Pausa.) Debo ser así. Quiero que la
gente me quiera, que me compadezca. Oh, Dios mío. Qué pueril. Es, es eso. Mi madre
debió ignorarme cuando yo era pequeña y quería ser amada así. (Esto parece un
insight.)
T. De modo que debió ser para usted algo amenazador volver a ser autónoma y dejar
de ser amada cuando le quitaron el yeso. (Interpretación.)
P. Así fue. Mi vida cambió. Me convertí en mansa y controlada. Desde entonces ya no
pude enfadarme o ser tozuda.
T. Quizá si vuelve usted a ser tozuda conmigo, volvería usted a estar como antes, es
decir, activa, tozuda pero no amada.
P. (Excitada.) Y, por tanto, perdería su amor. Yo le necesito a usted, pero al fin y al
cabo no va usted a rechazarme. Las cosas se han establecido ahora de tal modo que la
amenaza de perder el amor de cualquier persona es demasiado temible y tengo que
evitar actuar en forma egoísta o con enfado.

Para Freud, la psicopatología representaba la persistencia de impulsos instintivos


reprimidos que habían engendrado conflictos graves durante el desarrollo psicosexual
No sólo el individuo gasta energías para controlar la emergencia de estos recuerdos,
sino que puesto que los conflictos a los que dieron lugar siguen sin resolver, persisten
en la edad adulta y hacen que el mismo actúe como si viviera en el pasado. La tarea de
la terapéutica es desarraigar lo inconsciente y liberar energías potencialmente
constructivas que habían estado encadenadas a la tarea de mantenerlo reprimido. Para
conseguir esto, Freud utilizó las técnicas de la asociación libre, la interpretación de
sueños y, lo más importante, el análisis de la "neurosis de transferencia", que hemos
expuesto brevemente. La adhesión a estos objetivos y técnicas se denomina
"psicoanálisis clásico", ortodoxo o freudiano.

El rasgo que diferencia la técnica clásica de los métodos "neoanaIíticos" es el papel


central que se atribuye a la elucidación y resolución de la neurosis de transferencia.
Todos los terapeutas intrapsíquicos admiten que, los pacientes proyectan en el
terapeuta actitudes y emociones derivadas de sus relaciones anteriores. Los analistas
clásicos van un paso más allá; consideran que estos fenómenos transferenciales
representan el núcleo de los conflictos infantiles y las defensas patológicas del
paciente. De acuerdo con ello, los terapeutas clásicos intentan fomentar la expresión de
los materiales transferenciales no sólo a base de revelar sus manifestaciones actuales,
sino también de exponer, analizar y reelaborar sus raíces infantiles. Si estos orígenes
no se resuelven completamente, el tratamiento se considera incompleto.

Para "forzar" una neurosis de transferencia, que reproduce ostensiblemente con el


terapeuta la «neurosis infantil» engendrada en conflictos psicosexuales precoces, el
terapeuta asume el rol pasivo, pide al paciente que se tienda en el diván y verbalice sus
asociaciones libres, analiza los materiales oníricos y conviene en realizar no menos de
222
5 sesiones por semana para asegurar un contacto intenso. Si existe una activa
resistencia a los fenómenos transferenciales, el terapeuta intenta forzar las resistencias
interpretando su carácter. Cuando se hacen manifiestos los materiales transferenciales,
se analiza completamente su base irracional e infantil y se demuestran sus efectos
persistentes desde la infancia. Se espera que el insight de estas distorsiones
transferenciales libere al paciente de sus efectos perniciosos al destruir la persistencia
de temores y concepciones erróneas infantiles, liberar energías que habían
permanecido encadenadas a la represión y proporcionar una sensación renovada de
autodominio.

ANALISIS DEL YO

Como describiremos en los capítulos 1 y 2, los teóricos del "yo" creen que el niño posee
capacidades adaptativas innatas que, si se estimulan adecuadamente, le permiten
desarrollarse de manera sana. Aunque los teóricos del yo aceptan la teoría del "ello" de
Freud que dice: que los orígenes de la patología se encuentran en los conflictos entre
los instintos libidinales y las exigencias de la sociedad, afirman que una causa igual, si
no mayor, de patología es, el hecho que no se desarrollen adecuadamente los
potenciales adaptativos. Con frecuencia, la terapéutica del yo se centra no sólo en la
solución de las neurosis infantiles, sino también en la reconstrucción de las
capacidades adaptativas deficitarias del paciente.

Aunque los analistas del yo prestan menor atención a los conflictos infantiles del ello
que a las deficiencias infantiles del yo, conservan la importancia que dan los
psicoanalistas clásicos a la revivificación y solución del pasado. Para descubrir antiguos
recuerdos y proporcionar al paciente la comprensión profunda de las raíces de sus
dificultades, los analistas del yo se adhieren estrechamente a las técnicas clásicas de la
asociación libre, posición recostada y análisis de la transferencia. Sin embargo, además
de estos procedimientos, promueven de manera activa el reforzamiento y la expansión
del repertorio de conductas adaptativas del paciente. A través de diversas sugestiones
interpretativas, intentan no sólo eliminar las consecuencias destructivas y consumidoras
de energía de los conflictos del ello, sino también reconstruyen las capacidades
deficitarias del yo del paciente. La forma en que se realiza esto y cómo estos pasos
activos se combinan con los procedimientos pasivos requeridos para fomentar la
transferencia no han sido detallados en los escritos de los analistas del yo.

ANÁLISIS DEL CARÁCTER

Los “analistas del carácter”, junto con los analistas “interpersonales” y “transaccionales”,
que expondremos en las dos secciones siguientes, prestan menos atención a los
asuntos del pasado que a la resolución de las dificultades presentes. Además, según
estos teóricos «sociales», la psicopatología no surge de conflictos o deficiencias
asociadas a fuentes instintivas, sino del carácter interpersonal de la experiencia tem-
prana. En otra desviación de las doctrinas de Freud, afirman que la patología del adulto
no es simplemente una repetición de las neurosis infantiles “nucleares”. Reconocen que
las primeras experiencias forman la base de dificultades posteriores, pero consideran
que existen acontecimientos intercurrentes que modifican su impacto. Las conductas de
223
enfrentamiento aprendidas en las primeras épocas de la vida promueven nuevas
dificultades que, a su vez, provocan nuevas estrategias adaptativas. Por tanto, en la
vida adulta, se han producido una extensa serie de acontecimientos que han alejado
mucho las conductas y actitudes actuales de sus orígenes infantiles iniciales. Por
consiguiente, y en contraste con los analistas clásicos y los analistas del yo, los
analistas “sociales” consideran disgresivo e inútil reconstruir las neurosis infantiles del
ello o las deficiencias adaptativas del yo infantil. En su lugar pueden dedicarse más
provechosamente los esfuerzos a descubrir y resolver actitudes y estrategias incons-
cientes actuales.

Karen Horney (1937, 1950), aunque precedido por Alfred Adler y Wllhelm Stekel en esta
filosofía, fue el teórico que obtuvo más éxito al señalar la importancia de los conflictos
de la vida actual. Según Horney, las neurosis tenían sus raíces en ansiedades
infantiles. El stress durante la infancia condujo inicialmente al desarrollo de una amplia
variedad de mecanismos espontáneos de enfrentamiento. Finalmente, estos
mecanismos primitivos se redujeron a un único “rasgo de carácter” enraizado que se
convirtió en el núcleo de enfrentamiento del paciente. Sin embargo, todavía existía un
“conflicto básico” respecto a qué mecanismos de enfrentamiento se emplearían. Para
resolver este conflicto el paciente reprimía las alternativas perturbadoras y formaba una
“autoimagen idealizada”.

Este concepto ficticio del yo obligaba al paciente a representarse de manera


equivocada la verdadera diversidad de sus pensamientos y sentimientos internos. En su
lucha por mantener esta falsa imagen se agotaban las energías que poseía el paciente
para un desarrollo constructivo y se veía atrapado en círculos viciosos que
intensificaban sus dificultades y le alejaban más de su yo “real”.

El análisis del carácter consiste en penetrar a través de la autoimagen idealizada del


paciente, y exponerle la verdadera diversidad y naturaleza contradictoria de los
impulsos y actitudes que arden en su interior. Para conseguir esto el terapeuta lleva al
paciente a través de un proceso de desilusión del yo en el cual le demuestra que el
“orgullo neurótico” con el que mantiene su autoimagen idealizada es irracional y auto-
destructivo.

Aunque el procedimiento terapéutico más característico es la discusión cara a cara, con


frecuencia se utiliza la asociación libre para descubrir el carácter de los conflictos
reprimidos del paciente. De manera análoga se exploran y descifran experiencias
infantiles importantes, pero no con el fin de resolverlas, como en el análisis clásico. Al
contrario, se exponen para demostrar los orígenes de las dificultades actuales y la
secuencia repetitiva de las consecuencias destructivas que han ocasionado. El tera-
peuta interpreta activamente las distorsiones transferenciales del paciente no sólo en la
interacción terapéutica, sino cuando son expresadas en las relaciones cotidianas del
paciente con las demás. El hecho de centrarse en las ramificaciones actuales de las
tendencias del carácter y el modo directo de atacar los círculos viciosos que originan,
distinguen además el enfoque terapéutico de Horney de los del análisis clásico y del
análisis del yo.

224
ANALISIS INTERPERSONAL

Uno de los principales terapeutas “sociales” es Harry Stack Sullivan (1953, 1954), cuya
teoría de la ansiedad interpersonal fue descrita en el capítulo 2. El enfoque
interpersonal del análisis de Sullivan fue formulada de manera más sistematizada que
el de la terapéutica del carácter de Horney. Dirigió sus esfuerzos no sólo a la “distorsión
paratáxica”, un proceso parecido al fenómeno de la transferencia clásica, sino a un gran
número de otras maniobras inconscientes habituales y que reducen la ansiedad, tales
como las desatenciones selectivas, disociaciones de los recuerdos y las autovaloración
erróneas. La tarea del tratamiento consistía en descifrar este patrón inconsciente de
medidas autoprotectoras pero que en último término resultaban autodestructivas.

Lo mismo que el de Horney, el enfoque terapéutico de Sullivan es considerablemente


más flexible que el análisis clásico. Puede utilizarse la asociación libre en posición
recostada, pero con mayor frecuencia se mantienen conversaciones cara a cara con el
terapeuta. A veces el terapeuta intentará abrir materiales de recuerdos infantiles y
sueños; sin embargo; su atención se dirige esencialmente a los problemas de la
realidad presente. Sullivan consideraba que la actitud clásica pasiva o en pantalla
blanca debería ser sustituida por una expresión más natural de los sentimientos y
pensamientos reales del terapeuta. Además de esto proponía que el terapeuta simulara
algunas actitudes para coger al paciente “desprevenido” y provocar con ello respuestas
terapéuticamente aclaradoras. En resumen, Sullivan prescribe que el terapeuta
participe activamente en una relación terapéutica interpersonal, que explote sus propias
reacciones y finja otras como medio de descubrir las distorsiones actuales del paciente
y los estilos de conducta inconscientes.

El instrumento esencial del tratamiento de Sullivan es la entrevista hábil. Para Sullivan


la entrevista hábil consiste en poner de manifiesto de manera ingeniosa las distorsiones
inconscientes. del paciente a base de escuchar y preguntar de manera cuidadosa, ya
que el paciente puede albergar prejuicios injustificados sobre sí mismo y los demás, y
presentar especulaciones a modo de prueba sobre cómo estas actitudes interper-
sonales y hacia el yo pueden haber causado problemas en las relaciones del pasado y
cómo pueden ser modificadas en el futuro. Por tanto, Sullivan consideraba que la
interacción en la entrevista interpersonal en lugar de la técnica pasiva de asociación
libre era el medio más útil para desenredar la trama de distorsiones inconscientes, junto
con sugestiones para evitar que se perpetúen.

ANALISIS TRANSACCIONAL

En las diversas terapéuticas intrapsíquicas que hemos expuesto hasta ahora puede
observarse un cambio progresivo desde una orientación biológica a una orientación
sociocultural. El enfoque clásico se centra en los instintos libidinosos del ello; los
analistas del yo dirigen su atención al depósito instintivo de conductas socialmente
adaptativas del yo; en el análisis del carácter, el centro de atención es la persona como
entidad completa en lugar de este segmento asociado a sus impulsos y potenciales
instintivos; el enfoque interpersonal pasa del patrón del “carácter” total de la persona a
aquellos rasgos que representan sus relaciones con los demás; y en el análisis
transaccional, que estudiaremos más adelante, la progresión continúa hacia el extremo
225
sociocultural del continuum y dirige la atención a los “roles” adoptados por el paciente
en los grupos sociales.

Mediante la utilización de las comunicaciones entre paciente y terapeuta como datos y


la extracción de sus modelos de teóricos del juego matemático, tales como Neumann y
Morgenstem (1944), o de teóricos del rol social, tales como Mead (1934), algunos
terapeutas recientes han formulado un enfoque terapéutico cuya denominación de
“análisis transaccional” es muy descriptiva. Entre ellos se encuentran Grinker (1961),
Berne (1961, 1964) y Haley (1963); el más conocido de estos hombres, debido en gran
parte al carácter ingenioso y expresivo de sus trabajos populares, es Eric Berne, cuyas
ideas vamos a resumir para ilustrar el enfoque transaccional.

Según Berne, las interacciones entre paciente y terapeuta proporcionan una


comprensión profunda de las maniobras interpersonales características del paciente y
reproducen las diversas variedades de sus conductas sociales cotidianas. Estas
maniobras se traducen en formas caricaturizadas conocidas como “pasatiempos” o
“juegos”, cada uno de los cuales representa una estrategia inconsciente del paciente
para defenderse contra ansiedades “infantiles” o para asegurarse otras gratificaciones
igualmente inmaduras. Este proceso analítico se parece al contenido en los análisis de
los fenómenos de transferencia, aunque Berne dramatiza estas .operaciones dándoles
denominaciones bastante inteligentes y humorísticas (p. ej., “Sehlemeil”, “¿no es
maravilloso?” o “hazme algo").

Berne afirma, como Homey, que en el paciente coexisten tendencias de carácter


contradictorias; sin embargo, en contraste con Horney, según Beme no existe una sola
tendencia o “estado del yo” que predomine. Al contrario, estos estados del yo son
fluidos y pasan a primer plano uno o otro según la naturaleza de las maniobras sociales
de los demás. Como consecuencia de estas maniobras o “transacciones” recíprocas
pueden producirse tres estados del yo: conductas arcaicas o infantiles, que se conocen
como estado de niño dentro del paciente; actitudes que reflejan la orientación de sus
padres, denominado estado de padre del yo y las cualidades maduras que el paciente
ha adquirido durante su vida, denominadas estado adulto.

En el análisis transaccional se exponen e interpretan las actitudes y estrategias


inconscientes de estos estados contradictorios del yo. Para promover la comprensión
profunda de las maniobras más inmaduras del paciente, el terapeuta permite que sus
estados de padre, niño y adulto interactúen con los del paciente. Este procedimiento
retuerza el estado adulto del paciente puesto que sirve para enseñarle a oponerse a las
manipulaciones de los demás que antiguamente evocaban sus tendencias infantiles y
parentales. Como consecuencia de estas transacciones terapéuticas, el paciente llega a
comprender los tontos “juegos” que “ejercita” en las relaciones corrientes y retuerza las
habilidades y actitudes que comprende su estado maduro de adulto.

PROCEDIMIENTOS INTRAPSIQUICOS AUXILIARES

Se han inventado varias técnicas para facilitar la revelación y manipulación de los


procesos inconscientes en los casos que son resistentes a los procedimientos analíticos
226
tradicionales. Vamos a señalar brevemente tres de ellos: la hipnoterapia, la terapéutica
por el arte y la terapéutica por el juego.

Hipnoterapia. La inducción hipnótica, ya sea a través de medios verbales o por el


empleo de fármacos (narcoterapia), puede utilizarse para eliminar los obstáculos a la
comprensión profunda y a la acción (Wolberg, 1967). Durante el estado de trance que
se obtiene con un terapeuta en el cual confía, el paciente puede liberar sus controles
represivos y con ello revivir recuerdos y emociones que se resistían a las técnicas de
entrevista y asociación libre. De manera análoga, las sugestiones posthipnóticas
pueden proporcionar un impulso necesario a las conductas para las que el paciente
esté psicológicamente preparado, pero es incapaz de cobrar “ánimos” para llevarlas a
cabo. Por regla general, la hipnosis debería utilizarse como un auxiliar en lugar de como
instrumento primario de un programa terapéutico.

Terapéutica por el arte. Durante más de medio siglo los dibujos y pinturas como medio
para descifrar procesos inconscientes han sido instrumentos diagnósticos valiosos. Más
recientemente, estas actividades “artísticas” se ha demostrado que en sí son vehículos
útiles para conseguir una catarsis emocional e insight sobre todo en pacientes que
tienen dificultades para descargar sus tensiones o para traducir sus incoados
pensamientos en palabras (Bender, 1937; Naumberg, 1966); una vez manifestado en
términos pictóricos, el paciente puede comprender más fácilmente el carácter de sus
tendencias inconscientes.

Por regla general las producciones artísticas espontáneas se realizan en la situación


terapéutica, en donde el paciente puede ser observado cuando realiza el proceso y en
donde pueden realizarse discusiones terapéuticas inmediatamente después de acabar
el trabajo. Algunos terapeutas sugieren además que el paciente dibuje y pinte en su
casa en donde puede descargar y representar simbólicamente sentimientos difusos
cuando estas emociones se producen “naturalmente”.

Terapéutica por el juego. Estos procedimientos obtienen objetivos parecidos a los de la


terapéutica por el arte; sin embargo, su utilidad se limita a niños comprendidos sobre
todo entre 2 y 12 años. Cuando se le dan oportunidades para manejar diversos
materiales de juego “sugestivos”, el niño con frecuencia descarga una extensa serie de
emociones y actitudes que normalmente no se atreve o no puede expresar (A. Freud,
1928; Axline, 1947; Woltman, 1959).

Para algunos terapeutas, el valor primario de la actividad lúdica es diagnóstico y


proporciona una comprensión de los sentimientos reprimidos o no vertidos del niño.
Otros lo ven como un instrumento catártico para borrar emociones reprimidas. Un tercer
grupo emplea los datos de las acciones del niño y las fantasías asociadas como base
para la interpretación, y traduce directamente al niño el significado inconsciente de
estas conductas con la esperanza de disgregar con ello su «neurosis infantil». Además,
otros consideran el juego como un vehículo a través del cual el niño puede establecer
una relación sana con un adulto benévolo y acogedor, y neutralizar así experiencias
parentales desafortunadas. Muchos terapeutas consideran la situación de juego como
oportunidad para conseguir varios de los beneficios anteriormente mencionados y sacar
partido de uno u otro según sea el caso.

227
VALORACION

Los terapeutas intrapsíquicos afirman que los enfoques terapéuticos destinados


«simplemente» a reducir los síntomas conductuales y las quejas fenomenológicas no
tratan la base radical de la patología y, por tanto, están destinados a tener una eficacia
de corta duración; según su opinión el tratamiento debe reconstruir los procesos
“internos” subyacentes a las conductas y afecciones manifiestas. El tratamiento
intrapsíquico emprende esta difícil tarea. No sacrifica el objetivo de la reconstrucción de
la personalidad al alivio sintomático a corto plazo; el hecho de elaborar el origen del
problema en lugar de controlar sus efectos es lo que caracteriza la terapéutica
intrapsíquica como procedimiento terapéutico. Una vez se han descubierto y desalojado
las raíces inconscientes del trastorno, el paciente ya no provocará nuevas dificultades
por sí mismo y será libre de desarrollar estrategias de acuerdo con sus potenciales
sanos.

Nadie puede poner en duda los objetivos del tratamiento intrapsíquico; son muy
recomendables aunque difíciles de conseguir. No son los objetivos -del enfoque
intrapsíquico que se consideran como criticables; las disensiones surgen más bien en lo
referente a las bases fundamentales teóricas y la posibilidad de estos métodos. Vamos
a señalar varias de las objeciones:

La primera, y quizá la crítica que se hace de forma más persistente, es la aseveración


que los datos intrapsíquicos son vagos e inaccesibles. Se espera que los terapeutas
manipulen entidades “metafísicas” la verdadera existencia de las cuales no puede
comprobarse y cuya modificación nunca puede confirmarse de forma empírica. El
hecho de realizar esfuerzos para modificar estos procesos inobservables no se
considera más que como una tontería, y el hecho de afirmar que se ha tenido éxito en
estas aventuras no es más que un artículo de fe. En resumen, el hecho de tratar
cuestiones del inconsciente es un retroceso a los días que floreció nuestro misticismo,
una continuación de una vía de pensamiento precientífico del cual tiene que liberarse la
psicopatología.

En segundo lugar, el proceso de la terapéutica intrapsíquica se considera


innecesariamente intrincado y disgresivo, que pone de manifiesto hechos y
acontecimientos que son completamente subsidiarios, si no irrelevantes, a la naturaleza
del problema del paciente. En lugar de centrarse directamente en la dificultad, como
hacen los terapeutas de otras escuelas, el terapeuta intrapsíquico sigue un gran
número de actividades que dirigen la atención del paciente a su pasado, sus
mecanismos inconscientes y sus motivaciones “más profundas”. Esta vías tortuosas
para la solución de la patología se consideran no sólo inútiles y como una pérdida de
tiempo, sino como un signo de presunción y arrogancia por parte del terapeuta puesto
que afirma que el paciente está perturbado por algo diferente de lo que él afirma. Con
sus maniobras terapéuticas, el terapeuta "obliga" al paciente a aceptar afecciones
aparentes que se ajustan a las suposiciones teóricas del terapeuta. El hecho que el
"descubrimiento" de estos "problemas subyacentes" resulte una tarea laboriosa y
prolongada y de dudoso valor terapéutico es una razón adicional para poner en duda el
enfoque intrapsíquico.

228
En tercer lugar, aunque se demostrara que los tratamientos intrapsíquicos son eficaces,
pocos pacientes pueden dedicar el tiempo o gastar el dinero que se requiere para
seguir un curso de tratamiento completo. La mayor parte de técnicas analíticas
requieren por lo menos tres a cuatro sesiones por semana durante un período de dos a
cinco años. Aun en el supuesto que el tratamiento fuera posible con esta base, surgirían
problemas ya que existen pocos terapeutas formados para hacer que este enfoque sea
accesible a las masas. En resumen, las terapéuticas intrapsíquicas tienen que ser
relegadas a una posición secundaria entre las técnicas terapéuticas por razones
prácticas, si no por otras.

A continuación vamos a tratar el tema de la eficacia, puesto que la justificación de esta


forma de tratamiento tiene que basarse en su eficacia superior en lugar de factibilidad
práctica.

EFICACIA
(ESTUDIOS DE LOS RESULTADOS)

El número de estudios de eficacia sobre el tratamiento intrapsíquico es


sorprendentemente pequeño; además en las pocas investigaciones esparcidas en la
literatura, ninguna satisface siquiera las mínimas condiciones del proyecto de
investigación y control adecuados. Podemos tener acceso a informes clínicos
mezclados basados en poblaciones heterogéneas de pacientes sometidos a
procedimientos clínicos escasamente descritos; ninguno se compara con grupos control
ni se valora según criterios objetivos de mejoría.

No puede negarse el hecho que existen formidables dificultades en la programación y


realización de estudios terapéuticos. Sin embargo, no puede justificarse que no se
hayan llevado a cabo estudios completos de las técnicas analíticas, sobre todo si se
tiene en cuenta su historia de 70 años y el número de más de cien mil pacientes que
han sido tratados. Es necesario que los que practican el enfoque intrapsíquico
emprendan estos estudios puesto que la investigación existente, aunque sea
inadecuada, sugiere que los pacientes sometidos a tratamientos analíticos no mejoran
en mayor grado que los pacientes que no reciben tratamiento.

Eysenck ha demostrado de manera convincente en sus revisiones sistemáticas de la


literatura (1952, 1960, 1964, 1965,) que los tratamientos intrapsíquicos obtienen unas
proporciones no mayores de 39 a 67 % de mejorías significativa en los casos en que su
indicación es ostensible, como los trastornos neuróticos. Si comparamos estas cifras
con el nivel de proporción básico de mejorías comunicado para individuos con trastorno
parecidos que no han recibido tratamiento formal, es decir, el porcentaje de la llamada
"remisión espontánea" y que se ha demostrado era de dos terceras partes (Denker,
1964, Schorer y cols., 1966), llegamos a la conclusión bastante desconcertante de que
el tratamiento analítico no es mejor, y quizás incluso analítico no es mejor, y quizás
incluso es menos eficaz, que la ausencia de tratamiento.

Los que defienden o apoyan los tratamientos analíticos (Rosenzweig, 1954; DeCharms
y cols., 1954; Strupp, 1964; Keisler, 1966; Wolberg, 1967) son incapaces de aducir
pruebas empíricas a favor de la eficacia de los procedimientos intrapsíquicos. Lo que
229
apuntan de manera muy correcta es que las pruebas utilizadas en la crítica de estos
tratamientos se basan en investigación espuria.
En resumen, los datos y argumentos a favor y en contra de las técnicas analíticas son
absolutamente equívocos, puesto que no se han realizado estudios adecuadamente
proyectados. En el momento actual no pueden extraerse conclusiones definitivas
respecto a su eficacia.

MODO DE ACCIÓN
(ESTUDIOS DEL PROCESO)

Los datos referentes al modo de acción intrapsíquico, es decir, los componentes que
contribuyen al cambio terapéutico, no son más accesibles que los que se refieren a la
eficacia. No sólo existe una ausencia total de investigación en este respecto, sino que
los terapeutas instrapsíquicos no han especificado qué aspectos de la técnica
terapéutica son cruciales para conseguir sus objetivos. Además, ningún teórico ha
traducido los diversos elementos de estos procedimientos a términos que puedan llevar
a la investigación indagatoria. En su profundo ensayo sobre los “mitos” de la
investigación terapéutica, Kaisler plantea las siguientes preguntas incisivas respecto al
enfoque analítico clásico (1966):

¿Cuál es la actitud, técnica o característica de personalidad que se necesita antes que


pueda decirse a un terapeuta que realice tratamiento analítico? La respuesta parece
muy confusa o al menos con múltiples facetas y no explícita. Parece que existe una
actitud: el terapeuta tiene que presentarse como un estímulo neutral y ambiguo para el
paciente, para no deformar la tarea de la asociación libre y producción onírica del
paciente u obstaculizar la aparición de fenómenos de transferencia. Sin embargo, en
estadios subsiguientes de la interacción, el analista en apariencia deja totalmente de
ser ambiguo y ofrece interpretaciones de las experiencias infantiles y de la relación de
transferencia. ¿Dónde termina una actitud (o complejo de actitudes) y empieza la otra?
¿Cuáles son las manifestaciones de conducta que determinan el cambio de situación?
¿Cuál es la interrelación de las diversas actitudes (inacción, ambigüedad o neutralidad)
que predominan en los primeros estadios del tratamiento? ¿Cómo se relacionan estas
actitudes con las técnicas de entrevista de interrogatorio y clarificación que parecen
prevalecer al mismo tiempo?

Puesto que no existen respuestas teóricas a estas preguntas, cada investigador ataca
las variables que más le interesan (p. ej., interpretación, ambigüedad del terapeuta,
actividad general del mismo, contratransferencia, insight, resistencia, ansiedad, y cosas
por el estilo). Aunque la teoría freudiana parece que da lugar a muchas estructuras, en
ninguna de ellas se produce la integración explícita o la descripción de los componentes
esenciales.

En resumen, por tanto, la investigación de los resultados que ha sido comunicada


apoya poco la opinión de que los tratamientos instrapsíquicos consiguen resultados
benéficos significativos. Además, se dispone de pocos datos sobre el proceso para
indicar los componentes esenciales de las técnicas analíticas. La investigación sobre
estos métodos es escasa y de poca calidad metodológica. Dado el carácter equívoco

230
de los datos, no pueden extraerse conclusiones hasta que se emprenda una
investigación adicional, y sobre todo, más elaborada.

MÉTODOS DE TERAPÉUTICA DE GRUPO

En las últimas décadas se ha investigado a fondo la influencia de los factores de grupo


en la configuración y mantenimiento de conductas y actitudes. Durante este mismo
periodo se ha producido una conciencia cada vez mayor de la escasez de personal
entrenado para responder a la necesidad cada día en aumento de asistencia
terapéutica, especialmente para reducir el contingente de casos crónicos
institucionalizados; estimulados por consideraciones prácticas, los psicopatólogos
intentaron inventar nuevos y más expeditivos caminos para tratar a los pacientes en los
que el tratamiento individual no era posible ni útil. La combinación de la investigación
sobre “dinámica de grupos” y la necesidad de formas de tratamiento más expeditivas
condujeron al rápido crecimiento de los métodos de terapéutica de grupo.

Hace más de medio siglo un pequeño número de terapeutas empezó a utilizar los
procedimientos de grupo. J.H. Pratt, médico de Boston, ya en 1905 dio clases
especiales a pacientes tuberculosos, y les informaba no sólo sobre los hábitos
adecuados de cuidado físico, sino sobre los métodos para enfrentarse con las
complicaciones emocionales que acompañaban su enfermedad. En 1909, L.C. Marsh,
que era sacerdote, hacía lecturas doctrinales a grupos de pacientes del hospital estatal;
observó que los beneficios terapéuticos aumentaban notablemente si se decía a los
pacientes que participaran en discusiones después de sus charlas. J.L. Moreno, un
psiquiatra vienés, en 1910 instituyó terapéuticas de discusión en grupos parecidos. Al
final de la década de 1920, S.R. Slavson inició programas de “terapéutica de actividad
grupal” para niños de edades comprendidas entre los 8 y los 15 años. A principios de la
década de 1930, I. Wender y P. Schilder utilizaron un enfoque de orientación
psicoanalítica en el tratamiento de grupos en hospitales. Rápidamente se produjo un
creciente interés por estos métodos; así que aunque entre los años 1906 y 1940 había
menos de 125 publicaciones sobre técnicas de grupo, entre 1946 y 1950 el número
aumentó a más de 500; entre 1951 y 1955 se publicaron casi 900 artículos, y desde
1961 hasta 1965 la cifra se aproxima a los dos mil.

Razones Básicas

Los terapeutas de grupo sostienen que en la situación de grupo semirreal los pacientes
desarrollan en forma más clara las actitudes y hábitos que se presentan y complican
sus relaciones reales, cotidianas con los demás. La interacción entre los miembros del
grupo proporciona numerosas oportunidades para observar distorsiones en la
percepción y conducta que agravan y perpetúan las dificultades interpersonales.
Puesto que la atmósfera y la intención del grupo se caracterizan por el apoyo mutuo,
estas distorsiones pueden corregirse y adquirirse en su lugar, alternativas socialmente
más adaptativas. Además, como cada paciente expresa sus sentimientos y actitudes
más profundos con el conocimiento que los otros miembros del grupo comparten
experiencias parecidas, progresivamente aprende a tolerarse a sí mismo y a
comprender las necesidades de los demás. Como consecuencia desarrolla una mayor
aceptación de sí mismo, una capacidad de ver las cosas desde la perspectiva de los
231
demás; se libera de las estrategias interpersonales autodestructivas y desarrolla la
capacidad de participar de manera más eficaz en las relaciones sociales.

Vamos a enumerar las ventajas que exponen los seguidores de la terapéutica de grupo.
En primer lugar, y quizá más importante, se encuentra el hecho de que el paciente
adquiere sus nuevos aprendizajes en una situación parecida a su mundo interpersonal
“natural”; el hecho de relacionarse con un grupo de compañeros es una experiencia
más realista que la relación autoritaria entre terapeuta y paciente. Es más fácil
“generalizar” al mundo extraterapéutico lo que el paciente aprende en situaciones de
grupo, puesto que está más cerca de la “realidad” que la situación terapéutica
individual.

En segundo lugar, como el paciente tiene que enfrentarse con gran número de
personalidades distintas en su grupo, adquiere una serie de habilidades interpersonales
flexibles; de este modo, aprende a relacionarse no sólo con el estilo neutral y uniforme
del terapeuta, sino también con una variedad de diferentes tipos de personalidad.

En tercer lugar, la atmósfera semirrealista del grupo proporciona al paciente


numerosas oportunidades para probar sus nuevas actitudes y conductas; la terapéutica
de grupo sirve, por tanto, un terreno de prueba, un laboratorio experimental en el que
pueden ensayarse y perfeccionarse los estadios formativos de nuevos aprendizajes.

En cuarto lugar, al observar que sus sentimientos son compartidos por otras personas,
el paciente además de asegurarse de que no se encuentra solo en su sufrimiento,
recupera con ello algo de su antigua confianza en sí mismo y autorrespeto.

En quinto lugar, ya no se siente avergonzado de sus pensamientos y emociones, puede


abandonar las barreras que había colocado de manera defensiva entre él y los demás,
lo que le permite relacionarse con ellos sin miedo ni dificultades.

En sexto lugar, al ser capaz de aceptar la crítica y abandonar sus defensas


interpersonales patológicas, empieza a verse a sí mismo como lo ven los demás y
desarrolla una valoración más realista que antes de su fuerza y debilidad social.

En séptimo lugar, al mismo tiempo que aumenta la seguridad de su autopercepción,


aprende a observar a los demás de manera más objetiva y progresivamente abandona
sus anteriores tendencias a deformar sus juicios interpersonales.

En octavo lugar, al ser capaz entonces de respetar los sentimientos de los demás,
puede compartir sus perspectivas y empezar a ayudarles a resolver sus dificultades.

A pesar de estas ventajas, los que critican la terapéutica de grupo señalan que con
frecuencia se pasan por alto y se dejan sin resolver los problemas personales más
“profundos”, los cuales se pierden en la confusión de las muchas voces que compiten
en la lucha para obtener ascendiente dentro del grupo. El proceso fluido y rápido de
intercambio en el grupo puede que no permita la necesidad exploratoria prolongada de
exponer y volver a elaborar las raíces de los problemas, sobre todo en los pacientes
más indecisos o retraídos. Otros críticos señalan que la expresión libre de actitudes
entre miembros del grupo puede minar gravemente la seguridad de algunos pacientes,
232
muchos de los cuales pueden retirarse del tratamiento antes que estas ofensas puedan
ser reparadas.

Clasificación

Las ventajas y desventajas que se acaban de mencionar no se aplican con igual


intensidad a las diversas variedades de terapéutica de grupo. En las secciones
siguientes no trataremos los procedimientos de grupo “doctrinales” y de lectura (p. ej.
alcohólicos anónimos) que se dirigen a aliviar problemas especiales circunscritos, tales
como el alcoholismo, adicción a las drogas, obesidad y cosas parecidas; al contrario,
nos limitaremos a los métodos que intentan elaborar problemas más profundos y que
utilizan líderes profesionales como terapeutas.

Las terapéuticas de grupo no pueden alinearse en una dimensión única; existen casi
tantas variedades y combinaciones, como personas que practican el arte. Algunos
terapeutas son directivos, otros no directivos. Entre éstos, algunos tienen tendencia a
interpretar, mientras que otros tienden a esperar que las interpretaciones sean
formuladas por el paciente. Muchos terapeutas se convierten en otro miembro más en
las discusiones de grupo en las que descargan sus propiedades y actitudes; otros se
mantienen apartados y distantes. Algunos terapeutas emplean los métodos de grupo
como auxiliares de un tratamiento individual concomitante; otros eliminan
completamente las sesiones individuales. Muchos recomiendan que los miembros del
grupo se reúnan en sesiones sin la presencia del terapeuta; otros se oponen a estos
encuentros. Existen grupos “cerrados” y “abiertos”; los primeros conservan los mismos
miembros del grupo durante periodos determinados de tratamiento, los últimos
continúan de manera indefinida con nuevos miembros que entran mientras que otros
miembros antiguos “se gradúan”. Algunos grupos se forman partir de un problema
común como, por ejemplo, la delincuencia o dificultades prematrimoniales; otros se
determina que sean lo más heterogéneos posible. Evidentemente, no es posible una
clasificación sencilla.

Sin embargo, describiremos en las secciones siguientes lo que consideramos que son
las cinco variantes básicas de la terapéutica de grupo. Se diferencian esencialmente en
el “proceso” terapéutico; algunos emprenden “actividades” que se considera son de
valor terapéutico, otros “exponen” sentimientos y actitudes interpersonales, algunos
“desempeñan papeles” que simulan situaciones de la vida real.

GRUPOS DE ACTIVIDAD

En esta distribución terapéutica los pacientes se reúnen en una situación parecida a un


club para llevar a cabo en común una serie de actividades e intereses tales como
juegos, oficio, viajes, pintar o bailar. Desarrollada por primera vez por Slavson (1943)
como una técnica para tratar las dificultades en niños y adolescentes, la terapéutica de
actividad se ha establecido como un modelo de programas de grupos de rehabilitación
ocupacional y social en hospitales y clínicas ambulatorias. El método es más aplicable
en pacientes con déficit sociales (p. ej. tímidos, casos aislados o crónicamente
retraídos) o aquellos cuyas conductas son socialmente perturbadoras (p. ej. tercos,
impulsivos o hiperactivos). La apariencia externa de estos grupos no difiere de un club
233
social normal; sin embargo, está destinada a desarrollar y reforzar el repertorio de
habilidades interpersonales adaptativas y sanas de cada paciente.

En contraste con otros grupos terapéuticos, la terapéutica de actividad no intenta


exponer problemas fuertes, sino es solamente un proceso adaptativo que aumenta por
el simple hecho de participar y compartir los proyectos del grupo. Dirigidos de manera
sutil pero firme por un terapeuta observador y comprensivo, los pacientes
progresivamente llegan a adquirir una sensación de iniciativa y responsabilidad de
grupo cada vez mayor. Mediante el desánimo suave y de manera indirecta de las
conductas desfavorables y la facilitación y gratificación abiertamente alternativas
constructivas, el terapeuta moldea el patrón de interacción grupal en direcciones
adecuadas a las diversas necesidades de desarrollo de cada miembro.

GRUPOS DE DISCUSIÓN

Esta categoría comprende las variedades más frecuentes de terapéutica de grupo. En


ella participan generalmente de 6 a 10 pacientes en discusiones dirigidas por un líder o
no dirigidas; algunos grupos se centran en temas específicos, mientras que otros
mantienen conversaciones abiertas sobre todo lo que “se presente”.

En las primeras variantes de esta técnica se encontraban las sesiones “directivo-


didácticas” que generalmente se utilizaban en ambientes hospitalarios; en estos casos,
el terapeuta, con frecuencia un sacerdote, presentaba una lectura edificante seguida de
una discusión en grupo durante la cual se exhortaba a cada paciente a “ver los errores
de su camino” para recuperar su “voluntad” y regresar a la corriente de la vida normal.
Formas más recientes y elaboradas de esta terapéutica han proporcionado a los
pacientes insight educativo de las causas de su patología, con la esperanza de hacer
que sus ansiedades fueran menos ominosas y para sugerir perspectivas vitales más
“razonables” y positivas.

Los métodos no directivos, basados en una filosofía de autorrealización, han sido otra
variante reciente del enfoque de discusión de grupo. En este caso, el terapeuta
desempeña un papel pasivo y adopta una actitud comprensiva y sin crítica que incita a
los pacientes a exponer y explorar sus sentimientos hasta que descubran mejores
modos que antes de resolverlos.

El hecho central en la mayor parte de terapéuticas de discusión es la exposición y


expresión recíproca de las actitudes y sentimientos de cada miembro. A medida que se
desarrollan temas y acontecimientos, cada persona manifiesta, tan sinceramente como
puede, las distintas emociones y pensamientos que experimenta hacia los demás
miembros. El paciente llega a conocer sus sensibilidades idiosincrásicas al contrastar
sus reacciones con las de los demás en la misma serie de circunstancias. No sólo se
hace consciente de sus distorsiones selectivas, sino que empieza a ver cómo estas
reacciones perpetúan sus dificultades y crean otras nuevas.

Otro rasgo que caracteriza los grupos de discusión es el modo en que los pacientes se
interpretan entre sí las dificultades; esta interacción interpretativa se ilustra en la
trascripción siguiente (Hinckley y Hermann, 1951):
234
Extracto terapéutico 9
Terapéutica de grupos de discusión

Terapeuta: ¿querría usted analizar para nosotros lo que ocurrió la última vez, Alice?
Alice: estaba asustada, no me gustaba reunirme con gente que apenas conocía. Tener
que explicar cosas sobre mi persona era algo terrible.
June: bien, yo sentí exactamente lo contrario; me gustaba, supongo que la lección de la
sesión era que al escuchar a los demás y ayudarles aprendemos sobre nosotros
mismos.
Ellen: tengo un mal día, alguien chocó mi coche y me he puesto furiosa; no estoy
segura que hoy pueda ayudar mucho.
June: bien, lo que yo pienso es que no sé cómo empezar respecto a mis problemas.
Estoy demasiado gorda. Sé que es por comer demasiado, pero yo creo que detrás de
todo esto tiene que haber alguna razón. ¿Por qué tengo que estar picando comida todo
el tiempo?
Terapeuta: expliquemos algo más sobre su problema si quiere.
June: todas las personas de nuestra familia tienen bellos cuerpos. Todos desaprueban
que yo coma demasiado.
Sara: ¿quieres decir que has luchado contra ello? A mí no me pareces excesivamente
gorda.
June: (con sorpresa) ¿quieren venir a casa todos conmigo?
Alice: ¿Tienes hambre siempre? ¿Tienes hambre cuando estás feliz y satisfecha?
June: no, supongo que no. Durante el fin de semana estuve con un amigo, y pasé unos
momentos maravillosos, y no tenía hambre en absoluto.
Terapeuta: esto parece psicológico. Quizá sabe usted algo respecto a la psicología del
hecho de comer excesivamente.
Alice: mi pequeña sobrina tiene el mismo tipo de problema.
June: bien, supongo que si comes todo el tiempo y nunca llegas a estar realmente
satisfecha no puede haber ningún tipo de comida que desees en absoluto. (Silencio)
Quizá la comida sea un sustituto de alguna otra cosa que le falta.
Terapeuta: ¿cree usted que le falta algo?
Alice: tiene razón, probablemente le falta alguna otra cosa. Desea algo pero no es la
comida. Se siente bien, por lo menos no tiene hambre cuando está con su amigo.
(Riendo) Quizá lo que busca es amor.
June: (sorprendida) ¡Vaya, si podría ser! ¿No? ¡Esto parece muy razonable! Pero,
¿por qué necesitaría buscar amor?
Alice: pienso que en este caso no puedo ayudar, no sé.
June: tiene que haber algo que va mal en la familia, algo que falta ¿puede haber en
este caso también amor? Oh! creo que me siento confusa.
Sara: no, creo que estés en la pista correcta. Yo también he tenido problemas en este
sentido, pero no intento resolverlos con la comida, lo hago de otras maneras.
Karen: bien, ¿cuál es este problema en la familia? Yo he tenido problemas con mi
amigo y nunca he podido encontrarme bien en casa. Mi madre me regaña si no me
apresuro cuando me ordena algo. Mi amigo acostumbraba a ponerse de mi parte, pero
desde que mi hermano ha fallecido se pone de parte de mi madre cuando se entera de
nuestras discusiones. Mi madre termina por gritar todo el tiempo. Algo va mal.
235
Terapeuta: los conflictos con los padres algunas veces causan síntomas de conducta
dolorosos.

En contraste con los grupos analíticos que vamos a describir a continuación, en las
terapéuticas de discusión no se intenta descubrir y seguir las raíces infantiles de estas
distorsiones interpersonales. Al contrario, se centra en el aquí y el ahora, y casi siempre
sólo en aquellos acontecimientos que tienen lugar dentro del propio grupo.

GRUPOS ANALÍTICOS

Estos grupos están inspirados en una u otra de las muchas variedades de teorías
intrapsíquicas. Lo mismo que con los enfoques analíticos individuales, el análisis de
grupo se centra en la exposición de actitudes y estrategias inconscientes, la descarga
de emociones reprimidas y la reconstrucción de tendencias patológicas que tienen sus
raíces en la infancia. Esto se realiza, lo mismo que en las técnicas clásicas, mediante
el uso de asociación libre, la interpretación de sueños y el análisis, y la compleja red de
relaciones múltiples de transferencia que aparecen entre los pacientes.

A mediados de la década de 1920 varios terapeutas formularon los procesos de la


interacción de grupos en conceptos intrapsíquicos, pero fue Schilder (1939) quien aplicó
por primera vez las técnicas analíticas clásicas al tratamiento de grupos. Slavson, el
fundador de la terapéutica de actividad en sus primeros y últimos escritos (1943, 1964)
aportó un análisis sistematizado para resolver las múltiples transferencias que surgen
en las situaciones de grupo. Más recientemente Wolf (1949,1950, 1962) ha propuesto
una técnica paso a paso para desarrollar recuerdos primitivos, comprender las defensas
y conceptos inconscientes y elaborar el patrón intrincado de las relaciones de
transferencia en el grupo. Afirma que la exposición y resolución de los materiales
inconscientes y los fenómenos de transferencia se producen de manera más rápida y
completa en los grupos, que en el tratamiento analítico individual.

GRUPOS DE REPRESENTACIÓN DE ROLES

El modelo de este enfoque de grupo es la técnica del “psicodrama” de Moreno (1934,


1946), un modelo ideado para estimular la manifestación libre de actitudes y emociones
inconscientes a través de una representación espontánea. En el procedimiento típico,
varios pacientes y terapeutas efectuaban una serie de escenas no ensayadas en las
que asumían papeles de personas importantes en sus vidas reales. Se incitaba a los
pacientes a que volvieran a vivir y expresaran con intensidad dramática los sentimientos
y pensamientos que al parecer nunca habían podido ser liberados y ventilados
mediante los métodos de conversación normal.

A lo largo de los años se han ideado muchas técnicas de representación de roles


(Corsini, 1966). Algunos intentaban establecer de nuevo relaciones problemáticas
primitivas; en estos casos se intenta ayudar al paciente para que descargue
sentimientos reprimidos y pruebe nuevas reacciones más liberadas. Por ejemplo, un
paciente tímido, que anteriormente permitía que su padre degradara sus esfuerzos para
independizarse, adoptará el papel de su antiguo yo y defenderá de manera dramática lo
236
que no podía expresar en la vida real. Otro método denominado “inversión de papeles”,
se destina entre otros fines, a ayudar a los pacientes a comprender cómo les ven los
demás; así, dos pacientes adoptan cada uno el papel del otro y representan de forma
caricaturesca las actitudes y conductas que creen que presenta la persona cuyo papel
adoptan. Otras técnicas se dirigen a preparar al paciente para dificultades futuras; con
ello esperan eliminar temores internos y fomentar las capacidades necesarias para su
resolución eficaz.

El valor esencial del grupo de representación de roles consiste en que refleja de


manera más directa que la expresión verbalizada, las situaciones problemáticas reales;
en otras palabras, puede conseguirse más fácilmente la generalización de la situación
terapéutica al mundo extraterapéutico. Además, puede que los pacientes en su
representación de papeles “se liberen”, lo que permite que lleven ala superficie sus
emociones y actitudes más profundas. Como consecuencia, se manifiestan fuerzas
inconscientes, reciben intensa atención y pueden ser tratados con manipulaciones
inmediatas y efectivas “en el acto” por actores terapéuticos colaboradores. Así pues,
según sus expositores, los métodos psicodramáticos son más poderosos y eficaces que
las “pálidas” técnicas de discusión de discernimiento para exponer y resolver materiales
inconscientes profundamente reprimidos.

GRUPOS FAMILIARES

El paciente que busca tratamiento con frecuencia no es más que un miembro de una
unidad familiar patológica. No es infrecuente que las interacciones entre los miembros
de la familia formen un complejo de psicopatología compartida en la cual el paciente es
simplemente su síntoma más dramático.

En sus encuentros diarios el paciente “primario” se ve engranado en un sistema de


actitudes y conductas entrelazadas que no sólo intensifican su enfermedad, sino que
mantienen la unidad familiar patológica. Cada miembro a través de distorsiones
recíprocas perceptivas y de conducta, refuerza las reacciones patogénicas en los
demás, y así contribuye a un círculo vicioso de respuestas que se autoperpetúa.
Lógicamente se deduce de esta premisa que el tratamiento tiene que dirigirse no sólo al
paciente, sino a toda la familia; en resumen, lo que se necesita es una terapéutica
familiar, no un tratamiento individual.

Se han propuesto diversas variantes en la técnica para conseguir el objetivo de


desenredar estas relaciones familiares patológicas que se refuerzan recíprocamente
(Ackerman, 1958; Jackson Weakland, 1961; Satir, 1964; Boszormenyi-Nagy y Framo,
1965). Esencialmente, el terapeuta ve a varios miembros de la familiar reunidos,
explora las principales áreas de conflicto y expone las conductas destructivas que han
perpetuado sus dificultades. El terapeuta aclara malos entendidos, deshace barreras de
comunicación, inutiliza áreas de prejuicio, hostilidad culpa y miedo. De esta manera,
progresivamente desmonta la máquina patogénica del sistema familiar y permite a sus
miembros explorar patrones más sanos de relación. Mediante la recomendación de
nuevas actitudes y conductas más sanas y el apoyo a los miembros de la familia, a
medida que prueban estos patrones, el terapeuta puede conseguir resolver no sólo las

237
dificultades del paciente primario, sino las tendencias patológicas que se han enraizado
en todos los miembros.

La siguiente transcripción ilustra un intercambio típico en una terapéutica familiar. Está


extraída de la cuarta sesión de un grupo formado debido a que la madre se preocupaba
de que su hijo (Dick), un muchacho de 13 años, presentaba una rebeldía cada vez
mayor y delincuencia potencial. La unidad terapéutica está formada por el terapeuta, la
madre, el padre (Sr. Y Sra. Clay), Dick y su hermana de 10 años, Janet (Sundberg y
Tyler, 1962):

EXTRACTO TERAPÉUTICO 10
Terapéutica familiar

Terapeuta: Creo que la última vez se mencionó la necesidad de una mayor


comprensión, y en esto consiste nuestra tarea de aquí: intentar comprendernos. El
propósito esta reunión es ayudar a la familia a hablar juntos y ver lo que siente cada
uno respecto a los hechos.
Sra. Clay: creo que la última vez descubrimos algo que me fue realmente útil, y es que
pierdo demasiado tiempo en hablar y moralizar. Creo que abuso de ambas cosas.
Terapeuta: (a Dick y Janet) ¿qué sienten respecto a esto? ¿Están de acuerdo con su
madre? (Risas de Janet) ¿sobre el hecho de moralizar y hablar? ¿Los dos?
Janet: bien, creo que habla un poco demasiado, pero no demasiado. Quiero decir que
a veces que a veces habla demasiado, pero que esto no es excesivamente malo.
Sra. Clay: esta semana Janet consideró que insistía sobre el hecho que come
demasiado y por ello aumenta de peso (Risas).
Terapeuta: ¡Oh! ¿Es verdad esto? ¿Querría explicárnoslo?
Janet: fue ayer en la fiesta tenía algunos dulces y empecé a comérmelos. Ella dijo:
vamos Janet, no comas ninguno.
Sra. Clay: dije: vamos, no te los comas todos. (Risas). Tenía una gran cantidad (Risas).
Terapeuta: y esto es algo que no quisieras te recordaran tantas veces.
Janet: quisiera que me lo recordaran pero no a cada segundo (pausa).
Terapeuta: y tú Dick, ¿cómo has estado?
Dick: ¡Oh! apenas he estado en casa; cuando ella (la madre) estaba en casa, yo no
estaba; y cuando yo estaba en casa ella no estaba; por tanto, es difícil que hayamos
tenido problemas.
Sr. Clay: creo que esta vez ha sido una semana un poco más fácil. No sé cómo Dick
resuelve sus problemas en la escuela, pero creo que ha ido un poco mejor, en parte
debido a que ha podido recorrer su propio camino.
Dick: Los profesores esta semana me mandaron cinco veces al despacho. Esto es una
mejoría.
Sr. Clay: ¿mejoría? ¿Quieres decir que habías ido al despacho más veces? ¿Cuántas
veces? ¿Una al día?
Dick: no, fui tres veces en un día. En una ocasión una vez en dos días diferentes.
Sr. Clay: ¿el promedio ha sido peor que éste?
Dick: en general, ha sido aproximadamente dos veces cada día.
Sr. Clay: ¿fue con el mismo o diferentes profesores?
Dick: generalmente con el mismo. Tengo mis ideas y no quiero ceder, si cedes estás
perdido, tienes que tener tus propias ideas.
238
Sra. Clay: en este caso tienes un propósito pero más pronto o más tarde tropezarás con
algo que no puedas controlar y entonces ¿qué vas a hacer?
Dick: simplemente voy a seguir adelante.
Sr. Clay: a veces no puedes.
Dick: hmmmm.
Sr. Clay: me pregunto cuál será la respuesta. Me parece que cada uno va a rendirse
una vez e algún lugar. Sólo es asunto de cuándo y con qué rapidez.
Sra. Clay: para mí ha sido muy fácil tener una norma muy elevada en la vida. La tengo
para mí y para los demás, pero creo que empiezo a darme cuenta que no puedo influir
sobre los demás, que si guardo mis normas para mí misma entonces dejaré a los
demás escoger sus normas, creo que he conseguido un poco más de paz en mi mente
y me he dado cuenta que soy responsable ante Dios de mí misma y de educar a los
demás; pero los resultados no son míos.
Dick: (interrumpe) madre, esto no es una iglesia. ¡Buenas noches!
Sra. Clay: bien, pero estas cosas tienen que decirse.
Dick: esto puede hacerlo en la iglesia, no aquí. Vaya rollo de sermón.
Sr. Clay: la mayoría de la gente tiene que aprender por el camino difícil, pero tendrían
como tú que haber aprendido otro camino en lugar del difícil; aunque tengo la impresión
que vas s aprender el camino difícil, aunque sea difícil. Si vas a caer simplemente
tienes que caer.
Sra. Clay: bien, yo sólo he deseado evitar esta situación, pero creo que es imposible.
Terapeuta: ¿se siente irritada con Dick, o siente que los niños necesitan aprender por
su propio pie?
Sr. Clay: tengo la impresión de que quizás estoy en contra de Dick, pero este no es
necesariamente el caso; no durante los últimos años, sino antes de esto, no le hubiera
sucedido lo que le sucedió; no sólo a él, sino a todos los que estamos en esta
habitación. Su disciplina no era tan sólida como debía ser. Y ahora vuelve a apretar
otra vez, como si estuviera sin saber qué hacer. No desean ceder; han tenido su propio
camino durante un momento y ahora empieza lo divertido.
Terapeuta: ¿qué piensas respecto a esto Dick?
Dick: no estoy retrocediendo.
Terapeuta: parece que este es tu tema, ¿no es así?
Dick: Hombre, realmente va a suceder algo, alguien tendrá que trabajar duramente, no
voy a retroceder.
Terapeuta: es importante para ti conservar tu propia cabeza todo el camino.
Dick: si.
Sr. Clay: creo que Dick ha dicho exactamente cuál es su principal dificultad, si llama
usted a esto dificultad. Dick piensa que no; piensa que es una buena característica.
Bien, nadie puede mandar siempre, no hay ninguna duda. Esta es la razón por la que
digo que todos tienen que inclinar su cabeza y sangrar algunas veces para aprender
que pueden estar en primer término siempre. Cuanto antes nos demos cuenta de ello,
mejor estaremos. No quiero decir que debería acobardarse ante todo.
Terapeuta: me pregunto si Dick nos podría informar para ayudarnos a saber cómo se
siente al tener que luchar para evitar que le empujen.
Dick: ¿le expliqué cómo fui al despacho cuando estaba en la escuela?
Terapeuta: ¿cómo?
Dick: bien, voy a explicarle lo que sucedió allí. Había una fiesta en la escuela; un amigo
y yo pasábamos el ponche y lo hacíamos muy bien. Otro de los muchachos empezó a
hablarme y nos pusimos a reír de algo. El profesor se puso furioso y cuando terminó la
239
fiesta dijo: pasen al despacho. Fuimos al despacho y dijo: no me gusta que se vuelvan
a reír de nosotros nunca más. Yo dije: bien, si hubiera sabido que me reía de usted, lo
hubiera hecho en grande. Y cuando dije eso se dirigió a mí y me dijo: si dices algo más
te hago polvo. Entonces me volví y me senté. Cuando salimos dije: la próxima vez que
vaya al despacho, yo sí que le haré polvo, y creo que me oyó, estoy bastante seguro de
que me oyó.

VALORACIÓN

Las ventajas y desventajas de las terapéuticas individual y de grupo han sido


estudiadas durante años. Evidentemente, estos dos enfoques son distintos y pueden
ser defendidos lógicamente por sus representantes. Los métodos de grupos ahorran
tiempo personal y si son eficaces, pueden facilitar el tratamiento de un mayor número
de pacientes que los métodos individuales. No pueden realmente determinarse los
campos de su especial utilidad, puesto que ha habido pocos estudios empíricos que
demuestren sus eficacias comparativas. Los terapeutas hacen sus elecciones basados
en preferencias teóricas o personales; sobre estas bases dudosas algunos utilizan uno
u otro enfoque terapéutico de manera exclusiva para todos los pacientes.

Entre los pocos estudios sobre los resultados podemos señalar dos que satisfacen
algunos criterios mínimos de un buen proyecto de investigación. Powdermaker y Frank
(1953) compararon dos grupos: uno que recibía sólo tratamiento individual, y el otro que
recibía tratamiento de grupo e individual a la vez. Los resultados no fueron
notablemente diferentes. Si utilizamos las valoraciones del médico como criterio, el 52%
del primer grupo mejoraron frente a un 62% del último. En una población de pacientes
de hospitales, Fairweather y Cols. (1960), estudiaron la eficacia de cuatro regímenes
terapéuticos: un grupo de control sin tratar, tratamiento individual, tratamiento de grupo
y vivir en grupo con terapéutica de grupo periódica. En el proyecto eran destacables la
diferenciación sistemática y la agrupación de tipos de pacientes, el uso de una batería
de varios criterios objetivos de medida y valoraciones de control periódicas. Los
resultados fueron complicados; la eficacia de las diversas técnicas terapéuticas
variaban en función del tipo de trastorno y de la duración de la hospitalización. En
esencia, todas las modalidades terapéuticas resultaron superiores al grupo de control.
Las diferencias entre los procedimientos terapéuticos, eran mínimas, aunque parecían
favorecer a los enfoques de vida en grupo y terapéutica individual.

Se han realizado pocos estudios para dilucidar los componentes del “proceso” de cada
una de las distintas formas de terapia de grupo. Lo poco que se ha hecho no
proporciona una comprensión de su papel como factores contribuyen a la eficacia
terapéutica.

En resumen, y como sucede en la mayoría de los tipos de terapéutica individual,


virtualmente no se han publicado estudios sobre los enfoques de terapéutica de grupo,
sistematizados y proyectados adecuadamente. Dicho de otra manera, no existen datos
empíricos a partir de los cuales podemos valorar con confianza la eficacia o el modo de
acción de estos tratamientos. Aunque pueden citarse algunas razones que expliquen la
escasez de investigación correcta, forma parte de la responsabilidad de los

240
proponentes de la terapia de grupo el demostrar que el valor de su método preferido es
algo más que un artículo de fe.

CONCLUSIONES Y RESUMEN

Es inevitable que existan controversias entre los exponentes de los diferentes métodos
terapéuticos. Sin embargo, una figura tan eminente como Carl Rogers (1961) ha
manifestado más bien tristemente que “el campo de la psicoterapia está muy confuso”,
y Ungersma (1961) ha llegado a la conclusión de que “la situación actual en
psicoterapia se parece a la de un hombre que monta en su caballo y cabalga en todas
las direcciones... Se espera que cambien los practicantes individuales de todo arte,
pero también algunas escuelas terapéuticas bien organizadas parece que trabajan con
fines opuestos”. Aunque las cosas pueden estar muy confusas, los enfoques
divergentes no tienen por qué trabajar con fines opuestos. Como señalaremos en estas
conclusiones finales, las diversas terapéuticas no son intrínsecamente contradictorias;
al contrario, pueden considerarse como enfoques complementarios, centrado cada uno
en una faceta del complejo multidimensional que llamamos psicopatología. Antes de
elaborar esta tesis vamos a resumir las diferencias y características principales
descritas en este capítulo:

1. Describimos el desarrollo histórico de la psicoterapia, empezando primero con las


últimas prácticas de los griegos y romanos. Con los primeros programas de
hospitales que destacaban el “tratamiento moral”, ejemplificado por Pinel y sus
seguidores a fines del siglo XVIII, los métodos psicológicos pasaron a su segundo
estadio al adoptar muchas cualidades que persisten en los tiempos actuales. La
tercera fase histórica empezó con el advenimiento de la técnica hipnótica de
Mesmer a mediados del siglo XVIII, se estableció firmemente con los procedimientos
psicoanalíticos de Freud a principios del siglo XX; en este período la práctica de la
psiquiatría particular se convirtió en la situación modelo del tratamiento psicológico.
En el segundo cuarto de este siglo la apertura de servicios clínicos para los jóvenes,
dirigidos a la liberación de potenciales de desarrollo de los pacientes, puede
considerarse como el cuarto estadio de tratamiento psicológico. El quinto estadio se
desarrolló rápidamente a mediados de 1950, se caracterizaba por la aplicación de
los principios del aprendizaje derivados del laboratorio a la práctica psicoterapéutica.
El sexto período, que es el más reciente y que no tiene más de 10 años, ha
desplazado la atención de los terapeutas a la valoración sistemática de resultado y
proceso de los diversos métodos de tratamiento.

2. Las diversas terapéuticas pueden distinguirse según cuatro dimensiones principales.


En primer lugar, Setting terapéutico. Se señalaron tres tipos de relaciones
individuales entre paciente y terapeuta, pequeñas interacciones de grupo y
ambientes institucionales. Segundo, se describieron los objetivos terapéuticos; se
hicieron distinciones según la persona que establece los objetivos y según qué
objetivos terapéuticos intenta conseguir. En tercer lugar, se establecieron diferencias
en el proceso terapéutico; en este caso la división principal fue entre el enfoque
acción supresivo y el enfoque insight-expresivo. En cuarto lugar, se dividieron los

241
tratamientos según los datos en los que se centran; se establecieron diferencias
entre los niveles conductual, fenomenológico e intrapsíquico.

3. La manipulación ambiental, el primero de los métodos terapéuticos psicológicos que


hemos expuesto, se refiere a los procedimientos que cambian indirectamente al
paciente al manipular y aprovechar con fines terapéuticos las condiciones
ambientales de su vida. Se describieron dos enfoques: tratamiento ambulatorio en
casework, para los pacientes no institucionalizados y que funcionan en su ambiente
cotidiano normal; y la terapéutica en régimen de internado, para los pacientes que
están en instituciones.

4. La terapéutica de apoyo, en contraste con la manipulación ambiental, se centra


directamente en el paciente. Sin embargo, en contraste con otras técnicas
terapéuticas directas que intentan provocar cambios fundamentales en la
personalidad premórbida del paciente, los procedimientos de apoyo tienen como
objetivo primario el restablecimiento del equilibrio premórbido del paciente. Se
describieron tres métodos principales: ventilación, tranquilización y persuasión.

5. Los terapeutas de modificación de la conducta consideran que el objeto esencial de


tratamiento son las acciones y acontecimientos manifiestos y objetivamente
observables. Afirman que la psicopatología consiste simplemente en un aprendizaje
inadaptado o deficiente; por consiguiente, la tarea del tratamiento consiste en
disponer de programas sistemáticos de “desaprendizaje” y “nuevos aprendizajes”
para eliminar las conductas inadaptadas e instituir en su lugar otras más
adaptativas.

Las muchas subvariedades de modificación conductual se dividieron en dos tipos


principales: los métodos de eliminación de conducta, que sólo son aplicables para la
eliminación de conductas inadaptadas, y los métodos de formación de conductas, que
se aplican también para la adquisición de nuevas conductas. La categoría de
eliminación comprende diversas variedades de procedimientos de condicionamiento
aversivo y extinción. Entre los métodos de formación se destacaron el reforzamiento
positivo selectivo (condicionamiento operante) y los procedimientos de imitación de
modelos.

Se revisaron estudios sobre la eficacia y modo de acción de las técnicas conductistas.


Estos manifestaron en general, estadísticas bastante impresionantes y que indicaban
resultados muy favorables en los trastornos sintomáticos, reacciones de conducta y
casos con déficit sociales crónicos.

6. Los procedimientos de reorientación fenomenológica se centran esencialmente en


las percepciones y actitudes conscientes de los pacientes que tienden a perpetuar
su patología. En contraste con los conductistas, que realizan un proceso acción-
supresivo, los fenomenológicos generalmente utilizan técnicas insight-expresivas.

Se describieron tres variantes principales del enfoque fenomenológico. La primera,


llamada autorrealización, proporciona una atmósfera comprensiva y esencialmente no
directiva destinada a facilitar el desarrollo de los potenciales intrínsecos constructivos
del paciente; se describieron dos subvariedades: terapéutica centrada en el cliente y
242
terapéutica existencial. En el segundo enfoque fenomenológico principalmente
denominado de confrontación-directivo, el terapeuta adopta un papel autoritario en el
que decide los objetivos del tratamiento y exhorta al paciente a que los consiga; se
presentaron dos subtipos: terapéutica racional-emotiva y terapéutica de realidad-
integridad. La tercera variante, denominada aprendizaje cognoscitivo, intenta discernir
cuál de las actitudes del paciente perpetúa sus dificultades, mediante la utilización de
diversos principios de aprendizaje para eliminar estos aspectos e inculcar otros más
adaptativos; se describieron dos subvariedades: terapéutica de expectativa-
reforzamiento y terapéutica asertiva.

Los estudios de investigación que valoran estas técnicas demuestran que son de
eficacia variable. Es este aspecto son destacables los hallazgos de que algunos
terapeutas producen cambios benéficos, mientras que otros provocan un
empeoramiento del paciente; estos efectos divergentes se han relacionado con
diferencias en varias características del terapeuta.

7. Los terapeutas de la reconstrucción intrapsíquica afirman que el tratamiento sólo


puede ser eficaz cuando se ponen de manifiesto, se analizan y se elaboran las
fuerzas profundamente enraizadas y penetrantes del inconsciente.

Se han descrito cinco variantes terapéuticas de esta tendencia. El análisis clásico en el


que el terapeuta se convierte en una pantalla neutral para las proyecciones del
paciente, intenta hacer revivir recuerdos de la infancia y resuelve los conflictos infantiles
por la inducción de una neurosis de transferencia. El análisis del yo tiene un
procedimiento parecido al de la técnica clásica, pero resalta la liberación de las
capacidades adaptativas que han sido frustradas en la infancia del paciente. En el
análisis del carácter existe un desplazamiento hacia los problemas actuales y un papel
más activo por parte del terapeuta; en estos casos el objetivo es derivar la imagen
idealizada autodestructiva del paciente. El análisis interpersonal, parecido en sus bases
fundamentales y técnica al análisis del carácter, destaca la capacidad de entrevista del
terapeuta como instrumento esencial para desenredar las distorsiones que hace el
paciente de sí mismo y de los demás. El análisis transaccional se centra en los roles
habituales que el paciente desempeña en sus relaciones sociales habituales e intenta
eliminar los que proceden de orígenes infantiles. Además de lo anterior, se
mencionaron brevemente tres métodos intrapsíquicos auxiliares: hipnoterapia,
terapéutica por arte y terapéutica por juego.

Las valoraciones de investigación de las terapéuticas intrapsíquicas son escasas y


espaciadas. Los pocos datos que pueden encontrarse sobre los resultados son
equívocos, y no hay estudios de proceso adecuadamente proyectados.

8. Se describieron las razones fundamentales y procedimientos de varios métodos de


terapéutica de grupo. Una afirmación esencial de los terapeutas de grupo es que
sus técnicas se aproximan más a las situaciones de la vida real que los
procedimientos individuales, lo que facilita, por tanto, las generalizaciones al mundo
extraterapéutico.

Se presentaron cinco variantes: grupos de actividad, de discusión, analíticos, de


representación de papeles y familiares. Los escasos estudios sobre resultados y
243
procesos que han sido publicados no proporcionan indicaciones sobre su eficacia ni
aclaran las características esenciales de su acción.

9. Aunque cada uno de los enfoques terapéuticos descritos en este capítulo dirige su
atención hacia una faceta del proceso psicopatológico, el efecto sobre el paciente es
más amplio que el que señala su terapeuta. En realidad, las intervenciones
benéficas en un punto o nivel de este complejo que es el hombre, producirán un
efecto de retroalimentación y también tendrán efectos secundarios saludables a
otros puntos y niveles.

Desgraciadamente, los terapeutas de escuelas divergentes comparten la convicción a


estrechas miras de que su enfoque y técnica particular es lo mejor. Simplemente esta
opinión no es corroborada por la investigación empírica. No sólo los diversos enfoques
producen efectos terapéuticos comunes, lo que hace difícil establecer distinciones entre
ellos, sino que no existe un único enfoque que monopolice el éxito con todos los tipos
de patología. Al contrario, cada método es probable que tenga esferas de utilidad
limitadas, y resultará más eficaz en algunos casos que en otros. La tarea con que se
enfrenta la profesión en discernir áreas comunes de utilidad y demostrar empíricamente
dónde radican las áreas especiales de eficacia.

10. La guerra sin cuartel que existe entre los practicantes de escuelas terapéuticas
opuestas sólo puede resolverse con una mayor y mejor investigación, no a través de
expresiones elegantes o afirmaciones arrogantes de pureza científica. Es bastante
triste el hecho de que, en consideración de la magnitud tan importante del problema,
sorprendentemente ha habido muy pocos estudios que cumplan incluso, los
elementos básicos de un proyecto de investigación adecuada. Este estado de cosas
cambiará rápidamente. En los últimos años un número cada vez mayor de
estudiantes rigurosamente formados, han emprendido la tarea de valorar las
diversas terapéuticas. No sólo se han identificado y controlado los primitivos
obstáculos metodológicos a la investigación de resultados, sino que
progresivamente se desenredan los muchos componentes que comprenden el
proceso terapéutico. A medida que se establece firmemente esta nueva orientación
investigadora, podemos esperar en el futuro próximo, no sólo que podamos
determinar qué paciente responde mejor y a cuáles técnicas terapéuticas, sino idear
nuevos procedimientos que serán más eficaces que los que se utilizan actualmente.

244