CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

LA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA DE URGENCIAS

INDICE

DEFINICIN ANTECEDENTES NORMATIVOS LA HISTORIA CLNICA EN LA MEDICINA PREHOSPITALARIA o LAS CARACTERSTCAS DE LA ACTUACIN PREHOSPITALARIA o EL DOCUMENTO o LA SECUENCIA GENERAL DE ACTUACIN Interrogatorio inicial Reconocimiento inicial Reconocimiento secundario Exploraciones complementarias Elaboracin de un juicio diagnstico Iniciacin de tratamiento Indicacin o no de traslado Informacin al paciente y familiares Realizar el informe clnico escrito. Reevaluacin constante durante el traslado Transferencia en el hospital Reposicin y limpieza de la unidad

o LOS NDICES O SCORES DE GRAVEDAD EN LOS TRAUMATISMOS o LOS PRINCIPALES NDICES DE GRAVEDAD La escala de coma de GLASGOW TRAUMA SCORE revisado El ndice de CRAMS

BIBLIOGRAFA

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

LA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA DE URGENCIAS

DEFINICIN
La historia clnica de urgencias es un documento fundamental que recoge una relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos relativos a un enfermo, que sirve para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad actual.

ANTECEDENTES NORMATIVOS
1. Ley 14/1986 General de Sanidad. Art. 10 Paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso. Art. 61 Historia clnico sanitaria nica por cada paciente. 2. Decreto 56/ 1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, por el que se regula la obligatoriedad de la historia clnica: Obligatoriedad de una Historia Clnica nica por paciente e institucin que englobe la documentacin de urgencias , consultas externas y hospitalizacin (Art1), Contenido (Art.2), requisitos (Art.3) . 3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Estatal. Captulo V. La historia clnica: definicin y archivo (Art. 14), contenido (Art. 15), usos (Art. 16), conservacin (Art. 17), derechos de acceso (Art. 18-19). 3.1. La historia clnica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y los dems profesionales Cada centro las archivar de manera que queden garantizada su seguridad, conservacin y recuperacin.

4. Ley 1/2003, de Derechos e Informacin al Paciente de la Comunidad Valenciana. Captulo II. La historia clnica: definicin y tratamiento (art21), contenido (Art. 22), propiedad y custodia (Art. 23), derechos de acceso (Art. 24-25). 4.1. La historia clnica es el conjunto de documentos en los que est contenida toda la informacin obtenida en todos los procesos asistenciales del paciente. La historia clnica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, acumulando toda la informacin generada en cada episodio asistencial... Las historias clnicas son documentos confidenciales propiedad de la administracin ... que es responsable de la custodia de las historias clnicas... para garantizar la confidencialidad de los datos y de la informacin obtenida...

4.2.

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

LA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA PREHOSPITALARIA

1. CARACTERSTICAS DE LA ACTUACIN PREHOSPITALARIA 1.1. Se trata de realizar un juicio diagnstico rpido, el cual permita efectuar un tratamiento que mantenga al enfermo con vida, para dar la oportunidad a otras maniobras diagnsticas y/o teraputicas diferidas 1.2. El objetivo primario es solucionar el problema que comprometa la vida, para lo cul, hay que tomar decisiones rpidas con medios diagnsticos limitados. 1.3. La dificultad en la atencin prehospitalaria viene aumentada por trabajar en condiciones medioambientales generalmente hostiles (tensin escnica, meteorologa, alarma social, aislamiento, etc.)

2. EL DOCUMENTO 2.1. Las caractersticas de la atencin extrahospitalaria urgente-emergente hacen necesaria la elaboracin de un informe especfico que, a la vez que registre la actividad asistencial de la unidad mvil sobre el paciente, sirva como documento de transferencia en el hospital. Normalmente en este mbito se denomina informe asistencial u hoja asistencial. 2.2. Si el diseo del informe asistencial se configura de forma que puede rellenarse de forma protocolizada, nos ayudar a evitar errores u omisiones de diagnstico y tratamiento. 2.3. En su aspecto mdico legal, un informe protocolizado constituye un medio imprescindible para la certificacin de la correcta actuacin del equipo asistencial y sobre todo del mdico. 2.4. Los datos que deben constar en la hoja asistencial sern diferentes segn se trate de un transporte asistido primario ( maniobras ejercidas, valoracin inicial y posterior al tratamiento) o secundario ( control de la continuidad de la estabilidad). 2.5. Caractersticas debe cumplir el diseo del informe asistencial para hacerlo operativo: Que pueda rellenarse en pocos minutos. Configurndose en rellenar casillas o marcar con un crculo, con pequeos apartados para informacin manuscrita El que lo lea podr hacerse rpidamente una idea del estado del paciente y objetivar las lesiones que amenazan su pronstico vital-funcional Deba ser una hoja de tamao folio, autocopiativa con varias copias. La informacin debe dividirse en mdulos ya escritos, para marcar o rellenar.

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

Los datos a reflejar podramos clasificarlos en: o Prioritarios: valoracin del estado vital, maniobras, tratamiento y evolucin, antecedentes personales. o Imprescindibles y no prioritarios: filiacin del paciente, identificacin del personal sanitario responsable de la asistencia, lugar de traslado del paciente. En los secundarios autorizacin de la familia. o Otros: Datos de la unidad, lugar de la asistencia, fecha y hora, motivos del servicio, numero de emergencia, datos administrativos.

3. LA SECUENCIA GENERAL DE ACTUACIN Es la cadena de actuaciones general, pero puede modificarse el orden o bien solaparse segn las circunstancias de cada asistencia. 3.1. Interrogatorio inicial. Debe ser rpido y dirigido al enfermo y/o testigos. Nunca permitir la marcha de la persona que avisa, sin haber hablado antes con ella. Incluir una breve anamnesis (qu y cmo ha ocurrido? Desde cuando?es la primera vez?....) y averiguacin de los antecedentes personales ms relevantes. 3.2. Reconocimiento inicial. Valoracin rpida del ABCD, con observacin de las constantes vitales: estado de conciencia, permeabilidad de la va area, frecuencia respiratoria, ventilacin, saturacin de oxgeno, pulsos centrales y perifricos, frecuencia cardiaca, relleno capilar, TA, ritmo cardiaco, reactividad pupilar, movilidad de extremidades, temperatura axilar, glucemia. Si las constantes vitales estn alteradas de forma peligrosa, debe actuarse inmediatamente para normalizarlas. Una vez una conseguida la estabilidad hemodinmica y respiratoria pasaremos al siguiente punto. 3.3. Reconocimiento secundario. Se realizar una ampliacin de la anamnesis inicial y una exploracin fsica elemental, completa y dirigida al problema que nos ocupa. Tambin se puede recabar informacin ms detallada sobre antecedentes personales. Reevaluar y monitorizar las constantes vitales. 3.4. Exploraciones complementarias. En el caso de medicina prehospitalaria, en nuestro medio, se tratara de la posibilidad de realizar de un electrocardiograma, si se estimara oportuno. 3.5. Elaboracin de un juicio diagnstico. No siempre se llega al diagnstico exacto de la patologa que padece el paciente. Se trata de realizar un juicio diagnstico rpido, el cual permita efectuar un tratamiento que mantenga al enfermo con vida, para dar la oportunidad a otras maniobras diagnsticas y/o teraputicas diferidas. 3.6. Iniciacin de tratamiento. Tratamiento sintomtico o especfico de la enfermedad sospechada, si no es posible esperar a un diagnstico de certeza.

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

3.7. Indicacin o no de traslado. Una vez realizado el juicio diagnstico e iniciado el tratamiento si hubiera sido preciso, nos encontramos ante varias posibilidades: Diagnstico de una afectacin que necesita teraputica inmediata y generalmente, traslado en la unidad medicalizada al hospital ms apropiado segn sus lesiones. Diagnstico de una enfermedad que no requiere tratamiento inmediato, ni por tanto traslado medicalizado, por lo que se puede proponer: un tratamiento mdico domiciliario con control por su mdico de cabecera, una visita por el servicio mdico del PAS, y en ltimo extremo, un traslado al hospital con ambulancia de traslado. No hay diagnstico, lo que supone la necesidad de una reevaluacin, bien con observacin estrecha en el hospital o bien de forma programada, dependiendo del estado del paciente.

3.8. Informacin al paciente y/o familiares. Acordarse de informar lo ms claro posible sobre: el estado del paciente, la patologa sospechada, de sus posibles complicaciones, del tratamiento posible, de la necesidad de traslado o no, as como del recurso a utilizar para ello ( TNA, unidad SAMU, SVB, propios medios...). 3.9. Cumplimentacin del informe clnico. Debe ser lo ms completo y conciso posible, no dejando ningn espacio por rellenar. Anotar los incidentes con posible repercusin judicial. No olvidarse de hacer la letra clara, de firmar la hoja y poner el n de colegiado. Recordad que es el documento legal que refleja nuestra actuacin y en los que se basan las autoridades judiciales ante litigios, bien vayamos como testigos o como imputados. 3.10. Transporte: Monitorizacin y reevaluacin constante. Si se ha decidido trasladar al enfermo en la ambulancia medicalizada, se le mantendr monitorizado y se le irn reevaluando sus constantes vitales, aplicando nuevas acciones diagnsticas y teraputicas si fuera necesario. Se puede avisar al hospital mediante el CICU, si la situacin del paciente lo requiriera (exanguinados)

3.11.

Transferencia en el hospital. Al llegar al hospital , se informar verbalmente al personal facultativo que asuma la responsabilidad de atender al enfermo, de las alteraciones encontradas inicialmente, de las actuaciones realizadas y de las incidencias durante el traslado, y se le entregar una copia de la hoja de asistencia adecuadamente rellena y firmada.

3.12. Reposicin y limpieza de la unidad. Es el tiempo empleado en la reorganizacin, limpieza, aprovisionamiento del combustible y reposicin del material y frmacos utilizados durante la asistencia, antes de comunicar la operatividad de la unidad para un nuevo servicio. Comunicacin al CICU de los datos y maniobras de la asistencia.

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

4. LOS NDICES O SCORES DE GRAVEDAD EN LOS TRAUMATISMOS

4.1. Definicin. Son clasificaciones de diferentes datos sobre pacientes politraumatizados que nos sirven para medir su estado de gravedad. 4.2. Son fundamentales para todo sistema de atencin sanitaria urgente, puesto que permiten: Establecer un lenguaje comn para los sanitarios que desempean su labor en mbitos distintos, ayudando a la puesta en comn de informacin y facilitando la realizacin y aplicabilidad de los trabajos de investigacin. Una cuantificacin de la gravedad de las lesiones y del pronstico vital del paciente, lo cual optimiza la adjudicacin de recursos sanitarios (tipo de asistencia inicial, tipo de hospital, orden de asistencia en caso de AMV, necesidad de UCI, etc.) Un control de calidad asistencial mediante el anlisis de la diferencia de resultados para iguales puntuaciones de gravedad, en sistemas de emergencia similares

4.3. Se clasifican, segn el tipo de variables que utilizan, en: Anatmicos. Valoran el dao anatmico producido en el trauma grave. No son tiles en la toma inicial de decisiones, no se aplican durante la asistencia inicial al paciente traumatizado. Ejemplo; ISS (Injury Severity Score). Fisiolgicos. Miden variables fisiolgicas que con frecuencia se alteran en respuesta al traumatismo grave. Por su relativa facilidad de clculo, se toman como ayuda en la toma de decisiones en las primeras fases de la asistencia inicial al paciente politraumatizado ,y en la clasificacin de AMV. Muy tiles en medicina prehospitalaria. Ejemplo; GCS ( Escala de Coma de Glasgow), RTS (Trauma Score Revisado) Mixtos. Combinan los dos tipos. Ejemplo; CRAMS (Circulacin, Respiracin, Abdomen, Motor Speech Scale ), PTS (Pediatric, Trauma, Score)

5. LOS PRINCIPALES NDICES DE GRAVEDAD Describiremos los que aportan ms ventajas en el medio prehospitalario:

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

5.1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 5.1.1. Es un buen mtodo para objetivar el grado de disfuncin cerebral y el nivel de conciencia en todo tipo de pacientes (traumtico, orgnico o txico), pero se utiliza principalmente como estndar en la evaluacin del estado neurolgico del paciente politraumatizado. 5.1.2. Valora tres parmetros independientes: la mejor respuesta verbal, la mejor respuesta motora la apertura ocular. Ver tabla I y anexo I.

Tabla I. Escala de Coma de Glasgow Prueba Apertura ocular Respuesta Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Nula Puntuacin 4 3 2 1

Mejor respuesta verbal Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

5 4 3 2 1

Mejor respuesta motora Obedece las rdenes Localiza el dolor Retirada a dolor Flexin anormal al dolor Extensin anormal al dolor (descerebracin) Ninguna

6 5 4 3 2 1

*Marcar siempre la mejor respuesta obtenida en cada apartado.

5.1.3. La suma total de los tres apartados se relaciona inversamente con la gravedad, oscilando entre un rango de 3-15 puntos (3 lo ms grave)

GCS (3-15) = (O+V+M)

5.1.4. Puntuaciones inferiores a nueve traducen situaciones graves que precisan habitualmente intubacin endotraqueal.

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

5.1.5. Permite valorar la gravedad de los traumatismos craneoenceflicos (leves 15-14, moderados 9-13, graves<= 8), determina el manejo clnico inicial (< 9 intubacin) y estima el pronstico vital. 5.1.6. Precisa valoracin peridica para detectar lesin neurolgica progresiva. 5.1.7. Esta escala puede estar artefactada por: Sesgo del observador Presencia de drogas (alcohol...) Inestabilidad hemodinmica o insuficiencia respiratoria

5.2. TRAUMA SCORE REVISADO 5.2.1. Es una escala de gravedad del trauma que tiene en cuenta datos fisiolgicos, con una buena reproducibilidad inter-observador y ha demostrado una gran fiabilidad para predecir las probabilidades de supervivencia o mortalidad de un paciente dado. Su utilidad en el mbito de las urgencias y emergencias prehospitalarias est fuera de duda. 5.2.2. Se basa en la medicin de parmetros fisiolgicos (frecuencia respiratoria, tensin arterial sistlica y GCS), presentando la suma total una relacin inversa con la gravedad.

Tabla II Trauma Score Revisado

Puntuacin Escala de Glasgow PA sistlica (mmHg) Frecuencia respiratoria (r/mn)

5.2.3. Existen dos versiones:

4 3 2 15-14 12-9 8-6 >89 89-76 75-50 29-10 >29 6-9

1 5-4 49-1 1-5

0 3 0 0

La versin triage (RTS-T). Consiste en la suma directa de las puntaciones obtenidas en cada apartado, oscilando entre 12 y 0 (mxima afectacin) .Es muy til en la clasificacin de pacientes graves en AMV, aunque no se ha llegado a determinar el punto de corte que separa entre traumatizado grave, moderado y leve. A valores ms altos menor gravedad.

RTS-T (0-12)= puntos GSC + puntos PAS + puntos FR

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

La versin ponderada (RTS) Se utiliza para averiguar la probabilidad de supervivencia y control de gravedad de las lesiones. Se calcula mediante la suma de los puntos tras multiplicarlos, cada uno de ellos, por una constante en funcin de su peso especfico. Oscila entre 0 y >7. A valores ms altos mayor supervivencia.

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR

5.3. ESCALA DE CRAMS 5.3.1. Es una escala mixta compuesta principalmente por factores fisiolgicos, adecuada para el clculo prehospitalario., que determina la gravedad del traumatismo. 5.3.2. Su puntacin se relaciona inversamente con la gravedad. 5.3.3. Considera cinco variables: Circulacin, Respiracin, Abdomen y Trax, Movimientos y Sonidos. El rango de cada variable oscila entre 0 y 2, con rango global de la escala e 0 a 10. 5.3.4. Los mejores resultados predictivos se obtienen considerando:
CRAMS <= 8 indica traumatismo grave. CRAMS >=9 indica traumatismo leve

Tabla III. Escala de CRAMS Puntuacin Circulacin 2 Relleno capilar normal PAS>89 No doloroso Normal Normales Conversacin normal 1 Relleno capilar lento PAS:85-89 Doloroso Anormal En respuesta dolor Respuestas confusas o inapropiadas 0 Relleno capilar ausente PAS <85 Tabla, volet o penetracin Ausente No responde o anormales Sonidos incomprensibles o ausentes

Abdomen y Trax Respiracin Movimientos Sonidos

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

BIBLIOGRAFA
1. Quesada Suescun A .Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Politraumatizado (SEMES) Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Ed Edicomplet. Madrid 1999 2. Grupo de Trabajo sobre Transporte Sanitario (SEMES). Recomendaciones sobre Transporte Sanitario.Ed Edicomplet. Madrid 2000. 3. Garca Fuentes C. ndices de gravedad en el traumatismo. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed Masson. Barcelona 2000. 4. Diploma en Transporte Sanitario Medicalizado (Valencia-Alicante). EVESP. 5. Protocolos y Procedimientos del SAMUR .Madrid. 6. Ley 1/2003, de Derechos e Informacin al Paciente de la Comunidad Valenciana. 7. Ley 41/2002 ,de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica 8. lvarez Leiva C. Manual de Atencin a Mltiples vctimas y catstrofes. Ed Arn

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

LA HISTORIA CLNICA EN MEDICINA DE URGENCIAS

MCarmen Limiana Asensi Mdico SAMU Elche