Caso Clínico Dr.

Chopite
Cuándo sospechar de una paciente infectada (sepsis puerperal) y su conducta.

1. Ante la presencia de factores de riesgo que predispongan la presencia de una infección:

 Asociados a la madre: anemia, edad (mayor a 35 años), obesidad, desnutrición, infecciones sin
relación con el embarazo (pielonefritis, neumonías, fascitis, infecciones abdominales de etiología
no obstétrica como apendicitis complicada), antecedentes de Diabetes Mellitus, antecedente de
fiebre, inmunosupresión.
 Asociados al parto: desgarros perineales mayores de segundo grado, desgarro de ángulo de
histerorrafia, dificultad para la extracción fetal, lesión vesical o ureteral, perforación intestinal,
ruptura prolongada de membranas, realización de más de 5 tactos vaginales, partos
extrahospitalarios o instrumentados e infecciones relacionadas al embarazo (corioamnioitis,
endometritis, aborto séptico, abceso pélvico, infecciones cérvico-vaginales), hemorragias post
parto, ausencia de tratamiento antibiótico.
 Asociados al embarazo: embarazo múltiple, falta de control prenatal, antecedente de cesáreas
previas, cesáreas sin trabajo de parto, cesáreas no programadas (de urgencia).

2. Evidencia de clínica sugerente:

 Síntomas: dolor en region abdominal inferior o pelvis, fiebre (habitualmente 1 a 3 dias luego del
parto), palidez, escalofríos, malestar general, cefalea, pérdida del apetito.
 Signos: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo fétido transvaginal, retardo en involución
uterina, fiebre, taquicardia, hipotensión persistente (presión arterial sistólica igual o menor de
100 mm Hg), disminución de frecuencia respiratoria, estado mental alterado (Glasgow menor a 3
puntos)

3. Alteraciones en paraclínicos:

 Hematología Completa: puede existir aumento de leucocitos en presencia de procesos

infecciosos o alteración de los niveles plaquetarios
 Gasometría arterial: indica acidosis, hipoxemia o elevación del lactato
 Creatinina, úrea y electrolitos: su elevación indicaría disfunción orgánica
 Hallazgos patológicos en ecografía pélvica y abdominal
 Alteraciones en electrocardiograma
 Niveles de ácido láctico mayores de 2 mmol/L

Conducta:

1. Realizar historia clinica completa o reinterrogar en caso de ser necesario ( anamnesis detallada y
examen físico completo) e ingresar al servicio de puerperio patológico de ginecología y obstetricia o
de cuidados intensivos y asegurar vía aérea dependiendo de la severidad del caso.
2. Investigar disfunción orgánica: Aplicar escala de SOFA o Quick SOFA a través de la medición de las
variables clinicas disponibles del examen físico: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
saturación de oxigeno, valoración de estado mental (escala de Glasgow) , temperatura y uresis.
3. Realizar paraclínicos pertinentes en caso de no tenerlos: Hematología completa, úrea, creatinina,
electrolitos séricos, gasometria arterial, LDH, electrocardiograma, ajustar valores de referencia de
acuerdo a fase de puerperio
4. Realizar estudios de imagen: ecosonograma pélvico.
5. Hidratación y reposición de líquidos y electrolitos para evitar hipotensión prolongada: se
recomienda el uso de soluciones cristaloides para la rehidratación inicial y la posterior, iniciar con
30ml/kg vía intravenosa, una vez cumplido, se continúa la administración según la revaloración
contínua del estado hemodinámico de la paciente
6. En caso de persistir hipotensión aplicar vasopresores para garantizar una circulación y perfusión
orgánica adecuada (Norepinefrina via intravenosa 0.05-0,1 ug (base)/kg/min ajustando la velocidad
de administración hasta lograr valores de presión arterial adecuadas.
7. Iniciar tratamiento antibiótico intravenoso empírico en cuanto se establezca la sospecha de sepsis o
choque séptico en el plazo máximo de una hora y mantener su duración de 7 a 10 días, sin embargo
también se recomienda la realización de cultivos microbiológicos adecuados antes de iniciar la
antibiótico terapia, para determinar específicamente el agente causal pero sin retrasar el inicio del
mismo. Algunos medicamentos utilizados (Clindamicina vía EV 300 a 900 mg cada 8 ó 12 horas por 10-
14 días, Gentamicina vía EV de 3mg/kg/día cada 8 horas de 7-10 días, Metronidazol vía EV 500 mg
cada 8 horas de 7-14 días) generalmente se combinan de 2-3 antibióticos dependiendo de la
severidad, podemos aplicar: Clindamicina combinado con Gentamicina ó Metronidazol combinado
con Gentamicina.
8. En caso de ser necesario aplicar profilaxis farmacológica para tromboembolismo, con heparina no
fraccionada o heparina de bajo peso molecular, en ausencia de contraindicaciones (ejemplo
Enoxaparina: 80 kg: 40 mg/ 24 HRS. 80-100 kg 60 mg/ 24 Hrs)
9. Administración de transfusión de concentrados globulares si la concentración de hemoglobina es
menor de 7.0 g/dl, en ausencia de hemorragia aguda e hipoxemia grave
10. Administración de insulina si los niveles de glicemia consecutivos sean mayores de 180mg/dl.
11. Realizar vigilancia de signos vitales, vía aérea, circulación y reevaluar constantemente, control y
ajuste de aporte hídrico.
12. Realizar evaluación de la cavidad uterina, buscando restos ovulares luego del parto (por retención
de parte o toda la placenta, de membranas amnióticas o de coágulos) y limpieza de flujos fétidos
mediante raspado, legrados o aspirado si el caso lo requiere según el foco de infección .
13. En caso de remitir la infección y mejorar sintomatología dar de alta bajo consentimiento médico,
realizar laboratorios control para mejor pronóstico y evitar complicaciones.

Lovaglio Josefina C.I 24.391.167

Lunar María C.I 24.545.327
Navarrete Andrea C.I 22.707.530
Grupo #4 Ginecología y Obstetricia.