PANCREATITIS

AGUDA
CARDENAS RIOS, ANGELA JACKELINE
EMILIA
•
•
El páncreas pesa, entre 75 y 125 g y mide de 10 a 20 cm.
Situada en abdomen debajo del diafragma , por delante de IRRIGACION ARTERIAL:
ANATOMIA
la columna vertebral y detrás del estomago. • La cabeza: está irrigados por las arterias pancreatoduodenales
(anterior y posterior), que surgen de la arteria hepática a través
• Órgano retroperitoneal.
de la arteria gastroduodenal por arriba y la VMS por abajo.
• Se divide en cuatro partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola. • El cuello, el cuerpo y la cola reciben la irrigación arterial del
sistema arterial esplénico
FISIOLOGÍA
 DEFINICION EPIDEMIOLOGÍA
• Proceso inflamatorio súbito y difuso que afecta la
glándula pancreática y que tiene la capacidad de • Incidencia de 4.9 a 73.4 casos x 100 mil habitantes
activar sistemas inflamatorios y antiinflamatorios • Aumento en los ultimos 20 años.
que pueden conducir a un fallo multiorgánico. • Causa de 300 000 ingresos hospitalarios anuales.
• La inflamación resulta de la activación prematura • Pancreatitis leve: < 1 %.
de enzimas digestivas liberadas por la glándula • Pancreatitis grave: 10-30%
>> Principalmente de la conversión de
TRIPSINOGENO ------------> TRIPSINA
• La activación ocurre dentro de las células acinares
del páncreas provocando su AUTODIGESTION y
la estimulación de CITOCINAS
PROINFLAMATORIAS
 PANCREATITIS BILIAR O POR CALCULOS BILIARES
ETIOLOGIA • Principal causa de pancreatitis aguda.
• Con mayor frecuencia en mujeres de 50 – 70 años.
LITIASIS Principal causa de P.A (30-60%)
VESICULAR
• Incidencia de PA en los pacientes con litiasis biliar sintomática es del
3-8%. 2%:colecistitis asintomática .
INGESTION Segunda causa (15-30%) de casos 70 – 80%
CRONICA DE
ALCOHOL • Lesion pancreática por presión
excesiva dentro del conducto
ALTERACIONES  Hipertrigliceridemia. Tipos I,II,V. (>1000mg/dl). Si es > TEORIA
pancreatico > esto por secreción
METABOLICAS 2000 confirma dx OBSTRUCTIVA continua de jugo pancreatico en
1.3-3.8%
 Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo 1rio): 1.5 – 13% presencia de la obstrucción
FARMACOS Sulfamidas, metronidazol, eritromicina, tetraciclinas,
2-5% didanosina, tiacidas, furosemida, azatioprina, 6-
mercaptopurina, valproato, parac.
• Calculos que se quedan
TRAUMATISMO • Traumastismo abdominal cerrado
DIRECTO • Postquirurgico retenidos en ampolla de Vater y
• CPRE: complicación + fct es la PA (5&). forman un conducto común
• Manometria del esfínter de Oddi
Teoría del reflujo que permite a las sales biliares
refluir hacia el pancreas.
OTROS • Enf sistémica.
• Autoinmune (< 1%).
• Idiopatica
• Obstrucción anatómica: tumores, parásitos, defectos
congénitos LESION INDUCIDA POR ALCOHOL
• Hipotension intraoperatoria prolongada • Mas frecuente en hombres jóvenes (30-45 años).
• Manipulacion pancreática excesiva • Solo el 5-10% que beben alcohol, lo desarrollaran.
• Veneno de picadura de escorpion y ulceras duodenales • Consumo intenso de etanol: > 100 g/día por al menos 5 años.
perforadas (INFRECUENTES) • Activa vías proinflamatorias: NF – Kb > aumenta producción de
TNF-alfa e IL-1 > aumenta producción de caspasas.
• Reduce perfusión pancreática.
• Induce espasmo del esfínter de Oddi
FISIOPATOLOGÍA
 MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR EPIGÁSTRICO O PERIUMBILICAL AGUDO Y CONSTANTE QUE SE IRRADIA A LA ESPALDA

Alteración mental (AM o muy deshidratados)

NAUSEAS Y Escasa turgencia

Deshidratación Taquicardia Hipotensión Mucosas secas
VOMITOS (90%) cutánea

OTRAS MANIFESTACIONES INFRECUENTES:

PANCREATITIS LEVE:
La exploración física del abdomen puede
ser normal o revelar solo un ligero dolor
epigástrico a la presión.
• Equimosis en los flancos (Grey Turner)
• Equimosis periumbilical (De Cullen)
 Hemorragia retroperitoneal asociada a pancreatitis grave.
• Ictericia

PANCREATITIS GRAVE:
Distensión abdominal significativa,
asociada a un rebote generalizado y
rigidez abdominal.
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Hallazgos clínicos + Elevación de las concentraciones plasmáticas de las enzimas pancreáticas 
AMILASA Y LIPASA X3  CONFIRMA DIAGNOSTICO
AMILASA
LIPASA
• TIEMPO DE VIDA MEDIA: 2 – 3 DIAS
• TIEMPO DE VIDA MEDIA: 5 – 8 DIAS.
• MENOR T1/2 QUE LA LIPASA
• Si paciente no acude durante las primeras 24-48 hrs.
• Se puede elevar en otros trastornos: UP, Isquemia mesentérica,
• Indicador mas sensible y especifico para el dx
salpingitis y macroamilasemia.

• La elevación de la alanina-aminotransferasa en el suero en el contexto de una pancreatitis aguda confirmada por una elevación de las
enzimas pancreáticas tiene un valor predictivo positivo del 95% en el diagnóstico de la pancreatitis biliar aguda.
• Otras alteraciones: hiperglicemia, leucocitosis, elevación de enzimas hepáticas .
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFÍA
• Limitada por grasa intraabdominal
y aumento de gas intestinal
resultado del ileo.
• Debe solicitarse en todos los
pacientes con PA por su elevada
sensibilidad en el diagnóstico de
la litiasis biliar. (95%).
• ↑ Transaminasas hepaticas +
enzimas pancreáticas + presencia
de cálculos biliares = S: 97% y E.
100%.
TAC (C/CONTRASTE IV)
• MEJOR MODALIDAD PARA
EVALUAR PANCREAS.
• Mejor fase de contraste: venosa
portal (60-70 ss despues de
inyección de contraste).
• Evalua: viabilidad del parénquima
pancreatico, grado de inflamación
peripancreatica y presencia de aire
libre intraabdominal
acumulaciones liquidas.
RM ABDOMINAL
• Ventajosa para evaluar: extensión
de necrosis, inflamación y
presencia de liquido libre.
• Coste y disponibilidad: desventaja
que limita su aplicabilidad en fase
aguda.
o
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RM
(CPRM)
• No esta indicado en el marco agudo de la PA.
• Útil para pancreatitis inexplicada o
recurrente.
• Visualización completa de via biliar y ductal
pancreática.
• La CPRM con secretina es útil en los
pacientes con PA y sin signos de un trastorno
predisponente para excluir el páncreas
dividido, la neoplasia o un pequeño tumor en
el conducto pancreático.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
RANSO
N
• El primer sistema de puntuación diseñado para
evaluar la gravedad de PA lo introdujeron Ranson
et al. en 1974.
• Predice la gravedad de la enfermedad basándose en
11 parámetros obtenidos en el momento del ingreso
o 48 h después.
• La mortalidad de la PA se correlaciona
directamente con el número de parámetros
positivos.
• Se diagnostica una pancreatitis grave si se cumplen
tres o más criterios de Ranson.
• UTILIDAD: excluye PA grave o para predecir el
riesgo de muerte.
• DESVENTAJA: no predice la gravedad de la
enfermedad en el momento del ingreso porque solo
evalúa seis parámetros 48 h después del ingreso.
APACHE
II

• Proporciona una medida general de

la gravedad de la enfermedad.
• Edad del paciente
• Estado de salud anterior
• 12 medidas fisiológicas habituales.
• PUNTUACION> 8: Pancreatitis
grave
• VENTAJA: Se puede usar en el
ingreso y en cualquier otro
momento se puede repetir.
• DESVENTAJAS: Compleja, no
especifica de la PA, se basa en la
edad (aumenta fácilmente
puntuación)
CRITERIOS TOMOGRÁFICOS DE
BALTHAZAR

Mortalidad/Morbilidad

3%/8%
6%/35%
17%/92%
 CRITERIOS DE
ATLANTA PCR
• Marcador inflamatorio que es máximo a
las 48-72 hrs del comienzo de la
pancreatitis y se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad.
• Una concentración de PCR de 150
mg/ml o mayor define la pancreatitis
grave.
• DESVENTAJA: No se puede usar en el
ingreso. Recién a las 48 hrs de inicio de
sintomatología.

OTRO
S
• Concentraciones serias de procalcitonina,
1992: Simposio internacional sobre PA define IL-6, IL-1, elastasa.
PA GRAVE; como: • Se correlacionan con gravedad de la
- Presencia de complicaciones pancreáticas enfermedad
locales o, • DESVENTAJA: costo y disponibilidad.
- Cualquier signo de fallo orgánico
 MANEJO TERAPEUTICO
Prevenir la Soporte
Fluidoterapia Pulsioximetria Alivio del dolor
hipoxia nutricional

• PIEDRA ANGULAR NPO

• Oxigeno • OPIACEOS DE
DEL Complicaciones sistémicas complementario ALTA POTENCIA:
TRATAMIENTO mas frecuentes: • Mantener Sat > MORFINA
• Administración Hipoxemia causada por 95% • Evitar AINES
intensiva lesión pulmonar aguda
• Solución cristaloide asociada a esta
isotónica enfermedad. NUTRICION PARENTERAL
• Sino responde: ALIMENTACION ENTERAL TOTAL (NPT)
monitorización
cruenta con una vía
venosa central y una
sonda Foley. Menos complicaciones: • Atrofia mucosa, reducción del
infecciones y reduce la flujo sanguíneo intestinal, mayor
necesidad de riesgo a crecimiento bacteriano,
intervenciones quirúrgicas colonización anterógrada con
ATB PROFILACTICO: pancreáticas bacterias colónicas y mayor
• No reducen frecuencia de intervencion quirúrgica ni translocación bacteriana
mortalidad en pacientes con PA grave. • Asociada a mas infecciones de via
• Asociado a infección por candida y S.A central y complicaciones
metabólicas .
• En caso de sospecha de infección, evaluar causas
extrapancreáticas en primera instancia.
HIDRATACIÓN
 MANEJO
NUTRICIONAL
Consideraciones especiales
CPRE
• INDICACIONES:
- Pancreatitis biliar aguda grave.
- Colangitis
- Obstrucción biliar persistente
- CPRE + Esfinterotomia = AM con mal
estado clínico o enf asociadas graves.
• NO en pancreatitis leve: obstrucción
biliar suele ser transitoria (en < 48 hrs se
resuelve).
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
• INDICACIONES:
- Pancreatitis biliar aguda leve.
• Reducirá recidiva cuando se hace de forma
temprana.
• NO: Pancreatitis grave > aumentara
morbimortalidad y duracion de la estancia.
• RECOMENDACIONES: dar tto medico por
lo menos 6 semanas y luego realizar el
procedimiento.
 COMPLICACIONES
• No están rodeadas ni tabicadas por epitelio ni
Acumulaciones de líquidos cápsula fibrótica.
peri pancreáticos estériles e TTO: De soporte -> porque se reabsorben
infectadas espontáneamente al peritoneo.
• Fiebre, leucocitosis, dolor abdominal >> Infección
(35 – 57%) del liquido. -> Aspiración percutánea:
CONFIRMATORIA.
TTO: drenaje percutáneo y ATB IV.

Complicaciones Fístula pancreatocutanea

vasculares (0.4%)

• Pocas veces se asocia a complicaciones

vasculares arteriales. Mortalidad: 28-56%.
• Mas fct: arteria esplénica
• Otras: VMS, Arteria cística y gastroduodenal. • Su incidencia aumenta en los pacientes con
• Embolia arterial para controlar hemorragia otras complicaciones despues de la PA.
• Casos refractarios  ligadura del vaso afectado. • Pacientes con pseudoquistes : 4.5%.
• Los episodios recurrentes de hemorragia • Pacientes con necrosis infectada: 40%.
digestiva alta causados por la hipertensión • TTO: Conservador
venosa deben tratarse mediante una
esplenectomía.
 NECROSIS PANCREÁTICA Y NECROSIS INFECTADA

NECROSIS PANCREÁTICA: 20% NECROSIS PANCREÁTICA: INFECTADA

 Presencia de parénquima pancreático o grasa peri pancreática  Sospechar en: fiebre prolongada, leucocitosis o un deterioro
no viable. clínico progresiva.
 Incidencia: la mayoría de pacientes con falla multiorgánica.  Dx confirmatorio: Signos de aire dentro de la necrosis
 TC con contraste IV  Técnica más fiable para diagnosticar la pancreática en TAC (pero no es fcte)
necrosis pancreática  Zonas de baja atenuación (< 40 – 50UH).  Sospecha: Aspiración con aguja fina (AAF)
 Complicación principal  Infección:  Dx dudoso?¿: Tinción GRAM o cultivo
> E. Coli  TTO MEDICO: ATB IV > Carbapenemicos.
> Klebsiella  TTO QX: Drenaje endoscópico con una endoprótesis de gran
> Pseudomonas calibre y un posible desbridamiento endoscópico con o sin
> Enterococcus spp Grado de necrosis • < 30% : RI 22% drenaje percutáneo.
relacionado con • 30-50%: RI 37%  Fracaso del endoscópico: Necrosectomia abierta
riesgo de infección • > 70%: RI 46%
 PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO
50 % : sintomáticos Asintomáticos: observación por regresión de hasta el 70%

DIAGNOSTICO
TAC O RM TRATAMIENTO DEFINITIVO Localización del quiste
TRATAMIENTO
Pacientes con estrecho contacto Unidos estrechamente al
Drenajes endoscópico Quisto gastrostomía
(< 1cm) con el estomago y el estómago.
transgastrico y duodeno, respectivamente
transduodenal Localizados en la cabeza del
Quistoduodenostomía
páncreas que están en estrecho
Drenaje transpapilar Se comunican con el conducto contacto con el duodeno.
pancreático principal

DRENAJE Quisto yeyunostomía en Y No están en contacto con el

Pacientes con pseudoquistes
QUIRÚRGICO pancreáticos que no pueden de Roux estómago ni con el duodeno.
tratarse con técnicas
endoscópicas o en los que el El drenaje percutáneo está indicado solo en los
tratamiento endoscópico pacientes sépticos secundario a la infección de
fracase. un seudoquiste porque tiene una incidencia
elevada de fístula externa.
ASCITIS PANCREATICA Y FISTULAS PANCREATOPLEURALES

Historia de Distensión Aire

Pancreatitis abdominal intraabdominal
Aguda significativa libre

TRATAMIENTO

• Drenaje abdominal combinado con la colocación endoscópica de una endoprótesis pancreática a través de la rotura.

FALLO DEL TRATAMIENTO

• Abordaje quirúrgico  Resección distal y cierre del muñón proximal.

ROTURA POSTERIOR DEL CONDUCTO PANCREÁTICO HACIA EL ESPACIO PLEURAL

• DX: RX de tórax, toracocentesis, TC. Amilasa > 50 000 UI en liquido pleural (confirman dx).
• TTO: Drenaje torácico, nutrición parenteral y administración de octreótido.

DRENAJE PERSISTENTE

• Debe tratarse con esfinterotomía endoscópica y colocación de una endoprótesis.

BIBLIOGRAFÍA
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4. Mancilla, C;A. Sanhueza. Clasificación de Balthazar-Ranson.2017.Recuperado de:

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5. J. Huerta.Tratamiento medico de la pancreatitis aguda.2018.Disponible en:
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6. J.Broadas; J.Balsells. Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda.
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atamiento-pancreatitis-aguda-documento-S0210570514002465

7. Hospital Cayetano Heredia.Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda.