PANCREATITIS AGUDA (SLIDE)

• El páncreas es un órgano retroperitoneal.

• Inclinado hacia arriba desde el asa en C del duodeno hasta hilio esplénico.
• Se divide en cuatro porciones:
o Cabeza
o Istmo
o Cuerpo
o Cola

• Enzimas Proteolíticas:
Generalidades o Tripsina;
Páncreas Exocrino
o Quimiotripsina;
o Carboxipolipeptidasa.

• Composición celular de islote de Langerhans.

• Células:
o Beta 60-80%;
Páncreas Endócrino
o Alfa 1-20%;
o Delta 10%;
o F 1-20%.

• La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas.

• Desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos.
• Lesión tisular y respuesta inflamatoria local.
Definición
• Variada presentación clínica:
o PA Leve
o PA Grave

• Alcohol;
• Hipertrigliceridemia;
Toxico/Metabólicas • Hipercalcemia;
• Fármacos;
• Picadura de Escorpión.
Etiología
• Litiasis y barro biliar;
• Obstrucción de la papila;
Mecánicas • Obstrucción del conducto pancreático;
• Disfunción del esfínter del Oddi;
• Traumatismos.
 • Isquemia;
• Infección;
• Hereditaria;
Otras
• Post CPRE;
• Autoinmune;
• Fibrosis Quística.

1. Hipertensión ductal;
2. Secreción constante a un conducto pancreático obstruidos;
Fisiopatología
3. Rotura de conductillos y escape de jugo pancreático a parénquima;
4. pH=7 del intestino favorece la activación de proteasas.

Pancreatitis Edematosa o
Intersticial
Anatomía Patológica
Pancreatitis Necrohemorrágica
• Agrandamiento de la glándula, congestión vascular, edema e infiltración por celular inflamatorias.
• Puede existir cierto grado de necrosis grasa peripancreática.
• Se asocia a necrosis extensa del parénquima pancreático y hemorragia.
• La infiltración inflamatoria es más extensa en estos casos.

• Dolor abdominal intenso en epigastrio tipo perforante hacia la espalda, con irradiación hacia ambos
hipocondrios o hemicinturon hacia la espalda;
Manifestaciones • Náuseas y vómitos;
• Fiebre;
Cuadro Clínico • Taquicardia e hipotensión.

• Abdomen distendido;
• Disminución de ruidos intestinales;
Examen Físico
• Dolor a la palpación hemiabdomen superior;
• Signo de Cullen y de Grey Turner.

Cuadro clínico característico;

• Amilasa (3-5 días);***

Diagnostico o Sensibilidad 80%;
o Especificidad 85%.
Análisis bioquímico/laboratorio Enzimas Pancreáticas
• Lipasa (8-14 días).
o Sensibilidad 95%;
o Especificidad 96%.
 • ***Causas de hiperalilasemia:
o Abdominal: Pancreatitis aguda, seudoquiste, hepatitis,
perforación de víscera hueva, apendicitis, obstrucción
intestinal, isquemia mesentérica, patología ginecológica,
neoplasia digestiva, rotura de aneurisma de aorta.
o Extraabdominal: Parotiditis, cetoacidosis diabética,
insuficiencia renal, macroamilasemia, grandes
quemados, opiáceos, neumonía, neoplasia pulmonar,
infarto de miocardio, shock.

Tripsinógeno en orina

• Hematocrito;
Biometría Hemática (BH)
• Leucocitosis.

• Calcio;
Ionograma • Magnesio;
• Equilibrio Acido/Base.

• Glicemia;
• BUN (Urea) y Creatinina;
Química Sanguínea (BS)
• Albumina;
• Colesterol;
• Triglicéridos.

• Bilirrubina;
• Fosfatasa alcalina;
PH
• GGT (gamma-glutamil transferasa);
• Transaminasas.

• Rayo X de tórax y abdomen;

• Ecografía abdominal;
• Tomografía computarizada y TC dinámica;
• Resonancia magnética.
Pruebas de imágenes

• Diagnóstico etiológico:
o CPRE ecoendoscopia.
 • Colangitis;
• Colecistitis;
• Gastritis aguda;
• Úlcera péptica perforada;
Diagnóstico Diferencial • Diverticulitis;
• Isquemia e infarto intestinal;
• Perforación de víscera hueca;
• Salpingitis;
• IAM.

• La mortalidad se cifra entre un 3-12%. Una vez que se ha diagnosticado la PA, además de evaluar su etiología, el objetivo inicial es el
conocimiento de si se trata de un Episodio Leve o Grave, ya que el tratamiento de la enfermedad difiere en ambos casos.
Evaluación Pronostica
• Existen factores previos al episodio de pancreatitis que condicionan un mal pronóstico, como la obesidad y la existencia de comorbilidades.
• Una vez instaurada el Pronóstico se establece por el desarrollo de fallo orgánico y su persistencia más allá de 48 a pesar del tratamiento.

Criterios Pancreatitis sin colelitiasis Pancreatitis con colelitiasis

Al ingreso
• Edad Mayor a 55 Mayor a 70
• Leucocitos/mm3 Mayor a 16.000 Mayor a 18.000
• Glucosa (mg/dl) Mayor a 200 Mayor a 220
• LDH (U/l) Mayor a 350 Mayor a 400
• GOT (U/l) Mayor a 250 Mayor a 250
Criterios de RANSON
A las 48 horas
• Descenso de hematocrito Mayor a 10 Mayor a 10
• Elevación de Urea (mg/dl) Mayor a 10 Mayor a 10
• Calcio (mg/dl) Menor a 8 Menor a 8
• PaO2 (mmHg) Menor a 60 Menor a 60
• Déficit de bases (mEq/l) Mayor a 4 Mayor a 5
• Secuestro de líquidos (l) Mayor a 6 Mayor a 4
 Puntuación APACHE II

APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Ta rectal (oC) ≥ 40.9 39 – 40.9 36 – 38.4 32 – 33.9 30 – 21.9 ≤ 30
Presión arterial media ≥ 159 130 – 159 110 – 129 70 – 109 50 – 69 ≤ 50
Frecuencia cardiaca ≥ 179 140 – 179 110 – 129 70 – 109 55 – 69 40 – 54 ≤ 40
Frecuencia respiratoria ≥ 49 35 – 49 25 – 34 12 – 24 10 – 11 6–9 <6
Oxigenación:
Si FiO2 ≥ 0,5 (AaDO2) ≥ 499 200 – 349 < 200
Si FiO2 < 0,5 (paO2) > 70 61 – 70 56 – 60 < 56
pH arterial ≥ 7.69 155 – 159 150 – 154 < 7.15
Na plasmático (mmol/l) ≥ 179 160 – 179 5.5 – 5.9 130 – 149 120 – 129 111 – 119 ≤ 111
K plasmático (mmol/l) ≥ 6.9 6.0 – 6.9 1.5 – 1.9 3.5 – 5.4 2.5 – 2.9 < 2.5
Creatinina (mg/dl) ≥ 3.4 2 – 3.4 50 – 59.9 46 – 49.9 0.6 – 1.4 < 0.6
Hematocrito (%) ≥ 59.9 20 – 39,9 15 – 19,9 30 – 45.9 20 – 29.9 < 20
Leucocitos (x 1000) ≥ 39.9 3 – 14,9 1 – 2,9 <1
SUMA DE PUNTOS APS
TOTAL APS
15 – GCS
Puntos
Puntos edad
Edad Puntuación Enfermedad crónica Puntos APS (A) Puntos GCS (B) enfermedad
(C)
previa (D)
44 0 Posoperatorio programado 2
Posoperatorio urgente o Total Puntos APAHE II
45-54 2 5
médico (A + B + C + D)
Enfermedad crónica
Hepática: cirrosis (biopsia) o hipertensión portal o episodio previo de fallo hepático
Cardiovascular: disnea o angina de reposo (clase IV de la NYHA)
55-64 3 Respiratorio: EPOC grave, con hipercapnia, eritrocitosis o hipertensión arterial pulmonar
Renal: diálisis crónica
Inmunocomprometido: tratamiento inmunosupresor inmunodeficiencia crónicos
 INDICE DE BALTHAZAR

TAC SIN CONTRASTE TAC CON CONTRASTE

GRADO HALLAZGOS PUNTAJE % NECROSIS PUNTAJE

A Páncreas normal 0 0 0

B Aumento de tamaño pancreático focal o difuso 1 < 30 2

C Inflamación peripancreático 2 30 – 50 4

D Colección liquida única, mal definida 3 > 50 6

E Dos o más colecciones líqiuidas o presencia de gas y/o adyacentes al páncreas 4

Índice de severidad:
• 0 – 3: bajo
• 4 – 6: medio
• 7 – 10: alto

Mortalidad:
• Menor de 6: 3,8%
• Entre 6 – 10: 18%
 SRIS y Fallo Orgánico

• La valoración clínica es crucial en las primeras 24-72 hrs y se debe tomar encuentra la respuesta Inflamatoria Sistémica
• El SRIS suele preceder al fallo orgánico, aceptado hoy en día como el mejor marcador de gravedad y mortalidad.

• Temperatura > 38,3oC ó < 36 oC;

• Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto;
Criterios
• Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg;
• Leucocitos > 12,000 mm3/ o > 10% de las formas inmaduras.

Score de MARSALL para falla de órganos

SCORE 0 1 2 3 4

RESPIRATORIO (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 - 300 101 – 200 < 101

RENAL (Creatinina sérica) < 1,4 1,4 – 1,8 1,9 – 3,6 3,6 – 4,9 > 4,9

< 90 < 90 < 90 < 90

CARDIOVASCULAR (Presión arterial sistólica en mmHg) > 90
Responde a fluidos No responde a fluidos pH < 7,3 pH < 7,2

OXIGENO SUPLEMENTAR
FiO2 (%)
(L/min)
Aire ambiente 21
2 25
4 30
6–8 40
9 – 10 50

CÁLCULO SCORE DE MARSHALL:

PaO2: 63mmHg (nivel de O2 en arteria – VALOR PERSONAL DE CADA PACIENTE)

FiO2: 21% (fracción inspirada de oxígeno en aire ambiente - TABLA)

!"#$ '())*+
→ 𝑃𝑎𝐹𝑖 = → 𝑃𝑎𝐹𝑖 = 300 → Respuesta: Score 2
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 CLASIFICACIÓN DE ATLANTA
Definiciones de complicaciones de la pancreatitis aguda.

• Áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociadas a necrosis de la grasa
Necrosis
peripancreática.

• Colecciones de jugo pancreático rodeadas por una pared de tejido de granulación o fibroso que se
Complicaciones locales Seudoquiste
desarrolla como consecuencia de una PA, pancreatitis crónica o traumatismo pancreático.

• Colección de pus bien definida intrabdominal, habitualmente en la proximidad del páncreas, conteniendo
Absceso
escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una PA o un traumatismo pancreático.

Insuficiencia respiratoria • PaO2 ≤ 60 mmHg

Shock • Presión arterial sistólica < 90 mmHg

Complicaciones sistémicas
Insuficiencia renal • Creatinina > 2 mg/dl tras rehidratación

Hemorragia digestiva alta • > 500 ml/24 h

Clasificación de ATLANTA 2018 - Pancreatitis Pancreatitis Edematosa Intersticial Pancreatitis Necrotizante

Leve (90%) No tiene falla orgánica Colección aguda de líquido

Colección necrótica aguda
(peri)pancreático
Moderada Falla orgánica transitoria < 48 horas (PaFi, creatinina, Pa)
< 4 semanas • Colección necrótica intra y/o
• Líquido homogéneo adyacente al
Grave Falla orgánica > 48 horas (PaFi, creatinina, Pa) extrapancreática sin pared bien
páncreas sin una pared
delimitada.
reconocible.
Pseudoquiste pancreático
Necrosis amurallada
• Una colección líquida encapsulada,
≥ 4 semanas • Colección necrótica intra y/o
bien definida, usualmente
extrapancreática con pared bien
extrapancreática con mínimos
delimitada.
sólidos.
 TRATAMIENTO

• La forma más común, no existe falla

Leve orgánica ni complicaciones. Se
resuelve en la primera semana.
• Presencia de fracaso orgánico,
PA
Moderada complicaciones locales o
exacerbación de las comorbilidades.
• Fracaso orgánico persistente > 48
Grave
hrs.
• No se dispone de un tratamiento
específico capaz de detener el
proceso de autodigestión.
• Prevenir la hipoxia;
• Fluidoterapia;
• En la mayoría de los pacientes (del 85
• Alivio del dolor;
a 90%), la enfermedad cura de forma
• Control metabólico.
espontánea, por lo general después
de 3 a 7 días de iniciado el
tratamiento.

• Imprescindible para evitar toda estimulación pancreática.

Supresión de la
• Se reanuda progresivamente a los 3-7 días. Una vez desaparecidas las evidencias clínicas de inflamación aguda y si no
ingesta oral
hay complicaciones locales.

• Administrar soluciones IV para mantener el volumen intravascular, la presión capilar y mejorar perfusión pancreática
Fluido terapia
• La perfusión no debe estar por debajo de 3,5-4 L al día en forma de suero fisiológico, glucosado al 5% o Ringer.

• Es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras 48 horas del ataque, período durante el cual el dolor es
Pancreatitis Aguda Analgesia más intenso.
• Uso de Opiáceos podría causar espasmo del esfínter de Oddi, salvo Meperidina

Sonda nasogástrica • Se encuentra indicada en presencia de vómitos, náuseas severas y el desarrollo de íleo paralítico completo.

Control metabólico • Corregir hipocalcemia: Gluconato de Calcio, 1 ampolla IV (TID)

• Control de Signos Vitales.

Generales
• Control de las ingestas y excretas.

• En las PAG, una vez que el paciente es estabilizado, o si existen lesiones locales, se debe establecer una nutrición
parenteral total (NPT).
Aporte nutricional
• Una vez recuperado el tránsito intestinal, la nutrición enteral total (NET), puede instaurarse a partir de una sonda
Pancreatitis Aguda Grave nasoyeyunal o una yeyunostomía.

Control metabólico • Insulina, Infusión de Calcio o plasmaféresis.

 HBPM • En aquellos pacientes con riesgo de tromboembolia pulmonar.

• PAFF Por técnicas de imagen y solicitar

• NO está indicada hasta que exista examen de Gram y Cultivo.
Comprobar infección
evidencia clara de infección. • Tratamiento antibiótico empírico con
Profilaxis de la necrosis:
• Los signos clínicos de infección pueden Carbapenem 1g/8h IV (solo necrosis mayor
antimicrobiana en del 50%).
deberse solo a SRIS.
necrosis
• Debe identificarse posible infección
pancreática o extrapancreatica. • Antibioticoterapia por 3 semanas +
Infección POSITIVA:
Necrosectomia Qx

• Se realizará CPRE con esfinterotomia en pacientes con Colangitis aguda u obstrucción biliar por calculo enclavado.
• La colecistectomía debe realizarse durante la misma hospitalización en los casos leves.
Pancreatitis Aguda Biliar
• En las formas graves es prudente diferir la intervención y confirmar antes que se han solucionado las colecciones.
• La vía laparoscópica es la técnica y es necesario explorar previamente la vía biliar.

• Drenaje no quirúrgico percutáneo guiado por ecografía o endoscopia.

Absceso Pancreático
• Lavados repetidos y administración local de antibióticos.
Complicaciones
Seudoquiste • Asintomáticos: tratamiento conservador.
pancreático • Drenaje de pseudoquistes por vía endoscópica o drenaje percutáneo en casos de difícil acceso.

• Las causas más frecuentes de PA son la litiásica y la alcohólica. Se destacan también Hipertrigliceridemia y post CPRE.
• El diagnóstico de PA es clínico con una elevación de la amilasa y/o lipasa 3 veces el límite superior normal. La TC da un diagnóstico definitivo en
caso de duda.
Ideas claves
• El tratamiento debe incluir dieta absoluta, suero terapia y analgesia.
• En caso de obstrucción de la vía biliar por calculo debe realizarse una CPRE.
• La complicación más frecuente es el pseudoquiste que debe drenarse solo cuando sea sintomático.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS
(1 + Infección)
Fiebre (temperatura >38,3oC)
Hipotermia (temperatura <36oC)
Frecuencia cardíaca >90 latidos/minuto o 2 DS por encima del valor normal para la edad
PARÁMETROS GENERALES Taquipnea >30 respiraciones/minuto
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance de fluidos positivo (>20mL/kg en 24 horas)
Hiperglicemia (glucosa plasmática >110mg/dL) en ausencia de diabetes
Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos >12000/µL)
Leucopenia (recuento de glóbulos blancos <4000/µL)
PARÁMETROS INFLAMATORIOS Recuento de glóbulos blancos normal con más del 10% de formas inmaduras
Proteína C reactiva en plasma > 2 DS sobre el valor normal
Procalcitonina en plasma > 2 DS sobre el valor normal
Hipotensión arterial (PAS <90mmHg, PAM <70mmHg o disminución PAS >40mmHg en adultos o < 2 DS debajo de lo normal para la edad)
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Saturación venosa mixta de oxígeno >70%
Índice cardíaco >3,5L/min/m2
Hipoxemia arterial (PAO2/FiO2 <300)
Oliguria aguda (gasto urinario <0,5ml/kg/h o 45mm/L por lo menos 2 horas)
Incremento de la creatinina ≥0,5mg/dL
PARÁMETROS DE DISGUNCIÓN ORGÁNICA Anormalidad de la coagulación: INR >1,5 o TTP activado >60 segundos)
Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)
Trombocitopenia (Recuento de plaquetas <100000/µL)
Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total en plasma >4mg/dL)
PARÁMETROS DE PERFUSIÓN TISULAR
HIPERLACTEMIA (>3mmol/L)
DISMINUCIÓN DEL LLENADO CAPILAR O
MOTEADO
PAS: presión arterial sistólico, PAM: presión arterial media, PaO2: presión arterial de oxígeno, FiO2: fracción inspirada de oxígeno

CALCULO PRESIÓN ARTERIAL MÉDIA (PAM):

SHOCK SEPTICO
(2 × 𝑃𝐴𝐷) + 𝑃𝐴𝑆
𝑃𝐴𝑀 = SEPSIS con signos de:
3
Falla orgánica
PAS <90 o PAM <60 mmHg, a
Hipotensión pesar de uma restitución
adecuada de fluidos.