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Unidad No. 2
HISTORIA CLINICA

DEFINICIÓN

El estudiante debe entender que tiene un compromiso con un programa de formación

profesional íntegro, y que éste rebasa – con mucho – la información que el docente
suministre. Debe entender además, la importancia de sus logros propios en el aprendizaje, a
través de su estudio en casa, la consulta de textos y la práctica no supervisada con pacientes,
ya que difícilmente podrá el docente enseñar más de los que es estudiante quiera aprender.
La introducción a la Semiología se inicia con la Historia Clínica y ésta abarca
diversidad de puntos que el práctico no debe olvidar incluirlos.
La Historia Clínica es un “documento utilizado en las diferentes carreras de Ciencias
de Salud, documento en el cuál se registran en forma clara, todos los datos referentes a la
salud y enfermedad del indivíduo”; aunque esta no es la única función.
Otro autor indica que la Historia Clínica: “Es la relación escrita de la enfermedad
ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo”. La
Historia Clínica fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos y se describe en los llamados
“Manuscritos Médicos”.

La Historia Clínica es un documento médico, ya que refiere características de la

enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos semiológicos,
configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapeúticas implementadas, etc.
Es un documento científico pues la descripción de los hallazgos y de las
manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la enfermedad.
Es un documento legal en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse
como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapeúticas
implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas.
Es un documento económico, ya que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo
que deberá ser cancelado por la institución, el paciente, la obra social, etc.
Finalmente es un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre
el médico, o cualquier integrante del equipo de salud y el enfermo con el objeto fundamental
de la curación o el alivio de este último.

Es un medio de comunicación ante todo, pues la profusión de personas que

intervienen en la atención de los pacientes ya no permite dialogar con facilidad,
convirtiéndose en consecuencia, en el vehículo común que todos emplean para comunicarse
entre sí. Por otro lado, como dijimos al comienzo, una función importante de la historia
clínica es almacenar datos. La información registrada no tiene valor si no se la aplica según a
los problemas que se plantea. Ponerse a investigar en la mayoría de los archivos de historias
clínicas es una experiencia muy triste, porque las soluciones de muchos desconcertantes
problemas de medicina están sepultadas en millares de carpetas completamente desordenadas
y en una anarquía total. La mayoría de las soluciones quedarán allí porque para descubrirlas
se requieren horas y horas de diligente búsqueda.
La Historia Clínica comienza con un apretón de manos que es testimonio de una
mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la
observación de la cara y del aspecto general del enfermo, también proporciona datos sobre el
estado de salud de aquél. La actitud del explorador o practicante debe ser la de máxima alerta,
para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su
paciente.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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La obtención de la historia clínica habitualmente da inicio a su relación con el

paciente.

ESTRUCTURA

La estructura básica de la Historia Clínica en Medicina es como sigue:

I. Anamnesis
II. Enfermedad actual
III. Examen físico
IV. Impresión diagnóstica
V. Exámenes complementarios
VI. Diagnóstico definitivo
VII. Pronóstico
VIII. Tratamiento
IX. Evolución
X. Comentario o Epicrisis

I.- ANAMNESIS

Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad

y los antecedentes del paciente. Durante la anamnesis (también denominada interrogatorio), el
práctico debe mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo.
La anamnesis debe tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisiones, pero es
conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención.
En general el ámbito hospitalario y el de los policínicos, son de alguna manera
inadecuados por los ruidos que se escuchan alrededor y que en general dificultan la misma.
Evidentemente, el medio donde usted realice el interrogatorio debe ser el más cómodo
posible.
Loa datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en el sentido que
señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual.
La anamnesis es la parte más importante de la Historia Clínica, permite hacer el
diagnóstico en más del 50% de los casos. Esta jerarquización adquiere hoy especial
trascendencia, ya que el vértigo de la vida moderna se ha trasladado al quehacer en salud y ha
determinado que los interrogatorios sean breves e incompletos, cargando las expectativas
sobre la tecnología (exámenes complementarios). Esto ha producido un efecto devastador
sobre la relación médico-paciente y sobre los costos de la atención médica en general; hoy
más que nunca tiene vigencia la frase “más medicina no es mejor medicina”.
En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del paciente, sino el de la
medicina, que cuenta con un riquísimo vocabulario; sin embargo, este vocabulario técnico no
debe trasladarse al diálogo con el paciente.
La anamnesis comienza preguntando sobre los datos personales, es lo que se llama:

A.- Filiación.-

Se anotarán en orden: Nombre y apellidos del paciente, edad, sexo, estado civil, raza,
ocupación, procedencia, etc.
Nombre y apellidos.- Etiquetan la historia clínica. Es útil añadir la dirección y si es posible el
número telefónico.
Edad.- Podemos anotar la edad real y la aparente, comparando ambas nos daremos cuenta de
sí el sujeto lleva bien los años o está envejecido. Existe evidente relación entre la mayoría de
las enfermedades y diferentes períodos de la vida.
Dr. José Walter Arancibia Chávez
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Como ejemplo podemos citar, el predominio de las enfermedades eruptivas virales en

la preescolar y escolar (sarampión, varicela, etc). En el otro extremo de la vida, los procesos
degenerativos y el cáncer que predominan en los ancianos.
Sexo.- En la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres. Entre las
causas, podemos indicar: forma de vida tensa, abuso de alcohol y tabaco.
Las mujeres tienden a presentar elevados índices de enfermedades de la vesícula y
vias biliares, así como de infecciones urinarias. En el varón priman los procesos isquémicos
cardiacos (angina e infarto de miocardio).
Estado civil.- El matrimonio ideal estimula en cada componente el interés por los demás y un
sentimiento de importancia con respecto al resto de la comunidad, llevando a la longevidad
de los cónyuges. No nos olvidemos que el Estado reconoce al núcleo familiar como el
principal componente del mismo. Si embargo es posible la transmisión de enfermedades
infecciosas entre los esposos, en especial las llamadas Enfermedades de Transmisión Sexual y
otras.
La mujer soltera propende a trastornos neuróticos, no olvidemos las carácterísticas de
alguna tia solterona en nuestras familias.
Ocupación.- Hay algo trágico e injusto en el hecho de que el hombre, en su afán de buscar el
sustento para sí y su familia, adquiera enfermedad, invalidez e incluso la muerte en el lugar
de trabajo. No podemos olvidar las llamadas enfermedades profesionales, vale decir aquellas
que se adquieren en el trabajo y, aquellas otras denominadas accidentes de trabajo, que son
las lesiones adquiridas, casi siempre de tipo traumático corporal acaecidas mientras realiza su
actividad laboral. Estos dos tipos de problemas felizmente ya son considerados dentro de las
leyes de la Seguridad Social y en consecuencia reciben la protección más adecuada. En
nuestro pais, y hasta hace poco, la explotación de las minas trajo consigo un enjambre de
jóvenes con secuelas irreversibles de Neumoconiosis, los más de ellos con familias
numerosas y, por medidas políticas echados a la calle, nos referimos al gran contingente de
los llamados relocalizados mineros.
Por otro lado existen enfermedades secundarias a una tensión psíquica excesiva, caben
nombrar los infartos de miocardio en los ejecutivos, los bancarios, empresarios, cirujanos,
intensivistas, etc.
Los estudiantes de medicina, enfermería, bioquímica y otros del área de salud, en sus
prácticas pueden adquirir algunas enfermedades infecto-contagiosas, citándose como ejemplo
clásico la tuberculosis, la hepatitis y exoparasitosis.
Procedencia.- Ya es conocida la distribución geográfica de ciertas enfermedades. En nuestro
país, la distribución de la enfermedad de Chagas en los valles y los llanos; zonas bociógenas
endémicas (Chuquisaca, Tarija, Cochabamba); zonas con altas incidencias de lepra
(Chuquisaca, Tarija, Santa Cruz).
La altura en que viven una parte importante de nuestra población, estimula
eritrocitosis secundarias (mal llamada por nuestra gente como poliglobulia), que de una u otra
forma pueden afectar la salud de la misma en algún momento de su vida.

B.- Antecedentes hereditarios y familiares.- En muchas oportunidades el paciente tiene

dificultad para recordarlos, o bien los ignora. Se intentará averiguar sobre las enfermedades
que pueden presentar una transmisión genética, en particular las metabólicas y las
cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de
la muerte, en caso de que hayan fallecido. Se construirá un esquema de línea genealógica
directa de padres a hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el cónyugue (genograma).

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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Es necesario investigar siempre en línea directa y en los principales colaterales enfemedades

como: diabetes mellitus, obesidad, gota, tuberculosis, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno.
Existen enfermedades que se transmiten genéticamente: Hemofilia, síndrome de Klinefelter,
mucoviscidosis, albinismo, pie equino, luxación congénita de cadera, estrechez pulmonar,
etc.
Es útil comenzar con preguntas de respuesta abierta:
"¿Hay algún problema de salud en su familia?".
Enseguida se pasan a temas específicos: "¿Viven sus padres?".
Finalmente es útil preguntar si alguno de los familiares tiene síntomas similares a los
que presenta el paciente.

C.- Antecedentes patológicos.- Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer

un orden tal como:

Enfermedades de la infancia, la adultez y la vejez.- Las enfermedades de la infancia son las

más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de algún familiar mayor del
enfermo para obviar olvidos. Son interesantes por las secuelas posibles. Así el sarampión
puede determinar la aparición de bronquiectasias; la parotiditis o paperas, en su localización
pancreática, diabetes y en su localización genital, problemas en la fertilidad. La rubéola se
debe investigar en las mujeres, ya que, si fue padecida, pueden provocar amenaza de aborto,
abortos francos o malformaciones graves al feto si se presenta durante el embarazo. En
consecuencia es de buena práctica la vacunación antes de la edad fértil.
Entre las enfermedades de la infancia se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática
y convulsiones; se debe recordar que la epilepsia muchas veces se oculta o se niega.
Enfermedades de la adultez: tuberculosis, hepatitis, diabetes mellitus, hipertensión,
infarto de miocardio, parasitosis, etc.
En la vejez predominan las llamadas enfermedades degenerativas y los diversos tipos
de cáncer.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Lo más adecuado es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido operado. En caso

afirmativo, se consignarán las fechas, la institución donde ocurrió la intervención y el
cirujano tratante, además se preguntará sobre complicaciones posibles que se hubiesen
presentado. Se interrogará además sobre traumatismos, fracturas y pérdidas de conciencia.
Medicaciones: muchas personas tienen el hábito de tomar medicamentos; los grupos
terapeúticos involucrados con mayor frecuencia son los analgésicos, los tranquilizantes y los
laxantes.
Se interrogará sobre alergias o intolerancia a fármacos. En caso de ser positivos,
deben resaltarse en la carátula de la Historia Clínica. Las alergias más frecuentes son a
medicamentos, pero también a alimentos.
Finalmente preguntaremos sobre transfusiones recibidas, sus reacciones, fecha y
número de unidades transferidas.

D.- Antecedentes personales no patológicos.- Información personal: Lugar de nacimiento y

posteriores lugares de residencia, pueden orientar sobre patologías vinculadas con el ámbito
geográfico o étnico. Por ejemplo bocio en las zonas bociógenas; parasitosis en regiones con
infraestructura pobre y sin servicios sanitarios, etc.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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Casa, vivienda y habitación: permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los
servicios sanitarios y la calidad del agua que bebe.
Escolaridad: el nivel de instrucción de una persona puede ser importante para
explicarle las características de una enfermedad.
Hábitos: alimentación, se interrogará acerca del tipo, calidad, cantidad y horarios de
las comidas, dieta, cantidad de café, té, alcohol, tabaco.
Drogas, es uno de los más graves problemas sociales de nuestra época. Las sustancias
que se emplean con mayor frecuencia son la marihuana, la cocaína, la morfina, la heroína y
otros compuestos sintéticos.
En interesante preguntar sobre los alimentos consumidos durante durante un día
cualquiera de la semana.
Actividad física, debido a su importancia como indicador de buena salud, se
interrogará sobre la realización de actividad física, su cantidad y calidad.
Diuresis.- Normalmente, la cantidad de orina es de 1.5 litros por día, cifra que varía
ampliamente de acuerdo con la ingesta de líquidos. Por otro lado, se debe tener en cuenta que
este dato del interrogatorio es dificil o casi imposible de recabar salvo que el paciente esté
instruido en cuanto a recolección de sus micciones. Si es mayor a 3.000 ml se denomina
poliuria y si es menor de 500 ml, oliguria. Anuria es la ausencia de formación o emisión de
orina.
Catarsis.- Lo normal es que se produzca una deposición de materias fecales desde 1 o 2 veces
por día, hasta 1 vez cada dos días. Si los intervalos se alargan se denomina estreñimiento, y
diarrea, en caso de aumento de la velocidad intestinal o un cambio en su consistencia. El
volumen de las heces fecales oscila entre 80 y 200 grs.
Sueño.- Lo normal en el adulto, es el sueño nocturno de 8 horas, con variaciones según edad,
trabajo, etc. Así los lactantes duermen hasta veinte horas por día, en tanto que en los ancianos
es frecuente dormir 4 a 5 horas. La hipersomnia se llama a dormir más de los habitual. El
insomnio es la falta de sueño.
Variaciones en el apetito.- Las modificaciones del apetito son muy características de ciertos
cuadros patológicos. Se conocen con el nombre de inapetencia o hiporexia a la disminución
del mismo; anorexia franca a su abolición. El aumento del apetito se llama hiperorexia o
bulimia. Y algunas perversiones la coprofagia y la geofagia.

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta y/o internación

El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe

tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación básica hacia el aparato o sistema
afectado. Es una breve descripción de las razones que refiere el paciente para la visita y, ó la
internación.
Para ésta se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.
Así por ejemplo: “Tos, fiebre y expectoración, de 3 días de evolución”, indica un
proceso respiratorio agudo; o: “Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3
años de evolución”, orienta hacia una enfermedad articular crónica.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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Antecedentes de la enfermedad actual

La comprensión de ésta requiere una revelación, paso a paso, de las circunstancias

que rodean a la razón fundamental para su visita. Vale decir, consiste en un relato detallado y
cronológico del problema actual del paciente. En algunas oportunidades puede obtenerse
información concisa si se emplea una serie de preguntas que reciben el nombre de lista de
síntomas.
Así como en el motivo de consulta se debe ser sucinto y no aportar pormenores, en los
antecedentes de la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden
cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad.
Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un
interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición.
Es recomendable que usted se presente al paciente, planteando con claridad su nombre
y su papel dentro del proceso; no oculte el hecho de ser estudiante. Diríjase a él como
corresponde (señor, señorita, señora) y repita el nombre en los momentos adecuados. Evite la
familiaridad de usar un primer nombre cuando no espera que se le trate con familiaridad.
Escuche, no sea demasiado influyente. Deje que se explaye y, después del primer flujo de
palabras, comience a dirigir la entrevista. A menos que haya una urgencia evidente, vaya
lentamente, oiga la historia completa y absténgase de abalanzarse demasiado rápidamente
sobre lo que parece ser la evolución evidente del interrogatorio.
Una vez que comprendió cuál es el motivo de la consulta y la enfermedad actual, y
obtuvo alguna de las posibles inquietudes subyacentes, es el momento de pasar a los otros
aspectos de la historia, analizadas líneas arriba: los antecedenes familiares y patológicos, los
antecedentes personales y hábitos, etc.
Cabe aclarar en este párrafo, que se utiliza con mejores éxitos esta última modalidad
"porque a ningún paciente le gustará que le pregunten por la salud de los familiares de inicio,
sin preguntar de la de él propio".
A medida que prosigue la entrevista, explore en profundidad cada respuesta :
Qué: Se refiere a, cuales son las molestias o síntomas por la que viene el paciente.
Cómo: ¿Cómo sucedió? ¿Se han producido episodios similares en el pasado? ¿Hay
inquietud sobre síntomas similares en amigos o familiares?.
Cúando: ¿Cúando comenzó, viene y se va? ¿En qué momento del día?.
Dónde: ¿Dónde se localizan los síntomas?, con la mayor precisión posible.
Por qué: ¿Por qué cree el paciente que se presentaron los síntomas? vale decir a que
causa le atribuye en forma concreta.

Otro autor indica que habitualmente deberemos formular estas preguntas:

¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Con qué síntomas se presentó?
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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¿Qué precedió al estado de enfermedad?

¿Realizó alguna consulta antes?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué diagnósticos se le realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Cuando se toman en cuenta estas preguntas, se podrá estar en condiciones de definir

lo que se escuchó lo más claramente posible. Si bien debe existir una estructura en el proceso
de interrogatorio, no se necesita rigidez. Debe ser flexible, pero riguroso para lograr la mayor
cantidad de objetivos posibles, y sensible para descubrir en la obtención de cada sugerencia,
aunque sutil, que aún puede quedar una cantidad de información que es preciso aclarar.

III.- EXAMEN FÍSICO

La medicina es una ciencia y un arte y, por ende requiere una técnica para cumplir sus
propósitos. Durante la anamnesis la técnica está representada por el orden y la profundidad de
las preguntas y la actitud general del médico; en el examen físico se deben desarrollar aún
más la observación y la experimentación, las dos carácterísticas básicas de las ciencias
biológicas, y esto se consigue mediante el orden del examen y el empleo de maniobras
semiotécnicas, algunas de ellas regladas desde hace mucho tiempo.
Conviene que el ambiente donde se realice el examen físico sea luminoso, templado y
silencioso, que no haya límite para su realización.
El enfermo estará acostado, con una almohada, sin ropas pero cubierto, para respetar
su intimidad y su pudor. El explorador estará a la derecha del paciente, sentado con
comodidad, aunque se pondrá de pie cuando las maniobras a efectuar se lo indiquen.
En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca
(palpación), se golpea (percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden.
Básicamente se conocen: Un examen físico general y un examen físico regional.
Dentro del examen físico general se analizan: La facies, la actitud, el hábito
constitucional, estado de nutrición, peso y talla.
A su vez en el estudio del examen físico regional se realiza un estudio somero
comenzando por la cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores, etc.
Se concluye con una revisión por sistemas: cardiovascular, respiratorio, digestivo,
genitourinario, neurológico, locomotor, etc.

IV.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Esta es la parte donde, concluido el interrogatorio y efectuado el examen físico,

interpretamos ambos para realizar una o más impresiones o apreciaciones diagnósticas.
Se fundamenta en los síndromes clínicos que surgen de los síntomas y signos
recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se
hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más impresiones
diagnósticas (anatómico, funcional o etiológico). Estos últimos orientarán el plan terapeútico
y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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V.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Tomando en cuenta nuestra impresión diagnóstica, solicitamos los exámenes

complementarios pertinentes y útiles; aclarando que de ninguna manera son estos los que
tienen que orientar el diagnóstico inicial, sino sirven para confirmar o descartar nuestra inicial
impresión diagnóstica.
Estos exámenes pueden ser: de laboratorio: sangre, orina, esputo, líquido cefalo
rraquídeo, etc.; exámenes de gabinete: endoscopias, radiografías, tomografías, resonancia
magnética computarizada, biopsias, electrocardiograma (ECG), Electro Encefalograma
(EEG); algunos de estos exámenes son invasivos otros nó.

VI.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Valorado el examen clínico y en presencia de los exámenes complementarios,

confirmamos nuestra inicial impresión diagnóstica. En caso contrario veremos otras
alternativas para confirmar nuestro diagnóstico o finalmente desecharlo.

VII.- PRONÓSTICO

La familia puede preguntarnos sobre el futuro del paciente, tenemos que ser lo más
prudentes, pero al mismo tiempo lo más sinceros posibles respecto a este punto. En general el
pronóstico puede ser bueno, cuando sabemos con certeza que con el tratamiento el paciente
va a ir a una recuperación satisfactoria. Pero puede ser reservado, porque no sabemos a
ciencia cierta cuál va a ser exactamente el curso de la enfermedad, se da en general en
enfermedades severas o en procesos neurológicos serios: Traumatismos Encefalocraneanos
(TEC), Enfermedad Cerebro Vascular, cirugías complicadas, etc. Finalmente el pronóstico es
malo, cuando estamos seguros de afirmar que pese a cualquier tipo de tratamiento y por la
severidad de la enfermedad, el paciente de ninguna manera va a curar, como ejemplos
tenemos los diversos tipos de cánceres, el SIDA, etc.

VIII.- TRATAMIENTO

Este puede ser medicamentoso o quirúrgico. En el primer caso utilizaremos diversos

tipos de fármacos por vía oral, intramuscular o intravenosa ó incluso local o rectal.
Para el segundo caso será la intervención quirúrgica, vale decir métodos por demás
invasivos para su solución, por ejemplo la extirpación de un apéndice inflamado, o una
vesícula igualmente afectada.

IX.- EVOLUCIÓN

En este acápite se van anotando las notas de progreso diario de la enfermedad del
paciente, en general es útil hacer una lista de problemas y no una maraña arbitraria de ideas u
observaciones inconexas. Las notas de evolución se fechan, y los datos se organizan del
siguiente modo:

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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Subjetivas, Objetivas, Impresión o Apreciación y Plan (SOIP o SOAP). La

información subjetiva es lo que el paciente refiere. Los datos objetivos son la comprobaciones
reales: físicas, signos vitales, de laboratorio, radiografías, etc. Las apreciaciones o
impresiones, son las impresiones que usted, el médico o el práctico, hace del problema, y el
plan es una actualización de lo que usted desearía realizar en el futuro; otros estudios o
exámenes, interconsultas, etc.
Con mucha tristeza leemos las evoluciones diarias en las historias clínicas de nuestros
hospitales, donde parece que nada nuevo sucede a diario, no se interpretan los exámenes ni
los estudios solicitados previamente, en realidad no se traducen los cambios experimentados
diariamente.

X.- COMENTARIO

O epicrisis, es un resumen que realizamos desde que el paciente vino a la consulta o

se internó por primera vez hasta su alta.
Tiene que ser claro, conciso, de tal manera que pueda servir para efectuar trabajos de
estadística.
Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. En ella deben consignarse los
datos del paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y la signosintomatología que
motivó su internación. Los diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes
complementarios a que dieron lugar. El tratamiento instituido y los resultados obtenidos.
La evolución del enfermo, su estado en el momento del alta y los problemas
diagnósticos y terapeúticos pendientes, si los hubiera. Por último, deberá consignarse el
diagnóstico de alta, el pronóstico del paciente, la terapeútica posalta y su seguimiento.

Pautas generales para la obtención de la Historia Clínica

 Asegúrese de la comodidad del paciente y de la suya propia.

 Tenga buena luz.
 Mantenga la privacidad mediante cortinas y persianas.
 Brinde un relativo silencio. Si está en un hospital, apague el televisor, distrae mucho
hablar con un paciente cuyos ojos están constantemente espiando el aparato.
 No canse demasiado al paciente intentanto hacer todo de una sola vez. De ser posible
vuelva más tarde. Si es durante una visita en consultorio o la clínica, deje que las
circunstancias guíen la duración de la primera entrevista, puede ser adecuado
programar la concreción de la historia en una fecha posterior.
 Si el paciente es demasiado expansivo o muy callado, ofrézcale alguna guía.
 Los síntomas pueden tener múltiples causas, de manera que no se quede en un posible
causa con demasiada rapidez.
 Nunca considere trivial algún hallazgo o inquietud.
 Defina cualquier síntoma, inquietud o hallazgo con las preguntas que hemos anotado
líneas arriba: ¿Dónde está? ¿Cómo es? ¿Cuán malo es? ¿Cuánto hace que lo notó?
¿Viene y se va? ¿Hay algo que lo mejore o lo empeore? ¿Qué otra cosa sucede
conjuntamente?
 Al final del encuentro, déle la oportunidad de repasar y elaborar lo conversado.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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En conclusión la historia clínica es la narración ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que
surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico y que
permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
La historia clínica no debe ser un simple registro estático, sino transformarse en un
instrumentos dinámico, estructurado y creativo orientado a los problemas del enfermo. Tiene
que ser concisa, convincente y completa, no difusa, superficial y fragmentaria; debe servir al
médico experimentado pero también ser inteligible para el estudiante o práctico.
La historia clínica debe ser la extensión natural del adiestramiento en ciencias básicas
del médico; en resumen, debe constituir un manuscrito científico.

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

La confección de historias clínicas de pacientes ambulatorios constituye una tarea

cotidiana del quehacer médico. En ellas se vuelcan todos los acontecimientos de salud que se
presentan a lo largo de la vida de una persona y que permiten al médico identificar diversos
problemas y elaborar estrategias para la búsqueda de su solución más adecuada. La misión
fundamental de este registro es ordenar la información con la finalidad de facilitar el
seguimiento y la atención del indivíduo.
Lamentablemente, no siempre los registros médicos han logrado cumplir con los
objetivos de brindar una información concisa, completa y ordenada acerca de la problemática
del paciente. Datos relevantes registrados en forma desordenada, diagnósticos poco precisos y
estudios complementarios informados anárquicamente son sólo algunas de la falencias que se
observan en la mayoría de las historias clínicas.
Con la premisa de corregir estas situaciones, a fines de la década de 1960; J. Weed,
biólogo de profesión, desarrolló la Historia Clínica Orientada por Problemas, con el objetivo
de ordenar y expresar de manera más eficiente los diversos problemas que presentan los
pacientes. A diferencia de los registros orientados a los contenidos, en los que suelen anotarse
las sucesivas consultas en forma cronológica, sin ningún nexo entre sí, los orientados a los
problemas conforman una manera más ordenada de registro, enumerándolos y describiendo
su evolución cada vez que se presentan.
Consiste básicamente en confeccionar una lista de problemas de los cuales se deriva el
resto de las partes que componen el sistema de historias clínicas orientadas por problemas.
La Historia Clínica orientada por Problemas consta de 4 partes principales:

1. Los DATOS DE BASE, que corresponden a toda la información obtenida por la

anamnesis, el examen físico y los exámenes auxiliares de laboratorio.
Incluyen:
 Datos de filiación: nombre y apellido, fecha de nacimiento, domicilio, teléfono
particular y laboral, seguro médico
 Estado civil, ocupación
 Antecedentes personales de importancia: problemas de salud, factores de
riesgo, cirugías, hábitos, alergias, etc.
 Antecedentes familiares: diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.
 Medicamentos: en este rubro pueden enumerarse los fármacos utilizados por el
paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos
prescriptos, las dosis y las fechas de inicio y de suspensión

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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 Examen físico: en este tópico suele resultar más ilustrativo una base
preformada, donde el médico o el práctico marque en cada aparato si existe
normalidad o no
 Datos de laboratorio o exámenes complementarios relevantes

Ejemplo de datos de base de examen físico:

Pulso: Peso:
Presión arterial: Brazo derecho: Talla:
Brazo izquierdo: Indice de masa corporal:

Normal No fue hecho Anormal

1- Estado general ( ) ( ) ( )
2- Piel-Tejido celular subcutáneo ( ) ( ) ( )
3- Oj o s ( ) ( ) ( )
4- Fondo de ojo ( ) ( ) ( )
5- Oido. Nariz. Garganta ( ) ( ) ( )
6- Cuello-Tiroides ( ) ( ) ( )
7- Mamas ( ) ( ) ( )
8- T ó r ax ( ) ( ) ( )
9- Corazón ( ) ( ) ( )
10- Abdomen ( ) ( ) ( )
11- Genitales ( ) ( ) ( )
12- Tacto rectal ( ) ( ) ( )
13- Próstata ( ) ( ) ( )
14- Pulsos periféricos ( ) ( ) ( )
15- Osteorticular ( ) ( ) ( )
16- Estado neurológico ( ) ( ) ( )
17- Estado mental ( ) ( ) ( )

2. La LISTA DE PROBLEMAS, es la parte más importante de la historia clínica orientado

por problemas, entendiendo por problema todo trastorno o alteración que motiva la
consulta o evaluación médica. No necesariamente un problema debe ser una enfermedad
definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico (por ejemplo
una esplenomegalia), o una anomalía encontrada en un estudio de laboratorio (anemia), o
bien una situación dentro de la esfera psicosocial (divorcio o pérdida laboral). También se
idendifica como problemas a los factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión
arterial o el aumento de colesterol sérico. Igualmente una lista de problemas puede incluir
un síntoma, una deformación física, una anormalidad bioquímica (hiperglicemia) o
problemas relacionados con la situación económica o psicosocial del paciente.
Una vez establecida tu lista de problemas, es necesario que para cada uno de los mismos
formules separadamente un plan de acción, cada plan consta de tres partes:

3. La LISTA DE PLANES, referidos separadamente para cada problema encontrado:

a) PLAN DIAGNÓSTICO: Orientado a la adquisición de mayor información por medio

de análisis de laboratorio, radiografías, interconsultas, etc. Que nos lleven a confirmar, o
descartar el origen del problema considerado.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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b) PLAN TERAPEÚTICO: Que consigna que es lo que debe hacerse ya sea este
tratamiento médico, quirúrgico, dietas, etc. Para ayudar a la recuperación del paciente, para el
problema considerado.
c) PLAN EDUCATIVO: Que incluye la información al paciente acerca de su problema,
de la medicación y de los análisis que se van a realizar, de la dieta y de los cuidados que debe
mantener y del curso probable de su enfermedad.

Finalmente se consideran:

4. Las NOTAS DE EVOLUCIÓN, estructuradas en base a la lista de problemas

establecidos, debiendo escribirse una nota de evolución para cada problema identificado.
La nota de evolución en este sistema se ha estructurado en cuatro partes que son:
S: Síntomas subjetivos: Información del paciente
O: Síntomas objetivos: Obtenidos del examen físico y de los exámenes de laboratorio.
I: Impresión: Apreciación del estado del paciente, en base a los síntomas subjetivos y
objetivos
P: Planes: Nuevos planes (diagnósticos, terapeúticos y educativos) sugeridos por la
evolución del paciente y los datos anteriormente obtenidos.
Para recordarlos se usa la sigla SOIP.

Ejemplo de Notas de Evolución. Infección urinaria baja.

S: Aún persiste con fiebre y dolor lumbar. Buena diuresis.

O: T Ax: 38,5 ºC
TA 115/70 mm Hg
Puñopercusión dolorasa bilateral.
I: Sin variantes. Evaluar cambios en el tratamiento con antibióticos.
P: Dx: Hemograma. Creatinina. Hemocultivos.
Tx: Continuar con norfloxacina: 400 mg cada 12 horas
Ed: Se explica la necesidad de aumentar la ingesta de líquidos y comunicarse en 24 horas
si no mejora el cuadro febril.

Dr. José Walter Arancibia Chávez. Docente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
Goic G. Alejandro, Chamorro Z. Gastón: Semiología médica
Surós J.: Semiología médica y técnica exploratoria.
Argente – Alvarez. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica.
Enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana
Romero C. y col. Semiología. Manual de Elaboración de “La Historia Clínica”, 2da. Ed.
Cosmopolitana. 2011.

Sucre 17 de mayo de 2011.

Dr. José Walter Arancibia Chávez

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Dr. José Walter Arancibia Chávez