INFORME HISTORIA CLÍNICA

Karen yuliza palacios Cabrera

Darlys marcela Pertuz
Jhon Edwin Ortiz
Yecenia María Contreras Vasquez
Natashia Yunes Fonnegra

Docente
David Guerrero

Tecnológico de Antioquia
Educación y ciencias sociales
Evaluación Neuropsicológica
Medellín
2022
Motivo de la consulta:
Los padres de Mauricio decidieron llevarlo a consulta neuropsicológica porque
refieren que el niño teniendo dificultades con el estudio. Los maestros de la escuela
lo habían remitido a la psicóloga, porque notaron que tenía dificultades para
concentrarse y finalizar las tareas diarias, y por esto les recomendó a los padres que
buscaran ayuda con un profesional en neuropsicología, para que le pudieran
realizar una valoración intelectual de acuerdo con lo esperado según su edad, para
saber con exactitud qué le estaba pasando a Mauricio. Así que sus padres lo
llevaron donde la doctora María Beatriz Samudio, especialista en la materia, quien
le realizó una evaluación para saber cómo estaba su desarrollo intelectual, y de
cuyo examen, ya se tienen los resultados, y servirán como apoyo para el nuevo
diagnóstico. Según los documentos, se tiene como información de entrada que el
niño tiene una condición en su mente, que no le permite tener la capacidad de fijar
su atención en las tareas que realiza, y de aquí que no las termina.

Nombre del paciente: Mauricio González Gómez

Fecha de nacimiento: 17 junio de 2012

Registro núm. 1.010.225.365

Sexo: (M)   Edad: 10 años

Colegio: María Teresa de la Asunción Medellín

Dirección de residencia: Carrera 35 # 78 B Sur - 404 Sabaneta

Nombre de la madre: Matilde Gómez Vásquez

Edad: 39 Años Estado civil: Casada
Escolaridad: Especialización Ocupación: Enfermera
Ciudad de nacimiento: Medellín.
Enfermedades que padece: Ninguna
Nombre del padre: Juan Pablo González Palacio.
Edad: 48 Años Estado civil: Casado
Escolaridad: Especialización Ocupación: Cirujano
Ciudad de nacimiento: Medellín
Enfermedades que padece: Ninguna

Hermanos del paciente: ¿Cuántos? (0)

Teléfonos: (604) 5657832 - 3196547301

Persona significativa para el niño: Abuela materna

Nombre: María Josefina Vásquez
Edad: 69 Años
Ocupación: Ama de casa

Abuela paterna
Nombre: Ernestina Palacio
Edad: 74 Años
Ocupación: Ama de casa

A los cuantos años se embarazaron:

A los 29 años la madre y 38 años el padre
Abortos: (0)
Hospitalizaciones durante el embarazo: (0)
Enfermedades durante el embarazo: Ninguna
Consumo de sustancias psicoactivas:
Alcohol:  No Tabaquismo: No Drogas: No Otros: N.A.

Duración del embarazo: 38 semanas + 6 días

Cuánto tiempo duró en trabajo de parto: 6 horas
Parto normal o cesárea: Parto normal
Medicamento durante el parto: Pitocin
Alimentación durante los primeros meses: lactancia materna exclusiva durante
los primeros 6 meses.
Utilizó chupo: Sí, durante 2 años

 Hitos del desarrollo

Reconocimiento de la madre: Sí, siempre

Sonrisa social: Si
Llanto operante: Si
Rodados: Si
Gateos: Si
A qué edad empezó a vestirse solo: a los 2 años
A qué edad tubo control de esfínteres: a los 30 meses
Visión: Normal Dentición: Normal Audición: Normal

 Funcionalidad

Come sin ayuda: Si

Alérgico a algún alimento: Si Cuál: Huevo
Dieta rica en: Harinas y dulces
Se baña sin ayuda: Si Duerme solo: Si
Tiempo de sueño: de 8 a 10 horas diarias
Pesadillas: No Sonambulismo: No
Realiza actividad física: Si Cuál: bicicleta, fútbol y patinaje.

 Motricidad fina

Lateralidad: Derecha
Dibuja bien: Si
Recorta con tijeras: Si
Escribe bien: Si
Toma medicamentos: Si ¿Cuáles?: Antihistamínicos
Otros tratamientos: Psicológicos
  Antecedentes Personales Patológicos:

Cardiovasculares: No Pulmonares: No Digestivos: No Diabetes: Si

Renales: No Quirúrgicos: No Alérgicos: No Transfusiones: No

Hipertensión: Si

Diabetes: Abuela paterna

Hipertensión: Abuena materna

 Habilidades sociales y personales

Reconoce figura de autoridad: Si

Se le facilita hacer amigos: Si
Qué actividades realiza en los tiempos libres: juega videos juegos, toma clases
de piano, clases de inglés y matemáticas.
Cuando se porta mal cómo son los castigos: se le quitan los juguetes que más le
gustan.
Cómo le va en el colegio: en este momento no le está yendo muy bien, le cuesta
concentrarse y terminar las tareas que inicia.
Cuánto tiempo lleva en el colegio: desde el prescolar
Qué es lo que ms se le dificulta: las matemáticas

 Paraclínico:

Exámenes
Fecha: marzo 15 de 2022
Pruebas de desarrollo intelectual sobre 81
Con diagnóstico de TDAH inatencional