TRABAJO DE ESTADISTICA HOSPITALARIA

KAREN MELISSA BRAVO GALVIS

YANCEL CHARLOTT CHAVEZ RAMOS
DAYANNA GARZÓN RODRIGUEZ

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SALUD
MONTERÍA, CÓRDOBA
2020
 TRABAJO DE ESTADISTICA HOSPITALARIA

KAREN MELISSA BRAVO GALVIS

YANCEL CHARLOTT CHAVEZ RAMOS
DAYANNA GARZÓN RODRIGUEZ

Taller N° 1: Funcionamiento y estructura de los Hospitales

YOLIMA JUDITH LLORENTE PÉREZ

Enfermera, especialista en Auditoria de la Calidad en Salud, especialista en
Epidemiología, Magíster en Salud Pública y estudiante de Doctorado en
Enfermería

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SALUD
MONTERÍA, CÓRDOBA
2020
Parte I

Realizar un mapa conceptual sobre la estructura y organización de los Hospitales.

Parte II

Realizar un cuadro comparativo del modelo de atención en salud de antes y

después de la Ley 100 de 1993.

Parte III

Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las fuentes y flujos de información en un Hospital?

2. Indique la normatividad vigente para el manejo de Historias Clínicas

La normatividad vigente para el manejo de historias clínicas es:

 RESOLUCIÓN Nº 1995 DE 08 DE JULIO DE 1999: Por la cual se establecen

normas para el manejo de la Historia clínica como su diligenciamiento,
administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias
clínicas. (Resolución 1995 de 1999, Ministerio de salud)
 RESOLUCIÓN Nº 823 DE 23 DE MARZO DE 2017: Por la cual se modifica
la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras disposiciones como tiempo de
retención, conservación y disposición final de los expedientes de las
historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben
adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de
liquidación. (Normas relacionadas con la Historia Clínica y la Fórmula
Medica)
 3. Relacione los tipos de Historia Clínica.

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. (Artículo
1, Resolución 1995 de 1999, Ministerio de Salud).

Los tipos de historias clínicas se clasifican según lo siguiente:

1. COMO SE OBTIENE LA INFORMACIÓN:

a) Directa: La información se obtiene a partir del paciente. Requiere que
el mismo se encuentre lucido y orientado en tiempo, espacio y
persona.
b) Indirecta: Los datos se obtienen de los familiares o amigos del
paciente, ya que este se encuentra desorientado, confuso, en coma,
etc. Por lo que no es posible obtener información a partir de él.
c) Mixta: combinación de ambas. (Universidad Nacional del Comahue,
2018-2019)
2. SEGÚN LA SITUACIÓN EN LA QUE SE RECOGE LA INFORMACIÓN:
a) De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una
emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se obvian
algunos datos que no sean necesarios por el momento. Por otro
lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces
sea imposible extraer determinada información.
b) De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza
en la consulta del médico.
c) De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en
el hospital del paciente.
 3. Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la
visita domiciliaria o la atención en ambulancia. TAMBIÉN SE PUEDE
HABLAR DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN LA ESPECIALIDAD MÉDICA:
a) De medicina
b) De pediatría
c) De cirugía
d) De traumatología
e) De ginecología
4. Y TAMBIÉN SEGÚN EL FORMATO:
a) Historia clínica tradicional, almacenada en papel.
b) Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático.
(Navarro-Pelayo).

4. Indique las partes de una Historia Clínica.

Las partes de una historia clínica son:

1. INTERROGATORIO: Es el punto esencial de contacto entre el médico y

el paciente. Los cuatro primeros elementos son: la presentación mutua, la
toma de los datos generales, el registro del motivo de consulta y la
enfermedad actual como el paciente mismo la describe.
2. EXAMEN FÍSICO INICIAL: Está constituido por la percepción sensorial
del médico, y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspección
(apreciación visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la
auscultación (oído).
3. DIAGNÓSTICO DE INGRESO: son proposiciones lógicamente
formuladas que afirman la existencia de una relación entre dos o más
factores o entidades y que deben someterse a prueba para ser aceptadas
como válidas.
4. EXAMENES PARACLÍNICOS: Son aquellos que se obtienen por medio
de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes
diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros. Sirven para confirmar
las proposiciones formuladas en el diagnóstico de ingreso.
5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS: Entran dentro de la
categoría de elementos de confirmación o descarte de una sospecha
clínica justificada. Deben ir acompañados del consentimiento informado.
6. EVOLUCIÓN: Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el
curso de los siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento. Las
notas de evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar
lo ocurrido en días anteriores.
7. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS TERAPÉUTICOS: Debido a que forman
parte del arsenal médico y representan franco riesgo, siempre se deben
acompañar del documento de consentimiento.
8. DESCRIPCIÓN: En los procedimientos invasivos, particularmente los de
tipo quirúrgico, se describen paso a paso las circunstancias que llevan a
los hechos, las decisiones tomadas y los efectos producidos. Ellas son la
justificación del acto terapéutico invasivo y, por lo tanto, deben ser
meticulosas.
9. INFORME DE COMPLICACIONES: Debe distinguirse entre los diversos
tipos de eventos que ocurren en los pacientes:
 Iatrogenia: Puede catalogarse como un daño (directo o indirecto)
ocasionado por el médico en forma inevitable.
 Accidente: Es el evento súbito, repentino e imprevisto.
 Complicación: Es un evento inmediato o tardío también con el nexo
de causalidad directo o indirecto de la actuación del médico.
 Complicación culposa: Es similar a la anterior, pero no encuadrada
dentro del riesgo previsto y es debida a negligencia, impericia o
imprudencia del médico.
 10. DOCUMENTOS ESPECIALES: Hacen referencia a eventos poco
frecuentes de la relación entre médico y paciente, e incluyen, entre otros:
abandono del tratamiento, abandono del hospital, algunas quejas
especiales, autorización de donaciones, autorización de abandono de
procedimientos en caso de enfermedad terminal, etc.
11. AUTOPSIA: Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de
fallecimiento hospitalario.

(GUZMAN & ARIAS, 2012)

5. Describa el contenido y estructura de las Historias Clínicas.

La estructura de una Historia Clínica se compone de:

1. ANAMNESIS: Es el interrogatorio acerca de las características de la

enfermedad y de los antecedentes del paciente. Se divide en:
a) Datos personales: Nombre, apellido, edad, sexo, estado civil,
ocupación, etc. Brinda una orientación epidemiológica.
b) Motivo de consulta: “lo que el paciente dice”. Dar en pocas palabras
una orientación sobre el sistema afectado.
c) Antecedentes de enfermedad actual: Breve resumen ordenado
cronológicamente delos síntomas que refiere el paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones dela enfermedad. Si
el paciente tiene antecedentes personales relacionados con
la enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo.
 d) Anamnesis sistémica: son todos aquellos síntomas que el
paciente puede haber presentado en un lapso de 30-90 días previos
al motivo de consulta.
e) Antecedentes personales:
 Fisiológicos: alimentación, ¿cuantas veces va al baño?,
¿características de la orina?, ¿cuantas horas duerme?, etc.
 Patológicos: ¿enfermedades de la infancia?, ¿a qué edad?,
¿enfermedades de adulto?, ¿es tratada? ¿con que es tratada?
 Hábitos tóxicos: ¿consume alcohol frecuentemente?
¿consume drogas alucinógenas? ¿fuma? ¿con que
frecuencia?
 Del medio: Vivienda ¿cómo es su casa? ¿Cuenta con agua
potable? Escolaridad (conocer el nivel de formación académica
del paciente), ocupación, servicio militar.
 Gineco-Obstétricos: FUM (Fecha ultima menstruación), edad
menarca, gestaciones/abortos, partos/cesáreas,
anticonceptivos ¿ Qué método utiliza), cirugías ginecológicas.
f) Antecedentes heredo – familiares: Se incluyen los padres, hermanos
e hijos. Debe preguntarse sobre su estado de salud o enfermedad.
En caso de que se encuentren fallecidos, es importante preguntar la
causa del deceso.
2. EXAMEN FISICO: inspección, palpación, percusión y auscultación.
a) Examen general:
 Inspección general: se evalúa
- Estado de conciencia (lucido, OTEP- Orientado en Tiempo,
Espacio y Persona).
- Actitud (fiestenico, asténico)
- Decúbito (normal, electivo o indiferente patológico,
obligado)
- Facie (finormal, composita)
 Control de signos vitales:
- FC (frecuencia Cardiaca—normal 60-100)
- FR (Frecuencia Respiratoria—normal 16-24)
- TA (Tensión Arterial—normal 130/80 mmhg)
- Temperatura
- Peso
- Talla
- IMC (Índice de Masa Corporal—normal 18.5 a 24.9)
 Piel y Faneras: Se emplea la palpación para determinar
la temperatura. Se denominan Faneras todas las
manifestaciones pilosas (cabello craneano, cejas, pestañas,
barba, bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal); las
uñas de manos y pies y los pezones.
- Turgor (es la resistencia que se aprecia al efectuar un
pliegue en la piel. Se relaciona con la hidratación de la
persona—normal o disminuido)
- -Elasticidad (se refleja en la rapidez del pliegue en
desaparecer al soltar la piel con los dedos. Depende de la
cantidad de tejido elástico—normal o disminuido9
- Humedad
- Color
- Lesiones
- Cabello
 Tejido celular sub cutáneo: Está constituido por el
tejido adiposo que se encuentra en el espacio subdérmico.
-Cantidad (conservada, aumentada o disminuida)
- Distribución (fiandrogénica, ginecoide, etc)
- Adenopatías.
- Edemas
  Sistema osteomioarticular: se evalúa el movimiento de las
articulaciones de las 4extremidades, si existe alguna
deformación, amputación, así como el tono y eltrofismo de los
músculos.
b) Examen segmentario:
 Cabeza: Se observarán los diámetros longitudinales y
transversales de la cabeza.
- Normocefalico.

Se estudian los pabellones auriculares.

- Permeable sin secreciones.

 Cuello: Se evalúa la simetría mediante la inspección, la
palpación permite demostrar nódulos tiroideos o adenopatías
como también el pulso carotideo normal y la auscultación
puede demostrar la presencia de un soplo carotideo.
- Normal, Cilíndrico simétrico, no se palpa tiroides, no
se auscultan soplos, no se visualiza ingurgitación
yugular. Se palpa el pulso carotideo.
 Aparato respiratorio:
- Inspección: Tipo de tórax, simetría, FR
- Palpación: expansión de vértices, elasticidad pulmonar,
vibraciones vocales
- Percusión: sonoridad, matidez, sub matidez en las
diferentes regiones pulmonares
- Auscultación: Ruidos respiratorios normales (murmullo
vesicular) y auscultación de la voz.
 Aparato Cardiovascular:
- Inspección: latidos localizados y generalizados. Choque de
la punta
 - Palpación: Se utiliza la maniobra de Dressler en busca de
frémitos. Pulsos
- Percusión: matidez cardiaca
- Auscultación: Ruidos cardiacos normales R1 y R2
Normo/Hipo/Hiperfonetico, R3 y R4presentes o ausentes;
soplos.
 Sistema nervioso: Se evalúa
- el estado de conciencia
- el lenguaje
- motilidad activa (fuerza y reflejos) y pasiva (fitono y
trofismo) y la marcha.
- Sensibilidad superficial y profunda
- coordinación estática y dinámica. Pares craneales

 Aparato Genitourinario: Se evalúa

- genitales externos
- puntos renoureterales
- puño percusión, etc.

Se completa realizando tacto rectal en el hombre y tacto vaginal

en la mujer.

3. RESUMEN SEMIOLÓGICO: Está constituido por los datos positivos de la

anamnesis y del examen físico. Cumple doble función: es una historia clínica
abreviada de fácil y rápida lectura y por otro lado sirve de base para las
consideraciones diagnósticas.
4. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO SINDROMICO: Es aquel que el médico utiliza
para explicar las quejas del paciente y que se deriva de un análisis del
concepto inicial. Buscando un patrón que se relacione a las alteraciones
encontradas entre las enfermedades conocidas durante sus años de estudio
o experiencias.
5. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS: Es una prueba diagnóstica que solicita
el médico y que se realiza al paciente tras una anamnesis y exploración
física, para confirmar o descartar un diagnóstico clínico. Pueden ser:
a) Análisis clínicos: Se basa en el estudio físico químico de los diferentes
humores, secreciones y excreciones orgánicos con fines diagnósticos. Por
ejemplo:
- análisis de sangre, de orina (uroanálisis) y de materia fecal.
- Imagenología: Radiografía, Ecografía.
- Punciones (citología, exudados, exudados, trasudados,
etc.)
- Electrocardiograma.
b) Especiales :
- Ecocardiograma
- Ecodoppler
- Endoscopias
- Radioscopia
- Pruebas funcionales
- Laparoscopía
c) Extemporáneos:
- Resonancia magnética
- Tomografía computada
- Electroencefalograma
- Retinografía
- Angiografía
- Potenciales evocados auditivos y visuales
6. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Diagnóstico final al que se llega después de
obtener los resultados de pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las
cuales se realizan para determinar si hay presencia de cierta enfermedad o
afección.
7. EVOLUCIÓN DIARIA: Se debe consignar los siguientes puntos:
a) Temperatura corporal.
b) Peso
c) Diuresis
d) pulso,
e) Tensión arterial
f) Frecuencia respiratoria
g) Cambios en el examen físico del paciente
h) Resultado de los exámenes complementarios
i) Informe de consultas realizadas a especialistas
j) Informe del tratamiento instruido
k) Evolución general de la signo sintomatología que motivo la internación
8. EPICRISIS: Constituye el momento culminante de la historia
clínica. Se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento. Debe
incluirse los datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y
la sintomatología que motivo la internación, los diagnósticos diferenciales
que se plantearon y los exámenes complementarios que se
solicitaron. Así también debe informarse del tratamiento empleado y los
resultados obtenidos. (Universidad Nacional del Comahue, 2018-2019)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

“Resolución 1995 de 1999, Ministerio de salud”

“Artículo 1, Resolución 1995 de 1999, Ministerio de Salud”

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995
%20DE%201999.pdf

“Médicos Generales colombianos: Normas relacionadas con la Historia Clínica y la

Fórmula Medica”

https://medicosgeneralescolombianos.com/index.php?option=com_content&view=
article&id=77:normas-relacionadas-con-la-historia-clinica-y-la-formula-
medica&catid=33&Itemid=22

“Universidad Nacional del Comahue, (2018-2019): Historia clínica - Tipos,

estructura, anamnesis, examen físico)

https://www.studocu.com/es-ar/document/universidad-nacional-del-
comahue/medicina-i/resumenes/historia-clinica-tipos-estructura-anamnesis-
examen-fisico/3284844/view

“Navarro-Pelayo: Tipos de historia clínica que existen en la actualidad”

https://clinic-cloud.com/blog/tipos-de-historia-clinica/

“Guzmán & Arias (2012), La historia clínica: elemento fundamental del acto médico”

https://www.redalyc.org/pdf/3555/355535148002.pdf