INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS

UNIVERSIDAD SALAZAR
FACULTAD DE MEDICINA

TEMA:

La historia clínica pediátrica.

• Generalidades, normas y principios para la elaboración de la

historia clínica: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
• Estructura general.

MATERIA:

Salud del niño y del adolescente

DOCENTE:

Dr. Fabian de Jesús Bermúdez Pozo

ALUMNO:

Rodas Crisóstomo Cynthia Berenice

GRADO Y GRUPO:

4ª

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS A 16 DE DICIEMBRE DEL 2023

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 3
ESTRUCTURA GENERAL .................................................................................................... 4
GENERALIDADES, NORMAS Y PRINCIPIOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA: NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. .......................................... 3
CONCLUSIÓN..................................................................................................................... 7
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN

La historia clínica, desempeña un papel fundamental en la recopilación, organización y

seguimiento de la información relevante sobre la salud de un paciente. Es así que la Norma
Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, referente al expediente clínico, es un marco
normativo que establece las pautas, principios y estructuras para la elaboración de este
documento.

En el presente ensayo, se abarcan las generalidades, normas y principios contenidos en la

NOM-004-SSA3-2012, que buscan asegurar la calidad, confidencialidad y precisión de la
información médica. Además de la estructura detallada que esta normativa propone,
delineando sus secciones y elementos esenciales, con el objetivo de comprender cómo la
adecuada conformación de la historia clínica favorece la toma de decisiones médicas
informadas.

Es importante contar con un expediente clínico bien construido, no solo como herramienta
de registro, sino como un instrumento clave para el análisis retrospectivo, para la
investigación médica y la mejora continua en la prestación de servicios de salud. Es por eso
que adherirse a las normativas establecidas como la NOM-004-SSA3-2012, garantiza la
calidad y consistencia en la documentación clínica, promoviendo así una atención médica
de excelencia.

GENERALIDADES, NORMAS Y PRINCIPIOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA

CLÍNICA: NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

La NOM establece que los prestadores de servicios médicos son responsables de integrar
y conservar el expediente clínico, solidariamente, sin importar la modalidad de contratación
del personal involucrado. Este expediente, como documento esencial, debe contener datos
generales como el tipo y nombre del establecimiento, información sobre el propietario o
concesionario, así como datos del paciente y aquellos que determinen las disposiciones
sanitarias.
Asimismo, se destaca la responsabilidad ética y profesional de los médicos y profesionales
de la salud que intervienen en la atención del paciente, quienes deben cumplir con las
disposiciones establecidas en la norma. Es importante subrayar que, si bien los expedientes
clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos, el paciente
ostenta derechos de titularidad sobre la información relacionada con su salud y la
confidencialidad de sus datos.

Además, la norma aborda detalladamente el manejo de la información, enfatizando la

confidencialidad de los datos personales y en cuanto a la estructura y contenido del
expediente clínico, la normativa establece pautas precisas, desde la inclusión de datos
básicos hasta la firma autógrafa o su equivalente digital. Se permite el uso de tecnologías
para la integración del expediente clínico, siempre bajo las disposiciones jurídicas
aplicables.

ESTRUCTURA GENERAL

En cuanto al expediente clínico de la consulta general y de especialidad, deberá contar con

los siguientes apartados: Historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta y de
referencia o traslado (sea el caso). En torno a la historia clínica, esta deberá elaborarla el
personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo a las necesidades
específicas de cada paciente y deberá integrarse de la siguiente manera:

1.- Interrogatorio: el cual cuenta con la ficha de identificación donde deben de ir datos como
el nombre, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento y de residencia, sea le caso
religión o grupo étnico; antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales
patológicos y no patológicos (el primero se refiere al uso y/o dependencia de sustancias
psicoactivas, mientras que el segundo apartado gira en torno a la vivienda, hábitos
higiénicos, e incluso mascotas), padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y
sistemas, enfocado al motivo de consulta.
Considero importantes puntos como antecedentes patológicos y no patológicos, puesto
que muchas veces hay patologías relacionadas con las condiciones de vivienda, mascotas
y uso de drogas o alcohol, así como de las enfermedades que presentan o presentaron
personas de la línea familiar directa del paciente.

2.- Exploración física: En este caso se toma en cuenta el habitus exterior, signos vitales,
peso y talla, así como una exploración detallada del cuerpo del paciente: cabeza, cuello,
tórax, abdomen, miembros y genitales, haciendo énfasis específicamente en el lugar de
molestia. Sea el caso, también deberá intervenir el especialista que corresponda el
malestar especificado: odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

Resultados actuales y previos de estudios de laboratorio, gabinete y otros; diagnósticos

clínicos previos, pronóstico e indicación terapéutica son puntos que también se integran en
la historia clínica.

Ahora bien, a la historia clínica se le pueden anexar otros documentos que también van
dentro del expediente clínico, los cuales son evidencia del tratamiento, o traslado del
paciente:

• Nota de interconsulta • Nota preanestésica, vigilancia y

• Nota de referencia o traslado registro anestésico
• Nota de urgencias • Nota postoperatoria
• Nota de hospitalización • Nota de egreso
• Nota preoperatoria

Y en caso de defunción se deberán señalar las causas de muerte, acorde a la información

contenida en el certificado de defunción y si se solicitó y se llevo a cabo el estudio de
necropsia hospitalaria.
Además de las notas hechas por el personal médico, también se incluyen los reportes del
personal profesional y técnico que estuvieron al cuidado del paciente (es decir, se deberán
integrar hojas de enfermería, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento), e incluso
aquellos documentos administrativos como cartas de consentimiento informado ( ingreso
hospitalario, egreso voluntario, procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que
requieren anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos,
tejidos y trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto
riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación), y sea el caso hoja de notificación
al ministerio público.

Todo esto, deberá apegarse a las normas internacionales y mexicanas. Pues el expediente
clínico se considera un documento tanto médico y legal, y en términos generales la
normativa de este documento aplica para pacientes de todas las edades, y mujeres
embarazadas con la adecuación de acuerdo a las condiciones del paciente y a las
necesidades del médico, para que este pueda integrar un diagnostico preciso y con ello un
tratamiento adecuado.

Llegando a este punto se considera de vital importancia que el paciente se honesto en

cuento al interrogatorio y antecedentes, pues la veracidad en sus palabras puede intervenir
de gran manera el diagnostico y con ello el pronostico del propio paciente; como se
señalaba anteriormente este documento considera un valor legal frente a las autoridades
correspondientes, puesto que si se da el caso, este documento respalda al médico o al
paciente de hechos como negligencia médica u omisión de datos que pudieran afectar al
paciente, o en los que incluso se ven involucradas terceras personas, si se consideran casos
de violencia o accidentes.
CONCLUSIÓN

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece claramente las

responsabilidades de los prestadores de servicios médicos en la integración y conservación
del expediente clínico. Este documento, esencial en la gestión de la información clínica,
enfatiza la responsabilidad ética y profesional de los médicos y profesionales de la salud,
subrayando que, a pesar de que los expedientes clínicos son propiedad de la institución, los
pacientes tienen derechos sobre la información relacionada con su salud y la
confidencialidad de sus datos.

La normativa destaca la importancia de conservar los expedientes clínicos durante un

período mínimo de 5 años, con especial énfasis en la confidencialidad de los datos
personales y la necesidad de autorización escrita del paciente para divulgar información
con fines educativos, de investigación o publicación.

En relación con la estructura y contenido del expediente clínico, la norma establece pautas
específicas, permitiendo el uso de tecnologías para su integración, siempre bajo las
disposiciones jurídicas aplicables.

En resumen, la NOM-004-SSA3-2012 se presenta como un referente esencial para los

prestadores de servicios médicos, proporcionando normas y principios que aseguran la
calidad, confidencialidad y consistencia en la gestión de la información clínica. Esto
contribuye a la prestación de una atención médica integral y ética, respaldada por un
expediente clínico completo y conforme a los estándares establecidos.

BIBLIOGRAFIA

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.