SISTEMA DIGESTIVO EN MN

Anatomía: En MN se evalúa el sistema digestivo y glándulas anexas:

- Tracto digestivo: Faringe, esófago, estómago, intestino delgado: duodeno, yeyuno, íleon y ciego, intestino grueso: colon
ascendente, transverso, descendente, sigmoides o recto y, ano.
- Glándulas anexas: Glándulas salivales, hígado o páncreas.
Se evalúa cómo se concentran y cómo se eliminan algunos radiotrazadores en estas estructuras.

Modalidad de estudio: ¿Cuál es el principio qué utiliza la MN? Son 2:

- Estudios compartimentales:
• Se coloca una cantidad de radiotrazador en una cavidad, el cual NO debe difundir a través de las paredes, es decir, debe
estar localizado en la cavidad que se quiere evaluar.
• Se evalúa tiempo de tránsito, tiempo medio de excreción y porcentaje de excreción del radiotrazador en la cavidad.
- Estudios de concentración y eliminación:
• Se coloca el trazador en forma intravenosa, el cual tiene afinidad por la glándula a evaluar.
• Se evalúa la concentración del radiotrazador en el órgano blanco, el tiempo y la forma de eliminación.

Exámenes: Dentro de los estudios están:

- Estudio de glándulas salivales.
- Estudio de la motilidad digestiva, esófago y estómago.
- Hemorragias digestivas.
- Mucosa gástrica ectópica mediante el Tc99m, recordar que este se une de forma natural a la mucosa gástrica.
- Enfermedades del hígado y evaluación de trasplante hepático.
- Evaluación de las vías biliares.
- Evaluación del vaciamiento gástrico de líquidos y sólidos.

Glándulas salivales: Las principales son las glándulas submandibulares y la glándula

parótida, son glándulas que se encargan de la excreción del radiotrazador.

- Indicaciones:
• Diagnóstico diferencial entre la xerostomía genuina y la sequedad de boca de origen
psicosomático.
• Diagnóstico del grado de alteración funcional de las glándulas salivales por inflamaciones
críticas (por ej: el paciente se sometió a una radioterapia externa o post tratamiento con I131, recordar que este se une a las
glándulas salivales y como emite partículas beta puede producir alteraciones en este nivel), por enfermedades autoinmune
(por ej: el síndrome de Sjögren que ocurre en pacientes que tienen enfermedades de base como lupus o artritis reumatoide),
enfermedades sistémicas, síndrome de Mikulicz, etc.
• Cuantificación de la repercusión sobre la funcionalidad glandular de obstrucciones de la vía excretora, de litiasis o
compresión extrínseca.
• Detección de lesiones ocupantes de espacio intraglandulares.
• Diagnóstico diferencial entre tumores diferenciados que conservan la actividad funcional y los que la destruyen.
• Valoración de las causas del aumento de tamaño de las glándulas salivales.
Recordar que se tendrá información anatómica, funcional y fisiológica de la glándula.

- Examen: ¿Cuál es el principio? Es un estudio de concentración y eliminación en donde se administra Tc99m (pertecneciato
de sodio), 10 mCi E.V. con el paciente bajo gammacámara centrada en cráneo anterior.

1
• Una vez inyectado el paciente, se inicia de inmediato a tomar las imágenes de 1 frame/min por 30 min (un cuadro por
minuto durante 30 minutos).
• Al minuto 20 de p.i. se da un estímulo ácido (que es 2 cc. de jugo de limón). Para que el paciente no se mueva durante la
administración del estímulo ácido, se debe explicar el procedimiento al paciente, se debe decir que al minuto 20 deberá beber
un líquido y no se debe decir qué líquido es porque al decírselo este podría secretar de forma natural saliva antes del estímulo
ácido. La idea de administrar el estímulo ácido es eliminar actividad que queda en las glándulas salivales.

- Análisis: Es un análisis cualitativo y cuantitativo.

• Cualitativo: Se despliegan 30 imágenes seriadas de 1 minuto, anotando el tiempo de cada una y
el instante en que se da el estímulo. Se chequea la captación del RF, es decir, cómo se va
concentrando y eliminando en las glándulas salivales.
• Cuantitativo: Se hace un ROI en las parótidas, submaxilares y boca. Se crean curvas de
tiempo/actividad (TAC time/activity curves) calculando el porcentaje de excreción de las glándulas.
En la imagen se tiene ROI en las glándulas submaxilares (círculos de abajo), parótidas (óvalos de
arriba) y boca (círculo del centro) y recordar que de forma natural se ven las glándulas tiroideas
con Tc.

- Fundamento: ¿Cuál es el fundamento de este estudio? El estudio se basa en la capacidad de las glándulas salivales de
concentrar el Tc99mO4 en los conductos intralobulares y su posterior secreción con la saliva a la cavidad bucal. Permite
evaluar obstrucción o falta de producción de saliva, por ej: pacientes con síndrome de Sjögren en donde tienen sequedad en
la boca producto de esta enfermedad autoinmune.
Se tienen 10 imágenes, la imagen superior izquierda corresponde a la primera imagen o la imagen del minuto 1 porque se
tiene una gran cantidad de RF a nivel de la subclavia y a medida que aumenta el tiempo va disminuyendo la concentración en
esta zona y va aumentando a nivel de las glándulas salivales.

Entonces, la idea es tener imágenes por minuto de la captación del RF en la región, ver cómo se despliegan las imágenes en
el tiempo y tener las curvas de tiempo/actividad.

2
Entonces, se tienen las imágenes, en la primera imagen se tiene el ROI que se debe realizar en las glándulas submaxilares,
parótidas y en la boca (se realiza un ROI en la boca porque siempre se debe tener un punto de referencia para restar el
background o fondo, a veces este ROI se coloca a nivel de la nariz) y se tiene 4 curvas para chequear cómo se concentra y
cómo se elimina el RF en las glándulas.

Y, se tienen las imágenes y un gráfico de tiempo/actividad en donde las 4 curvas de abajo corresponden a los 4 ROI que se
hicieron en las glándulas salivales y la curva de arriba corresponde al ROI en la boca.

3
Se tienen las imágenes en donde el minuto 1 (primera imagen o imagen superior izquierda) hay poca concentración de
radiotrazador en el tiempo y, previo al estímulo, se tiene gran concentración del radiotrazador en las glándulas (imagen 18 o
imagen con color) y se tienen las curvas, las curvas izquierdas corresponden a las curvas de las glándulas parótidas derecha e
izquierda y las curvas derechas corresponden a las glándulas submaxilares. Las curvas van subiendo porque una vez que se
inyecta el RF van aumentando la concentración y, en el minuto 20 las curvas bajan abruptamente porque una vez que se da
el estímulo ácido baja abruptamente la concentración del radiotrazador del ROI a la cavidad bucal.

Se tiene lo mismo que lo anterior pero las curvas presentan cada una curva azul que corresponde al ROI de la boca. Se puede
observar que esta curva, al momento de administrar el estímulo ácido se forma un peak porque el estímulo ácido hace que
el RF vaya hacia la cavidad bucal. Es normal ver que las curvas de los ROI en las glándulas decaen (ninguna se mantiene
constante) y la curva del ROI en la boca forme un peak al momento de administrar el estímulo ácido.

4
 Motilidad esofágica (estudio de deglución): En un estudio que se basa en la deglución o cómo
es el trayecto que va realizando el radiotrazador. Se evalúa la motilidad del esófago, este se
dividirá en tercios o en 3 ROIs. Se evalúa boca, faringe y esófago y se chequea el reflejo de
deglución.

- Fundamento: ¿Cuál es el fundamento? Es un estudio compartimental en donde se registra el

paso de un bolo radiactivo líquido desde la cavidad oral hasta el estómago. Y se detecta
anomalías anatomo-funcionales del esófago y del reflejo de la deglución.

- Indicaciones: Acalasia, mega esófago, enfermedad de Chagas, estenosis esofágicas, disfagias, entre otras.

- Examen:
1. Preparación:
• Ayuno de 4 hrs.
• La dosis se debe ingerir de una sola vez en el momento que se le ordene, sin degluciones posteriores. Esto es muy importante
ya que si el paciente ingiere 2, 3 o más veces altera los resultados del estudio.
• Suspender los medicamentos que altere la función esofágica (24 - 48 hrs antes), 1 o 2 días previo al examen.
• Antes de comenzar el estudio se le da a beber líquido (agua) para humedecer la mucosa bucal.
• Se realizan 3 adquisiciones, 2 en decúbito y una de pie. Entre uno y otro se debe tragar sólo agua para eliminar cualquier
remanente de sustancia radiactiva en la boca.
2. Sulfuro coloide: El RF que se utiliza es el sulfuro coloide que sirve para la evaluación de función hepatoesplénica, motilidad
gastroesofágica o vaciamiento gástrico.
3. Biodistribución: Con respecto a la biodistribución, si es vía intravenosa: es fagocitado por las células del retículo endotelial,
concentrándose en el hígado el 85%, en el bazo un 10% (esto depende del tamaño de las partículas) y el resto se acumula en
la médula ósea y; si es vía oral el RF sigue la eliminación fisiológica de los alimentos.
OJO: La motilidad esofágica es un estudio compartimental pero si se evalúa la función hepatoesplénica y se administra por
vía intravenosa, se habla de un estudio de concentración y eliminación. Este RF se concentra gran cantidad en el hígado y es
por esto mismo que sirve para evaluar la función hepatoesplénica. Entonces, ¿cuál es el principio? Es un estudio
compartimental cuando se administra vía oral y sigue la eliminación fisiológica de los alimentos, es decir, el RF se queda en
una cavidad, no difunde y, luego, se elimina de manera fisiológica.

5
4. Adquisición:
• El paciente debe estar bajo gammacámara centrado en tórax anterior.
• Se le da a tragar un bolo de 10 cc. de sulfuro coloide disuelto en agua.
• Lo mantiene en la boca, se empieza la adquisición y se le pide que trague.
• Son adquisiciones dinámicas del paso del radiotrazador por el esófago de 1 frame/seg. por 60 seg. (1 cuadro por 1 segundo
durante 60 segundos).

- Procesamiento (o análisis): Dentro del procesamiento, habrá un procesamiento cualitativo y cuantitativo:

• Cualitativo: Se puede desplegar las imágenes de todos los cuadros en un determinado tiempo o revisar las imágenes en
modo cine.
• Cuantitativo: Se puede realizar cuantificación generando ROIs en el esófago y generando curvas tiempo/actividad. Y OJO,
también se puede medir el tiempo de tránsito o el tiempo de tránsito medio.
Entonces, se realizan 3 ROIs en esófago alto, medio y bajo o proximal, medio y distal (esquema superior izquierdo). La idea es
ver el desplazamiento o paso del radiotrazador a través de la región esofágica (gráfico superior derecho). Este es un ejemplo
de un paso de radiotrazador normal, las curvas al principio están muy altas porque la concentración es alta y, luego, son muy
bajas por la concentración se va eliminando (gráfico inferior izquierdo). Y se tiene un gráfico de tránsito medio (gráfico inferior
derecho).

Se tiene lo mismo que el anterior pero este no es un caso de un paso normal. Se puede observar que no hay una imagen
limpia y que quedó radiotrazador en las paredes del esófago (esquema superior derecho). También se puede observar en las
curvas que presentan diferentes peaks a lo largo del tiempo porque la actividad quedó concentrada en algunas regiones
esofágicas por más tiempo o el desplazamiento fue lento (gráfico inferior izquierdo). Y se puede observar que la curva de
tránsito medio presenta distintos peaks por lo mismo (gráfico inferior derecho).

6
 Reflujo gastroesofágico: Se chequea cómo el RF sale de la cavidad gástrica y se
expulsa al esófago distal, el reflujo gastroesofágico puede causar distintas patologías
porque las células gástricas son ácidos clorhídricos y estos al entrar en contacto con
la mucosa esofágica puede generar alteraciones en ella y puede producir, como ej,
cáncer de esófago. Entonces, es importante diagnosticar y tratar el reflujo
gastroesofágico en el tiempo.

- Indicaciones:
• Incompetencia de esfínter esofágico inferior (cardias), el cardias no se está cerrando de forma óptima, por lo tanto, parte
del alimento se está devolviendo al esófago.
• Anomalías anatómicas, por ej: pérdida del ángulo de His.
• Diagnóstico de broncoaspiración del contenido gástrico (asma bronquial, neumonías a repetición).
• Evaluación post tratamiento, cirugías a nivel esofágico.

Etiología del reflujo esofágico:

• Aumento del tiempo de tránsito esofágico.
• Relajaciones del músculo.
• Disminución de la presión ejercida por el cardias.
• Hernia al hiato.
• Vaciamiento gástrico prolongado.
¿Qué produce el reflujo esofágico? Úlcera o cáncer esofágico porque se produce una metaplasia de la mucosa esofágica
(cambia la mucosa del esófago).

- Fundamento:
• Dar a beber un radiotrazador que NO sea absorbido por el tracto digestivo e inducir una plétora gástrica, esta última se
refiere a generar presión abdominal para poder chequear si se tiene reflujo o no del radiotrazador de la zona gástrica a la
región esofágica.
• Adquirir imágenes dinámicas durante 30 minutos (al menos).
• Registrar paso del radiotrazador desde el estómago al esófago.

7
• Realizar maniobras de Valsalva (toser y pujar).

- Examen:
1. Radiotrazador: Tc99m-sulfuro coloide, cuando es un estudio compartimental se administra sulfuro coloide por vía oral.
2. Dosis: 3 mCi en adultos y 0.5 a 1 mCi en niños.
3. Preparación:
• El paciente debe estar en ayunas.
• Se administra en forma oral, 300 cc. de leche marcada (o jugo de naranja) con coloide Tc99m.

- Procesamiento:
• Cualitativo: Se puede desplegar las imágenes de los frames o revisarlas en modo cine. También se puede ajustar la escala
de colores para saturar el contenido del estómago y destacar pequeños episodios de reflujo gastroesofágico.
• Cuantitativo: Se hacen ROIs en los tres tercios del esófago y se generan curvas tiempo/actividad de cada tramo. Así es
posible registrar episodios de reflujo del alimento hacia el esófago y determinar su magnitud.
Se tiene imágenes seriadas, se tiene 3 ROIs en el esófago proximal, medio y distal y se chequea la actividad que puede tener
estos en el tiempo (curvas de abajo). Recordar que se puede ajustar la escala de colores para evidenciar episodios de reflujo
gastroesofágico.

En la imagen anterior se puede observar que el minuto 7 hubo un reflujo y se representa como un peak en la curva. Y en la
imagen lateral también se observa reflujos (2).

8
Se tiene un ROI y se tiene que entre los 10 y 20 minutos hay alrededor de 4 peaks. A veces el reflujo es tan pequeño que no
se puede hacer un análisis cualitativo pero sí se puede mostrar en una gráfica.

Vaciamiento gástrico:
- Indicaciones:
• Reflujo gastroesofágico favorecido por vaciamiento gástrico retardado.
• Sospecha de problemas de evacuación gástrica, especialmente, en los que no existe obstrucción orgánica.
• Evaluación medicamentosa o del estómago operado (post by-pass gástrico).
• Trastornos neurovegetativos (diabetes, insuficiencia renal, enfermedad de Chagas).

- Fundamento:
9
• Es posible registrar el tiempo de permanencia del alimento marcado en el estómago y cuantificar el porcentaje de
vaciamiento gástrico en un tiempo determinado.
• El tiempo que demora el estómago en vaciar la mitad de su contenido.
Este es un estudio compartimental.

- Examen:
Vaciamiento gástrico líquido Vaciamiento gástrico sólido

Examen Se da a beber agua con Tc99m-sulfuro Se da a comer un sándwich de huevo

coloide disuelto y se adquieren
imágenes dinámicas cada 1 minuto por
40 minutos del abdomen en AP. El
paciente está en decúbito supino.
revuelto marcando la albúmina del
huevo con Tc99m-sulfuro coloide y se
toman imágenes estáticas cada 15
minutos por 2 horas del abdomen en
AP. El paciente está de pie.

Dosis 3 mCi de Tc99m-sulfuro coloide y 250 3 mCi de Tc99m-sulfuro coloide

cc. de agua. marcando la clara del huevo.

Adquisición Dinámicas, matriz 64x64, 40 frames de Estáticas, matriz 256x256 o 128x128

1 minuto cada uno. de 2 a 3 minutos cada uno, mantener
el tiempo constante de cada
adquisición.

- Procesamiento: En ambos casos se trabaja la curva para hacer una regresión lineal con los puntos representativos y calcular
el tiempo medio de vaciamiento.
• Cualitativo: Se puede desplegar todas las imágenes bajo una misma escala para evidenciar la disminución del contenido
estomacal en el tiempo o también visualizar las imágenes modo cine.
• Cuantitativo: Hacer ROI en estómago y graficar curvas tiempo/actividad.
Entonces se tienen las imágenes, en el inicio se tiene mayor concentración en la región gástrica y a medida que pasa el tiempo
va disminuyendo la actividad en el contenido gástrico. Se tiene la curva tiempo/actividad donde al principio del examen se
tiene la mayor cantidad de concentración del radiotrazador y con el tiempo, la actividad de la región gástrico disminuye de
forma lineal. Este es un caso de un paciente sano.

10
 Hemorragia digestiva: Es un estudio de urgencias.

- Indicaciones: Localización de hemorragias gastrointestinales: hemorragias digestivas por

debajo del fundus, hemorragias duodenales o en tramos distales del intestino.

- Fundamento: Es un estudio compartimental en donde el radiotrazador no difunde a través

de las paredes excepto si hay zonas de sangrado que está saliendo el sitio de interés.
Entonces, el radiotrazador se extravasa en el sitio de sangrado pasando a la luz intestinal lo
que permite la detección y localización topográfica de la hemorragia si su magnitud supera
cierto límite detectable durante el estudio.

- Examen: Para que pueda ser detectado y tener un resultado positivo, el paciente debe tener la hemorragia o el sangrado
activo. Por otro lado, es difícil que la hemorragia esté constantemente sangrando en el tiempo, puede ser intermitente y es
por esto que debe tener prioridad en MN. Entonces, el sangramiento debe estar activo para ser detectado, este es un examen
que debe tener prioridad para realizarse, se le considera un examen urgente.
1. Trazador: Se administra Tc99m con glóbulos rojos. Se extrae sangre del paciente y se marca con Tc99m mediante in vitro o
in vivo (esta última es más efectiva). Se inyecta E.V. bajo cámara y se comienza a tomar imágenes seriadas durante al menos
30 min. Con controles estáticos hasta 24 hrs. p.i.
2. Adquisición:
Primera fase: dinámica angiográfica, 128x128, 1 frame/seg durante 60 seg.
Segunda fase: dinámica o de pool, 128x128, 1 frame/seg durante 29 min.
Tercera fase: estática, 256x256, 5 min o 1000 ctas, controles casa 1 o 2 hrs hasta las 24 hrs. p.i. o hasta que el examen sea
positivo.
Este estudio es muy largo porque se está buscando el sangrado constante y el sangrado puede ponerse intermitente y esto
podría alargar el estudio.
Marcación de los glóbulos rojos in vitro: Recordar que la jeringa debe estar heparinizada para que no se coagule la sangre y
se pueda realizar la marcación de forma efectiva.

11
En izquierda, se tienen imágenes que dio negativo pero en derecha se tienen imágenes pinhole que sale de la luz el sangrado
y se puede observar un punto (marcado con flechas rojas) donde hay mayor concentración del radiotrazador.

Mucosa gástrica ectópica: O divertículos de Meckel, son tejidos que producen

ácido clorhídrico y producen daño a nivel intestinal, según el profe es básicamente
algo que está en un lugar que no debería estar. En estos casos los pacientes se
sacan la porción del intestino en donde tenía la mucosa gástrica ectópica.
- Indicaciones:
• Hemorragia digestiva de origen desconocido en el adulto joven.
• Enterorragia en el niño.
• Esófago de Barret.
• Pesquisa de divertículo de Meckel.

- Fundamento: El radiotrazador se fija en las células parietales de la mucosa gástrica que son las secretoras del ácido gástrico
(principalmente, ácido clorhídrico) incluyendo localizaciones ectópicas como el divertículo de Meckel o el esófago de Barret.
Recordar que el Tc o el pertecneciato de forma natural se adhería a los plexos coroideos, a la glándula tiroidea, a las glándulas
salivales y a la mucosa gástrica.

- Examen:
1. Radiotrazador y administración: 15 mCi de Tc99m en forma E.V.
2. Adquisición: El paciente debe estar en decúbito supino, si se busca esófago de Barret la gammacámara se centra en tórax
y si se busca divertículos de Meckel la gammacámara se centra en el abdomen y se toman imágenes dinámicas, matriz
128x128, 1 frame cada 5 min durante 30 min al menos.

- Procesamiento:
12
• Cualitativo: Se despliegan de todos los frames con una misma escala o desplegar imágenes de cuadros en el tiempo. Y se
chequean en modo cine.
Interpretación: En el examen normal o no positivo se ve pool sanguíneo vascular y cómo se incrementa la captación en el
estómago. En el examen positivo se ve pool sanguíneo, la captación el estómago y una captación ectópica con el mismo
comportamiento de captación que en el estómago.
Se tienen imágenes, se observa la región gástrica donde hay mayor concentración de radiotrazador pero, además, se observa
un foco pequeño a nivel abdominal el cual tiene actividad similar a la mucosa gástrica. Este es un examen positivo.

Se tienen imágenes de cuerpo entero y se observa captación a nivel torácico que corresponde a la captación en la región
gástrica, a nivel abdominal se observa un foco que tiene una captación similar al gástrico y a nivel de la pelvis que corresponde
a la vejiga que es la eliminación del Tc en forma natural (imagen izquierda). Y, se tienen las mismas imágenes desde el plano
anterior a los 50 y 60 min p.i. (imagen derecha).

Cintigrafía vía biliar: Estudio de las vías biliares.

• Estudio no invasivo de función hepatocelular y permeabilidad de la vía biliar.
• Requiere ayuno de 4 hrs (OJO con el exceso de ayuno).
• La dosis es de 5 mCi de Tc99m-disida E.V. (ácido diisopropiliminodiacético).
• Se obtendrán imágenes dinámicas de hígado y vía biliar (a los 30 minutos y a los 90 minutos).
• 1 frame o cuadro cada 120 seg.
• Indicaciones: colecistitis, fístula, reflujo DG y atresia de vía biliar en niños (premedicación con fenoarbital).
13
Se tiene imágenes en la región hepático y se chequea cómo se concentra el radiotrazador a nivel de la vía biliar y,
posteriormente, cómo se elimina.

Se tienen imágenes de lo mismo que lo anterior, sólo que aquí a los 45 min y a 1 hr.

14