1 DESCARGAR EL CERTIFICADO DE CARNET DE VACUNACION

ATRAVES DE LINK : MINSA - Carnet Vacunación

OJO NO SE
ACEPTA FOTO
DE CARNET.
2 “Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FECHA QUE
DECLARACIÓN JURADA ESTAN
DESCARGANDO
EL
CERTIFICADO
VACUNACION.
Yo, PEPITO ROJAS LUQUE identificado (a) con DNI N°08671653, con domicilio en
FERROCARRIL 253 …, Distrito SAN JUAN DE LURIGANCHO, Provincia LIMA
, Departamento LIMA DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACIÓN
VIRTUAL O FÍSICO de fecha ___/___/2022 que he presentado a la ONPE, es auténtico y el
contenido es validado por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Legible y en
Teléfono: ____________________
uso actual.
Correo Electrónico: _____________________@_______________.com

Firma: _________________

____________, ____de __________ del 2022.

FECHA DE SER IGUAL PARA LAS DEMAS

DECLARACIONES O DOCUMENTOS.

SI NO

SERAN OBERVADOS Y DEBERAN CORREGIR.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe
3
DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR
PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, PEPITO ROJAS LUQUE identificado con DNI N°08671653, con número de celular
98567178 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) GRH/GRH, ocupando el cargo de:
SISTEMAS cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODPE LIMA
SUR 1, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con
carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud*
Edad mayor a 65 años
Cáncer
Hipertensión Arterial
Obesidad con IMC de 30 o más
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
Síndrome de Down
Infección por VIH
Embarazo
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe)
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá

adjuntar su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada
patología (con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o
certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición

de salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada
por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la
actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por

las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19
y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.;
Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a SARS-CoV-2

Fecha: _______________ Firma: _________________________

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Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Para el regreso o reincorporación al trabajo
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: PEPITO ROJAS LUQUE
Área de Trabajo:___________________________________________________________________
DNI:____________________Edad:_____________
Dirección de su domicilio:_______________________________________Distrito______________
FORMULA PARA
Número (celular):___________________________ SACAR IMC
Correo electrónico personal:_________________________________________________________ 70 KG = 24.8
Peso: 70 kg Talla:1.68cm IMC:24.8
1.68(2)
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido
SI NO BUSCAR
NECESARIO
alguno de los síntomas siguientes:
LA
QUE 1. Sensación de alza térmica y/o fiebre FORMULA
COLOQUEN
COMPLETOS IMC EN
1.1 Malestar
LOS DATOS GOOGLE
QUE PIDEN EN 2. Dolor de garganta
SU DEFECTO
SERAN 2.1 Tos y/o estornudos
OBSERVADOS.
2.2 Dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza
3.1 Diarrea
3.2 Congestión nasal
4. Pérdida del gusto y/o olfato
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6. Está tomando alguna medicación OJO
SIEMPRE
6.1 Detallar cuál o cuales CUANDO
USTED
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 PERTENEZCA
SI FUERA EL CASO ADULTO MAYOR DE 65 AÑOS U OTRA PATOLOGIA. AUN GRUPO
7.1 Especifique DE RIESGO

He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: / /
Firma
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HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

PEPITO ROJAS LUQUE

LS

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

MENCIONAR ALGUN FAMILIAR Y NUMEROS DE CONTACTOS ACTUALES.

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________