Datos de identificación

• Nombre completo.
• Documento de identidad.
• Fecha de nacimiento.
• Edad.
• Sexo.
• Estado civil.
• Dirección.
• Barrio.
• Teléfono.
• Hijos.
• Escolaridad.
• Ocupación.
• Barrio.
• Religión.
• Nacionalidad.

Motivo de consulta

¿Por qué vienes a consulta? ¿Qué signos o síntomas ha presentado?

Historia personal

¿Como consideras que fue tu infancia? ¿Como te relacionas con las personas de tu entorno? ¿Como
era tu desempeño académico? ¿Qué actividades realizas en tu tiempo libre? ¿Qué logros has
obtenido a nivel personal, laboral, académico? ¿A qué se dedica o dedico? ¿Qué logros le gustaría
obtener? ¿Cómo son sus relaciones interpersonales? ¿Ha tenido un proceso terapéutico con
anterioridad?

Historia familiar

¿Con quién vive? ¿Tienes hijos? ¿Cuantos? ¿Edad de los hijos? ¿A qué se dedican sus hijos? ¿Como
es su relación con sus hijos? ¿Como es la relación con su esposo/a? ¿Cómo es la relación con su
padre? ¿Cómo es la relación con su madre?

Antecedentes personales

¿Sufre de alguna condición médica, como diabetes, hipertensión, asma, entre otras? ¿Tomas algún
medicamento? ¿Cuál es la dosis del medicamento? ¿Para qué sirve el medicamento? ¿Eres alérgico a
algún fármaco, alimento u otra cosa? ¿Le han realizado alguna intervención quirúrquica? ¿Consume
sustancias psicoactivas?
Examen físico

¿Practica algún deporte? ¿Realizas actividad física diariamente? ¿Considera que tiene una buena
alimentación? ¿Considera que duerme las horas necesarias? ¿Se siente cansado la mayor parte del
día? ¿Se siente conforme con su cuerpo?

Examen mental

¿Considera que se desconcentra con facilidad? ¿Sabe ubicarse geográficamente? ¿Se considera
bueno/a en la solución de conflictos? ¿Presenta alguna dificultad motora? ¿Considera que tiene
responsabilidad afectiva? ¿Como se enfrenta ante las diferencias sociales? ¿Cómo maneja el estrés
en su vida diaria? ¿Cómo manejas tus emociones? ¿Presenta dificultades para tomar decisiones?